PROTOCOLO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE

REUMATOLOGA ADULTO

Caf en Arles, Van Gohg

SSMSO
 PROTOCOLO DEREFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE
REUMATOLOGA ADULTO

Dentro de las patologas reumatolgicas ms frecuentes derivadas de atencin primaria

estn las artritis reumatoideas, que actualmente estn protocolizadas dentro del AUGE, las
fibromialgias, el sndrome del hombro doloroso. Este protocolo pretende ser una gua para
derivaciones oportunas a la especialidad, apoyndose en fundamentos clnicos, basados en
las guas de la Oxford Elbow and Shoulder Clinic. permiten al profesional de la atencin
primaria realizar una derivacin pertinente, optimizando as los recursos en salud. Las
patologas a protocolizar son.

Sndrome del hombro doloroso

Fibromialgias
Mesenquimopatias.

FLUJOGRAMA GENERAL:

Aquellas patologas que cumplan criterios de derivacin, sern enviadas a travs de la hoja
de Interconsulta, via estafeta, a la Admisin del 1er piso del CDT del Complejo Asistencial
Dr. Stero del Rio, en donde se agendar segn disponibilidad de horas o prioridad de la
patologa. La interconsulta deber tener:

Datos del paciente

Diagnstico o hiptesis diagnstica
Motivo de derivacin
Resumen de tratamiento previo efectuado
Nombre (timbre) del mdico derivador para poder contrarreferir
 Patologa
reumatolgica

No cumple criterio de Cumple criterio de

referencia referencia

Manejo inicial en APS Derivar con hoja de

interconsulta a CDT

No hay resolucin en 6
meses

HOMBRO DOLOROSO

1. INTRODUCCIN

El dolor de hombro es un motivo de consulta frecuente en APS, y representa una carga

importante de enfermedad por la discapacidad asociada. Existen factores de riesgo
asociados a la aparicin del hombro doloroso, especialmente de carcter ocupacional, la
edad y el sexo femenino.

Hay una gran lista de diagnsticos diferenciales para el dolor de hombro, y mltiples
formas de clasificar estas etiologas. Aqu adoptamos un enfoque pragmtico centrado
en la resolutividad y el reconocimiento de banderas rojas para la derivacin oportuna.

Respecto al pronstico, el 50% de los casos se recupera completamente a los 6 meses.

Esta proporcin aumenta solo hasta un 60% despus de un ao. Los factores asociados
a cronicidad son el dolor de alta intensidad, dolor de ms de 1 ao de evolucin, y dolor
concomitante de cuello. Adems hay factores personales asociados como la
somatizacin y el pensamiento catastrfico.
 Los sndromes dolorosos del hombro se pueden agrupar en:

Dolor referido del cuello.

La inestabilidad
Enfermedad acromio - clavicular
Sndrome del hombro congelado (capsulitis adhesiva)
Sndrome sub - acromial que incluye:
o Manguito rotador
o Tendinitis del supra espinoso
o Bursitis supra acromial

2. PASOS PARA EL ENFRENTAMIENTO DIAGNSTICO Y MANEJO INICIAL

EN ATENCIN PRIMARIA

Paso 1: Dolor Referido del Cuello

Lo primero es descartar que el dolor sea irradiado del cuello. Esto no siempre es posible. El
dolor reproducido a la palpacin o movilizacin del cuello es sugerente, pero no existen
maniobras especficas para esta tarea al examen fsico. La maniobra de Spruling
(compresin axial de la columna cervical con reproduccin del dolor) tiene una
especificidad de 93% para radiculopata cervical. Sin embargo, su sensibilidad es de slo
30%.
Es importante el examen neurolgico de la extremidad para descartar radiculopatas o
mielopatas que pueden manifestarse por dolor. Habitualmente en estos casos el dolor se
irradiar bajo el codo. La radiografa cervical no aporta informacin, por lo que la
resonancia magntica (RNM) est recomendada en caso de sospecha de radiculopata
Paso 2: Inestabilidad

Se refiere a la inestabilidad de la articulacin del hombro, su presentacin es desde una

historia de luxaciones a repeticin, hasta un hallazgo al examen fsico dirigido. Hay que
buscarla siempre por el alto riesgo de artrosis de hombro y dao neuro vascular en estos
pacientes. Se presenta generalmente en adultos jvenes (< 40 aos). En el examen fsico se
usa la maniobra de aprensin, que tiene un alto valor diagnstico y debiera ser ejecutada
siempre: Se abduce el hombro hasta 90 y se flecta el codo, luego se rota externamente con
suave presin anterior.

En caso de encontrarse inestabilidad, ya sea en la historia o al examen fsico, la conducta es

derivacin a especialista para estudio y eventual resolucin quirrgica.

Paso 3: Enfermedad Acromio clavicular

Esta enfermedad es poco frecuente, pero de presentacin tpica y tiene un tratamiento

especfico. Se presenta en gente joven que realiza cargas pesadas con el hombro o
secundaria a traumas. Se caracteriza por presencia de dolor en la regin anterosuperior del
hombro (sobre la articulacin acromioclavicular)
El manejo inicial se hace en atencin primaria con analgesia, si no hay antecedente de
HTA, patologa renal, coagulopatas o alergias, usar AINES, en caso contrario usar
Paracetamol 1gr cada 8 horas por 2 3 semanas y controlar evolucin. Si no hay respuesta
en 6 meses derivar al especialista.
Paso 4: Sndrome del hombro congelado (Capsulitis Adhesiva y Artrosis)

El hombro congelado, o capsulitis adhesiva, se presenta entre los 40 a 65 aos y se asocia a

Diabetes (10%) e Hipotiroidismo. Tiende a la resolucin espontnea en un perodo de 2
aos, sin embargo, alrededor del 50% de los pacientes quedan con algn grado de sntomas
residuales.

Su curso se da en 3 fases:

Primera fase: dolorosa que dura entre 10 y 35 semanas, en esta fase comienza a
aparecer rigidez paulatina.

Segunda fase: adhesiva en donde el dolor desaparece pero queda la rigidez, que dura
entre 4 a 12 meses.

Tercera fase: resolucin de la rigidez, es paulatina y tarda entre 1 a 2 aos

Lo tpico al examen fsico es una limitacin a la rotacin externa pasiva y activa del
hombro. La presencia de este signo prcticamente define el sndrome. Hay que solicitar una
radiografa AP de hombro para diferenciarla de la artrosis, que presenta similar
sintomatologa. El tratamiento inicialmente se hace en atencin primaria con analgsicos
Paracetamol 1gr cada 8 horas por 2 3 semanas y derivacin a salas PAME para
evaluacin de kinesioterapia.

Paso 5: Sndrome Sub - Acromial

Tambin se conoce como el sndrome de pellizcamiento, o de impingement, o de arco

doloroso, e incluye la enfermedad del manguito rotador, la tendinitis del supra espinoso y la
bursitis sub - acromial. Se presenta entre los 35 a 75 aos. En jvenes habitualmente hay
historia de exposicin laboral o trauma, en cambio en adultos mayores el mecanismo parece
ser degenerativo.

Lo tpico en la historia es el dolor con los movimientos realizados sobre la cabeza. El dolor
nocturno es tambin tpico, pero est presente casi todos los sndromes dolorosos del
hombro.
Se han descrito muchas maniobras al examen fsico para este sndrome. Todas se
caracterizan por una alta sensibilidad (cercana al 90%), pero una baja especificidad
(cercana al 30%). Las dos ms estudiadas que son el Neer y el Hawkins. La maniobra de
Neer es positiva cuando se produce dolor con la pronacin y extensin forzada de la
extremidad. La maniobra de Hawking reproduce el dolor al elevar el brazo hasta 90 y
forzar la rotacin interna.
Rotura del manguito rotador: Un subgrupo de pacientes que requiere una atencin
especial, son aquellos en los que se ha producido una rotura del manguito. Estos pacientes
tienen riesgo de desarrollar inestabilidad y menor funcionamiento de la articulacin y
podran beneficiarse de un tratamiento quirrgico. Si la rotura se detecta agudamente en un
paciente joven (rotura traumtica), la indicacin quirrgica es urgente.
Regla Clnica
Probabilidad de Rotura del manguito
Signologa presente
rotador
Paciente con dolor supraespinoso (al
elevar brazo con resistencia con el pulgar
hacia abajo) 98 %
Ms debilidad de la rotacin externa
Ms Test De Neer +

2 de los signos anteriores + edad mayor

98 %
de 60 aos

Ausencia de los signos anteriores 5%

Para confirmar la rotura se puede solicitar una Resonancia Nuclear Magntica o una
Ecografa.

3. CRITERIOS DE DERIVACIN A REUMATOLOGA

a. Dolor referido del cuello que presente alteraciones neurolgicas al examen

fsico, por sospecha de radiculopatas
b. Presencia de inestabilidad al examen fsico.
 c. Sndrome del hombro congelado con alteracin de radiografa AP
d. Sospecha de rotura del manguito rotador, derivar para ciruga a Traumatologa.
e. En las siguientes enfermedades, se inicia tratamiento farmacolgico por medico
de APS y/o kinesioterapia en salas de Rehabilitacin Integral RI en APS y si no
resuelve el dolor en un perodo de 6 meses derivar a nivel secundario:
i. Enfermedad Acromio clavicular (excepto la rotura del manguito rotador)
ii. Sndrome del hombro congelado sin alteraciones radiolgicas.
iii. Sndromes sub acromiales.
f. Derivar ante la presencia de cualquier bandera roja.

La interconsulta debe realizarse con detalles de tratamientos y tiempos de

Kinesioterapia.

BANDERAS ROJAS
Masa o derrame Sospecha de tumor
Eritema, fiebre Infeccin
Sospecha de dislocacin o Fractura (derivar
Trauma, deformidad, antecedente de trauma
a Traumatologa)
Dficit motor o sensitivo Lesin neurolgica (derivar a neurologa)
FLUJOGRAMA:

4. CONTRAREFERENCIA

a. Si la patologa es de resolucin quirrgica y sta se realiz satisfactoriamente.

b. Aquellas tendinitis que adems del tratamiento farmacolgico requiera apoyo

kinsico en las salas RI, se derivarn con indicaciones especficas de acuerdo a
cada paciente.
 FIBROMIALGIAS

1. DEFINICIN

La fibromialgia es una enfermedad caracterizada por presencia de dolor

musculoesqueltica, de carcter crnico y difuso, que NO se asocia a inflamacin de los
tejidos y su etiologa es desconocida. Es ms frecuente en las mujeres, casi el 75% de los
pacientes son de sexo femenino, la mas alta incidencia es entre los 20 y 60 aos de edad.

Los pacientes pueden no tener ninguna enfermedad subyacente o pueden presentar

enfermedades crnicas concomitantes tales como ARTRITIS REUMATOIDEA, LUPUS
ERITEMATOSO SISTEMICO, ARTROSIS, APNEA DEL SUEO. Ha sido descrita hasta
en el 15% de pacientes reumatolgicos y en el 5% de pacientes de consulta de medicina
general.

2. ELEMENTOS CLNICOS

La presentacin clnica es generalmente de dolor musculoesqueltico crnico, tpicamente

acompaada de fatiga y disturbios del sueo. El dolor es el sntoma ms importante
caracterizado por algias difusas, rigidez y fatiga acompaados por puntos dolorosos
simtricos. El examen fsico se caracteriza por reas de aumento de sensibilidad
predominantemente en los siguientes sitios de insercin muscular:

Zona ms baja del esternocleidomastoideo

Insercin msculo occipital

Zona media del trapecio

Segunda unin condrocostal

Zona de origen del supraespinoso

Regin del epicndilo

Cuadrante superoexterno de los glteos

Prominencia del trocnter mayor

 Zona medial de la rodilla interna.

Importante: estos puntos dolorosos deben ser en ambos

lados

Los pacientes lo describen como intenso, extenuante, insoportable y persistente,

describen edema subjetivo de las manos y los pies pero el examen fsico es normal. Al
dolor se le asocian fatiga, alteraciones del sueo, depresin y ansiedad, falta de
concentracin y sndromes como el de piernas inquietas y colon irritable.

3. FACTORES DESENCADENANTES

Es importante destacar que existen factores psicosociales que desencadenan e intensifican

el dolor en las fibromialgias, los que hay que considerarlos para poder efectuar una buena
educacin, abordarlos y controlar el dolor:

a. Fro

b. Stress

c. Actividad fsica

d. Trastornos depresivos, del estado del nimo

 La ACR (SOCIEDAD AMERICANA DE REUMATOLOGIA) HA PROPUESTO
LOS SIGUIENTES CRITERIOS PARA REALIZAR EL DIAGNSTICO

Dolor difuso de 3 meses de duracin

Presencia de 11 de los 18 puntos dolorosos Fibromialgia

especificados

4. MANEJO EN ATENCIN PRIMARIA

Un buen tratamiento de la fibromialgia incluyen:

a. Solicitar exmenes en perodo crtico del dolor: hemograma, VHS, PCR no se

cuenta con este examen en APS, si estn dentro de parmetros normales, en
ausencia de otras enfermedades (infecciones), son tranquilizadores para el
mdico y avalan el diagnstico de fibromialgia.

b. Educacin: el mdico debe transmitirle a su paciente que su dolor existe pero

que es de buen pronstico y no le va a significar deformidad articular con el
paso del tiempo.

c. Es importante identificar los factores desencadenantes (psicolgicos, sociales) y

abordarlos.

d. Ejercicios de bajo impacto (caminar).

e. Manejo farmacolgico:

i. En caso de detectarse un trastorno depresivo el uso de sertralina

(50mg/da) o fluoxetina (20 mg/da).

ii. Analgsicos como paracetamol 1gr c/8 horas por 5 das, y luego ir
disminuyendo, segn tolerancia al dolor. No utilizar AINES, ya que no
existe patrn inflamatorio.

iii. Amitriptilina 25 75 mg/da han demostrado utilidad

iv. Relajantes musculares como ciclobenzaprina 5 10 mg antes de dormir

f. Apoyarlos si desean terapia alternativa: acupuntura, yoga, Reiki (efecto placebo

importante)
5. CRITERIOS DE DERIVACIN

a. Si el paciente pese a estar adherido al manejo de su enfermedad, cumpliendo sus

indicaciones persiste muy sintomtico en un perodo de 6 meses, es mejor
derivar a la especialidad.

b. Si el mdico de atencin primara tiene sospecha que puede tener una

enfermedad reumatolgica asociada.

c. Si el paciente presenta desordenes psicolgicos severos debe ser derivado a

psiquiatra.

Especificar tratamiento y tiempo realizado.

6. CONTRAREFERENCIA

Ser devuelto a Atencin primaria:

a. Cuando la enfermedad se haya estabilizado, y las crisis de dolor no sean ms de

dos al mes

b. Cuando exista un cuadro depresivo ansioso de base y se necesite apoyo del

equipo de salud mental de APS.

c. Cuando se haya descartado una enfermedad reumatolgica concomitante y

pueda continuar el manejo en atencin primaria.

Elaborado por:
Dra. Cecilia Mera Delgado
Equipo de Reumatologa CADSR
Dr. Francisco Radrign Araya, Jefe de la Unidad de Reumatologa
Dr. Jorge Gordillo Pacheco
Dr. William Vargas Ballester
Dr. Francisco Gutirrez Valenzuela. Jefe del Servicio de Medicina Interna
Revisado por:
Equipo de R-C APS SSMSO
Dra. Luz Maria Durango