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NOMBRE:__________________________________________________________
SEXO:_________________________EDAD: ______________________________
LUGAR Y FECHADE NACIMIENTO: _____________________________________
ESCOLARIDAD:_____________________________________________________
DOMICILIO: ________________________________________________________
RELIGION:_________________________________________________________
ESTADO CIVIL:_________________ OCUPACION: ________________________
NUMERO DE HIJOS (Edades):_________________________________________
FECHA DE ESTUDIO:________________________________________________
MANIFIESTO:
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LATENTE:
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DEL PADRE:
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DE LA MADRE:
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HERMANOS:
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ABUELOS PATERNOS:
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ABUELOS MATERNOS:
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CONCEPCION Y EMBARAZO
Al enterarse la madre embarazada del paciente la situacin de la familia era
Estable ( ) inestable ( ) satisfactoria ( )
Haba planeado tener ese nio? _______________________________
Cul era la disposicin de tener al nio, tanto del padre como de la madre?
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Cul sexo prefera que fuera?_______________ termino el embarazo a tiempo?
____ Cul fue la salud de la madre durante el embarazo? _____
Tuvo vmitos?______ sangrado?______ nerviosismo? _____ aumento de
peso exagerado? _____ Qu problema tuvo durante el embarazo? ___
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NACIMIENTO
Cmo fue el parto? Espontneo ( ) inducido ( ) cesrea ( )
Se utilizo anestesia?_______ de que tipo?_____ se utilizaron frceps?____
describa sus recuerdos acerca del parto ______________
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Cuntas horas duro el trabajo de parto?________ hubo complicaciones?
_______ Cules?__________________________________________ Cunto
peso el nio al nacer?_________ naci normal?_________ naci morado?
_____ respiro pronto?______ Cul fue la primera reaccin o impresin de la
madre al ver al bebe? ___________________________
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ALIMENTACION
Se le alimento al pecho ( ) o con bibern ( )
Cundo se le empez a dar otro alimento? ______________ Cundo se le quito
el pecho definitivamente? _________________ Cul fue la reaccin del nio
cuando le quitaron el pecho?
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Hubo clicos?________ Qu tan frecuentes? ___________________ alrgico
a alimentos? ______________________ indique que si hubo otras complicaciones
en el rea alimenticia? _______________________
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Cuando se le quito definitiva el ultimo bibern?________explique como era el
apetito del menor y como ha sido hasta el presente? ____________
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Fue o a sido necesario forzar la alimentacin? _____________________
SUEO
Fue o ha sido inquieto al dormir?____ a que edad durmi por primera ves sin
interrupciones durante toda la noche?____________________________ Es
sonmbulo o lo ha sido?____a que edades?______ha presentado resistencia
para ir a la cama?_______habla durante el sueo?_____se despertaba
gritando?_____dice porque?______ dice tener pesadillas?_
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Con quien ha dormido durante las diferentes edades?_______________
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En la misma cama?____ a tenido o tiene miedo de dormir solo?______
ENTRENAMIENTO DE ESFINTERES
Cundo empez a educarlo para que fuera al bao?__________________
Cuando estuvo completamente educado para que fuera solo?___________ que
mtodos usaron para esta educacin?________________________
Una ves que aprendi volvi a orinarse en la cama o en los pantalones?
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DESARROLLO MOTOR
A que edad logro sostener la cabeza?_______ A que edad logro voltearse solo?
______ A que edad se sent con ayuda? ________ Y sin ayuda? __ ______ a
que edad gateo?______ A que edad logro ponerse de pie?____ A que edad
logro caminar con ayuda?________Sin ayuda?________Como fue a travs de
su crecimiento?__________________________________
____________________________ Cules has sido y son sus actividades fsicas
preferidas?____________________________________________
A que edad empez a andar en triciclo?________ A que edad aprendi a andar
en bicicleta?____________
DESARROLLO SEXUAL
A que edad se dio cuenta de la diferencia entre las nias y los nios?______
Como lo expreso?____________________________________________
Cundo y como mostr curiosidad sobre el origen de los nios?___________
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Cmo respondieron los padres a esta curiosidad?______________________
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a que edad notaron los padres que el menor tuviera tendencia a tocarse los
rganos genitales?____________________________________________
Cmo manejaron los padres estas tendencia?________________________
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Con cual miembro de la familia se noto que el menor tenda a copiar la manera de
ser?____________________________________________________
Qu preparacin se le dio al menor acerca de lo sexual?________________
En caso de ser nia se le preparo para la preparacin?_________________
En caso de ser nio se le preparo para las primeras eyaculaciones?________
Qu actitudes presento el menor hacia su sexo y su crecimiento?
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HISTORIA ESCOLAR
HISTORIA DE LA SALUD
DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD:
le gustaba al menor abrazar a su madre desde los primeros meses?_________
a otras personas? ________ responda con gusto cuando sus padres se
acercaban o se abrazaban? ________ a que edad se sonri por primera vez?
______ a que edad se noto que la sonrisa hacia la madre era mas intensa y
diferente (que la reconoca)? ________ a que edad se noto que mostraba
reaccin de miedo frente a los extraos? _________ Qu tan intensamente
expresaba sus sentimientos cuando era pequeo?________________ y en la
actualidad? __________________________ Cmo fue reaccionando a diferentes
edades cuando se le negaba algo o no se le daba gusto en algo? ___
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De pequeo presento berrinches?________ Que tan frecuente presentaba
berrinches? ___________________________________________ Los presenta
en la actualidad?____________________Se golpeaba la cabeza contra la pared
o contra el piso?________________Que hacan los padres cuando el nio tenia
berrinches?___________________________________
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Cmo describe su carcter en la actualidad? (temperamento estables,
berrinchudo, malhumorado, afectuoso, reservado, alegre,
etc.)_______________________________________________________________
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PATRONES DE JUEGO
DICIPLINA
RELACIONES SOCIALES
EVENTOS SIGNIFICATIVOS
LENGUAJE:
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ATENCION:
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PERCEPCION:
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MEMORIA:
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ORIENTACION EN TIEMPO Y ESPACIO:
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JUICIO:
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PENSAMIENTO:
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CONCENTRACION:
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IX.- TECNICAS UTILIZADAS PARA LA EVALUACION:
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