ILUSTRASI KASUS

Telah dirawat seorang pasien perempuan berusia 60 tahun di Bangsal

Wanita Penyakit Dalam RSUP dr.M.Djamil Padang sejak tanggal 28 Januari 2016
dengan:
Keluhan Utama :
Sesak nafas meningkat sejak 1 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sesak nafas meningkat sejak 1 minggu yang lalu. Sesak sudah dirasakan
sejak 5 tahun yang lalu. Sesak tidak dipengaruhi aktifitas, cuaca dan
makanan. Riwayat terbangun malam hari karena sesak tidak ada. Riwayat
tidur dengan bantal yang ditinggikan tidak ada. Sesak tidak berbunyi
menciut. Pasien sebelumnya dirawat di bangsal jantung sejak tanggal 26
januari 2016 rujukan dari RSUD Padang Panjang. Di bagian Jantung
pasien didiagnosis dengan Hipertensi Pulmonal, susp Pulmonl Emboli di
Ventrikel Kanan. Pasien telah diberikan terapi arixtra 1 x 2,5cc (selama 5
hari), dorner 2x20 mg, Azytromicin 1 x 500mg dan telah dilakukan
echocardiografi. Kemudian pasien dialihrawat ke bangsal penyakit dalam
dengan diagnosis sklerosis sistemik.
Kaku pada wajah, tangan, kaki dan kulit pada hampir seluruh tubuh
meningkat sejak 1 minggu yang lalu. Kaku sudah dirasakan sejak 5 tahun
yang lalu. Awalnya tangan sembab kemudian tangan dan jari sulit untuk
menggenggam, kemudian sembab berkurang namun jari-jari menjadi
kaku. Sejak 2 tahun ini jari-jari menekuk dan tidak bisa diluruskan lagi.
Kulit tangan, wajah, badan, dan kaki menjadi bersisik berwarna
kehitaman, menebal, dan kaku. Akibat kekakuan tersebut, aktifitas fisik
pasien berkurang sejak 5 tahun yang lalu, dan semakin meningkat sejak 2
tahun ini. Sejak 2 tahun ini pasien kesulitan dalam mengerjakan aktifitas
ringan seperti berjalan, duduk, dan makan.
Rambut mudah rontok sejak 5 tahun yang lalu
Susah membuka mulut dan menelan sejak 3 tahun yang lalu. Kesulitan
menelan meningkat sejak 3 bulan ini. Riwayat tersedak saat makan (+)

1
 Penurunan berat badan sejak 3 tahun yang lalu sebesar 25 kg.
Nafsu makan menurun sejak 1 tahun yang lalu.
Batuk sejak 1 bulan yang lalu, berdahak warna putih. Batuk darah tidak
ada
Demam sejak 1 minggu yang lalu. Demam tidak tinggi, tidak terus
menerus, tidak menggigil dan tidak berkeringat banyak.
Riwayat keringat malam disangkal
Sembab pada tungkai sejak 1 minggu sebelum masuk RS. Sembab pada
tungkai dialami pasien hilang timbul sejak 5 tahun yang lalu.
Keluhan berkeringat banyak pada malam hari tidak ada
Riwayat mata kering dan sering perih tidak ada
Pasien masih memiliki daya ingat yang baik, tidak pikun
Bercak kemerahan pada kulit saat terkena sinar matahari tidak ada.
Buang air kecil tidak ada keluhan.
Buang air besar tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat sakit gula tidak ada.
Riwayat tekanan darah tinggi tidak ada.
Riwayat alergi tidak ada.
Riwayat sakit kuning tidak ada
Riwayat asma tidak ada
Riwayat infeksi paru TB tidak ada
Riwayat stroke tidak ada

Riwayat Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien.
Tidak ada anggota keluarga yang menderita alergi

Silsilah Keluarga

2
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, dan Kebiasaan
Pasien telah menikah, mempunyai seorang suami dan 3 orang anak.
Pasien sebelum sakit bekerja sebagai pedagang sayur dan kopi di pasar
Riwayat merokok tidak ada
Riwayat memasak menggunakan tungku ada
Sumber keuangan berasal dari suami pasien yang bekerja sebagai
petani kopi, kayu manis
Pasien tinggal besama suami dan anak bungsu laki-lakinya
Untuk masak sehari-hari pasien dibantu anak perempuannya yang tinggal
bersebelahan dengan rumah pasien

Riwayat Sosial Kemasyarakatan

Sebelum sakit pasien masih aktif bekerja dan mengikuti pengajian di mesjid,
sejak 1 tahun terakhir tidak lagi

Analisis Keuangan
Sejak 1 tahun terkhir pasien tidak bekerja lagi
Pasien mendapatkan biaya hidup dari suami dan mencukupi untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari cukup untuk kehidupan sehari-hari dan tidak berlebih
untuk ditabung ( Rp. 1 juta/ bulan )

Riwayat Asupan Nutrisi

Sejak 2 bulan yang lalu, pasien makan 3 kali sehari tapi hanya menghabis
sepertiga dari porsi biasanya

3
Sebelum sakit :

Makan pagi : nasi atau lontong + teh manis

Makan siang : nasi 1/3 piring + lauk + sayur
Jam 17.00 : makanan ringan
Makan malam : nasi

Pemeriksaan Umum
Kesadaran : CMC
Keadaan Umum : Sedang
Tekanan Darah :120/80 mmHg (berbaring), 120/70 mmHg (duduk),
110/80 mmHg (berdiri)
Frekuensi Nadi : 84 x/mnt, denyut teratur, pengisian cukup
Frekuensi Nafas : 28 x/mnt
Suhu : 37,5 0C
BB : 48 kg
TB : 165 cm
BMI : 17,6 (underweight)
Ikterus : (-)
Edema : (-)
Anemia : (-)

Kulit : Indurasi (+), skuama coklat kehitaman (+), Hiperpigmentasi (+) pada
hampir seluruh tubuh, Hipopigmentasi (+) pada kulit dada atas, lengan
kaki teleangiektasis (+), salt and pepper appearance (+)
Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba pembesaran KGB di regio colli,
aksila dan inguinal
Kepala : Normocephal, tidak tampak massa/benjolan
Rambut : Hitam, mudah rontok
Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Telinga : Deformitas (-), tanda-tanda radang (-)
Hidung : Deformitas (-), tanda-tanda radang (-)

4
Tenggorokan : Faring hiperemis, pseudomembran (-), tonsil T1-T1
Gigi dan Mulut: Caries (-), candida (-), atrofi papil lidah (-), ulkus (-)
Leher : JVP 5+2 cmH2O, deviasi trakea (-), kelenjar tiroid tidak membesar.

Dada :
Paru depan
Inspeksi : Simetris kiri = kanan, statis dan dinamis,
Palpasi : Fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor. Batas pekak hepar RIC IV
Auskultasi : Bronkhovesikuler, ronkhi (+/+) basah halus nyaring di
lapangan bawah kedua paru, wheezing (-)
Paru belakang
Inspeksi : Simetris kiri = kanan
Palpasi : Fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor. Peranjakan paru 1 jari
Auskultasi : Bronkhovesikuler, ronkhi (+/+) basah halus nyaring di
lapangan bawah kedua paru, wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Iktus tidak terlihat
Palpasi : Iktus teraba 1 jari lateral LMCS RIC V, tidak kuat angkat
Perkusi : Batas atas RIC II, batas kanan LSD, batas kiri 1 jari
lateral LMCS RIC V
Auskultasi : Irama teratur, M1 > M2, P2>A2. Bising (-)

Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : Hepar teraba 3 jari bawah arkus costae, 3 jari bawah
prosesus xyphoideus, permukaan rata, konsistensi
kenyal, pinggir tumpul, nyeri tekan (-) dan lien So
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) N

5
Punggung : Nyeri ketok dan tekan CVA tidak ada
Alat kelamin : Tidak ada kelainan
Anus : Tidak ada kelainan
Anggota Gerak : Reflek fisiologis (+/+), Reflek Patologis (-/-), Edema
(+/+) minimal, Kaku (+), deformitas (+), kontraktur (+)
: Reflek fisiologis +/+, Reflek patologis +/-, edema -/-
Regio Achiles sinistra : ulkus ukuran 2x2x1 cm
Regio Olecranon dextra : ulkus ukuran 2x1x1 cm

Pulsasi Kanan Kiri

A. Poplitea (+) (+)
A. Tibialis posterior (+) (+)
A. Dorsalis pedis (+) (+)
A. Radialis (+) (+)
Sensibilitas
Halus + +
Kasar + +

Geriatri Comprehensive Assesment :

Skor penapisan depresi : 4 (normal)
MMSE : 19 (ringan)
BAI : 16 (ketergantungan ringan)
Uji Mental Singkat : 8 (normal)
MNA : <17 (malnutrisi)

Laboratorium
Hematologi rutin
Hb : 11,1 gr/dl
Leukosit : 8.570 /mm3
Hematokrit : 34 %
Trombosit : .356.000 /mm3
Hitung jenis : 0/1/1/78/16/4

Gambaran darah tepi :

6
 Eritrosit : normositik normokrom
Leukosit : jumlah meningkat dengan neutrofilia shift to the right
Trombosit : jumlah cukup, morfologi normalProtein :-
Glukosa :-
Leukosit : 0-1 /LPB
Eritrosit : 0-1 /LPB
Silinder :-
Kristal :-
Epitel :-
Bilirubin :-
Urobilinogen : + Warna : kuning
Konsistensi : lunak
Darah :-
Lendir :-
Leukosit : 0-1 /LPB
Eritrosit : -
Amuba :-
Telur cacing : -

Kesan : dalam batas normal Kesan : dalam batas normal Kesan : dalam batas
normal

EKG
Irama : sinus - T inverted (-)
HR : 74 x /1 - ST elevasi (-)
Aksis : normal - ST depresi (-)
Gel P : normal - Q patologis(-)
PR interval : 0,20 detik - SV1 + RV6 < 35 mm
QRS komplek : 0,06 detik - R/S di V1 < 1
Kesan : RAD, RVH
Daftar Masalah
Cor pulmonale chronic

7
 Sclerodaktili
Scleroderma
Underweight
Ketergantungan ringan
Hepatomegali
Bronkhopneumonia

Diagnosis Kerja:
Cor pulmonale chronic ec hipertensi pulmonal primer
Sklerosis sistemik difus
Bronkhopneumonia duplex CAP
Malnutrisi
Ketergantungan ringan

Diagnosis Banding :
Mixed connective tissue disease (MCTD)
Sistemic lupus erythematosus
Sjogren Syndrome

Terapi :
Istirahat/DJ II 1500 kkal (900 kkal, lemak 400 kkal, protein 48 gram)
Ditingkatkan bertahap per 3 hari sampai 2100 kkal / O2 3L/menit
IVFD NaCl 0,9 % 8jam/kolf
Inj. Cefoperazone 2 x 1gr (IV)
Nifedipin 2x10 mg (po)
Dorner 3x20 ug (po)
Paracetamol 3x500 mg (po)
N asetil sistein 3x200 mg (po)

Pemeriksaan anjuran :
Faal hepar (SGOT, SGPT, alkalifosfatase, gamma GT)
Faal ginjal (Ureum, Kreatinin)

8
 Faal hemostasis (PT/APTT, d-dimer)
Analisis gas darah
ANA profile
Rontgen thorak
Echocardiography
Konsul kulit
USG abdomen

Follow Up
Tanggal 29 Januari 2016
S/ Batuk (+)
Sesak (+) berkurang
Kulit kaku dan keras (+), Nyeri (+)
Nyeri menelan (+)
Demam (-)
O/ KU : Sedang Kesadaran: CMC TD: 110/70 mmHg
Nadi: 84x /menit, reguler Nafas : 26 x/menit Suhu : 37,6oC
Keluar hasil labor
SGOT : 27 u/l pH : 7,42
SGPT : 11 u/l pCo2 : 36 mmHg
PT : 11,2 detik pO2 : 67 mmHg
APTT : 56,0 detik HCO3- : 23,4 mmol/l
INR : 1,1 Becf : 1,1 mmol/l
d-dimer : 1.086,05 ng/ml SO2 : 93 %
Ureum : 54mg/dl
Kreatinin : 0,9 mg/dl
Kesan : hipokoagulasi, hipoksia

Expertise Rontgen Thorax :

Trakhea : ditengah
Jantung CTR lebih dari 55 %
Aorta dan mediastinum inferior tidak melebar

9
Tampak infiltrat di paru bawah
Kedua diafragma licin, kedua sinus costofrenikus lancip
Tulang intak, tak tampak destruksi
Kesan : Bronkopneumonia, kardiomegali
Konsul konsultan rheumatologi
Kesan : sklerosis sistemik
Anjuran : cek ANA profile
- Terapi MTX 10 mg/ minggu
- Nifedipin 2x10 mg
- Dorner 3x20 mg
- As Folat 1x5 mg
- Konsul kulit
Konsul konsultan alergi imunologi
Kesan : Sklerosis sistemik
Anjuran :
- cek ANA, ANA profile
- konsul kulit
- Cek Faal Hemostasis (PT/aPTT/INR)
- Simarc 1x2 mg
- Terapi lain lanjut

Konsul Konsultan Kardiologi

Kesan: - CPC stadium dekompensata ec Hipertensi Pulmonal
- Sklerosis sistemik difus
Anjuran :
- CT scan thorax
- dorner 3x20 ug
- Terapi lanjut
Konsul konsultan paru
Kesan : Bronkopneumonia community accuired pneumonia
DD : Fibrosis Paru
Anjuran :
- Kultur sputum
- AGD ulang post koreksi
- Terapi lanjut

10
Konsul konsultan Geriatri
Kesan : - ketergantungan ringan
- Malnutrisi
Anjuran : -konsul gizi
- Diet mulai 1500 kkal, protein 1gr/kgBB dinaikkan bertahap
- Konsul rehabilitasi medik
- Family meeting

Tanggal 1 Februari 2016

S/Sesak nafas (-)
Batuk (+) berkurang
Kulit kaku (+)
Nyeri menelan (+) berkurang
Demam (-)
O/ KU : Sedang Kesadaran: CMC TD: 100/60 mmHg
Nadi: 76x /menit, reguler Nafas : 22 x/menit Suhu : 36,4oC

Keluar hasil laboratorium

ANA profile : antigen Scl-70 +++

Konsul konsultan rheumatologi

Kesan : sesuai dengan sklerosis sitemik
Anjuran: - metil prednisolon 8-4-0 mg
- Terapi lain lanjut

Konsul konsultan dermatologi :

Kesan : skerosis sistemik
Anjuran : - urea 10 % salf
- Difenocortolon valerat cream 2x sehari

Konsul konsultan rehabilitasi medik

Kesan : skelrosis sistemik

11
Anjuran : - dianjurkan untuk mendapat UV-A
- Untuk kontraktur dianjurkan untuk konsul bedah ortopedi
- Untuk ADL kebutuhan dasar mandiri

Tanggal 2 Februari 2016

S/ Kulit kaku dan keras (+), nyeri (+) berkurang
Nyeri menelan (+) berkurang
Pasien sudah mulai bisa merentangkan tangan
Pasien sudah mulai bisa membuka mulut lebih lebar
Demam (-)
O/ KU : Sedang Kesadaran: CMC TD: 100/60 mmHg
Nadi: 82x /menit, reguler Nafas : 18x/menit Suhu : 36,4oC
Keluar hasil labor
AGD post koreksi :
pH : 7,48
pCO2 : 22 mmHg
pO2 : 153 mmHg
HCO3-: 16,4 mmol/l
Becf : -7,1 mmol/l
SO2 : 99%
Kesan : normal
Keluar hasil CT scan thorax
Kesan : - fibrosis paru bilateral
- Bronkopneumonia
- Kardiomegali dengan efusi perikard

Konsul Konsultan Kardiologi

Kesan: - CPC stadium dekompensata ec Hipertensi Pulmonal
- Sklerosis sistemik difus
Anjuran : - Terapi lanjut

Tanggal 3 Februari 2016

S/ Kulit kaku dan keras (+)

12
 Nyeri menelan (+) berkurang
Pasien sudah mulai bisa merentangkan tangan
Pasien sudah mulai bisa membuka mulut lebih lebar
Demam (-)
O/ KU : Sedang Kesadaran: CMC TD: 100/60 mmHg
Nadi: 80x /menit, reguler Nafas : 21 x/menit Suhu : 36,4oC
Keluar hasil USG abdomen
Kesan : kista ginjal simpel kanan
Konsul konsultan Ginjal Hipertensi
Kesan : kista ginjal simpel kanan
Anjuran : - terapi konservatif

Tanggal 4 Februari 2016

S/ Pucat (+)
Kulit kaku dan keras (+), nyeri (+) berkurang
Nyeri menelan (+) berkurang
Pasien sudah mulai bisa merentangkan tangan
Pasien sudah mulai bisa membuka mulut lebih lebar
Pasien mulai bisa berjalan ke kamar mandi dengan dituntun
Perdarahan (-)
Demam (-)
O/ KU : Sedang Kesadaran: CMC TD: 110/60 mmHg
Nadi: 78x /menit, reguler Nafas : 20 x/menit Suhu : 36,2oC
A/ - Cor pulmonale chronic ec hipertensi pulmonal primer
- Sklerosis sistemik difus
- Bronkhopneumonia duplex community accuired pneumonia
- Malnutrisi
- Ketergantungan ringan
- Anemia ringan
P/ cek darah perifer lengkap

Pukul 10.00 WIB

13
Keluar hasil labor
Hb : 9,9 gr/dl
Leukosit : 6000 /mm3
Ht : 32 %
Trombosit : 296.000/mm3
MCV : 81 %
MCH : 25 pg
MCHC : 31 %
Retikulosit : 0,5 %
Kesan : anemia ringan normositik normokrom

Konsul konsultan hematologi :

Kesan : anemia ringan normositik normokrom ec penyakit kronis
Anjuran :
- Atasi penyakit dasar
- Follow up Hb
DISKUSI

Telah dirawat seorang pasien perempuan berusia 60 tahun di Bangsal

Wanita Penyakit Dalam RSUP dr.M.Djamil Padang sejak tanggal 28 Januari 2016
dengan diagnosis akhir :
Cor pulmonale chronic ec hipertensi pulmonal primer
Sklerosis sistemik difus
Bronkhopneumonia duplex CAP
Malnutrisi
Ketergantungan ringan
Masalah pada pasien ini adalah malnutrisi. Status nutrisi pada pasien
dengan sclerosis sistemik sangat penting terutama sebagi penanda aktivitas dan
keparahan penyakit pasien. Baron, et al (2010) mendapatkan 28 % pasien sclerosis
sistemik berisiko malnutrisi dan 56% pasien mengalami malnutrisi. Dengan
dukungan nutrisi yang optimal akan meningkatkan daya tahan tubuh pasien
sehingga meningkatkan kemampuan tubuh untuk melawan penyakit. Hasil yang
sama didapatkan oleh Planas M, dkk (2005) yang mendapatkan penderita
malnutrisi mempunyai length of stay (LOS) lebih lama dibanding pasien dengan

14
status gizi normal. Respon terhadap terapi juga menurun sehingga masa
penyembuhannya akan lebih lama, memperpanjang masa rawat inap (masa rawat
inap pasien dengan malnutrisi 90 kali lebih lama dibanding dengan pasien dengan
gizi baik), menambah biaya rumah sakit, dan secara umum meninggikan angka
morbiditas dan mortalitas pasien.
Pada pasien dengan Scleroderma Sistemik dapat terbentuk kelainan sistem
pencernaan dan saluran pencernaan dari mulut ke anus. Kelebihan produksi
kolagen adalah ciri khas Scleroderma yang dapat menyebabkan penebalan dan
fibrosis (atau jaringan parut) dari jaringan-jaringan. Hal ini dapat menyebabkan
otot menjadi melemah, dan menyebabkan gerakan menelan makanan menjadi
lambat secara tidak normal ("dismotilitas") dalam proses pencernaan.
Pasien ini mengeluhkan adanya disfagia (sulit menelan). Gerakan makanan
yang lambat secara tidak normal dapat menyebabkan kesulitan dalam menelan.
Makan perlahan dan mengunyah dengan baik adalah penting. Namun, pada pasien
ini akibat penyakit utamanya, sclerosis sistemik yang mengalami pengetatan kulit
wajah secara umum menyebabkan kemampuan mulut untuk membuka mungkin
akan menurun ("microstomia" atau "mulut kecil"), membuat gerakan bibir dan
mulut dan juga kebersihan mulut menjadi sulit.
Penatalaksanaan malnutrisi pada pasien ini adalah dengan pemberian diet
secara oral dimulai 1500 kkal dinaikkan bertahap sampai 2100 kkal. Prinsip
pemberian makanan pada pasien ini adalah dengan memudahkan menelan dan
mencerna dengan makan makanan yang lebih lunak dan menghindari makanan
yang cenderung menempel di tenggorokan.
Pendekatan yang terbaik untuk pengobatan adalah dengan cara latihan
muka seperti meringis dan peregangan mulut setiap hari. Perawatan gigi yang baik
dengan teratur dengan flossing dan menyikat gigi dan gusi setiap habis makan
adalah sangat penting.
Kedisiplinan pasien minum obat dan fisioterapi sangat penting dalam
mengurangi progresifitas penyakit. Rehabilitasi medic dapat membantu
mengembangkan program yang sesuai untuk orang dengan sclerosis sistemik..
Program ini terdiri dari latihan "jangkauan gerak" Perawatan ini dapat dilakukan
di berbagai lokasi, termasuk rumah sakit dan di rumah. Pada pasien ini mungkin

15
akan mendapati bahwa toleransi mereka untuk kegiatan dan gerakan adalah di
bawah normal karena ditemukan adanya kontraktur pada digiti manus bilateral
menyebabkan keterbatasan akivitas pada pasien. Sehingga untuk beberapa
aktivitas pasien memerlukan bantuan dari orang lain. Dalam melakukan aktivitas
harus dilakukan dengan tidak berlebihan, beristirahat ketika lelah. Latihan
individu harus dilakukan dengan lembut dan hati-hati, dan program latihan harus
ditingkatkan secara bertahap termasuk menghindari atau meminimalkan tekanan
atau stres pada sendi dengan penggunaan yang tepat.
Penatalaksaan paripurna harus diberikan pada pasien ini karena menderita
multimorbiditas, berupa mengatasi penyakit dasar dan penyerta serta sindroma
geriatrik yang ada. Edukasi pada keluarga sangat penting mengenai asupan nutrisi,
kebersihan tubuh dan lingkungan, oral hygiene, serta dukungan kasih sayang dan
perhatian atas keterbatasan akibat penyakit dasar pasien.

16