Revista mdica de Chile

versin impresa ISSN 0034-9887

Rev. md. Chile v.128 n.3 Santiago mar. 2000
http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000300003
Neumona adquirida
en la comunidad:
Terapia secuencial de cefalosporina
intravenosa a cefalosporina oral
Switch therapy from intravenous to
oral cephalosporins in community
acquired pneumonia
Patricia Fernndez V, Lucy San Martn V.

Background: Many hospitalized patients with community acquired pneumoniae can be

switched early in the course of therapy from intravenous to oral antibiotics, w
hen there are subjective and objective indicators of improvement. This modality
of treatment is called "switch therapy". Aim: To compare sequential therapy usin
g an oral third generation cephalosporin, with conventional therapy using intrav
enous ceftriazone in community acquired pneumonia. Patients and methods: Forty p
atients admitted due to community acquired pneumonia, initially treated with cef
triazone 1 g/day iv and that showed clinical improvement after three days of the
rapy, were studied. They were randomly assigned to continue intravenous therapy
with ceftriazone for a total of 10 days or switched to ceftibuten 400 mg od for
seven days. Results: Twenty one patients continued iv treatment and 19 were swit
ched to ceftibuten. There were no differences between both groups in terms of cl
inical cure, radiological improvement or normalisation of white blood cell count
. Conclusions: Patients with community acquired pneumonia that have a good initi
al response to intravenous antimicrobials, can be safely switched to oral therap
y. This therapy will shorten hospital stay and thereby treatment costs.
(Key-words: Ceftriaxone; Cephalosporins; Pneumonia, bacterial)
Recibido el 1 de julio, 1999. Aceptado en versin corregida el 18 de enero, 2000.
Servicio de Medicina, Instituto Nacional del Trax. Santiago, Chile
El tratamiento inicial de la neumona adquirida en la comunidad (NAC) es comnmente
emprico con antibiticos de amplio espectro, ya que los patgenos causantes de la inf
eccin son desconocidos al momento del inicio de ste. La terapia tradicional en aqu
ellos pacientes que requieren hospitalizacin involucra el uso prolongado de antib
iticos por va intravenosa con lo cual en varias oportunidades se obliga al pacient
e a permanecer hospitalizado por largos perodos slo por esta causa. La va parentera
l asegura que las concentraciones teraputicas del antibitico sean alcanzadas rpidam
ente en el sitio de la infeccin donde estara la concentracin ms alta de bacterias. E
n aquellos pacientes que responden a la terapia antibitica inicial1, generalmente
los sntomas comienzan a resolverse dentro de las 48 a 72 h y en ellos, pasado es
te perodo, la va venosa pudiera ser innecesaria.
Reconociendo el alto costo de estas terapias intravenosas y la prolongacin de los
das de hospitalizacin, en algunos casos slo por este motivo, varios centros en Eur
opa y Estados Unidos han adoptado la modalidad de terapia intravenosa corta por
2 a 3 das. Si la respuesta clnica es buena sta es seguida por un antibitico va oral l
o que se ha denominado "terapia secuencial". Este concepto ha aparecido como una
muy buena alternativa en aquellos pacientes que han evolucionado bien inicialme
nte, permitiendo as disminuir los das de hospitalizacin y, por consiguiente, los co
stos del tratamiento sin disminuir la eficacia de ste, reduciendo con ello la pos
ibilidad de infecciones nosocomiales y reintegrando al paciente precozmente al a
mbiente familiar2,3.
Se han usado varios antibiticos en la terapia secuencial e idealmente si ste est di
sponible por va parenteral y oral se debe utilizar el mismo, si no es posible obt
enerlo va oral debe tratar de usarse uno de iguales caractersticas y espectro anti
microbiano5.
En nuestra Institucin, que es un Hospital de derivacin de nivel terciario, la tera
pia antibitica que ms frecuentemente usamos en los pacientes ingresados por NAC so
n las cefalosporinas de tercera generacin, especialmente la ceftriaxona. Clnicamen
te muchos de nuestros pacientes muestran mejora significativa de los indicadores
objetivos y subjetivos de infeccin ya dentro de los 3 primeros das de hospitalizac
in. Basado en lo anterior decidimos comparar la eficacia y tolerancia del tratami
ento intravenoso tradicional de ceftriaxona 1 g con la terapia secuencial de cef
triaxona 1 g por 3 das y luego ceftibuten oral por 7 das.
Utilizamos en la segunda etapa el ceftibuten que es una cefalosporina de tercera
generacin de uso oral y que tiene similar espectro a las cefalosporinas parenter
ales, muy estable a las penicilinasas mediadas por plasmidios y activa contra la
s -lactamasas producidas por Haemophilus influenzae y Moraxella catharralis, adems
, el estudio farmacocintico6 ha mostrado que tiene una biodisponibilidad oral may
or del 90%.
MATERIAL Y MTODO
Pacientes: Es un estudio prospectivo abierto, randomizado, en que se ingres en fo
rma consecutiva a los pacientes admitidos al Servicio de Medicina del Instituto
Nacional del Trax desde junio 1997 a enero 1998 que cumplan con los requisitos par
a ser catalogados en el grupo III de la Clasificacin de la Sociedad Americana de
Trax: pacientes que tienen indicacin de hospitalizacin pero que no requieren Unidad
de Tratamiento Intensivo8. Todos los pacientes dieron su consentimiento previo
por escrito. Fueron ingresados al servicio por su mdico tratante y evaluados, ade
ms, por un mdico del protocolo, considerando signos y sntomas presentes al ingreso,
solicitando algunos exmenes de laboratorio como recuento de leucocitos, radiogra
fa de trax, nitrgeno ureico plasmtico, cultivo de expectoracin, 2 hemocultivos y prue
bas de funcin heptica.
Diagnstico de neumona comunitaria. Se bas en la presencia de un cuadro respiratorio
agudo, adquirido en la comunidad, con aparicin de nuevos infiltrados radiolgicos
pulmonares asociado al menos a 2 de los siguientes factores: fiebre (> de 37,5C);
aparicin o aumento de la tos y el esputo en pacientes con patologa pulmonar previ
a y recuento de blancos > de 10.000/mm3.
Criterios de exclusin. 1.- Inmunocomprometidos: definidos como: pacientes VIH (+)
, neutropenia < de 1000/mm3, uso de prednisona en forma crnica > de 30 mg/da o su
equivalente en otros corticoides, enfermedad hematolgica maligna. 2.- Sospecha de
aspiracin. 3.- Paciente con criterio de ingreso a UCI (Requerimiento de VM, PaO/
FiO2 < 150, Presin arterial sistlica < 90 mm Hg, Presin arterial diastlica < de 60 m
m Hg, Requerimiento de vasopresores). 4.- Infiltrados radiolgicos bilaterales. 5.
-Compromiso de conciencia que persiste al 3er da. 6.- Sospecha de grmenes resisten
te a las Cefalosporinas. 7.- Alergia a betalactmicos. 8.- Pacientes con hospitali
zacin previa en los ltimos 30 das. 9 .- Embarazadas
Criterios para terapia secuencial. Los pacientes que cumplan con los siguientes c
riterios al tercer da de tratamiento habitual con ceftriaxona: a) afebril, b) rad
iografa de trax sin deterioro, c) recuento de blancos con tendencia a la normaliza
cin, fueron randomizados al azar, uno es a uno, para uno de los 2 grupos que lueg
o se describen: Grupo 1: continua con terapia con Ceftriaxona intravenosa hasta
completar 10 das. Grupo 2: cambian a terapia oral con ceftibuten 400 mg oral en u
na sola toma diaria por 7 das ms. Todos los pacientes completaron 10 das de tratami
ento hospitalizado.
Evaluacin clnica: Los pacientes fueron evaluados clnicamente (edad, sexo, das de snto
mas, tratamiento antibitico previo, antecedentes de comorbilidad, temperatura, fr
ecuencia respiratoria, frecuencia cardaca, presin arterial y examen pulmonar) y co
n recuento de blancos y radiografa de trax ms estudio de funcin heptica al ingreso, a
l tercer da de tratamiento endovenoso, al octavo da y al completar los 10 das de te
rapia y a algunos a los 10 das de su alta del hospital.
Al final de esta evaluacin todos los pacientes incluidos fueron clasificados segn
su evolucin clnica en 2 grupos: xito o fracaso; y segn su evolucin radiolgica en 3 gru
pos: mejor, igual o peor. Se consider xito clnico cuando los sntomas y signos de inf
eccin presentes al ingreso estaban resueltos a consideracin del mdico tratante y de
l mdico del protocolo al egreso del hospital o bien a los 10 das del egreso cuando
el paciente tena controles posteriores. Se consider como fracaso cuando hubo exac
erbacin de los sntomas durante la terapia. La radiografa de trax fue evaluada por 2
investigadores a ciegas.
RESULTADOS
Caractersticas demogrficas de los pacientes. Durante el perodo en estudio ingresaro
n al Servicio 299 pacientes con neumonas adquiridas en la comunidad, de ellos se
evaluaron al azar 47 pacientes con expectativas de ingresar al estudio pero solo
40 cumplieron con los criterios randomizndose en los 2 grupos mencionados, 21 co
mpletaron el tratamiento con ceftriaxona y 19 con ceftibuten oral. Ambos grupos
fueron comparados en edad, sexo, comorbilidad, gases arteriales, nitrgeno ureico
y recuento de blancos, (P= NS) (Tabla 1). Todos estos pacientes estaban en condi
ciones de completar su tratamiento en su casa despus del da 5.
Tabla 1. Caractersticas de los pacientes al ingreso al hospital
Ceftriaxona IV/
Caractersticas Ceftriaxona IV Ceftibuten Oral
(n=21) (n=19)
Sexo, M/F 9/12 8/11
Edad (promedio DS) 74 14 65 17
Promedio das sntomas 4,7 4,8
Comorbilidad
- respiratoria 9/21 7/19
- no respiratoria 5/21 4/19
- sano 7/21 8/19
PaO2/FiO2: (xDS) 318 67 283 69
Promedio T 37,3 0,84 37 0,8
Recuento leucocitos/mm3 14,785 7,052 11,429 5,047
De los 7 pacientes que no pudieron ingresar al estudio y que se analizaron como
el grupo de "fracaso en intento de tratamiento", 3 de ellos fueron retirados al
segundo da de tratamiento intravenoso porque no cumplan los requisitos para terapi
a secuencial (por compromiso de conciencia o gravedad del cuadro clnico), 1 por p
resencia de derrame pleural, 1 por presentar cavitacin a la radiografa de trax lo q
ue oblig al uso de terapia mltiple, 1 por no confirmacin radiolgica de la neumona y e
l sptimo paciente se retir al sexto da por la presencia de un Pneumocystis carinii
en el esputo inducido.
La prevalencia de enfermedades concomitantes fue similar en ambos grupos predomi
nando las patologas respiratorias, especialmente la enfermedad bronquial obstruct
iva crnica.
Evolucin clnica. Los rangos de xito teraputico evaluados a los 10 das de tratamiento
fueron similares para ambos grupos (Tabla 2); un paciente despus de una mejora clni
ca, radiolgica y de la leucocitosis al trmino del tratamiento con ceftibuten, regr
es a los 5 das de su alta con un pequeo derrame pleural pero sin fiebre ni deterior
o clnico y sin evidencias de estar infectado. El derrame regres en menos de una se
mana y fue considerado como metaneumnico.
Tabla 2. Evaluacin al alta del paciente
Grupo 1:
Grupo 2:
Ceftriaxona
Ceftriaxona/Ceftibuten
Valor p
xito teraputico (%) 21/21 (100) 19/19 (100)
Resolucin radiolgica 19/21 (90) 17/19 (90) 0,65
Disminucin de los 14/16 (88) 12/12 (100) 0,49
leucocitos a < 10.000/mm3 0/21 (0)
Efectos adversos 1/19 (5)* 0,47
* efecto adverso leve
No hubo diferencias significativas en los dos grupos en relacin al recuento de glb
ulos blancos, normalizndose estos en el 88% del grupo 1 y en el 100% del grupo 2
a los 10 das de tratamiento.
La resolucin radiolgica fue similar en ambos grupos, logrndose normalizacin o dismin
ucin de los infiltrados en el 88% de los pacientes tratados con ceftriaxona y en
el 100% de los tratados con ceftibuten.
Se obtuvo cultivo de expectoracin en el 73% de los pacientes y de estos el 20% mo
str algn germen patgeno: 3 S. Pneumoniae, 2 H. influenzae y 1 Klebsiella pneumoniae
.
Con relacin a la tolerancia de la droga, slo un paciente que estaba recibiendo cef
tibuten present naseas y vmitos que cedieron al agregar un anticido a la terapia de
modo que fue catalogado como reaccin adversa leve permitiendo continuar con el tr
atamiento antibitico oral.
Anlisis de costo: Segn el estudio de costo realizado por el Sistema de Vigilancia
para la Gestin en Salud hecho en nuestro Instituto en el ao 1997, el costo de da ca
ma para un paciente con neumona era de $58.671. El costo/da de la administracin de
ceftriaxona es de $1.770 y del ceftibuten $1.473. De este modo podemos concluir
que el costo da de un paciente hospitalizado recibiendo terapia con ceftriazona e
s de $60.443 y el ceftibuten estando de alta del hospital es de $1.473.-
Anlisis estadstico: Los pacientes fueron randomizados al azar. Se utiliz prueba "t"
de Student para comparar los dos grupos para las variables de edad, comorbilida
d, recuento de blancos y temperatura. Para comparar la evolucin clnica y resolucin
radiogrfica se utiliz el anlisis de chi-cuadrado o prueba exacta de Fisher. Se cons
ider diferencias significativas las que tenan p < 0,05 considerando como hiptesis d
e trabajo que la eficacia de ambos esquemas antibiticos era similar.
DISCUSIN
Este estudio demuestra que la terapia intravenosa para el tratamiento de la neum
ona comunitaria en algunos pacientes que requieren hospitalizarse puede ser acort
ado sin disminuir la eficacia de este al pasarlo precozmente a una terapia oral.
Existen pacientes que cumpliendo con los criterios iniciales para hospitalizacin
por neumona adquirida en la comunidad, tratados en forma emprica inicialmente con
cefalosporina de tercera generacin por va intravenosa, cuando tienen evidencia de
una buena evolucin clnica en los primeros das de su hospitalizacin y no requieren p
ermanecer hospitalizados por otro motivo, pueden continuar con terapia oral con
una cefalosporina de tercera conservando el tratamiento la misma eficacia. La te
rapia secuencial estuvo asociada con 100% de cura de la neumona, sin diferencias
significativas con la terapia endovenosa tradicional.
El concepto de un cambio precoz de tratamiento antibitico de endovenoso a oral pa
ra pacientes que requieren hospitalizacin por infecciones serias no es nuevo. El
cambio a tratamiento oral debe ser hecho cuando los pacientes estn mejorando clnic
amente, por ejemplo, Ramrez afirma que el cambio debe hacerse cuando a) la tos y
la disnea estn mejorando, b) el paciente ha permanecido afebril mnimo 8 h, c) el r
ecuento de blancos est retornando a la normalidad, d) no hay evidencias de una ab
sorcin gastrointestinal anormal7,8.
Tanto la Sociedad Americana de Trax como la Sociedad Americana de Infectologa afir
man que las drogas parenterales pueden ser cambiadas rpidamente a drogas orales y
por lo tanto el paciente puede completar su tratamiento ambulatorio dndolo preco
zmente de alta del hospital, lo que est asociado con grandes beneficios econmicos,
de salud y sociales8,9.
Los antibiticos -lactmicos han sido los ms usados para la terapia secuencial. En la
mayora de los casos una cefalosporina de tercera generacin fue usada para la terap
ia endovenosa. Van den Brande y col demostraron en un estudio multicntrico de 636
pacientes, que la terapia secuencial de cefuroximo IV a axetil cefuroximo oral
es un rgimen eficaz para el tratamiento de la NAC4-Khan y col demostraron la efic
acia de la terapia IV-oral con ciprofloxacino10.
Existen algunos trabajos que utilizan cefalosporinas de tercera generacin por va o
ral para la terapia secuencial. Ramrez y col utilizan la cefixima en pacientes ho
spitalizados con NAC con buena respuesta clnica11, Low y colaboradores demuestra
la eficacia in vitro de la cefixima para su uso en terapia secuencial2 .
El ceftibuten que fue la droga utilizada en este trabajo, es una cefalosporina d
e tercera generacin que administrada por va oral tiene un amplio rango de activida
d antimicrobiana contra patgenos Gram (-) y algunos Gram (+), teniendo adems una a
mplia biodisponibilidad al usarla por va oral12,13.
En conclusin, los resultados de este estudio demuestran que el uso de una terapia
secuencial de ceftriaxona intravenosa de 3 das seguido de ceftibuten oral en dos
is de 400 mg una vez al da es un tratamiento eficaz, bien tolerado y que permitira
reducir los das de hospitalizacin del paciente pudiendo disminuir, desde el minut
o del alta, el costo diario de $60.443 en caso de seguir hospitalizado a $1447 p
or da si se da de alta con terapia oral.
Como lo demuestran varios trabajos previos, el disminuir los das de hospitalizacin
no solo significa disminuir los costos, sino adems reintegrar precozmente al pac
iente a su familia y a su casa disminuyendo tambin as las posibilidades de una inf
eccin nosocomial.
Correspondencia a: Dra. Patricia Fernndez V. JM Infante 717. Providencia, Santiag
o. Chile. Fax: 56-2-2355833
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