Acta Mdica Peruana

versin On-line ISSN 1728-5917

Acta md. peruana v.23 n.1 Lima ene./abr. 2006

SIMPOSIO

Uso adecuado y racional de los antibiticos

Rational and appropiate use of antibiotics
Ciro Maguia-Vargas1,2, Csar Augusto Ugarte-Gil2, Marco Montiel3
1. Mdico Infectlogo-Tropicalista y dermatlogo, Profesor Principal Universidad Perua
na Cayetano Heredia (UPCH), Hospital Nacional Cayetano Heredia.
2. Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt - UPCH.
3. Mdico Infectlogo- Tropicalista, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
INTRODUCCIN
Las infecciones comunitarias y nosocomiales siguen constituyendo hoy en da una de
las principales causas de morbilidad a nivel mundial; si bien las vacunas y las
mejores condiciones de vida han permitido mejorar la esperanza de vida en mucha
s regiones del mundo, la gran mayora de ellas sigue padeciendo de males infeccios
os como tuberculosis pulmonar, malaria, enfermedad diarreica aguda, enfermedad r
espiratoria aguda, etc. A ello se ha sumado la aparicin de numerosos y nuevas enf
ermedades de origen bacteriano, viral y mictico, tales como las infecciones por L
egionella neumophila, campylobacter, nuevas bartonelas (B. henselae, B. quintana
, B. elizabethae), MRSA (estafilococo dorado meticilinorresistente), rotavirus,
calcivirus, Cyclospora cayetanensis, Cryptosporidium parvum, micobacterias atpica
s, hantavirus, bola, lassavirus, virus guanarito, vrus sabia, hafnia, edwarsiella,
coronavirus (causante del SRAS), HTLV1, VIH/sida, Balamuthia mandrilaris y, ltim
amente, por la variedad del virus influenza H5N1 de la gripe aviar de humanos, e
n entre otros.
Desde su aparicin los antibiticos han sido y son una importante arma para el trata
miento de muchas dolencias infecciosas, algunas de las cuales causaban gran mort
alidad, y su uso permiti disminuir en forma importante y notable la morbimortalid
ad de alguno de estos males, por ello se pens en forma equivocada que muchas de e
stas dolencias iban a desaparecer.
Un primer problema con su uso fue la aparicin de reacciones adversas entre leves
a severas, posteriormente se ha sumado la aparicin cada vez ms frecuente de bacter
ias resistentes y multirresistentes a uno o a varios antibiticos. Las bacterias g
ramnegativas (E. coli, Klebsiella sp, Pseudomonas aeruginosa) fueron una de las
primeras en presentar la resistencia y luego las bacterias grampositivas, as en l
os ltimos aos se ha encontrado que la proporcin de aislamientos de Staphylococcus a
ureus meticilinorresistente (MRSA) se ha incrementado de casi 0% a 70% en Japn y
Corea, 40% en Blgica, 30% en Gran Bretaa y 28% en Estados Unidos en solo 10 a 15 ao
s. Tambin en el Per se han detectado en varios hospitales y clnicas cerca de un 50%
de estas cepas MRSA. Estas altas tasas conllevan un alto costo para los sistema
s de salud, por ejemplo en los EE UU se ha calculado en ms de 7 mil millones de dl
ares anuales, por lo que ha sido clasificado como un riesgo de seguridad naciona
l.
En el caso de los pases en vas de desarrollo, el gasto del presupuesto en salud en
antibiticos es en un promedio de 35% debido a la creciente resistencia antibitica
y el mal uso que se le da en los centros de salud; esto incrementa el problema
de la resistencia (adems de la facilidad de conseguir los medicamentos sin receta
mdica y la venta de medicinas de dudosa procedencia).
Entre los problemas que enfrenta el mdico, existen tres importantes:
Desconocimiento y falta de confianza. Al no tener la seguridad diagnstica, prefie
re usar algn antibitico por dos razones principales: para no perder la confianza d
el paciente (el paciente percibe que es tratado con un medicamento) y por la pre
sin mdico-legal de no caer en negligencia mdica.
Presin del mercado. Dada por la inseguridad y el desconocimiento; la situacin actu
al obliga, a veces, a medicar dems, para no perder el cliente (el paciente),
Presin del paciente. En estos tiempos el paciente tiene un mayor acceso a la info
rmacin (Internet, medios informativos) y exige, muchas veces, ser tratado con los
medicamentos que l ve y/o lee.
Existen otros problemas de tipo cultural, social, religioso, etc que tambin influ
yen positiva o negativamente en la terapia racional de los medicamentos. El anti
bitico ideal es el que resulta ms eficaz, menos txico, retarda el surgimiento de ce
pas resistentes, es de menor costo y de ms fcil administracin. Obvio, no existe. Pe
ro las caractersticas de eficacia, toxicidad y costo son consideraciones bsicas en
la eleccin de la droga.
CLASIFICACIN DE LOS ANTIBITICOS
Viejos antibiticos
Desde su aparicin en la dcada del cuarenta han surgido diversas familias y actualm
ente son el principal grupo teraputico y constituyen el principal arsenal para el
manejo de gran parte de las infecciones comunitarias y algunas nosocomiales.
Las principales familias de antibiticos son:
Penicilinas: penicilina V, penicilina benzatnica, penicilina procanica, penicilina
clemizol, ampicilina, amoxicilina, amoxicilina-cido clavulnico, piperacilina, tic
arcilina, mezlocilina, entre otras.
Aminoglicsidos: estreptomicina, amikacina, netilmicina, gentamicina, kanamicina,
tobramicina, entre otros.
Cefalosporinas: de primera generacin (cefadroxil, cefadrina, cefalexina), de segu
nda (cefuroxima, cefaclor, cefoxitina) y las de tercera (ceftazidima, cefotaxima
, ceftriaxona, cefixima, cefoperazona).
Macrlidos: eritromicina, roxitromicina, claritromicina, azitromicina.
Lincosinamidas: lincomicina, clindamicina.
Tetraciclinas: oxitetraciclina, doxiciclina, minociclina.
Sulfonamidas: cotrimoxazol, trimetoprim, dapsona.
Carbapenemes: imipenem, meropenem.
Quinolonas: cido nalidxico, cido pipemdico, norfloxacina, lomefloxacina, ciprofloxac
ina, ofloxacina, pefloxacina.
Glicopptidos: vancomicina, teicoplanina.
Monobactam: aztreonam.
Otras: rifampicina, macrodantina, cloranfenicol, furazolidona,fosfomicina, colis
tina.
Entre los diversos mecanismos de resistencia a los antibiticos, destaca la produc
cin de beta-lactamasas por las bacterias. Se ha descrito ms de 300 beta-lactamasas
, que pertenecen a cuatro familias. Por esta razn, se ha desarrollado inhibidores
de beta-lactamasas (IBL), como el cido clavulnico, cido ovalnico, sulbactam y tazob
actam. Los IBL han permitido volver a usar algunos antibiticos antiguos porque es
tos mantienen sus propiedades antimicrobianas. Las combinaciones usadas son: amo
xicilina-cido clavulnico, ticarcilina-cido clavulnico, ampicilina-sulbactam y pipera
cilina-tazobactam, entre otras.
Nuevos antibiticos
Nuevas quinolonas: trovafloxacina (retirada en 1999), grepafloxacina (retirada e
n 1999) las llamadas quinolonas respiratorias (levofloxacina, moxifloxacina, gatif
loxacina), garenoxacina, gemifloxacina.
Cefalosporinas de cuarta generacin: cefepima, cefpiroma.
Nuevos macrlidos: telitromicina.
Nuevos glicopptidos: daptomicina, dalbavancin, oritavancin.
Estreptograminas: quinupristn-dalfopristn.
Nuevas tetraciclinas: tigeciclina.
Nuevos carbapenemes: faropenem, semfriten, doripenem
Otra familia: linezolid.
USOS DE LOS ANTIBITICOS
Los viejos antibiticos como la penicilina (penicilina G, penicilina V, benzatnica)
, a pesar de tener ms de 60 aos de uso, son de eleccin para muchas infecciones como
erisipela causado por el estreptococo beta-hemoltico del grupo A, sfilis en pacie
ntes VIH y no VIH, celulitis recurrente, faringoamigdalitis aguda por estreptoco
co, gangrena por Clostridium perfringens (penicilina G altas dosis), meningitis
por neumococo y meningococo en adultos y nios escolares, neumona comunitaria del a
dulto por neumococo (penicilinas G, V, clemizol). Es bueno recordar que en el Pe
r la resistencia al neumococo es todava baja, aunque, segn reportes de Ochoa, se ha
incrementado hasta ms de un 20%, lo que es preocupante.
De las otras penicilinas destacan las osoxazolipenicilina, por su importante act
ividad antiestafiloccica, de estas destacan la cloxacilina, dicloxacilina, oxacil
ina, meticilina, nafcilina, etc., siguen siendo antibiticos de eleccin para el tra
tamiento de las infecciones leves o moderadas como las piodermitis, celulitis, a
rtritis pigena aguda, osteomielitis aguda pigena causadas por el estafilococo dora
do coagulasa positivo.
El cloranfenicol es una droga bacteriosttica que sigue siendo til en los tratamien
tos de enfermedad de Carrin o bartonelosis (fase aguda), fiebre tifoidea (actualm
ente se prefiere a las fluoroquinolonas), meningitis aguda purulenta (combinado
con ampicilina) y para algunas casos de sepsis abdominal (combinada con otros an
tibiticos) y peste.
La clindamicina es til en el tratamiento del acn; abscesos (pulmonar, cerebral, plv
ico y abdominal), siempre combinado con otros antibiticos; tambin en los casos de
toxoplasmosis ocular y cerebral en VIH (combinada con sulfas), piodermitis mixta
por estafilococo y estreptococo, pie diabtico (combinado con ciprofloxacina u ot
ra fluoroquinolona); malaria por Plasmodium falciparum (combinado con quinina) y
enfermedad inflamatoria plvica (combinado con ciprofloxacina u ofloxacina).
La amoxicilina (antibitico de amplio espectro) posee mayor absorcin que la ampicil
ina, y el doble del nivel circulante y mayor vida media. Por ello se usa cada 8
horas e, incluso, se puede aumentar la dosis y usarla dos veces la da, con ello l
os grmenes que tienen cierta resistencia (neumococos, por ejemplo) responden adec
uadamente. A pesar de su amplio uso, sigue siendo un antibitico de importancia y
eleccin para muchas infecciones comunitarias, se le considera como droga de elecc
in para el tratamiento de otitis media aguda, de la uretritis y forma diseminada
(artritis) por gonococo purulenta, bronquitis aguda, sinusitis aguda, alternativ
a para fiebre tifoidea y fiebre paratfica, ITU no complicada (gestantes o no), me
ningitis aguda purulenta del recin nacido combinado con gentamicina y/o amikacina
, infecciones abdominales con sospecha de enterococo en combinacin con fluoroquin
olonas o aminoglicsidos (colangitis, etc) e infecciones por listeria.
La amoxicilina-cido clavulnico tiene las mismas indicaciones que la amoxicilina y
es til para profilaxis en ciruga y para algunas infecciones por anaerobios en mord
eduras de humanos o animales, en patologa odontoestomatolgica y tuberculosis multi
drogorresistente, entre otras.
La tetraciclina sigue siendo droga de eleccin en el tratamiento del acn, clera agud
a, balantidiasis, brucelosis (combinado con estreptomicina), clamidiasis, linfog
ranuloma venreo, peste, neumona comunitaria leve a moderada, enfermedad inflamator
ia plvica (combinada con metronidazol o clindamicina).
La rifampicina, droga de eleccin en el tratamiento de la tuberculosis (junto con
otros antibiticos), es til en la brucelosis (combinada con tetraciclina), infeccio
nes severas por Staphylococcus aureus, endocarditis (combinado con oxacilina), v
erruga peruana (monoterapia), quimioprofilaxia del meningococo (en caso de resis
tencia a las sulfas). Su uso tpico no se recomienda y se prefiere siempre combina
rla para evitar la resistencia.
De las sulfas, la ms usada es el cotrimoxazol, antibitico muy til para diversas inf
ecciones respiratorias, diarrea por shigelosis (resistencia en aumento), infeccin
por Pneumocystis jiroveci, infeccin urinaria baja no complicada (alta resistenci
a), isosporidiasis, toxoplasmosis ocular y cerebral (combinado), infeccin por Par
acoccidioides brasiliensis (alternativa antigua).
Los aminoglucsidos siguen siendo tiles en el tratamiento de las infecciones urinar
ias altas complicadas (pielonefritis aguda), sepsis (en combinacin con otros anti
biticos), endocarditis por Streptococcus viridans (junto con penicilina), meningi
tis tuberculosa, brucelosis (tetraciclina ms estreptomicina o amikacina), meningi
tis del recin nacido (combinado con ampicilina o amoxicilina), infecciones en neu
tropnicos (especialmente la amikacina), tuberculosis multirresistente (kanamicina
, estreptomicina o amikacina junto a otros antibiticos) y como complemento en inf
ecciones estafiloccicas (asociados a beta-lactmicos) porque actan bien contra Staph
ylococcus aureus coagulosa positivo. La amikacina es un antibitico potente que cu
bre grmenes gramnegativos usuales y contra la Pseudomonas aeruginosa, Enterobacte
r, Acynetobacter. Por esto, es til para el tratamiento (combinado) de algunas inf
ecciones moderadas a graves nosocomiales (neumona, sepsis, pielonefritis, infecci
ones abdominales, neutropenia). Una nueva ventaja farmacocintica de los aminoglucs
idos es que con una sola dosis pueden tener una eficacia muy similar a las tres
dosis empleadas clsicamente, as disminuye la nefrotoxicidad y la ototoxicidad.
Las fluoroquinolonas (norfloxacina, pefloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina) son
potentes antibiticos de amplio espectro, de fcil uso y bactericidas de gran penet
racin intracelular de gran xito en el tratamiento de infecciones leves, moderadas
y severas. De ellos tenemos a la ciprofloxacina, potente antibitico que se concen
tra muy bien en casi todos los tejidos del cuerpo (piel, huesos, prstata, pulmn, b
ronquios), y muchos recomiendan la ciprofloxacina con droga de eleccin en fiebre
tifoidea y paratfica, enfermedad de Carrin (ambas fases). Otras indicaciones de la
s fluoroquinolonas son: osteomielitis crnica por Pseudomonas aeruginosa (solo cip
rofloxacina y pefloxacina), ITU multirresistente, tuberculosis multidrogorresist
ente, pie diabtico (combinado con amoxicilina-cido clavulnico, metronidazol o clind
amicina), otitis media crnica (nios y adultos) y enfermedad fibroqustica pulmonar.
Adems, en gonorrea no complicada (dosis nica), sepsis (combinada con otros), profi
laxis y tratamiento en neutropnicos, clera (de segunda eleccin), diarrea del viajer
o, prostatitis aguda y crnica (similar efecto tiene la ofloxacina y levofloxacina
), enfermedad inflamatoria plvica (combinado con otros), exacerbacin aguda de bron
quitis crnica bacteriana (ciprofloxacina, ofloxacina).
La eritromicina, descubierta en 1952, se ha usado como droga de eleccin para la t
os convulsiva y como tratamiento alternativa en pacientes alrgicos a la penicilin
a, alternativa al acn (en forma tpica), infecciones por grmenes atpicos, como el mic
oplasma (poco frecuente en el Per) e infecciones en gestantes (no la forma estola
to).
Las cefalosporinas comprende una amplia gama de familias. Las cefalosporinas de
primera generacin de uso oral (cefadroxil, cefadrina, cefalexina) que cubren bien
 a grmenes comunes de la prctica diaria y algunas infecciones hospitalarias; son ti
les en infecciones de piel causadas por estafilococos y estreptococos. De las ce
falosporinas orales de primera generacin, el cefadroxil tiene la ventaja de usars
e dos veces al da y la ingesta de alimentos no interfiere con su administracin; ha
sido usado con gran xito en faringoamigdalitis aguda (similar a la penicilina),
celulitis comunitaria por Staphylococcus aureus y estreptococo e ITU no complica
da.
Las cefalosporinas parenterales de primera generacin (cefazolina, cefradina, cefa
cidal) son medicamentos tiles en infecciones urinarias complicadas e infecciones
abdominales, plvicas (combinadas con otros). La cefazolina sigue siendo de eleccin
en la profilaxis en ciruga (histerectoma, ciruga valvular, ciruga cardiaca, reempla
zo de articulaciones, cesrea, colecistectoma). La cefadrina tambin ha demostrado gr
an xito en profilaxis en ciruga y en el tratamiento de muchas infecciones abdomina
les y ginecolgicas. La cefoxitina es la nica cefalosporina de segunda generacin con
accin contra los anaerobios y es til en la profilaxis de la apendicitis aguda. La
s cefalosporinas de segunda, tercera y otros antibiticos no son superiores a la c
efazolina en quimioprofilaxia y, por tanto, no se justifica su uso.
La cefuroxima y el cefaclor (cefalosporinas de segunda generacin) son tiles en las
infecciones en que est implicado el Haemophilus influenzae. En general, en las c
efalosporinas de segunda generacin su efecto sobre los grmenes grampositivos dismi
nuye y no son superiores a los de primera generacin, pero son tiles en infecciones
como otitis media aguda, bronquitis aguda, neumona no grave, infecciones urinari
as.
Las cefalosporinas de tercera generacin parenterales (ceftriaxona, cefotaxima, ce
ftazima) son antibiticos para infecciones moderadas a graves. Las dos primeras so
n importantes en el manejo de la meningitis purulenta aguda y la ceftazidima, en
las infecciones por Pseudomonas aeruginosa (sepsis, quemados). Lamentablemente,
los dos primeros se han usado en diversas infecciones comunitarias y nosocomial
es (neumona, infecciones respiratorias, ITU, sepsis) lo que ha generado una alta
resistencia de muchos grmenes gramnegativos. El uso de las cefalosporinas de terc
era generacin no ha disminuido la mortalidad ni las secuelas de la meningitis agu
da; lo que si se ha demostrado en la poblacin peditrica es que el uso precoz de co
rticoides disminuye algunas secuelas, como la sordera. La ceftriaxona tiene la v
entaja de esterilizar rpidamente la meningitis entre 6 y 8 horas; por esto se emp
lea con xito en la terapia de la meningitis bacteriana aguda; en cambio, su uso e
n la fiebre tifoidea no es superior al cloranfenicol ni a las quinolonas, porque
produce recadas.
Entre los antiguos antibiticos de amplio espectro que cubren grmenes grampositivos
, gramnegativos y anaerobios diversos est el imipenem, que requiere de la cilasta
tina para disminuir la nefrotoxicidad, y adems tiene una potencial proconvulsivan
te. Es til en infecciones moderadas y severas nosocomiales, en especial cuando se
sospecha sepsis grave en pacientes con patologa abdominal y ginecolgica, en pacie
ntes en shock sptico, cuando hay sospecha de cepas nosocomiales resistentes a las
enzimas beta-lactamasas de espectro ampliado (EBLL).
El nico antibitico monobactam es el aztreonam, que cubre muy bien a los grmenes gra
mnegativos comunitarios y nosocomiales, desde la E. coli hasta la Pseudomonas ae
ruginosa.
El aztreonam se absorbe muy bien por va endovenosa e intramuscular, no tiene nefr
otoxicidad, por lo que es de utilidad en la neutropenia, neumona intrahospitalari
a, infecciones por Pseudomonas, infecciones urinarias severas, osteomielitis por
gramnegativos. El aztreonam se puede combinar con otros antibiticos para cubrir
infecciones mixtas sin ningn antagonismo; es seguro en el embarazo y, de todos lo
s antibiticos, es uno de los que produce menos colitis pseudomembranosa.
En relacin a los nuevos antibiticos, destaca la cefalosporina de cuarta generacin,
la cefepima, que es una autntica cefalosporina de amplio espectro, ya que cubre m
uy bien grmenes grampositivos y gramnegativos comunes y nosocomiales, pero no acta
sobre anaerobios ni MRSA. La cefepima se absorbe muy bien por vas intramuscular
y endovenosa, se usa dos veces al da. Otra ventaja es su alta resistencia a las b
eta-lactamasas, que usualmente inhiben a las cefalosporinas de tercera. Su ampli
o espectro permite usarlo con xito en celulitis complicada, neumonas comunitaria y
nosocomial (muy til en neumona asociada a ventiladores), infecciones en neutropnic
os, sepsis multimicrobiana, pielonefritis, infecciones abdominales (combinada co
n metronidazol o clindamicina), meningitis y otras infecciones severas tanto en
nios como adultos. Muchas veces se emplea como monoterapia y se puede usar en for
ma combinada con vancomicina, teicoplanina, amikacina o clindamicina.
Otro nuevo glicopptido es la teicoplanina, una excelente droga cuando el paciente
es alrgico a la vancomicina, con la ventaja de poseer menos efectos adversos. De
bido al aumento de la resistencia de algunos grmenes (enterococo) a la vancomicin
a, la teicoplanina est siendo cada vez ms usada.
Un nuevo antibitico, que apareci en el 2001, es el linezolid, que cubre muy bien d
iversos grmenes grampositivos comunitarios y nosocomiales, es de gran utilidad en
neumona por MRSA y superior a la vancomicina, dado que tiene buena concentracin e
n el tejido pulmonar y adems tiene una excelente biodisponibilidad oral. Se ha en
sayado con xito en el tratamiento de infecciones de piel, neumonas y otras infecci
ones causados por grmenes grampositivos. El linezolid es poco txica, su indicacin bs
ica es el tratamiento de infecciones por grmenes grampositivos multirresistentes,
especialmente lo MRSA.
El meropenem, antibitico becta-lactmico de amplio espectro, cubre igualmente los m
ismos grmenes del imipenem, pero tiene la ventaja que produce menos convulsiones
y se ha empleado con excelente eficacia en pacientes con meningitis bacteriana a
guda, tan igual como la cefotaxima y la ceftriaxona. Por tanto, este potente ant
ibitico debe reservarse para pacientes muy graves con infecciones nosocomiales qu
e no respondan a terapias convencionales.
De los nuevos macrlidos, la claritromicina tiene la ventaja que junto con la amox
icilina y el omeprazol son las drogas de eleccin en el tratamiento de patologa gas
trointestinal (gastritis por ejemplo) producido por Helicobacter pylori, y tambin
es til en algunas infecciones respiratorias altas (sinusitis aguda, bronquitis a
guda), en especial cuando se sospecha grmenes resistentes a las penicilinas y ant
e la presencia de grmenes atpicos. En algunas guas de terapia en neumona comunitaria
complicada se recomienda usar la claritromicina (o la azitromicina o la roxitro
micina) junto a una cefalosporina de tercera (ceftriaxona o cefotaxima). Una ven
taja de los nuevos macrlidos comparados con la vieja eritromicina es su dosis nica
(o dos veces al da) y sus efectos adversos menores, pero algunas son ms caras. La
azitromicina tiene excelente accin sobre las clamidias, por lo ha sido usada con
xito en uretritis y cervicitis no gonoccicas. Todos estos macrlidos no son drogas
de eleccin para las infecciones comunitarias, sino son buenas alternativas para a
lgunas infecciones urinarias y respiratorias. ltimamente la azitromicina ha sido
de gran utilidad en el tratamiento de la fiebre tifoidea (no recadas), shigelosis
aguda (cepas resistentes), malaria falciparum.
Hace unos aos apareci un nuevo macrlido de dosis nica y de amplio espectro, la telit
romicina, que cubre grmenes tpicos y atpicos, no es de eleccin para el tratamiento d
e las principales dolencias infecciosas porque es cara y tiene algunos efectos a
dversos severos; pero, ser una futura alternativa cuando se sospeche de grmenes (n
eumococo, Haemophilus influenza) resistentes a la penicilina y a los otros macrli
dos viejos.
Entre las nuevas quinolonas estn la trovafloxacina, grepafloxacina, levofloxacina
, gatifloxacina, trovafloxacina y moxifloxacina. Todas tienen la ventaja de su a
mplio espectro que cubre grmenes atpicos y anaerobios,, aunque no son muy eficaces
contra la Pseudomonas aeruginosa, y son de fcil posologa (una vez al da). La trova
floxacina, por su amplio espectro, tuvo gran importancia, pero debido a que prod
ujo numerosas muertes por dao heptico, tuvo que ser retirada, en 1999. La grepaflo
xacina tambin fue retirada en 1999, debido a su cardiotoxicidad (arritmias cardaca
s). La gatifloxacina tiene un espectro muy similar a las otras; con excelente ab
sorcin y biodisponibilidad; se ha ensayado en vivo e in vitro por su excelente ef
icacia en diversas infecciones leves y severas y no se observ lo ocurrido con la
trovafloxacina. La gatifloxacina tiene una importante accin sobre el Mycobacteriu
m tuberculosis y en estudios in vitro de las infecciones del sistema nervioso ce
ntral (meningitis bacteriana aguda) ha mostrado una excelente accin contra los grm
enes usuales.
A nivel mundial, han quedado la gatifloxacina, levofloxacina y moxifloxacina, se
usan a dosis nica y han sido ensayadas con xito (vas oral y parenteral) en la tera
pia de neumonas de tipo comunitaria, infecciones urinarias, sinusitis aguda, infe
cciones moderadas de piel y partes blandas; adems, tienen una importante accin sob
re el Mycobacterium tuberculosis, por lo que son actualmente recomendadas para l
a terapia de rescate en TBC MDR(14). A pesar de su costo, deben ser consideradas
como alternativas importantes en infecciones comunitarias.
Las estreptograminas, daptomicina y dalbavancina son nuevos antibiticos usados en
casos muy especiales de cepas resistentes de algunos grmenes grampositivos (S. a
ureus, enterococo). La daptomicina es un nuevo glicopptido, bactericida de larga
vida media (dosis nica) y se administra por va endovenosa, a 4-6 mg por kilo.
Otros nuevos antibiticos de larga vida media, rpida capacidad bactericida y que ac
tan sobre grmenes grampositivos son la tigeciclina y el oritavancin, esta ltima en
fase III de investigacin clnica. La tigeciclina, una nueva tetraciclina de uso par
enteral, a dosis nica cubre grmenes grampositivos y gramnegativos aerobios y anaer
obios y los estudios clnicos demuestran su gran valor teraputico en diversas infec
ciones comunitarias y nosocomiales.15 Entre los nuevos carbapenemes, el ertapene
m, a diferencia de los antiguos imipenem y meropenem, se usa una sola vez
(va endovenosa) y cubre muy bien grmenes aerbicos y anaerbicos, pero no acta sobre la
Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter. El ertapenem es una buena alternativa co
ntra infecciones moderadas a severas de tipo comunitaria, en especial cuando se
sospecha grmenes anaerobios.
CONSECUENCIAS DEL USO INCORRECTO DE LOS ANTIBITICOS
Una mala indicacin del antibitico, o un mal cumplimiento de la prescripcin, puede p
rovocar16:
Fracaso teraputico.
Desarrollo de resistencias bacterianas.
Enmascaramiento de procesos infecciosos.
Cronificacin: la falta de erradicacin de un nmero suficiente de bacterias dar lugar
a la persistencia de algunas que mantienen su grado de patogenicidad sin ocasion
ar manifestaciones agudas.
Recidiva: las cepas supervivientes, sean resistentes o sensibles, inician una nu
eva proliferacin que provocar una recada o una reinfeccin.
Efectos adversos debidos a la accin del medicamento (independientes de que sea o
no eficaz). La toxicidad de algunos antibiticos es potencialmente grave y su apar
icin es inaceptable si el paciente no necesitaba el frmaco.
CONCLUSIONES
Para el manejo adecuado y racional de antibiticos se requiere de una serie de con
ocimientos: 1) la farmacologa y farmacocintica de los diversos antibiticos; 2) las
indicaciones de primer orden y las alternativas en las diversas enfermedades inf
ecciosas; 3) los efectos adversos y las contraindicaciones.
En los establecimientos de mayor complejidad de salud que manejan pacientes hosp
italizados, se debe: formar los comits de control de enfermedades infecciosas; re
alizar en forma obligatoria las vigilancias epidemiolgicas local, regional y naci
onal de los grmenes implicados en infecciones hospitalarias; efectuar estudios de
sensibilidad antibitica; y, aplicar las normas de prevencin de control de las enf
ermedades infecciosas. Adems, se requiere de campaas de educacin a todo nivel, de l
o contrario asistiremos al preocupante aumento de los grmenes resistentes a uno o
ms antibiticos tanto en la comunidad como en los servicios de hospitalizacin.
Si bien el manejo de los antibiticos sigue siendo un arte, no debe ser considerad
o como una simple receta de cocina, el mdico y el personal de salud debern estar e
n constante actualizacin, a fin de evitar problemas de resistencia, reacciones ad
versas a los medicamentos, lo que permitir un mejor manejo de las diversas patolo
gas que afectan al ser humano.

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