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  • Anatomia Del Problema de La Heroina

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    ‘Mark H. Moore 5. Anatomia del problema de la heroina: un ejercicio de definicién de problemas* Lt DEFINICION de un problema de politicas piblicas tiene mas, importancia que su simple definicién conceptual. Si una po- Iitica establece de manera muy estrecha sus objetivos, es muy probable ignorar o subvaluar varios efectos importantes de su pro- puesta de accién. Si se pierden de vista variables importantes que afectan el comportamiento del sistema en cosideracién, se pueden perder oportunidades para elegir las politicas adecuadas 0 pasar por alto restricciones en la eleccién de las politicas. En los dos ‘casos, las recomendaciones de la politica serfan inapropiadas. En la politica sobre la heroina, la definicién del problema es particularmente critica. Considérense, por ejemplo, definiciones al- ternativas y sus implicaciones en la politica gubernamental. Algunos consideran que el objetivo de la politica sobre la hero‘na es sin més 1a reducci6n de su consumo. La abstinencia es deseadle, incluso si no provoca ningiin cambio de conducta; por tanto, las politicas re- comendadas comprenden el establecimiento de programas de de- sintoxicaci6n, internar a los pacientes en hospitales psiquidtricos y poner en prdctica estrictas restricciones al suministro de heroina. Quedarfan excluidos de los objetivos de la definici6n los tratamien- tos con metadén y la legalizacién de la heroina. Para otros, el objetivo es mejorar la calidad de vida de los consumidores. Cualquier mejora en su salud, independencia eco- * Publicado originalmente con el titulo “Anatomy of the Heroin Problem: An Exer- ccse in Problem Definition”, en Policy Analysis, no. 2, 1976, pp. 639.662. Traduccion al ‘espaol de Marco Antonio Mena. 1189] 190 MARK H, MOORE, némica o autoestima es deseable, incluso si el individuo contimia usando herofna. En consecuencia, se consideran politicas apropi das los tratamientos con metadén y la prescripcién legal de heroi- na, Otros definen el objetivo de la politica como la proteccién de la sociedad frente a la conducta peligrosa de los consumidores. Es deseable entonces abatir el niimero de los delitos cometidos por Jos consumidores; la cdrcel y el tratamiento obligatorio se Convier- ten en los instruments apropiados. De manera similar, algunos piensan que la variable més influyente en la conducta de los con- sumidores es el consumo mismo de herofna: Si los consumidores dejaran de usarla repentinamente, su salud mejorarfa, se restable- cerfa su dignidad y autonomia y se reducirfan los delitos. Desde este punto de vista, el tratamiento con metadén y la‘desintoxica- cién deberfan asegurar amplias y efectivas mejoras en la conducta de los consumidores. Otros dicen que la prohibicién de heroina ¢s la culpable. Si los ingresos reales de los consumidores no se vieran‘drasticamente re- ducidos por el alto precio de la heroina ilegal; si la disposicion de su tiempo no se viera alterada por arrestos, intentos fracasados para entrar en contacto con los proveedores o por intoxicaciones por sobredosis; si ellos no tuvieran que dedicar toda su energia emo- cional ala compulsiva tarea de vencer estos obstdculos, entonces ellos podrfan Hlevar una vida autocontrolada y digna. Por consiguiente, per- mitir la prescripcion legal de heroina es la politica recomendada. Finalmente, otros afirman que el pobre mimero de oportuni- dades que enfrentan los consumidores es el factor que més influye en la predisposicién a usar heroina y en el comportamiento del consumidor. Bajo este punto de vista, las politicas que expandan las oportunidades son necesarias y suficientes para prevenir el uso de heroina y para mejorar la conducta y la condicién de los con- sumidores presentes, En la literatura, todos estos enfoques se pueden distinguir por una variedad de formulas. La “postura de cumplimiento de la ley” ANATOMIA DEL PROBLEMA DE LA HEROINA ro contrasta con la “postura médica”. Las polfticas que atacan los “sfntomas” en contraste con las politicas que atacan las “rafces de Jas causas”. Un enfoque restringido a la cuestién de la herofna, més que al abuso de las drogas en general, se considera obvia- mente “subéptimo”. Estos eslogans hacen el papel de definiciones del problema de la heroina y han reducido arbitrariamente la ga- ma de objetivos razonables, prejuiciando las politicas y conducien- do demasiado rapido a conclusiones demasiado optimistas. EI propésito de este articulo es definir el problema de la he- rofna de forma que evite los estrechos prejuicios de las f6rmulas mencionadas. Primero enlisto los atributos que deberian incluirse en cualquier descripcién del problema de la heroina, y luego dis- cuto los objetivos que el gobierno, a la luz de estos atributos, de- berfa perseguir. Asf, después de identificar las principales clases de instramentos de politicas que ejercen cierta influencia en la cuestién, presento una sencilla e informal anatomia cue nos per- mite razonar, desde los efectos inmediatos de los instrumentos de politicas hasta su impacto agregado en el problema. Los atributos del problema de la heroina y los objetivos de gobierno El cuadro | identifica los atributos del mundo que se ven afectados significativamente por el uso de heroina o por las politicas dise- ‘fadas para controlarlo, El cuadro muestra también algunos indi cadores del estado actual del problema de la heroina en la ciudad de Nueva York. No est4 claro cudntos de estos efectos ocurren como consecuencia necesaria del uso de heroina en sf mismo. Pue- de ser que los consumidores de heroina! sean ya gente enferma, ' Me refiero, generaimente, al “consumidor de heroina” y no al “adicto a la heroin para sefalar con claridad que no acepto acriicamente los vijos estercotipos de compor- tamiento de los consumidares, 0 las viejas ereencias sobre la psieologia del consumo de heroin. Mis adelante propongo una tipologia de consumidores que incluye ocho dife- rentes tipos. De ellos solamente tno se llama “adicto” —cuya conducta es muy parecida ‘la el adicto sstereotipado— y, aunque estimo que este tipo constituye una proporeiGn 192 MARK H. MOORE, Pobre, degradada, peligrosa, y costosa para el piblico aun si no se toma en cuenta su adiecidn. Si mafiana dejaran de consumir heroina (0 si nunca la hubieran consumido), su comportamiento y condicién podrfan ser mas 0 menos los mismos de ahora? Pue- de ser también que la tinica razén de que los consumidores de heroina se comporten tan mal y sufran condiciones intolerables sea el hecho de que se les fuerza a comprar herofna en un mer- cado ilfeito, Si la herofna estuviera legalmente disponible, este- rilizada, en dosis predecibles y a bajos precios, la conducta de los consumidores y su condicién podrian mejorar muy notable- mente.’ La cuestién general acerca'de qué cosa orilla a los consumi- dores a comportarse como lo hacen se encuentra repetidamente en cualquier andlisis del problema de la heroina. Lo que est en duda al discutir y decidir sobre el tema es qué capacidad tienen Sustancal de todos los consumidores (alrededor del 30 p or ciento), sigue siendo sélo una ‘minora. En consecuencia, cuando hable de la poblacién total de eonsumidores, dé “con _ Sumidor”, y cuando hable de los “adictos”estaré refiriéndome a este especiico tipo de ‘consumidor, 2 Esta bip6tesis claramente conduee al juicio de que al consumidor te tiene sin eu dado la idea de sbandonar el uso de heroina. A este juicio sigue una segunda hipdtesis silos consumidores nunca hubieran usado herofna estarfan aora en buenss conclesones; Pero, debido al deteriora ocasionado por largos periodas de uso de herofna, no es posible ‘cambiar draméticamente su condicién con el solo hecho de abandonar ia droga, Ambas hipStesis difieren significatvamente en sus implicaciones sobre el valor de la prevencion el uso de herovina. La primera supone que la prevencidn no es importante; el consumidor seria el mismo con o sin herojna, La segunda supone que la prevenein es muy importante: parar el consumo de droga puede ser para el consumidor un bien de muy escaso valor, Pero su vida sera mas agradable si evita la recaida, Esto es una elase de “principio de Virginidad”: el valor est en prevenir Ia inicicicn; una vez iniciada, la persona difcimente Poiiarecuperarse. Yo estoy a favor de la segunda hipdtesis. Veo que ios efectos a largo blazo del consumo de heroina son erticos: se pierden oportunidades, eambian las actita- es, se vuelven obsoletas habilidades valioss, la salud se deteriora, las relaciones con ta familia y-con fos amigos se vuelven enfadosis, ete. Después de ocho afios de uso, una Persona simplemente no tiene la eapacidad y las oportunidades que tenfa cuando empez6 ‘ consumir Reroina, Prevenir la infiacidn sigue siendo vital incluso si uno cree que muchos de los efectos de ia heroina a largo plazo son slamente malos bajo una politica prohibitiva, especialmente desde que la politica estigmatiza a los consumidores al registro en sus archivos criminals: si parece que ta politica de prohibicién va a continuar, es esencial Prevenir a la nueva gente de volverse eonsumidora * Véase, por ejemplo, A. R. Lindesmith, The addict and the law, (New York: Vintage Books, 1965). Bn otro documento, donde examino la cuestién con euidado, encuentro ANATOMIA DEL PROBLEMA DE LA HEROINA 193 los diferentes instrumentos de polfticas para mejorar la conducta y la condicién de los consumidores. Si uno juzga que el uso de herofna en sf mismo es el factor que determina gran parte del estado del consumidor, es obvio recomendar politicas disefiadas principalmente para reducir el consumo de herofna, Si uno juzga que la falla es solamente Ja ilegalidad del consumo de heroina, entonees se recomendarfa abandonar la actual politica que prohi- be el uso de herofna.t Aqui abordo el problema, pero no para resolverlo sino para evitar interpretaciones erroneas del cuadro 1, La afirmacion de que los diferentes efectos son atributos del problema de la heroina no debe leerse como si los efectos ocurrieran en su mayor parte como resultado del uso de heroina en s{ mismo. No deberfamos hacer suposiciones sobre la eficacia de los diferentes instramentos de politicas hasta que no hayamos examinado de cerca el compor- tamiento de los consumidores. El propésito del cuadro es simple- mente mostrar un amplio y ordenado esquema de recuento para distinguir los cambios importantes en la concepeién del problema de la heroina o los efectos que implica utilizar algin instrumento particular para tratar con el problema. je hay uaa oportunidad razonable de que ta prescripcin legal tuiera muy buenos efec: tos o muy males efectos. As mientas el valor esperado dela potica pueda ter grande la experimientacin adicional y la eonfanza continuada en las pollticas podria tener lores més bajo de los esperados, aunque también varaciones més pequefas. A respecto, ‘véase, mi trabajo “Policy towards hercin use in New York City". “'Debe notarse que si se piensa que el consumo ilito de beroina es el problema, ‘uno no estara satsfecho vinicamente con as politicas que hicieran legal todo uso de heroin, sino también eon ls que (a) redujeran totalmente e uso de heroina (0) redu- jeran ef uso illeito de herofea al sustitur ef consumo legal de alguna otra cosa por et consumo de heroina, Presumiblemente, ls tres tipos de politica evitarian el problema de Ios altos precis, el acceso irregular y le impredecible calidad presente en el uso legal de la heron. Sin embargo, uno deberiarecomendarlapreseripeia legal de heroing como la nica pottcas6lo si se cree que es mis fil lepalizarla que redveir todo su consumo © que remplazara con aigin oto bien, ysi uno cree que la legalizaion no cambiar ctros ‘objetivos de la sociedad. Y aun as, si estos puntos de vista sobre la puesta en préctica y tos otros objetivo de li sociedad parecenrazonables, no se deben ateptar como verdad iy deben sujetarse a evideneia y argumentacia, Cuapro 1 ATRIBUTOS DEL PROBLEMA DE LA HEROINA Indicadores del problema en la ciudad de Nueva York Atributos del problema de la heroina 1a tasa de mortalidad dp Montalidad 7 ‘Salud ‘Morbitdad Intaxieacion Selo 2 de cada 12 horas se usan para estar “eo ‘uches consuinidores abusan del aleohol* El ingreso promedio de los idores por tk legitimcs se estima en § 3,300," de 20 8 30% de lx Independencia econsmica ‘sumidores en Nuova York estan on buenas condi [Dignigar econéinicas; alrededor de. 50-60% de los coumuanid 'y | fResponsbiidades] Maniestay pedir procndo «sun fala cone autonomfa| |convencicnales pa York tiene que ver con familias de consumidores de los consumidores nunca suxiljan a sus ex esp familias en tiempo de necesidad, ‘Satisfaceisa en lav Alen Tanger, “A Study of Deaths of Nateoic Users in New York iy, 1969" New York Health Senice Ad New York City Departament of Heal Heslh Reser Taining Popa, Ps 2,5. Congres Hone, Slet Comite on Cri ‘ur school, audiencas ante ot Select Comite on {924 Cong, 38 est 1972. Teton de Mice! M Boon WD 2 Midcent Dole et al, “Natoie Blockade”, Archiver of bara Madiine 18, etre 1940: 35 ‘jot Langrod, “Secondary Drug Abuse Atong Heroin Use, lntemataal uma the Acton 5, wm. 4 de omgia. tion problems 204 Sic tata a isigtny Dc Con Ra heya abi pon {rnoen Hiaré Une tt Leer eee ier rela de icin Serr Agay nape ats eae eae ae Felt porel sgn meant see ‘Sieurd Brien Aled Mcdonald Dinh ee of ui Caro Addi New Yo: Newer ae Cee ase Tan ie ‘nad Moo, Eman of Hin Dron Males eleven y Deni Cant Ma: de Ptlns abe Soe Pagel Kena Se a ‘tye sedy School iso 17a able Ds |SWilism H. McGlohin eol, Alemative Approaches to Opa Aiton Canto Cot Rens. D.C: Burau of Narcotics and Dangsroes Braga US. Depatumeat of sce, 1972 apadio pr 1d sughe" Yor City Addictio Series Agen, Compre Pa for Contre of Dig Aba ond ein New Yk me 3 phew Yor ly Human Resources Adminstaon, Nara Addition Pb Asistance Now York, octet 1973, p 2 trey Yor City Criminal Ise Covering Counc 1972 Cini dutce Pas New York WR er on, 4 Véses ent ott, Denis Arnot “Chl Commitee 269; Arsen BLogsn, “May a Man He Poised becave fie From forthe Neteotafc Addit? The New York Computsty Coy Pr 117285; “Chil Commitment of Narcotic Addict” Yte Low lum 16 1968, te rograms, 1971, ivcion de ocupcions en ta ves desc rent, Havard University, 971. Vea tanbice Sages > Naroie Adie Cotuia Law Rew 6, wi 3 1% American Bar Asotin Source 196; iment Procecies’, New Vor Unsccay Law Rees Pérdidas econdmi- cas de las vitimas Cost0s privados de proteeciin cis] Contagio pS + Servicios especiales tos 2 los consumidores Miedo y ansiedsd Porcidn de servi- clos generates, eee acon Valor de las insta- laciones para otros Impacto en la base impositiva Estado de Jos derechos civiles ee Poder del crimen organizado CuADRO 1 (Continuaciény Se estima on 250 a 500 millones de délares el valor & ‘ns propiodacies robadas por los consumidores de heroin, Adin sciedil asap nda Ges Seger ene man aS De 1/8 0 1/2 de la gente de las coninidades marginada: ‘camina s6lo por certas calles° de 1M a 13 de Ie ‘ion de le misma drea munca sale aola por las noches? ‘Arsiedor de 90 de os consusidores ge heroina reibie '5u primera desis de oto consution ‘Los gobiernos fedora, astatal y local gastan un total de ‘entre 100 y 150 millones de délares em programas cificamente dirigides a los consumidores ds heroin. ‘Ado de 60 floes de ars se otrgan a cone m or natin de do ence. tar Atredodor del'20% de today ing sousncer a elie 7 male conducts proviene de eeimmat eerchat ‘La gente evita usar parques,instalaciones recroativas, stotters, porque le dingusta entrar en contacto on con” ‘Muchos rcos ciudadanos emigran de la ciudad como ree- ‘Pesta a la gran poblacion de consunsidores, Se atacan ampliamente los procadimientos confinatorios Er conslderaros una amenaza para las ihertadoa cv pero también se los justfica cog el principal ins ‘rumento dela politica sobre herciual [Las ganancins del crimen organizado por Ia, venta de hroina co estiman en 24 millonoe do dolar Integridad de las leyes, Grado de ‘movilidad societ [Preerencias mora- ] les y estétcas se pi pigs pi Sram pee “Los consumidores viene do hogares Se njres con ‘Ciones sociales y econémicas que los no consum tomes Ds eee Somminion oe eon, Natsu Becnc is Now Yok Gy, Now Yk WW 9 Hea dor Chen tl, The rad oH: New Woek Ba ‘Book, 1964, pp. 16-27 196 MARK H. MOORE Los objetivos del gobierno deberfan comprender en principio todos los atributos del problema. Especificamente, el gobierno de- berfa busca 1) mejorar la salud de los consumidore: 2) reforzar su dignidad y autonomia; 3) reducir los delitos que cometen; 4) reducir el contagio del uso de heroina; 5) consolidar la moral de la sociedad; 6) reducir los recursos piiblicos que absorben los consumido- res de heroina. En términos de estos objetivos y de los atributos més detalla- dos que se enlistan en el cuadro 1, deberfamos describir el estado del problema de la heroina y evaluar el impacto de las politicas y los programas espeefficos, Enlisto seis objetivos, a pesar de la controversia sobre cudles conciernen propiamente al gobierno. Hay muchos que consideran que el gobierno deberia intervenir en las decisiones privadas s6lo cuando éstas tengan un efecto dafino en los demés. Los que sos- tienen esta nocién argumentan que el gobierno deberia preocu- parse Gnicamente por los “efectos externos” del consumo de herofna, como el delito o el contagio, Ellos insisten en que no hay ningéin efecto de la heroina en el consumidor individual que jus- tifique la intervencién de gobierno. Los consumidores podrian en- fermar, sentirse atrapados en una forma de vida despreciable, depender psicolégica y econémicamente de su familia y amigos, pero esto no seria motivo de ningtin tipo de intervencién guber- namental. Todo mundo tiene el derecho de elegir su propia forma de irse al infierno. 5 Estay profundamente en deuda con el Profesor James ©. Wilson por enfatizar la importancia de esta controversia, delinear limpiamente sus fuentes, proveerme de elo- ‘cuente fenguaje para expresar las vsiones alternativas, y persuadirme de que el tercer pinto de vista (que la sosiedad puede tener In obligation de mejorar fa calidad de vide uno de sus cudadanos) era razonable,paticuirmente en e area dela accion la roi ANATOMIA.DEL PROBLEMA DE LA HEROINA, wt En cambio, otros invocan la intervencién gubernamental en las decisiones privadas cuando éstas tienen consecuencias signifi- cativas que el decisor no puede determinar o es incapaz de eva- Iuar. Asi, el gobierno esta autorizado para impedir que los nifios (y otros que no entiendan completamente las consecuencias del consumo de heroina) tengan acceso a la heroina* Cominmente se asume que la negacién del acceso puede lograrse por medio de una “politica regulatoria”. Consecuentemente, el gobierno esta autorizado para implantar tal politica. Pero, équé pasa si esa po- Iitica regulatoria fracasa? En este caso no est claro si el gobierno deberfa imponer una “politica de prohibicién” para que, al tiempo que niegue a los nifios el acceso a la heroina, conceda derechos de decisién a los adultos supuestamente competentes. Otros mas estan persuadidos de que el gobierno tiene la obli- gaci6n de motivar y ayudar a cada uno de sus ciudadanos para que disfruten una vida digna: En esta concepcién del bien piblico, todos los ciudadanos de una sociedad seguramente se verian afectados ~indirecta pero tal vez profunda y permanentemente- si se permite que un niimero significativo de ellos elija su propia forma de irse al infierno. Una sociedad es emtonces indigna si permite o es in- diferente a cualquier actividad que deshumanice o prive a sus miembros de sus capacidades esenciales (0 “naturales”) para juzgar, elegir y actuar? “Una forma de justifear la intervencin en ts decisiones de tos nitos es que, por ejemplo, uno de quince afos de edad no serd la misma persona cuando tenga 38: sin embargo, las decisones y acciones del nido de quince as, sigue el argumento,afectan el conjunto de oportunicades, y ast la ulidad de la persona de 35. De esta forma, a conducta de una persona (aos quince afs) tiene importants efectos externos en una persona diferente (la de 35); asi, la intevencién del gobierno se racionalza como tuna forma de controlar la produccién de extemalidades negativas. Estoy en deuda con Ricnged Zeckhaser por sebalarme este punto. "James ©, Wiksoa, Mark H. Moore ¥ David Wheat, “The problem of heroin”, The Public Ineret, 5m. 28 (ot080 1972). 198 MARK H. MOORE. Este punto de vista permite la intervencién gubernamental no Sélo para reducir los efectos externos y prevenir el consumo de heroina en los que no son capaces de estimar las consecuencias, Sino también para contribuir a desarrollar la dignidad y la auto. nomia de los consumidores individuales, Si nos vemos forzados a tomar parte en esta controversia, una Posible estrategia seria reducir el conjunto de objetivos guberna. Zentales y simplificar asi el andlisis. Sin embargo, no ereo se pue- da decidir cudl es el conjnnto apropiado de objetivos de gobierno hasta no ver cudles son las consecuencias de tener un conjunto restringido. Debido a que atin no estamos seguros de los efectos éspecificos de las diversas politicas ni tampoco de la importancia due se debe otorgar a los diferentes efectos, parece que lo mejor ¢s dejar los que se presentan en el euadro 1, para recordarnos todo lo que puede estar en duda al elegir (0 sostener) cualquier Politica especifica hacia al uso de herofna, Los instrumentos de politicas Los instrumentos de politicas que el gobierno puede usar para ‘manipular los atributos del problema de la heroina son diverses y numerosos. En esta seccién ordeno el heterogéneo grupo de instrumentos en subgrupos sobre los que hago observacionce ge- nerales. Entre estos subgrupos, las comparaciones de instrumen, tos espectficos son sencillas y reveladoras. DIFERENCIAS DE AMBrTo Una de las més importantes diferencias de los instrumentos de politicas es la relativa amplitud o estrechez de su Ambito de accién. Algunas politicas se disefian para influir en un amplio Ambito de conducta; otras no. Algunas se diseitan para influir solamente a la gente que consume actualmente heroina; otras se Centran en un segmento mucho mayor de la poblacién total, Po. ANATOMIA DEL PROBLEMA DE LA HEROINA 199 demos entonces definir el ambito de una politica en términos de (1) el rango de conducta que el diseao de la politica busea influir, ¥ @) el grupo de poblaci6n afectada por la politica, El cuadro 2 Presenta un gran ntimero de instrumentos de politicas y los di- Vide en euatrg subgrupos de acuerdo con sus diferencias de mbit. POLETICAS QUE ATACAN “SINTOMAS” ¥ POLITICAS QUE ATACAN “CAUSAS* Las politicas que difieren segiin sus ambitos se dividen, a ve- ces vagamente, entre las que atacan “sintomas” del problema de Ia heroina y las que atacan sus “causas de raiz”. Supuestamente, {as politicas que atacan s{ntomas estén diseitadas principalmente Para reducir el consumo de quiénes la usan actualmente (véase |i cuarta columna del cuadro 2), Las politicas que atacan las causas tienen mbitos mas amplios: buscan modificar més aspec- tos de la conducta, no solamente el consumo de heroina, y ex- tender su influencia a una porcién mayor de la poblacién total (columna 1), La clasificacién en términos de sintomas y causas desata en Seguida la controversia sobre los méritos relativos de los progra- mas especificos. Supone que las posiciones que atacan s6lo sinto- mas son cinicas, pasajeras, ineficientes, en otras palabras indeseables, y que las politicas que atacan causas son evidente- mente superiores Hay algo de instinto aqui. Si uno define ampliamente los ob- Jetivos de 1a politica sobre la heroina como lo hago yo, se alcanza a juzgar intuitivamente que las politicas que se han limitado a Teducir el consumo de herofna de los actuales consumidores no van a tener un impacto sustaneial en el problema. Gran parte de Ja conducta negativa y de la infeliz. condicién de los consumidores Persistirfa a pesar de la reduccién del consumo de herofna, Mu- chas personas cuya conducta deseamos modificar -hijos,padres, esposas, vecinos— seguirfan fuera de nuestro alcance. Pero, asi co. 200 MARK H. MOORE CuapRo 2. AMBITO DE LOS INSTRUMENTOS DE POLITICAS ALTERNATIVAS Pollicas que tnflayes en Ta condusta | Pollticas que tnflayen solamente en la de Ia sociedad en general conducta de quienes ya usan Ia heroina Poiltcas que influyen Polficas que infhiyen [Poificas que influyen Politcas que influyen en un amplio rango |solamente en el fen un amplio rango solamente en el de conducta consumo de heroina {de conducta jconsumo de heroina 1 2 3 4 ‘Macropolticas Frohibien de todas Comunidades Desintaxicacign de empleo las ventas y uso de terapéuticas ambulatoria beroina Programas Programas de Psicoterapia “Tratamiento “sin de bienestar educacion individual esqueleto”, 0 sobre drogas esarticulado @ base de metadén Programas d& DeteceiGn terhprana ‘Tratamiento con salud publica ¥y programas. metadén y Ge cuarentena __ servicios auxiliares Programas Programas de Libertad bajo samtipobreza lamunizacién palabra y antagonista ondicional temprana Programas de capacitaciéa ProhibiciGn de tratos ‘Consumidores inter diseriminatorios en rados en hospitales| [as contrataciones psiquistricos Programas de Programas de -detincuencia juvenl empleo asegurado Girceles y prisiones mo ¢s un error confiar totalmente en politicas estrechas, es tam- bién un error corfiar totalmente en las muy amplias. Hay dos ra- zones para creer que las politicas amplias fracasan. Primero, tales politicas han tenido en general efectos mucho mas débiles que los esperados en la conducta y la condicién global de vida de la gente; muchos de los grandes programas sociales de la década de los afios sesenta fracasaron en su intento de mejorar la vida de las personas a las se intentabe servir. Ya pasaron los tiempos de la gran con- ANATOMIA DEL PROBLEMA DE LA HEROINA 201 fianza en los efectos mégicos de las leyes antidiscrimina:orias, los programas de capacitacién laboral y los organismos antipobreza. Segundo, debido a que se:separa a los consumidores de herofna del resto de la sociedad por causa de discriminacién racal, discri minacién por causa de antecedentes penales, y por la deficiencia de sus actitudes, salut y habilidades, los adictos tienden a ubicarse entre los menos ayudados por la expansién del emplec o la am- pliaci6n de los servicios sociales generales. Incluso cuando las po- Iiticas amplias se persiguen con ahinco, los consumidores requieren atencién especial y apoyo para superar la barreras res- tantes. Tal atenciéa y apoyo pueden tinicamente venir de politicas con ambitos bastante estrechos. En algunos casos, las politicas muy estrechas podrian ser suficientes para esto, pero, en otros, se ne- cesitan programas més extensos € intensos (columna 3). Existe entonces un importante efecto de complementariedad entre los programas con diferentes Ambitos: las combinaciones probable- mente tengan més efectividad que una sola clase de politica. Notese que los. programas listados en la columna 3 abordan un tema especial: 2por qué los programas diseiiados para ir mas alld de la mera reducci6n del consumo de heroina deberfan res- tringirse a los consumidores de heroina? Muchas de las técnicas de rehabilitacién empleadas por estos programas son aplicables en general. Hay en el mundo otros tipos de gente en desventaja, peligrosa y degradada, que podrian beneficiarse de ellas tanto 0 mas que los consumidores de heroina. En consecueneia, la equi- dad dictaria que estos programas fueran accesibles también para los no consumidores. No obstante, hay dos argumentos para restringir las politicas a los consumidores de herofna. Primero, se puede argumentar que los consumidores de heroina son mucho més peligrosos, cegradados y enfermos que el resto de la gente pobre; como se localizan en lo peor de la escoria social merecen atenci6n especial. Segundo, se puede argumentar que los consumidores de heroina pueden ser 202 MARK H. MOORE, extraordinariamente tratados mediante varios Programas sociales: mientras que es dificil tener algiin impacto en los habitos, actita, des y habilidades de Ta gente pobre comiin y corriente, hay algo en los cousumidores de herofna que les hace mejorar drastica, Dente su condueta y condicién con mayor facilidad. Una vez. que los rescatamos del uso compulsivo de heroina, esponténeamente se rehabilitan por s{ mismos 0 se muestran mas dispuestos a seguir las directrices que conducen a la rehabilitacién. Sabemox que los Programas de tratamiento con metadén son mucho més exitosos due los mismos programas de capacitacién laboral para conseguir empleo, y mucho més exitosos que la mayoria de los sistemas de libertad condicional para reducir los delitos. Hay razones para creer en el segundo argumento, No es importante resolver esta cuestién. Lo importante es te- nerla en mente. Si los consumidores de heroina no son necesaria, mente “peores” que la poblacién general de la gente pobre, y si hho mejoran excepcional y notablemente mediante programas so. Ciales, entonces la restriccién de los programas podria verse ea dificultades para justficarse. Pero, si efectivamente los consumi. dores son “peores” y muestran mejoras drésticas con los trata. mientos; la justificacin seré mas facil. EL AMBITO DE Los PROGRAMAS PREVENTIVOS Los instrumentos de politicas enlistados en la segunda colum- za del cuadro 2 afectan a la poblacién en general y buscan influir én las conductas s6lo con relaciéin al consumo de heroina. Por definicion, los programas de este Ambito particular son programas Preventivos: estén dirigidos a la gente que ahora consume heroina ¥ busean reducir la probabilidad de su uso en el futuro. El Ambito de estos programas sefiala un problema en su dise- Ro: demo podemos concentramos en los que son vulnerables al uso de herofna y no dispersar sus efectos entre la poblacién? En efecto, es dificil distinguir al vulnerable del inmune; por ello, fra- ANATOMIA DEL PROBLEMA DE LA HEROINA. 208 que los programas estén Yirigidos a una poblacién general relati- vamenite indiferenciada, Los PROGRAMAS DE SUPERVISION: CUSTODIA CONTRA TRATAMIENTO Tas instrumentos de politicas de las tiltimas dos columnas del cuadro son similares en dos aspectos importantes, Primero, por- HE concentran sus efectos en gente que actualmente consume heroina; esto los distingue de las politicas generales (columna 1) ¥ de las preventivas (columna 2). Segundo, logran sus efectos «) combinar servicios de rehabilitacién y supervisién directa de la conducta de los consumidores, Tas diferencias entre estos dos tipos de programas son igual- mente importantes y no estan comprendidas en su totalidad en las distinciones del cuadro 2. Este indica tnicamente que los progra- imas difieren respecto al rango de conducta que el diseno busen influir. La segunda diferencia tiene que ver, en cambio, con Ia Exiension de la supervision directa y los servicios de rehabilitacién de los programas; por ejemplo, las comunidades terapéuticas ofre- cen supervisin y servicios de rehabilitacién extensivos. Las cds. celes ofrecen supervisién extensiva, pero. pocos servicios de Fehabilitacién. Los programas de desintoxicacién ambulatovia oftecen poco de los dos. La tercera de las diferencias mayores Concierne @ la durabilidad de la mejora: virtualmente todos los Programas pueden mejorar la conducta y la condicion de los con. fumidores mientras permanecen bajo supervisién directa, pero re- lativamente pocos (quizd ninguno) puede decir que estas mejoras Persistam por periodos prolongados después de la supervision, 204 MARK H. MOORE, Los programas supervisados se distinguen naturalmente res- ecto de los que brindan “tratamiento” y de los.que son de “cus. ‘odia”. Hay varias connotaciones fuertes asociadas a esta clasifiea. cin. Una es que los programas de tratamiento tienen més pos bilidad de brindar mejoras amplias y duraderas a la vida de los consumidores. Los programas de custodia pueden tal vez lograr una influencia amplia o una limitada, pero se asume que el efecte Solo dura mientras el consumidor permanezca participando en el Programa o bajo supervisin directa. Una segunda connotacién es due los programas de tratamiento tienen que ver principalménte con la salud y la dignidad individuates de los consumidores y s6lo de manera secundaria eon la proteccién del resto de la sociedad frente a los efectos de su desafortunada situacién. En consecuen- cia, se asume que brindan servicios extensos de rehabilitacion y solamente un minimo de custodia. Se piensa que los programas de custodia tienen que ver principalmente con la proteccién de la sociedad y s6lo de manera secundaria con la salud y la dignidad de los consumidores individuales; de acuerdo con esto, se asume due brindan mas control sobre la vida de los consumidores y me- nos servicios de rehabilitacién. Finalmente, una tercera connota. clon es que, mientras los consumidores voluntariamente buscan Programas de tratamiento, se les debe obligar a participar en los Programas de custodia. De nuevo, hay observaciones y juicios en esta distincién natural ue, sin embargo, podria ser engariosa, La clasificacion apresurada de un programa puede levarnos a suponer la presencia de carac- teristicas que el programa no tiene de hecho, 0 puede llevarnos a confiar demasiado en estas suposiciones. El cuadro 3 presenta una clasificacion convencional de programas bajo las categorias de tra. tamiento y custodia, y luego explora la naturaleza de los progra- mas de manera més explicita atendiendo a las siguientes cinco Preguntas: ~ équé tan amplio es el cambio a alcanzar en Ia conducta? ANATOMIA DEL PROBLEMA DE LA HEROINA 205 qué tan duradero es el cambio a alcanzar en la conducta? __ diteide el programa principalmente en la salud y la dignidad de los consumidores o impacta en el resto de la sociedad? + {ual es la inversion relativa en la rehabilitacion comparada con la de la custodia? + 4a patticipacién en los programas es voluntaria u obligato- ria? Aunque la totalidad de los juicios que revela el euadro son Gebatibles, sugieren que la clasificacién convencional introduce distinciones entre programas que pueden tener efectos bastante Semejantes y borrar distinciones entre los programas que pueden ser muy diferentes, El anilisis detallado de estos programas quedaré para otro ar- culo, Aqui es suficienite con destacar que las cinco preguntas en. listadas pueden usarse para evaluar programas de supervision que Se presentan como instrumentos alternativos para influir directa- mente en la-conducta de consumidores individuales, Un modelo sencillo del problema de la heroina. La necesidad de un modelo. El gran ntimero de objetivos y la di- versidad de instrumentos de politicas complican el diseno de la Politica sobre la heroina, Hay demasiadas cosas que tomar en con- Sideracién. En consecuencia, necesitamos un modelo del proble. ma de la herofna que nos permita concentrarnos en pequeios Componentes sin perder de vista la forma en que la que se com- binan para integrar un problema mis grande, Idealmente este mo. delo deberia ser capaz de: 1) sugerir términos sencillos para sintetizar y comparar los efectos de las diversas politicas; 2) idemtificar los principales componen:es del problema de la heroina que se pueden atacar por medio de intervencién guber. namental. 206 MARK H. MOORE 2) facilitar el ordenamiento de tos instrumentos de politicas en los varios subgrupos que atacan el mismo componente del pro- blema; 4) alertarnos acerca de la interdependencia de los diversos ata- ques dirigidos a diferentes componentes; 5) introducir explicitamente la dindmica que determina la ‘agnitud y el cardcter del problema a lo largo del tiempo. Podemos construir un sencillo pero itil modelo a partir de unas cuantas observaciones bésicas. 2. Objetivos estratégicos de la politica sobre la herofna: reduc- cion del niimero de consumidores y mejoramiento de su conducta y condicién, El probleina de Ia heroina comienza con una poblacién que Sonsume herofna, Es en gran parte la conducta y la condicion de los consumidores las que generan las consecuencias adversas del uso de la herofna. Si esta gente no cometiera delitos, no eclutara nuevos adictos, no comprara heroina a la industria del crimen organizado, no vagabundeara en parques, no se suicidara Con sobredosis, no incendiara edificios abandonados, no sufriera la ansiedad de usar drogas, y no pidiera dinero a sus amigos y familiares, entonces no existirfa el problema de la heroina. Si clos lo hicieran con menos frecuencia, el problema serfa meaos severo. La gravedad del problema de la heroina también se ve afectado por el nimero de gente que usa herofna. Sino hubjera consumidores de herofna, no habria problema Si hubiera menos consumidores, el problema seria més pequeno. Estas observaciones basicas suponen que los objetivos estraté- Bicos de la politica sobre la heroina deberfan ser 1) reducir el muimero de geute que usa herofna; y 2) mejorar la conducta yla condicién de los consumidores actuales, Deberfamos, ademas, ser capaces de resumir virtualmente to- dos los efectos importantes de Ia Politica sobre la heroina en ‘érminos de cambios en el nimero de consumidores o de cam, DIFERENCIAS Y SIMILITUDES ENFOQUES CONVEN Enfoque convencional CuapRo 3 DE LOS PROGRAMAS DE SUPERVI (CIONAL ¥ NO CONVENCIONAL ‘Enfoque cusndo se describen explicitamente las atributos del programa ON: Pogue Progra: de[Exeniin [Nel de [Euan oy GORE trnento repo Jemnciony leonswmitores|in ene, Kreis |siprvion |r gece fe leete jones” |rohonarta” {Geouni. [F Comaamptay — [relate — [am cas} dudes er fdadestera. leona” [octeyate [Grin ete pesticas peu Rm nsaico- Wade [sevin oraspar | aaj Giones de faes de mene ssc, [Pei rehabiita- frehabiia. forty (UO ears cidade” facades yctrin (aan laNacc [Nace a.traa- fs. trata. — |etoderads- [servicios lees Aira mento con, fmieniocon mente" frmoucre, [EES meiadéa”fnezadon” lamp mene’ _|mOeeed freora, rupert 4trato — |4. tata [Moderate [paces fepctos > mizoto con |mieno'con sercios | medeesdos toetadon so fncaos oa Imedesta_ erasing Servicios” fermen supervsén suiares owe’, S.Desinon [s.Desntax [Muy fai are! fpocareteta| ana cacidn ambu-[eacién ambu-lesecha—Jgclname, |S Baton fron eee Progaras de[s.cicces [Ampiay — |pajo net [pring o 1 Ciretes sree Yrstonee | 2 Literad |?.Livoraa fAmptiay — |senicics —hereety ° baie palatra Joajo patra [modericar fosodes; ECSES ora’ (rperviin 3 titertad fs. titerad Jampiay [Serve |etetoe 0 concicionat [rondconat. |modernda. fannie — (EOS, ‘Le derabitiad se cn I supervi dest fete a petodo en el que fos cambios de conducta ve mantene después de gee 208 MARK H, MOORE Dios observables en la conducta y la condicién de los consumidores. Estos son, en términos siniples, los efectos de los varios programas ampliamente divergentes, que necesitamos resumir y comparar. Dados nuestros dos objetivos estratégicos, los factores que de- terminan el namero, de consumidores y que influyen en su con- ducta y condicién deberian ser las metas de la politica guberna- mental. Si estos factores pueden ser manipulados con los instru- mentos disponibles de la politica, serén mayores las oportunidades para una intervencién gubernamental exitosa. En la medida que caigan lejos del alcance de los instrumentos de politicas, frustrarén y restringirdn los esfuerzos del gobierno. b. Factores que determinan el nimero de consumidores. Los factores que determinan el nimero de consumidores de heroina son las tasas conforme a las cuales las personas se convier- ten en consumidoras o dejan de serlo. Uno puede pensar en estas tascs como flujos hacia adentro y hacia afuera de la poblacién de consumidores. Los flujos importantes hacia afuera de la poblacién incluyen: 1) a tasa a la que los consumidores se abstienen voluntaria- meate de usar herofna; 2) la tasa a la que los consumidores mueren; 3) la tasa a la que los consumidores participan (voluntaria 0 involuntariamente) en diversos tipos de programas de supervision; 4) la tasa a la que los consumidores se “curan” por medio de diversos tipos de programas. Los flujos importantes hacia dentro de la poblaci6n de consu- midores incluyen: 1) la tasa a la que ios no consumidores se vuelven consumidores 2) la tasa a la que los consumidores abandonan, escapan, 0 se zafan de los programas supervisados; 3) la tasa a la que los consumidores que se han “curado”, 0 quienes se han abstenido voluntariamente, recaen en el consumo de herofna ANATOMIA DEL PROBLEMA DE LA HEROINA 09 Pequeiios cambios en los tamaios relativos de estos flujos pue- den llevar a diferencias sorprendentemente grandes en el nimero de consumidores tolerados dentro de los proximos cinco 0 diez aftos. En consecuencia, cada uno de estos flujos deberfa ser un blanco importante de los programas y politicas de gobierno. En general, los objetivos del gobierno deberian expandir los flujos hacia afuera de la poblacién y reducir los flujos hacia aden- tro. La obvia excepcién es el objetivo de reducir la tasa a le que los consumidores mueren: las muertes de consumidores constitu- yen el mayor costo del problema de la heroina y s de los programas gubernamentales. c. Factores que influyen en la conducta y en la condicién de los consumidores. Comtinmente suponemos que el principal factor de la condue- tay la condicién del consumidor de heroina es su grado de con- sumo. Si de repente dejara de consumirla, disfrutarfa de mejor salud, tendria més dinero para pagar la renta de su habitacién 0 comprar comida, y cometerfa menos delitos. La creencia de que el consumo de herofna en s{ mismo influye profundamente en la conducta del consumidor es la principal raz6n de que veamos las consecuencias directas de su conducta, como el costo del uso de heroina, y dejemos de considerar la pobreza, la discriminacién 0 las inequitativas oportunidades de educacién: Pero, mientras que seria claramente equivocado suponer que el uso de eroina no tiene efecto alguno en la condicién y la conducta del consumidor, serfa un error mayor suponer que el uso de la droga, en si mismo, explica todo su estado.” ‘iala el fracaso Ya identifiqueé antes esta cuestién como uns de lus que persistentemente se entro- meten en cualquier andlsis del problema de heroina y que afecta las suposiciones sobre Ia eficiencin de fos diversos instrumentos de politicas. Para recapitular brevemente; si el consumo de beroina causa la mala conducta del eorsumidor, entonces la politica deberia, ‘er simplemente la reduccin del consumo por medio de la desintoxicacioa y tratamientos de metadén. Sita provoean la habilidades previas del consumidor, sus actitudes, y sus hhibitos, entonces podriamos invertir en capacitacién, remotivacién, y la provision de de- talladas rutinas diarias por medio de comunidades terapsuticas y rabajo con alojamiento. Si el conjunto de oportunidades disponibles determina la conducta del consumidor, po- 20 MARK H. MOORE, Un segundo factor que influye en la conducta y la condicién de los consumidores tiene que ver con los hébitos, habilidades y actitudes que moldearon su vida antes de empezar con la hero{na, El consumo de herofna, comparado con otras ocupaciones y en- tretenimientos, impone una estructura totalmente rigida en la vida del individuo, pero no la transforma completamente. Hasta en aquellos que se vuelven desesperadamente adictos, elementos sig- nificativos de sus vidas previos a su adiccién, permanecen como Parte importante de sus vidas después de la adiccién. Y en el caso de Jos que no se han involucrado profundamente en la heroina, Ja influencia de su vida antes de la adiccién es mucho mas fuerte en su situacién presente. Asf, buena parte de la conducta del con- sumidor resulta simplemente de una continuaci6n de las actitudes, habilidades y hdbitos que marcaron su vida antes de que se vol- viera adicto. Posiblemente, su conducta no cambiaré a menos que sus actitudes, habilidades y habitos cambien también, El conjunto de las oportunidades de desarrollo disponibles para los consumidores representa un tercer factor importante. Es comtin decir que los consumidores quedan atrapados por su dependencia de la herofna. Por consiguiente, si pudieran desha- cerse de ella, disfrutarfan de una vida mejor. Un punto de vista alternativo es que los consumidores tienen bastante autonomia para decidir si continéan 0 no como consumidores. La razén que ellos frecuentemente aducen es que no resultan significativa-

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