BUKU ISIAN DATA PESERTA DIDIK ANAK TIDAK SEKOLAH

1 IDENTITAS LEMBAGA
a. NPSN :
(Nomor Pokok Satuan PAUD Nasional)
b. Nama Lembaga :
contoh: PKBM CERDIK, PKBM KENCANA, PKBM MULIA
2 IDENTITAS PESERTA DIDIK

a. Nama Lengkap :

b NISN : (Jika Ada)

c Tempat, Tanggal Lahir : , / /

d Jenis kelamin : L) Laki-laki P) Perempuan

e Alamat :

f RT :

g RW :

h Provinsi :

i Kabupaten / Kota :

j Kecamatan

k Kelurahan :

l Nama Dusun :

m Kode Pos :

n Tingkat Pendidikan :

o No KK :

p NIK :

q Agama :

r Nama Ibu Kandung :

s Tahun Lahir Ibu :

t Nama Ayah :

u Tahun Lahir Ayah :

v Nama Wali :

w Tahun Lahir Wali :

x Email :

y No. KPS :

z No. KIP :

aa No. KKS :

ab No. PKH :

ac No. SKRTM :

ad No. SKTM :

ae No. SKKM :

af Nomor Telepon Rumah :

ag Nomor Telepon Seluler :

Halaman 1 dari 1