INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

Residencia Medicina Familiar

Primer ao
CASO CLINICO #8
PEDIATRA

INSTRUCCIONES:

Lea con atencin el siguiente caso clnico y los enunciados gua que
anteceden a cada serie de preguntas, responda con las opciones
falso(F)- Verdadero(V), No s (NS).

Verdadera (V). Cuando considere que la respuesta propuesta es cierta con

respecto: un hallazgo en el paciente que apoya el diagnstico, un diagnstico
que se fundamenta suficientemente en el cuadro clnico descrito, una medida
benfica para el paciente, un estudio indicado en el manejo el paciente, una
complicacin inminente o una medida que tiene preferencia sobre otras para la
mejor evolucin del paciente.

Falsa (F). Cuando no considere que la propuesta es equivocada en relacin

con un hallazgo en el paciente que no apoya el diagnstico, un diagnstico que
no se fundamenta suficientemente en el cuadro clnico descrito, una medida
que puede ser inconveniente para el paciente, un estudio no indicado en el
manejo del paciente, una complicacin poco probable o una medida que es
secundaria con respecto a otras para mejorar la evolucin del paciente.

No s (Ns). Cuando ni pueda decidir si la respuesta es verdadera o falsa, por

no tener los suficientes elementos tericos para responder.

Recuerde que debe fundamentar bibliogrficamente cada una de sus

respuestas ya que sern discutidas en la actividad de aula.
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24/03/17 Nota medica inicial de urgencias

9:50 hrs
Tem 38 C Femenino de 2 aos 6 meses de edad traida por presentar crisis convulsivas
Peso 13.600 de aproximadamente 5 minutos de duracion posterior a emesis.
kg APNP: habita en casa propia, acude a guarderia, hacinamiento negado,
habitacion compartida con su hermano y tio, convivencia con animales 2
gatos, alimentacion adecuada en cantidad y calidad, esquema de
vacunacion incompleto, falta influenza.
APN:producto de la gesta 2, emenaza de aborto a las 2 meses, fue obtenido
por cesarea sec a pble hipertencion gestacional (no se acuerda la seora),
nace de termino, lloro y respiro al nacer, peso 3,900 kg, talla 51 cm, APGAR
8/9, silverman ignora, se egreso sin complicacion, alimentado con leche
materna hasta los 24 meses, ablactacion a los 7 meses.
AHF: hermano 8 aos con crisis convulsivas, padre asmatico
APP: asmatica desde hace un ao, antecedente de crisis convulsivas hace 1
ao por fiebre de 38C.
PA: inicio el dia de ayer con tos sin secreciones no hemetizante, no
cianosante y fiebre de 38C tratada con ibuprofeno 5 ml y bregamin 18
gotas, el dia de hoy con fiebre de 39C posterior con presencia de crisis
tonico clonicas generalizadas, y presencia de tos hemetizante.
EF: al recibirla encontramos paciente en estado postictal, febril 38C, pupilas
isocoricas normoreflectcas, orofaringe hiperemica, narina con presencia de
secreciones hialina, precordio ritmico, no soplos, campos pulmonares con
presencia de estertores finos y sibilancias espiratorias, abdomen blando
depresible no doloroso a la palpacion, peristalsis normoaudible,
extremidades integras sin edema, llenado capilar inmediato.
Paciente ya conocida con dx de crisis convulsivas febriles
IDX: crisis convulsivas febriles/ hiperreactor bronquial

PLAN:
Dieta blanda
Medicamentos:
Nebulizar con conbivent.2 ml
SSF 0.9% .3 ml
3 sesiones de 20 minutos
Paracetamol 2 ml cada 8 horas
DFH 195 mg en 100 ml SS 0.9% pasar en 30 min y a las 8 hrs iniciar
con:
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DFH 91 mg para 24 horas

Rx de torax
Reevalorar

15:00 hrs Se reevalora paciente tras la toma de rx de torax donde se

observa infiltrados parahiliares micronodulares por lo que se inicia
manejo con penicilina sodica cristalina.
IDX NAC
PLAN:
Ayuno
sol mixta 250 ml para 8 horas
penicilina sodica cristalina 325 000 UI cada 6 horas
toma de bh, qs, es

25/03/1 Nota de evolucion matutina

7
9:00 hrs
FC 126 Femenino de 2 aos 6 meses con dx de NAC
X Se reporta eutermica con vitales en parametros normales,
FR 30 X tolerando la via oral, miccion presente, oximetro de pulso de
T 37 C 95%, no se ha reportado presencia de crisis convulsivas desde
SO2 su ingreso al servicio.
95% A la exploracion fisica activa, reactiva con buena coloracion de
tegumentos, campos pulmonares con estertores en base de
predominio izquierdo, hemodinamicamente estable, abdomen
asignologico.
Labs glucosa 107, urea 20.3, creat 0.3, CL 102, K 4.03, NA 137,
PCR 14, HB 12, HTO 36, plaq 295, leucos 7.5, neutrofilos 5.03,
linfocitos 1.80, VSG 37. Rx con presencia de infiltrados
parahiliares micronodulares, no datos de atrapamiento aereo,
mala tecnica de rx.
Paciente con tx a base de penicilina, con cuadro a nivel
pulmonar, continuamos con dosis de anticomicial de
mantenimiento, se insiste en fisioterapia pulmonar y vigilancia
del estado neurologico.
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Alta del servicio de pediatria

Maria
NOMBRE

00000000000
AFILIACIN

FECHA Y HORA DE
27.03.17 11:00 SEXO/EDAD Femenino de 2 aos 7 meses
ELABORACION

FECHA, HORA Y Neumona adquirida en la comunidad/ hiperreactor bronquial/crisis

DIAGNSTICO DE 27.03.17 12:00 convulsivas febriles
INGRESO

FECHA, HORA Y Neumonia adquirida en la comunidad/ crisis convulsivas

DIAGNSTICO DE 29.03. .2017
EGRESO

DEH 2 DIAS RE INGRESO NO

13.100 KG FREC TENSIN

PESO 115 _____
CARDIACA ARTERIAL
SIGNOS VITALES
AL EGRESO FREC
TEMPERAT
TALLA _________ RESPIRATO 17 36.5
URA
RIA

RESUMEN Paciente pediatrico femenino de 2 ao 7 meses de edad, sin antecedentes de importancia para cuad
clinico actual, inicia el dia 21 de marzo del 2017 con presencia de tos sin secreciones, no hematizan
no cianozante y presencia de fiebre de 38 C tratatada unicamente con ibuprofenoo 5 ml y bregamil
gotas, son embargo el dia de hoy con presencia de fiebre de hasta 39C, posterior presencia de cri
tonico clonicas generalizadas y presencia de tos hematizante, durante su estancia se logra eutermia,
realizan micronebulizaciones con convibent mostrando mejor del cuadro clinico, sin embargo se reali
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rx de torax encontrando infiltrados parahiliares micronodulares, no datos de atrapamiento aereo,

inicia esquema antimicrobiano.

Actualmente paciente con mejoria clinica por lo que se decide su egreso.

MANEJO RECIBIDO VIGILANCIA, ATENCION Y TRATAMIENTO MDICO, LABORATORIALES

FECHA Y HORA DE
PROCEDIMIENTOS LABORATORIALES
REALIZADOS

MOTIVO DE EGRESO MEJORA CLNICA PRONOSTICO CLNICO SE ESPERA FAVORABLE

PROBLEMAS CLINICOS
NINGUNO
PENDIENTES

1. ALTA DEL SERVICIO DE PEDIATRIA MEDICA

2. ACUDIR A URGENCIAS PEDITRICAS EN CASO DE DATOS DE ALARMA (PREVIAMEN
EXPLICADOS A LA MADRE)
3. CONTROL EN SU UMF
PLAN DE MANEJO Y
4. MEDICAMENTOS:
TRATAMIENTO
AMOXICILINA 10 ML CADA 8 HORAS POR 3 DIAS
FENITOINA 4 ML VO CADA 8 HORAS SIN SUSPENDER
PARACETAMOL 2 ML VO CADA 8 HORAS EN CASO DE FIEBRE
CUIDADOS DE CONTACTO
-
NOMBRE CEDULA Y
FIRMA

SON FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDADEN ESTE CASO:

1- Edad
2- Asistencia a guardera
3- Esquema de vacunacin incompleto
4- Antecedentes Perinatales

LOS DATOS CLNICOS Y EXPLORACIN FISICA CONSIGNADOS EN LA

NOTA DE VALORACIN INICIAL SON COMPATIBLES CON:

5- Bronquiolitis
6- Enfermedad tipo influenza
7- Tuberculosis

SON DATOS A FAVOR DE NAC EN ESTE CASO:

8- Exploracin fsica referida en la nota de ingreso urgencias

peditricas
9- Reporte de biometra hemtica
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10-Reporte de radiografa de traxadjunten la foto de la radiografa por

favor

SON CONDUCTAS NECESARIAS EN ESTE CASO:

11-TAC
12-Determinacin de procalcitonina

SON CONDUCTAS ADECUADAS EN ESTE CASO:

15-Prescripcin de Amoxicilina a su egreso

16-Micronebulizaciones
17-La secuencia de Prescripcin de fenitona
18. Manejo con Penicilina durante su estancia

SON CONDUCTAS OMITIDAS EN ESTE CASO:

18-Prescripcin de mucolticos
19-Prescripcin de esteroides
20-Ayuno al ingreso
21. Derivacin neurologa