Trastornos mentales en la enfermedad de Parkinson (parte II): Aspectos clnicos

y tratamientos diferenciales.
(Mental disorders in Parkinsons disease (part II): Clinical questions and essential treatments.)

FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2003; 7(2)

Alfredo Rodrguez del lamo (1); Alfredo Vicario Cardiel (2); Susana Donate Martnez (3); Fernando
de Benito Fernndez (4).
(1)- Doctor en Neuropsicologa. Clinica Mdica Sierra de Guadarrama.
(2)- Doctor en Psiquiatra. Residencias Geritricas Lumen de Madrid.
(3)- Licenciada en Psicologa Clnica. Asociacin Parkinson Madrid.
(4)- Licenciado en Psicologa Clnica. Centro Tllez de Madrid.

CORRESPONDENCIA:

Dr. Alfredo Rodrguez del lamo. Apdo Correos 64, 28460 Los Molinos, (Madrid).

E-mail: alfredodelalamo@navegalia.com

PALABRAS CLAVE: Diagnstico y tratamiento, Enfermedad de Parkinson, Trastornos mentales.

KEYWORDS: Diagnosis and treatment, Mental disorders, Parkinsons disease.)

Resumen

Objetivos: en este artculo se discuten 15 trastornos mentales detectados en la enfermedad de Parkinson

describiendo sus sntomas, prevalencia, etiologa, comorbilidad, tratamientos farmacolgicos y mdicos, as como
las terapias psicolgicas especficas.

Abstract

Objectives: in this paper we study 15 mental disorders in Parkinsons disease and describe symptoms, prevalence,
etiology, comorbidity, pharmachological and medical treatments, and psychological therapies.

Introduccin

La enfermedad de Parkinson (E.P.) es un trastorno neurodegenerativo etario crnico de curso progresivo,

incurable y slo aliviable hoy da, de causa o causas an no bien conocidas, no prevenible y tendente a la lenta
invalidez. Se produce bsicamente por la muerte o degeneracin de las neuronas especficas cerebrales de los
ganglios basales (sustancia negra y otras ncleos mesenceflicos) lo que produce un dficit de un neurotrasmisor
especfico, la dopamina, que es fundamental para la regulacin del movimiento, los reflejos y el equilibrio [2].
Aunque la sintomatologa nuclear de la enfermedad de Parkinson son los trastornos motores (bradicinesia, rigidez,
temblor, etc) cada vez se constata ms la alta frecuencia de los sntomas psicopatolgicos que acompaan a este
mal [20,46].

Se estima que casi un 80% de los pacientes de Parkinson sufren en algn momento de su enfermedad problemas
emocionales de cierta seriedad [4] y que el 40% requeriran atencin psiquitrica o psicolgica [7]. Los trastornos
afectivos pueden deteriorar la calidad de vida del afectado y su familia de una forma mas incapacitante que los
problemas motores principales propios de la E.P [11,30,33].

Las causas generales de los trastornos emocionales en la E.P. pueden ser plurales: 1- Como reaccin psicolgica
al hecho de padecer una enfermedad incurable, progresiva, con molestos y humillantes sntomas secundarios
(dolores, diskinesias y temblores, incontinencia urinaria, cadas, impotencia sexual, saliveo, disartria...) [13]. Se
conocen como trastornos reactivos o vivenciales. 2- Como producto de la degeneracin de estructuras cerebrales
varias (estriado, hipotlamo, lbulo frontal) [8] y de dficits o desbalances de neurotrasmisores (dopamina,
serotonina, noradrenalina, GABA, acetilcolina). Se conocen como trastornos endgenos o somatgenos. 3- Como
efecto secundario de la toma de L-dopa crnica o a altas dosis o de otros medicamentos antiparkinsonianos [41].
Se conocen como trastornos yatrognicos o frmaco-dependientes.
Clnica y teraputica diferencial de los trastornos mentales

TRASTORNO POR ANSIEDAD

Clnica. Incluye angustia, nerviosismo constante, inquietud, incapacidad para relajarse, inestabilidad emocional,
temerosidad difusa, dificultades para respirar, taquicardia o palpitaciones, tensin muscular (espalda, cefaleas),
somatizaciones variadas... Como trastorno puro de ansiedad es slo moderadamente frecuente en la E.P. (sobre
el 15% de los casos) ya que lo ms frecuente es que aparezca asociada la angustia comrbil con una depresin (2
de cada 3 deprimidos) [24] o con otro trastorno psiquitrico. Cuando un problema o situacin externa incrementa
la ansiedad los sntomas parkinsonianos suelen empeorar, tanto el temblor como la rigidez-acinesia [20]. Tambin
se ha encontrado que diversos frmacos antiparkinsonianos (selegilina, apomorfina, ropirinol, etc.) pueden
producir inquietud y ansiedad. Adems es frecuente que los pacientes de Parkinson que sufren de intensos
fenmenos on/off y bloqueos motores (congelacin) se angustien sobremanera cuando anticipan que van a llegar
esos temidos off o bloqueos, apareciendo entonces el cuadro ansioso ligado a dichos estados (ansiedad
anticipatoria y condicionada) [7]. Los trastornos de ansiedad son ms frecuentes que en otras enfermedades
crnicas y de la vejez por lo que se relacionan por lo menos en parte con los desbalances especficos de
neurotrasmisores propios de la E.P.

Teraputica. [4] Las benzodiacepinas (BDZ) son los medicamentos ansiolticos por excelencia con efectos
relajantes psquicos y musculares as como induccin al sueo (hipnticos). En la E.P. se usan igualmente otros
frmacos con efecto tranquilizante que no son BDZ tales como el clometiazol, la hidroxicina, antidepresivos
sedantes y en casos de angustia intensa con agitacin se pueden usar a bajas dosis los neurolpticos atpicos no
parkinsonizantes como la clozapina. Psicolgicamente pueden ser tiles las tcnicas cognitivo-conductuales de
relajacin, visualizacin relajante, inoculacin de estrs, deteccin de pensamientos negativos ansigenos.
Tambin pueden ser efectivos la autohipnosis, los grupos da autoayuda, el yoga...

ANSIEDAD SOCIAL Y FOBIA SOCIAL

Clnica. Los pacientes de Parkinson con frecuencia muestran malestar intenso de tipo ansioso cuando se
encuentran en contextos sociales (conversaciones, encuentros con amigos, comidas familiares, hablar con
desconocidos, pasar vacaciones con otras personas, ir al cine, etc.), que pueden llegar a temer en alto grado y
por ello evitarlo contrafbicamente. Casi un 70% de los parkinsonianos se avergenzan de su imagen en pblico
(temblor, bloqueo, saliveo, disartria, discinesias) y tienden a salir poco de casa y retraerse pero el cuadro
completo de fobia social completa nicamente se da en un 12% de los casos [7]. Es muy frecuente que dentro del
cuadro depresivo de la EP aparezcan sntomas secundarios de ansiedad social e inhibicin interpersonal.

Teraputica. Los inhibidores serotoninrgicos (ISRS) de tipo sertralina o paroxetina parecen ser tiles como
medicacin de fondo en la fobia social sobre todo combinados con una BDZ de vida corta en el momento de la
interaccin social. Las terapias cognitivo-conductuales grupales de desarrollo de habilidades sociales son
inexcusables (modelado, role playing, desensibilizacin sistemtica, automensajes...).

ATAQUES DE PNICO

Clnica. Sus sntomas son crisis agudas de angustia extrema con taquicardia, sudoracin profusa, ahogos,
agitacin y descontrol, miedo intenso, sensacin inminente de morirse o volverse loco. Son relativamente poco
frecuentes en el Parkinson y su etiologa es plural [23]. Se pueden dar espontneamente por las noches (ligadas a
la dinmica del desbalance de neurotrasmisores incrementados en la madrugada), otras veces se desencadenan a
cualquier hora del da en personalidades previamente borderline al descompensarse por la angustia
endopsquica

Lo mas usual sin embargo es que los ataques de pnico estn provocados farmacolgicamente por una excesiva
dosis de medicamento dopamimtico en sangre [45]. Tambin se pueden dar cuando el paciente teme mucho las
fases off y nota que se acerca a una de ellas. A veces son el prdromos (anuncio) de una descompensacin
psictica iatrognicamente inducida [41], sobre todo si se acompaa de sueos muy vvidos y pesadillas realistas
e hipersexualidad bizarra (conductas o ideas sexuales excesivamente anormales). Asociados a agorafobia no
llegan al 5% de los casos reportados.

Teraputica. Para ataques de pnico repetidos de entre las BDZ la mas til es el alprazolam, as como de entre
los ISRS los recomendados son la paroxetina o el citalopram a altas dosis. Si el ataque est provocado por exceso
de medicacin hay que ajustar la dosis de L-Dopa o cambiar de agonista. Si se prev una crisis psictica entonces
la medicacin con clozapina est indicada. Siempre es de utilidad el apoyo psicolgico: entrenamiento en
relajacin psicofsica profunda y exposicin en vivo al ataque de pnico evitando maniobras de huida, as como el
control cognitivo de pensamientos aterrorizantes. Cuando se detecta una personalidad seriamente trastornada
previa la psicoterapia analtica es la intervencin de eleccin.

HIPOCONDRA

Clnica. Incluye sntomas tales como el temor patolgico a poder llegar a padecer una enfermedad peor que el
Parkinson, o a morirse pronto o incluso el convencimiento de ya tener dicha enfermedad (cncer cerebral, SIDA,
cardiopata) o de sufrir un raro mal desconocido para la medicina cientfica. De forma leve es frecuente ya que lo
padecen un 25-35% de los parkinsonianos generalmente acompaando a una depresin, pero de forma intensa y
pura (neurosis hipocondraca) lo muestran un poco ms del 10%. En toda hipocondra en un E.P. hay que evaluar
tres componentes [4]: el fbico (temor a poder padecer una enfermedad), el obsesivo (comprobaciones rituales
de si tiene o no esa enfermedad) y el paranoide (convencimiento delirante de estar ya enfermo).

Teraputica. El pronstico de curacin de una hipocondra pura es malo, pero si depende de una depresin de
base resulta ser algo mejor. Los antidepresivos ISRS a altas dosis alivian el componente obsesivo, los
tranquilizantes BDZ pueden aliviar la ansiedad fbica, y los neurolpticos atpicos controlan el delirio
hipocondraco. La psicoterapia en este cuadro es siempre necesaria: terapia cognitiva para el control de
pensamientos patolgicos, tcnicas psicosomticas-gestlticas y terapia psicoanaltica para la reestructuracin de
los rasgos de personalidad que pueden estar condicionando el cuadro.

TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO

Clnica. En la enfermedad de Parkinson aparecen varias veces con mas frecuencia que en la poblacin general
signos obsesivos (preocupaciones, rumiaciones y dudas excesivas) o compulsivos (gestos y conductas rituales,
detallismo, afn por el orden estricto). Unas veces son una defensa psicolgica contra la inseguridad personal y la
falta de control que sienten los pacientes en sus propias vidas. Las mas de las veces son un producto de la
afectacin neurolgica combinada de los ganglios basales y de los lbulos frontales [19]. En algunos casos surgen
como secuelas secundarias de las intervenciones neuroquirrgicas.

Teraputica. Como ya se indic antes los ISRS de tipo fluoxetina o fluvoxamina a altas dosis son el frmaco de
eleccin. Las tcnicas psicolgicas de modificacin de conducta tambin son tiles: prevencin de respuesta,
exposicin al estmulo, distraccin planificada, refuerzo de la demora progresiva, relajacin, etc. La terapia
cognitiva ofrece la eficaz tcnica de parada de pensamientos obsesivos.

DEPRESIN

Clnica. La depresin ms propia de la E.P. es la de matiz astnica, que incluye sntomas tales como baja
energa psicofsica, apata, abulia, falta de placer en las actividades, desesperanza pesimista hacia el futuro y
sensacin de impotencia actual con baja autoestima, etc.

Menos representados se encuentran sntomas tales como culpa intensa, pensamientos de muerte o lloros
inmotivados [5,9,14] .Es el trastorno emocional mas frecuente: alrededor de un 60% de los pacientes de
Parkinson sufrir de sntomas depresivos que merecen atencin mdica y casi todos muestran en algn momento
signos depresivos parciales (desaliento, visin negra del futuro etc.) [27]. El trastorno de Depresin Mayor se
diagnostica slo un poco mas frecuentemente que en la poblacin geritrica general pero el de Distimia y el de
Depresin Menor (o equivalente) aparece claramente diagnosticado con ms frecuencia. Parece ser mas
frecuente en los pacientes acinticos puros, en parkinson-plus, en los ms ancianos, y los que muestran ya dficit
cognitivo. No aparece una relacin lineal directa entre la severidad de los sntomas motores (estado H-Y) y la
severidad de la depresin [7].

El trastorno bipolar (mana) no es frecuente y suele ser producto de la medicacin dopaminrgica o de la

neurociruga. Los parkinsonianos padecen con mas frecuencia depresin que otros enfermos crnicos (por ejemplo
Temblor esencial, Esclerosis Mltiple o con Dao Cerebral Sobrevenido) y adems conocemos el dato de que un
20-25% de los pacientes de E.P. afirman haberse sentido deprimidos un ao antes de conocer su diagnstico de
Parkinson. Todos estos datos indican que etiolgicamente en parte el trastorno depresivo se debe a causas
biolgicas neurolgicas especficas propias de la enfermedad de Parkinson [23] y en parte tambin se debe a las
reacciones psicolgicas [20] de verse impedido motricamente, compararse cmo antes era la persona y en cmo
ahora est, sentir la impotencia de tener una enfermedad incurable para muchos aos, etc. Citamos
especialmente el hecho de sufrir constantes dolores: el dolor crnico es factor de riesgo para la depresin, irrita a
la persona, le impide descansar y le asila de los dems [11]. A veces hay que hacer un fino diagnstico diferencial
entre sntomas propios de la E.P. y de la depresin por ser semejantes [20]: lentitud de movimientos,
bradipsiquia, hipomimia, lenguaje pobre, baja iniciativa y creatividad, dishedonia, indecisin en toma de
decisiones.

Teraputica. Los antidepresivos serotoninrgicos (ISRS: fluvoxamina, paroxetina, citalopram) son eficaces y con
pocos efectos secundarios aunque en la E.P. haya que tomarlos mucho tiempo o de por vida [47]. Los
antidepresivos tricclicos (ATC: amitriptilina, imipramina) hoy da se usan menos, aunque son tiles en los
Parkinson-Plus, para la incontinencia, como coadyuvante del dolor, para abrir el apetito y como inductores del
sueo [2]. La estimulacin magntica transcortical a veces da buenos resultados, pero hay poca experiencia de su
uso en Espaa. La psicoterapia tambin es recomendable cuando se detectan problemas psicolgicos [18] de
aceptacin interna de la enfermedad y sus problemas (terapia cognitiva), restriccin de actividades positivas y sus
consecuencias inhibitorias (modificacin de conducta), o problemas serios de personalidad (terapia psicoanaltica).
Tambin hay que considerar que una crisis depresiva la puede estar causando un frmaco de nueva introduccin,
en cuyo caso hay que controlar su dosis o eliminarlo.

INSOMNIO

Clnica. Los trastornos del sueo (en calidad y cantidad) son muy frecuentes (en un 70% de los casos) en el
Parkinson, y ms a medida que avanza la enfermedad [26,43]. El insomnio es el problema del sueo mas
importante (en un 50%), ya sea por dificultad para coger el primer sueo (insomnio inicial), para mantenerlo
durante toda la noche (insomnio en sierra o intermitente, muy frecuente [7]) o por despertarse pronto y no poder
volver a dormirse (insomnio final). Las causas del insomnio son mltiples [23]: por la propia enfermedad
neurodegenerativa en s, por el estilo de vida sedentario, por el dolor neuroptico, por problemas psicolgicos
(depresin, angustia, preocupaciones, temor a la noche y a la muerte) y por la medicacin (por ejemplo la
selegilina puede crear fcilmente insomnio).

Teraputica. Las benzodiacepinas BDZ potentes hipnticas pueden ser tiles inicialmente para ayudar a conciliar
el sueo pero hay que evitar la habituacin, la dependencia y la somnolencia residual matutina. Pueden
incrementar el riesgo de cadas y prdida de memoria. Como alternativa son recomendables el zolpidem, el
clometiazol, los antidepresivos ISRS o los antihistamnicos. Los antidepresivos tricclicos ATC se pueden usar
eficazmente para el insomnio final, para regular el sueo a largo plazo y para controlar el dolor nocturno. Si el
insomnio se debe al sndrome de "piernas inquietas" o a la "acatisia nocturna" se puede intentar a dosis bajas una
medicacin con clonacepam o clozapina [22]. Psicolgicamente las tcnicas de relajacin y autohipnosis con cinta
son las ms tiles as como tcnicas cognitivas (ejemplo las de "liquidacin de preocupaciones"). Mantener una
correcta "higiene del sueo" es necesaria, como ya hemos expuesto en otro artculo [39].

TRASTORNOS SEXUALES

Clnica. Dos de cada tres enfermos de Parkinson y prcticamente todos los afectados de Parkinson-Plus
Multisistmico (sndrome de Shy-Drager) muestran algn tipo de problema sexual [6]: impotencia sexual
masculina (60%) [42], falta de deseo sexual (20-30%), hipersexualidad (12%) [44], eyaculacin precoz o
retardada, dispareumia femenina (15%) [49], celos paranoides (5%), alucinaciones sexuales, etc. Aunque no
compromete la vida del paciente, es una de las principales fuentes de insatisfaccin, de bajada de la autoestima y
de conflictos para la pareja. Las causas son dispares: unas veces son orgnicas (neuropata perifrica, disfuncin
autonmica, desbalance de neurotrasmisores, etc.); otras veces son psicolgicas (depresin, vergenza del propio
cuerpo, inseguridad personal, dificultades posturales para el coito, anticipacin ansiosa del fracaso sexual, etc.); y
finalmente otras veces son medicamentosas (exceso de dosis de L-dopa, uso de anticolinrgicos, antidepresivos,
sedantes, etc.).

Teraputica. Cada caso debe ser tratado individualmente [38]. En general hay que ajustar la dosis de L-dopa
(evitar el exceso o el defecto), retirar frmacos no convenientes para el sexo, aplicar terapia individual psicolgica
y reeducacin sexual de la pareja, aportar frmacos especficos (por ejemplo Viagra o Uprima para la impotencia,
clozapina para los delirios celotpicos, cremas lubrificantes para la dispareumia).

Otros cuadros

* Prdida de Memoria. Mas de la mitad de los pacientes de Parkinson se quejan de dficit de memoria [36]. Se
puede deber secundariamente a sufrir una depresin o trastorno de angustia en cuyo caso es reversible al
mejorar el trastorno afectivo de base con la medicacin adecuada y psicoterapia individual. Si se debe por el
contrario primariamente al proceso neurolgico degenerativo entonces es un dficit cognitivo progresivo
irrecuperable [12,31] que se intenta ralentizar con nootropos tipo piracetam y talleres de memoria, con una
eficacia meramente discreta. A veces los problemas de memoria se pueden deber a medicamentos tales como los
antiparkinsonianos anticolintrgicos, amantadina, antidepresivos tricclicos o a benzodiacepinas potentes tomadas
durante largo plazo [40].

* Demencia. Un poco mas del 10% de los enfermos de Parkinson desarrollan una demencia cortical tipo-
Alzheimer [1] y dos de cada tres pacientes desarrollarn con el tiempo una demencia fronto-subcortical tipo no-
Alzheimer que es la ms propia de la E.P. [10,15,35,37] y que incluyen sntomas tales como bradipsiquia,
sndrome dis-ejecutivo, lentitud de recuperacin de memoria, rigidez mental. La demencia afecta a los pacientes
de ms edad, en estado IV V, con un tipo de Parkinson rgido-acintico o un Parkinson-Plus, con edad mas
tarda de inicio de la enfermedad, y ligeramente afecta ms a las mujeres. Si se detecta demencia tipo
Alzheimer se pueden prescribir frmacos anticolestersicos (rivastigmina, donepezilo, tacrina). La rehabilitacin
cognitiva en la demencia fronto-subcortical est especficamente indicada [35].

* Pseudodemencia depresiva. Si un parkinsoniano sufre una muy intensa depresin de tipo inhibitorio, puede
diagnosticarse errneamente en 10% de tales casos que se trata de una demencia (deterioro orgnico irreversible
de funciones mentales superiores tales como pensamiento, juicio, lenguaje, memoria, etc.) [16]. Pero con
antidepresivos, psicoterapia y apoyo familiar mejora el cuadro confirmando su etiologa afectiva [5]. Sin embargo
hay que ser cuidadosos con el diagnstico de pseudodemencia ya que casi en la mitad de los casos termina
finalmente degenerando en una demencia verdadera [48].

* Pakinsonismo psicgeno. En rarsimos casos el cuadro motrico parkinsoniano no est producido por una
alteracin dopaminrgica de los ganglios basales sino que su causa es psicolgica [9]: una histeria de conversin,
un cuadro masivo de somatizacin ansiosa, o unos serios trastornos borderline de personalidad [34]. En estos
cuadros la teraputica est basada en una larga psicoterapia y no en la L-dopa .

* Psicosis. Las alucinaciones, los delirios y la confusin mental [23,25] no son sntomas naturales de la
enfermedad de Parkinson sino que suelen ser efectos secundarios medicamentosos del exceso de frmacos
antiparkinsonianos ("psicosis txicas" o yatrognicas) [41]. Aparecen de forma intensa en un 7% de los casos y
eventualmente los pueden sufrir de forma leve hasta un cuarto de los enfermos [23]. Se suele retirar los
anticolinrgicos, bajar o eliminar los agonistas, bajar la L-dopa y medicar con los neurolpticos atpicos clozapina,
olanzapina o quetapina [2] con bajos efectos parkinsonizantes. La psicoterapia no es eficaz como tratamiento de
primera lnea pero s resulta til como apoyo posterior para el ajuste del paciente tras la experiencia psictica
[32].

* Suicidio. Las tasas de suicidio en el Parkinson son bajas [2] (comprese con las altas tasas en la enfermedad
de Huntington) lo que sorprende dada la alta incidencia de depresiones en la E.P. Sin embargo cada vez se
detectan mas fallecimientos por accidentes, sobre todo en los estados II y III, sobre los que recaen sospechas de
suicidios enmascarados [29].

* Personalidad parkinsoniana. Algunos autores han credo ver en la personalidad de los pacientes de EP mas
representados rasgos tales como la seriedad, honestidad, laboriosidad, responsabilidad, detallismo, socializacin y
aceptacin de normas y leyes, el sentido comn, el conservadurismo sexual, la anhedonia [17,40]. Se discute la
realidad de estas apreciaciones y tambin su direccin causal: si por tener una tal personalidad predispone de
alguna forma a padecer luego Parkinson o si son las disfunciones neurolgicas del Parkinson las que se expresan
posteriormente favoreciendo las conductas propias de estos rasgos caracteriales. Un estudio reciente de los
autores de este artculo han detectado cambios notorios del carcter en la mitad de los pacientes con la evolucin
de la enfermedad, siendo los rasgos ms frecuentes: personalidad aptica, obsesiva o paranoide. Los familiares
suelen ser ms conscientes de estos cambios de personalidad que el propio enfermo [7].

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