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ENDOVENOSA
DR.CLAUDIO PINTO M.
Anestesia
Anestesia
Definicin:
Anestesia es un acto mdico controlado en el que se usan
frmacos para :
Eliminar de la sensacin tctil y dolorosa de un paciente de todo o partes del
cuerpo.
y en la que puede o no haber perdida del estado de conciencia !
Anestesia
En la Columna
Vertebral periferica
Estabilidad
Hemodinamica
ANESTESIA
Relajante muscular
ANALGESICO
Anestesia:
Corresponde a la prdida de conciencia del paciente; se ob0ene con anestsicos inhalatorios o intravenosos esta perdida de
conciencia puede ser Supercial, intermedia o PROFUNDA, es slo esta, la que permite la realizacin de una ciruga.
Analgesia:
El paciente no debe estar slo dormido, sino que adems el acto quirrgico no debe provocarle ningn 0po de dolor, la analgesia
Relajacin muscular:
No es necesaria en todas las cirugas (Cx de abdomen,neurocirugia etc.) y para los pacientes que estn intubados para tolerar el
respirador mecnico.
Control de la hemodinamia :
La
Analgesia
es
producida
por
los
Opiaceos
.
Remifentanil
(
Ul0va)
Metadona
Demerol
Morna
.
Sufentanyl
.
Alfentanyl
(rapifen)
Fentanyl
Relajantes Musculares
Atracurium (Tacrium)
Vecuronio (Norcuron)
Pancuronium (Pavulon
Mivacurium (Mivacron)
Rocuronio (Esmeron )
Suxamethonium (Succinilcolina)
Desventajas de la Anestesia General
GENERAL
INDUCCION
ANESTESICA
.
Mantencion Anestesica!
Despertar
o
Reversion
.
Anestesia General
Pre-requisitos tcnicos:
Fuente de gas
Vaporizador
Limpieza de Aire
Instrumentos de medicin
- oxigeno inhalado
- oxigeno exhalado
Sistema de anestesia estrecho
Anestsicos Inhalatorios
Efecto: Hipntico
Ventajas:
Rpido comienzo de la accin, rpida eliminacin del plasma,
fcilmente controlable, hipntico, no acumulable menos
PONV
Desventajas:
No produce analgesia, disminucin de la presin arterial,
dolor en el sitio de inyeccin.
Anestesia TotaI Endovenosa
8
Propofol concentration (g/ml)
7 Bolus
4
Endovenous Anaesthetics
Anesthesia level
3
0
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Time (minutes)
Anestesia Total Endovenosa. Concepto.
La
anestesia
total
intravenosa
(
TIVA
)
es
una
tcnica
que
u0liza
solo
frmacos
intravenosos
(
i.v
),
para
la
induccin
y
el
mantenimiento
anestsico,
evitando
cualquier
0po
de
anestsico
inhalatorio.
TIVA. Ventajas
Son necesarias mayores dosis de agentes i.v. . Excepto TIVA TCI total.
Debido a la variacin interindividual la respuesta a la dosificacin de los
i.v. es variable, de forma que la recuperacin anestsica no es fcilmente
predecible.
Excepto TIVA TCI.
El despertar intra operatorio es una de las mayores inquietudes de la
TIVA, sin embargo la introduccin de la monitorizacin de la profundidad
anestsica, ej. el BIS, AEP, parece haber solucionado este problema.
Ventajas/Desventajas (1)
TIVA VIMA
Inducion de anestesia ++ --
Adultos
Mantencin de anaetesia
++ ++
Adultos
Inducion de anestesia
++ -
Nios sobre 1 mes
Mantencin de anestesia
++ ++
Nios sobre 1 mes
Nios menores a 1 mes - +
Recuperacion
++ -
Despertar lcido
++ -
Rapidez en recuperacin
+ --
Nauseas
Vomitos + --
TIVA VIMA
TIVA VIMA
Dolor en inyeccin ++ --
Manipulacin Mayor +
almacenamiento Iguales Iguales
Costos
-Contaminacion Ambiental no Mayor
5
Continous Infusion
4
3 Anesthesia level
2 Therapeutic
Range
1
0
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Time (minutes)
TCI
=
Total
control
infusion
8
Propofol concentration (g/ml)
7 Bolus
4
Anesthesia Level
3
Therapeutic
2 Range
1
0
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Time (minutes)
T
C
I
Efecto
k= Porcion de droga
intercambiada enttre
compartimientos por unidad de
Sitio Efecto
tiempo .
Mecanismos
de
accin
V1= cerebro,
corazn, riones.!
V2= msculo!
V3= piel, grasa.!
Mecanismos
de
accin
1. Induccin
anestsica.
2.
Mantencin
de
la
anestesia.
Dr. Levron, J.
Saint Michel Sur
Orge, Paris
Por qu infusin TCI ?
la
edad,
el
sexo,
la
estatura,
los
volumenes
compa0mentales,
etc.
Da
los
mismo
usar
infusin
con0nua
a
TCI.
????
Componentes
de
un
sistema
TCI
Vida
media
sensible
al
contexto
CE 50 (min)
Por Qu un nuevo keo ?
- Este valor de tiempo de efecto mximo (1,6 min) est relacionado con
un KeO de 1,21 min - valor incorporado a Primea.
Grafico 1!
females, 53 y.o., 60 kg, 160 cm,
100
propofol 100 mg, no opioid.
80 Indice Bis
60 Tiempo de efecto
Bolus mximo detectado
alrededor de 2 min,
40
tiempo incluido en
la Base Primea
20 Marker
BIS
0
-2,0 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0
Keo
Diprifusor
=
0,26
-
min
permite
un
pic
de
accin
en
6
min.
.(Anesthesiology
1991;
67:41-48)
Este
keo
est
asociado
con
una
baja
tasa
metablica
(pacientes
ancianos).
Keo
de
Primea
=
1,21
-
min
permite
un
pic
de
accin
en
1,6
min.
Este
est
validado
por
las
revisiones
clnicas
de
Struys.(Anesthesiology
2000;
98:312-322)
La
masa
de
droga
es
menor
con
este
Keo.
Las
implicancias
asociadas
a
costo
son
evidentes.
Modelos disponibles en la Base Primea
Puede ser usado en adultos (15 a 100 aos) con rangos de peso
entre 30 y 200 kg.
Para otros pacientes no hay publicaciones suficientes. (Peditricos y
modelo Kataria).
TCI Beneficios Clnicos
- Menor costo.
Modelos disponibles en la Base Primea
Propofol Propofol Rmifentanil Minto 1997 Sufentanil
Marsh 1991 Schnider 1998, [136] Gepts
[57] (2001) 1999 (1991) 1995 [99]
Vc 0.228 L. kg
-1 4.27 L 5,1 - 0,0201 . (ge - 40) + 14.3 L
0,072 . (LBM - 55)
-1
K10 (min ) 0.119 0.443 + 0.0645
0.0107.(ma sse en [ (2,6 - 0, 0162. (ge - 40) +
kg - 77)
0,0191. (LBM - 55) ] . Vc
-1
.
0.0159 (LBM en kg
- 59) + 0.0062. (taille
en cm - 177)
-1
K12 (min ) 0.112 0.302 - 0.0056. (ge [ (2,05 - 0,0301 . (ge - 40) 0.1086
en anne - 53) ] . Vc
-1
-1
K13 (min ) (0.0419) 0.196 [ 0,076 - 0,00113 . (ge - 0.0229
40) ] . Vc
-1
-1
K21 (min ) 0.055 {1.29 - 0. 024. (ge [ 2,05 - 0, 0301 . (ge - 40) ] 0.0245
en anne - .
53)}. {18.9 - 0.391. [ 9,82 - 0,0811 . (ge - 40)
(ge en anne - . 0,108 . (LBM - 55) ]-1
-1
53)}
-1
K31 (min ) 0.0033 0.0035 [ 0,076 - 0,00113 . (ge - 0.0013
40) ] . 5,42
-1
-1
Ke0 (min ) 1.21 0.456 0.595 0.007 . (ge - 40) 0.112
TCI
Peso,edad,sexo,estatura. Modelo
farmacocinetic
o
Vc
V2 V1
target
- Menor costo.
COMPAA FRESENIUS ASTRA ZENECA PROPOFOL ANDROMACO
equipo
Utilidad Equipo Infusin contnua 150 drogas. Slo TCI plasma propofol Slo infusin contnua
propofol y remifentanilo
Conclusiones:
Segn
los
parmetros
estudiados,
el
efecto
farmacodinmico
de
ambas
formulaciones
es
similar
REVISTA
CHILENA
DE
ANESTESIA
Todos
los
pacientes
recibieron
Ringer
lactato
500
*L
y
preoxigenacin
por
3
minutos
antes
de
la
induccin
y
fueron
distribuidos
aleatoriamente
a
uno
de
tres
grupos:
PZ
(Propofol
Zeneca),
PF
(Propofol
Fresenius),
PA
(Propofol
Abbo}).
Conclusin:
No
se
encontr
diferencias
clnicas
estads0camente
signica0vas
al
evaluar
el
uso
del
Propofol
como
inductor
en
las
condiciones
estudiadas.
Efecto
comparaZvo
de
tres
preparados
de
propofolmedidos
mediante
cambios
de
potenciales
evocados
audiZvos
en
la
induccin
anestsica
Urza M, Aranda F.
Grupo
1
(N=18
pacientes)
propofol
1%
marca
Aztra
Zneca,
Grupo
2
(N=19
pacientes)
propofol
1%
Fresenius
Kabi
y
Grupo
3
(N=23
pacientes)
propofol
1%
Abbo}.
Conclusin: En el presente estudio se evalu en un plano anestsico quirrgico (AEP <=30) de tres drogas evaluadas mediante ndice ARX, no
encontrndose diferencias signica0vas en este punto. Estos resultados son corroborados con lo observado en la clnica (apnea y prdida
de reejo palpebral), no encontrndose diferencias signica0vas cuando se logran estos obje0vos. Existe evidencia en la literatura de que la
Keo 0ene una importante variabilidad interindividual principalmente en la induccin, pudiendo esto explicar las diferencias que se
Glicerol
Hidrxido de sodio
Agua
Propofol en la emulsin MCT/LCT
Agua
Micelas
Beneficios de propofol MCT/LCT Fresenius
Vida de 10 a 11 3 a 5 hrs. 30 a 60
eliminacion hrs. min.
- ISOFLORANO
- SEVOFLORANO
- DESFLORANO + opiceo
- PROTOXIDO ( OXIDO NITROSO)
2.-ENDOVENOSA :
- PROPOFOL + opiaceo
POLVO
LIOFILIZADO,
DILUCION
MNIMA
2,5
DOSIS
REQUERIDAS
2.0
A
2.5
mlg/klg
mlg/ml
LIQUIDO
PRESENTACION
500
mlg.,
1
gr.
PRESENTACION
10
MLG/ML,
Y
20
MLG/
ML
EFECTOS
SECUNDARIOS
PENTOTAL
PROPOFOL
DESENCADENANTE
DE
FLEBITIS
PORFIRIA
DEPRESION
DEPRESION
CARDIORESPIRATORIA
CARDIORESPIRATORIA
AUMENTO
DE
LOS
NAUSEAS
TRIGLICERIDOS
VOMITOS
CEFALEA
SOMNOLENCIA
PROLONGADA
DELIRIO
VENTAJAS DE LOS AGENTES VOLATILES
Uso Rutinario
Fcil de aplicar
Proteccin cardiovascular
EXITACION ,
NAUSEAS
VOMITOS
HIPERTERMIA MALIGNA
IRRITA LA VA AEREA
DESPERTAR OMNIBULADO
PROPOFOL
VENTAJAS :
RPIDO INICIO DE ACCION, 30 A 40 SEGUNDOS
ES UNA DROGA ESPECIFICA, ACTA SOBRE LOS CENTROS NEUROLOGICOS
CORTICALES (HIPNOSIS)
FACILMENTE PREDECIBLE
PERMITE UNA FCIL TITULACION
DISMINUYE LA PRESION INTRACRANEANA
DISMINUYE LA PRESION OCULAR
CORTA VIDA , 4 A 6 MINUTOS
POR SER ESPECIFICA, NO ESTIMULA LAS NAUSEAS, NI VOMITOS
NO SE ACUMULA
NO PROVOCA HEPATOTOXICIDAD
METABOLIZACION HEPATICA, ELIMINACION 80% RENAL
NO HAY CONTAMINACION
DESVENTAJAS :
Es una TIVA, pero administrada con Bombas de infusin especificas que tienen
softwares incorporados y que auto calculan la velocidad de infusin y la masa de
droga necesaria para entregar a cada uno de los pacientes
INFUSION MANUAL
SE HICIERON ESTUDIOS DE LA
FARMACOCINETICA (COMPORTAMIENTO DE LA DROGA EN EL ORGANISMO),
FARMACODINAMIA ( COMPORTAMIENTO DEL ORGANISMO FRENTE A LA DROGA).
k= CONSTANTE DE
TRANSFERENCIA DE DROGA
ENTRE COMPARTIMENTOS, por Sitio Efecto
UNIDAD DE TIEMPO
T.GRASO grasa 20 6
JOVEN SANO
II)
adelante
arriba
TCI EFECTO
TCI EFECTO
K= CONSTANTE DE
TRANSFERENCIA DE DROGA
ENTRE COMPARTIMENTOS, X Sitio Efecto
UNIDAD DE TIEMPO
DR.CLAUDIO PINTO M.
MODELOS
FK
SE
CALCULO
EL
COMPORTAMIENTO
DE
LA
DROGA
EN
2
TIPOS
DE
PACIENTES
JOVEN SANO
MODELO
A
KEO
DE
DISTRIBUCION
OSO
VOLUMEN
DATOS
EQUIPO
DISMINUIDO
MARSH
0,26
PESO,
GENERO
DIPRIFUSOR
,
ALARIS
PROPOFOL
1. Wilhelm W et al. Br J Anaesth 2001; 86: 449. 4. Park G et al. Eur J Anaes 2000; 17: 11119.
2. Kovac A et al. J Clin Anesth 1997; 9: 53241. 5. Eberhart L et al. Eur J Anaesthesiol 2004; 21: 10714.
3. Bekker A et al. Anesth Analg2000; 91: 11722. 6. Minkowitz H. Can J Anesth 2000; 47: 52228.
Preparacin
Disponible como polvo liofilizado para ser reconstitudo disponible en
frasco-ampollas 1mg, 2mg y 5mg
Para reconstituirlo se agrega el diluyente y debe agitarse bien.
Despus de reconstitudo diluir hasta la cantidad y dilucin final.
50g/ml es la dilucin y concentracin recomendadad para adultos.
Remifentanil
Propofol
Morphine
MORFINA 150200g/kg
BOLO 40 MIN NATES FIN STOP
INTUBACION remifentanil EXTUBACION
DE LA CX
y propofol
1. GlaxoSmithKline. Remifentanil HCl (Ultiva) Summary of Product Characteristics, June 200
2. Muoz HR et al. Br J Anaesth 2002; 88: 81418.
3. Minkowitz H. Can J Anesth 2000; 47: 52228.
Ahorro de hipnticos en anestesia general
Remifentanil reduce significativamente la cantidad de
agentes hipnticos requeridos para mantener anestesia
general.1
Las dsis de los siguientes agentes pueden verse
reducidos hasta en un 75% cuendo se usan junto a
remifentanil:
Isoflurane1
Thiopentone1
Propofol1
Temazepam1
Sevoflurane2
1.8
Isoflurane Concentration
1.2
1.0
(%)
0.8
0.6
0.4
0.2
0
0 5 10 15 20 25 30 35
Remifentanil Concentration (ng/ml)