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2 MARCAR CON UN CIRCULO ALREDEDOR DE LA PALABRA ”SI” O “NO” PARA COMPLETAR LA DECLARACION
Tengo impedimento legal para prestar servicios en la Administración Pública, bajo cualquier forma o
SI NO
modalidad de contrato, nombramiento o designación
SI NO Cumplo con todos los requisitos exigidos para el servicio al cual concurso
SI NO Gozo de buena salud para desempeñar las funciones del servicio al cual concurso
SI NO Recibo pensión proveniente de servicios prestados al Estado.
Tengo relación de parentesco o vínculo por razón de matrimonio con directivo, funcionario de confianza,
SI NO
asesor o servidor de ESSALUD (De responder SI, precisar nombres en Formato 3-CAS)
SI NO Cuento con resolución de conclusión del SERUMS (sólo para los Profesionales de la Salud)
SI NO Me encuentro incurso en un Proceso Administrativo Disciplinario o con Pre Aviso de Despido
SI NO Tengo antecedentes policiales y/o judiciales.
SI NO Tengo antecedentes penales.
Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son verdaderos y asumo la
responsabilidad civil y/o penal que se pudiera derivar en caso que alguno de los datos consignados o
documentación presentada sean falsos, siendo pasibles de cualquier fiscalización posterior que ESSALUD
considere pertinente.