Subsistema de informacin SIVIGILA

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Ficha de notificacin
Investigacin de campo bajo peso al nacer a trmino cdigo INS: 110
La ficha de notificacin es para fines de vigilancia en salud pblica y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la informacin LEY 1273/09 y 1266/09

1. INFORMACIN GENERAL FOR-R02.0000-033 V:03 AO 2017

1.1. Visita efectiva 1.2. Fecha de investigacin (dd/mm/aaaa) 1.3. Entidad que realiza la investigacin

o 1. S o 2. No
/ /
o 1. UPGD o 2. Asegurador o 3. Entidad territorial
1.4 Nombre de quien realiza la Investigacin de caso

1.5 Perfil o profesin de quin realiza la investigacin

2. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL CASO

2.1 Apellidos y nombres de quin suministra la informacin

2.2 Parentesco con el recin nacido 2.3. Menor asegurado

o 1. S o 2. No

3. INFORMACIN DEL RECIN NACIDO

3.1. Nombres y apellidos del recin nacido

3.2. Hubo controles prenatales? 3.3. Edad gestacional al 3.4 Nmero de controles prenatales 3.5 Consumi micronutrientes durante el embarazo
primer control prenatal que tuvo la madre
Calcio 1. Si 2. No 3. No sabe- SD

o 1. S o 2. No Semanas
Hierro 1. Si 2. No 3. No sabe- SD

Acido flico 1. Si 2. No 3. No sabe- SD

3.6 Se le diagnostic sndrome anmico 3.7 Registre el ltimo valor de hemoglobina que tuvo la madre 3.8. Trimestre de la gestacin al que
durante el embarazo? corresponde el valor de la hemoglobina

1. Si 2. No 3. No sabe- SD Centmetros . g / dl 1. primero 2. segundo 3. tercero

3.9 Intervalo intergensico menor a dos aos? o 1. S o 2. No

4. ANTECEDENTES DE LA GESTACIN

4.1. Ha tenido algn hijo con bajo 4.2 Present hipertensin 4.3. Present amenaza de parto 4.4 Consumi bebidas alcohlicas, tabaco u
peso al nacer? arterial durante el embarazo? pretrmino? otras sustancias durante el embarazo?

o 1. S o 2. No o 1. S o 2. No o 1. S o 2. No o 1. S o 2. No
4.5 En el ltimo trimestre de la gestacin, 4.6. Se le diagnostic Infeccin de 4.7 Se le diagnostic sobrepeso u 4.8 Se le diagnostic desnutricin
realiz actividades diarias que le implicaron vas urinarias durante el embarazo? obesidad durante el embarazo durante el embarazo
esfuerzo fsico?
o 1. S o 2. No o 1. S o 2. No o 1. S o 2. No
o 1. S o 2. No
4.9 Cul fue su peso 4.10 Talla de la madre 4.11 Cuntos kilogramos de peso INFORMACIN ADICIONAL DE LA MADRE
pregestacional? Kg Metros gan durante el embarazo?
4.12 Estrato socioeconmico
. . Kg
o 1 o 2 o 3 o 4 o 5 o 6

5. INFORMACIN SOCIOAMBIENTAL

5.1 Agua potable o 1. S o 2. No o 3. No sabe, no responde

5.2. Evaluacin de las condiciones higinico sanitarias o 1. Buenas o 2. Regulares o 3. Malas

Correos: sivigila@ins.gov.co / ins.sivigila@gmail.com

 Subsistema de informacin SIVIGILA
SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Investigacin de campo bajo peso al nacer a trmino cdigo INS: 110

La ficha de notificacin es para fines de vigilancia en salud pblica y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la informacin LEY 1273/09 y 1266/09

6. ANTECEDENTES DE LA GESTACIN FOR-R02.0000-033 V:03 2017/01/01

6.1. Institucin de salud donde le realizaron los controles prenatales

7. ANTROPOMETRA DEL RECIN NACIDO (Al momento de la visita)

7.1 Peso actual en gramos 7.2 Talla en centmetros 7.3 Estado actual del peso

. o 1. Subi de peso o 2. Permanece igual o 3. Baj de peso

8. ALIMENTACIN DEL RECIN NACIDO

8.1. Recibe lactancia materna exclusiva 8.2 Ha recibido algn alimento o bebida diferente a la leche materna? (incluido leche 8.3 Recibe leche de frmula
de vaca)
o 1. S o 2. No o 1. S o2. No o 1. S o 2. No
8.4 Ha tenido dificultades con la lactancia materna? 8.5 Recibi capacitacin o consejera en lactancia materna antes del parto, durante o despus del mismo?

o 1. S o 2. No o 1. S o 2. No o 3. No sabe, no responde

9. PLAN DE INTERVENCIN

9.1 Se realiza educacin alimentaria y nutricional? 9.2 Se remite a servicios de salud? 9.3 Se canaliza a programas de apoyo alimentario y otros servicios?

o 1. S o 2. No o 1. S o 2. No o 1. S o 2. No
GUA COMPLEMENTARIA PARA LA ENTREVISTA DE CAMPO

Correos: sivigila@ins.gov.co / ins.sivigila@gmail.com

 INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO FICHAS DE NOTIFICACIN DATOS COMPLEMENTARIOS
INVESTIGACIN DE CASO DE BAJO PESO AL NACER (Cd INS: 110)

VARIABLE CATEGORAS Y DEFINICIN OBLIG.

1. INFORMACIN GENERAL
Marque con una X la opcin segn corresponda.
Tenga en cuenta diligenciar la variable correctamente a partir de la atencin que tuvo el personal que
realiz el desplazamiento a la vivienda del menor notificado.
1.1 Visita efectiva SI
Si es realizado el desplazamiento y se obtuvo atencin por parte de la familia del caso, marque la
opcin "SI", afirmando laefectividad de la visita.
De lo contrario marque la opcin "NO".

Ingrese la fecha en la que se realiz la visita de campo al caso notificado por bajo peso al nacer.
1.2 Fecha de investigacin SI
Formato da-mes-ao

1.3 Entidad que realiza la investigacin Marque con una X la opcin segn corresponda. SI

1.4 Nombre de quin realiza la investigacin de caso Diligencie con letra legible el nombre completo de quien realiza la investigacin de campo. SI

1.5 Perfil o profesin de quin realiza la investigacin. Diligencie con letra legible la profesin o el perfil de la persona que realiza la investigacin de campo. SI

2. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL CASO: Tenga en cuenta que el entrevistado debe ser una persona mayor de edad, que est en la capacidad de responder los
cuestionamientos que se realizarn a continuacin. Debe mencionar que los datos registrados en la presente investigacin tendrn completa confidencialidad.

2.1 Apellidos y nombres de quin suministra la informacin Diligencie con letra legible el nombre completo de la persona que recibe la visita de campo. SI

Diligencie con letra legible el nombre completo de la persona que recibe la visita de campo. Por
2.2 Parentesco con el recin nacido SI
ejemplo: madre, padre, abuela, abuelo, tos, entre otros.

Tenga en cuenta que la variable corresponde a si el menor cuenta con afiliacin al sistema general de
2.3 Menor asegurado SI
seguridad social en salud. Marque con una X la opcin segn corresponda.

3. INFORMACIN DEL RECIN NACIDO

3.1 Nombres y apellidos del recin nacido Ingrese los datos solicitados relacionados con el caso. SI

Marque con una X la opcin segn corresponda. Tenga en cuenta que se relaiona con los controles
3.2 Hubo controles prenatales? SI
prenatales que recibi la madre del caso durante el periodo gestacional del mismo.

3.3 Edad gestacional al momento del primer control prenatal Ingrese las semanas gestacionales de la madre del caso, al momento iniciar los controles prenatales. SI

Ingrese en nmeros enteros el total de controles prenatales que recibi la madre del caso previo el
3.4 Nmero de controles prenatales que tuvo la madre SI
parto.

3.5 Consumo micronutrientes durante el embarazo Marque con una X los nutrientes que utiliz la madre durante el embarazo del caso. SI

3.6 Se le diagnstic sndrome anmico durante el

Marque con una X la opcin segn corresponda. SI
embarazo?

3.7 Registre el ltimo valor de hemoglobina que tuvo la Ingrese los valores correspondientes indagando los documentos relacionados con controles
SI
madre prenatales o exmenes de laboratorio.

3.8 Trimestre de lla gestacin al que corresponde el valor de

Marque con una X la opcin segn corresponda. SI
la hemoglobina

Marque con X la opcin segn corresponda. Tenga en cuenta que el periodo intergensico se
3.9 Intervlo intergensico menor a dos aos? SI
relaciona con el lapso de tiempo trascurrido entre el ltimo parto y el anterior (si lo tuvo).

4. ANTECEDENTES DE LA GESTACIN

4.1 a 4.8 Marque con una X la opcin segn corresponda. SI

4.9 Cul fue el peso pregestacional? Ingrese el peso de la madre del caso previo a quedar en embarazo. SI

4.10 Talla de la madre Ingrese la estatura de la madre. SI

4.11 Cuntos kiogramos de peso gan durante el

Ingrese en kilogramos, el peso que gan la madre durante la gestacin del caso. SI
embarazo?
Informacin adicional de la madre
Marque con una X la opcion segn corresponda. SI
4.12 Estrato socioeconmico

5. INFORMACIN SOCIOAMBIENTAL

5.1 Agua potable Indague acerca del acceso a agua potable en la vivienda del caso. SI

Marque con una X la opcin teniendo en cuenta la valoracin de las condiciones de la vivienda del
5.2 Evaluacin de las condiciones higinico sanitarias. SI
caso teniendo en cuenta condiciones de hacinamiento, depsito de basuras y entornos de la vivienda.

6. ANTECEDENTES DE LA GESTACIN

6.1 Institucin de salud donde le realizaron los controles Ingrese el nombre de la o las instituciones donde la adre recibi los controles prenatales relacionados
SI
prenatales con e lembarazo del caso a notificar.

7. ANTROPOMETRA DEL RECIN NACIDO

7.1 Peso en gramos Ingrese el valor el peso en gramos al momento de la visita SI

7.2 Talla en centmetros Ingrese el valor de la talla en centimetros al momento de la visita. SI

A partir de los datos encontrados y comparados con la informacin diligenciada en la ficha de
7.3 Estado actual SI
notificacin, marque con una X la opcin segn corresponda.
8. ALIMENTACIN DEL RECIN NACIDO

Este grupo de variables se relaciona con la alimentacin que est recibiendo el Recin Nacido al
8.1 a 8.5 momento de la Investigacin. Marque con una X la opcin segn corresponda en cada una de las SI
variables.

9. PLAN DE INTERVENCIN

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Tenga en cuenta que a partir de los hallazgos durante la visita, se debe generar un plan de
9.1 a 9.3 intervencin y acompaamiento con el fin que se logre garantizar la ganancia de peso del menor y SI
mejorar sus codiciones de vida. Por ejemplo, educacin en lactancia materna, remisin a servicios de
salud, canalizacin a programas de apoyo.

GUA COMPLEMENTARIA PARA LA ENTREVISTA DE CAMPO

Espacio para diligenciar la informacin necesaria que pueda complementar la Intervencin Epidemiolgica de Campo. (Familiograma, signos de alarma del recin
nacido, dificultades con la lactancia materna, percepcin de inseguridad alimentaria, antecedentes de embarazo, caractersticas del embarazo actual, servicios a los NO
cuales se remiti al recin nacido o la mam, entre otras; o si la investigacin es fallida describir las causas).