MBITO FARMACUTICO

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FARMACOTERAPIA

Artritis reumatoide (I).

Etiopatogenia, sintomatologa,
diagnstico y pronstico
JOS ANTONIO LOZANO
Farmacutico. Mster en Informacin y Consejo Sanitario en la Oficina de Farmacia.

Los trastornos articulares son, por mritos propios, una de las patologas
ms comunes en el campo de la medicina, ya que son afecciones
de discapacitacin y de amplsima distribucin entre la poblacin.
Por su clnica, los trastornos articulares son enfermedades crnicas
de etiologa frecuentemente desconocida, con clara participacin
del sistema inmune y con un tratamiento fundamentalmente paliativo
y pocas veces curativo. En el presente trabajo se aborda la etiopatogenia,
sintomatologa, diagnstico y pronstico de la artritis reumatoide.

L a artritis reumatoide (AR) es

una enfermedad inflamatoria
crnica de carcter autoinmune y
distintos grados de deformidad e
incapacidad funcional. Con fre-
cuencia tiene manifestaciones
vara entre el 0,68 y el 2,9%, con
una prevalencia que oscila entre el
0,3 y el 3% de la poblacin, segn
etiologa desconocida que tiene extraarticulares en las que puede los distintos pases. Las mujeres
como rgano diana principal las resultar afectado cualquier rgano sufren la enfermedad tres veces
articulaciones diartrodiales. En la o sistema. ms que los hombres; sin embar-
mayora de los casos produce des- La artritis reumatoide tiene dis- go, en las formas seropositivas y
truccin articular progresiva con tribucin universal y su incidencia erosivas de la enfermedad esta
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desigualdad desaparece. La artritis
reumatoide puede aparecer a cual-
quier edad, pero es ms frecuente
entre la cuarta y la sexta dcadas
de la vida.
Etiopatogenia
Se considera que la artritis reuma-
toide es el resultado de la inter-
accin de un antgeno desencade-
nante y una base gentica predis-
ponente.
La naturaleza del factor desenca-
denante es desconocida. A pesar de
que se ha buscado con tenacidad la
posible responsabilidad de un
agente bacteriano o vrico, hasta el
momento no hay ninguna prueba
definitiva que confirme esta posi-
bilidad. Se ha logrado producir
una artritis experimental semejan-
te a la artritis reumatoide humana
mediante la inoculacin de diver-
sos microorganismos, pero no hay
razones firmes para identificar
estas artritis experimentales con la
artritis reumatoide humana.
Existe una predisposicin gen-
tica a padecer la enfermedad. As
lo indica la tendencia a la agrega-
cin familiar, la elevada concor-
dancia para la AR en los gemelos
monocigticos y la asociacin sig-
nificativa con algunos antgenos
de histocompatibilidad. La asocia-
cin ms significativa en los enfer-
mos de raza blanca es con el HLA-
DR4, el cual se considera adems
un marcador de gravedad de la
enfermedad. En otros grupos tni-
cos estn implicados otros antge-
nos HLA. Con seguridad, la con-
tribucin gentica a la AR es ms
amplia que la atribuida a los genes
ligados al complejo mayor de his-
tocompatibilidad. La activacin de
los linfocitos T implica el recono-
cimiento del antgeno asociado al
HLA. Este reconocimiento est
supeditado a la formacin de un
complejo entre el antgeno, las
molculas del HLA de clase II y
los receptores de los linfocitos T.
El antgeno provoca una respues-
ta inmune en el husped, de la
cual se deriva una reaccin infla-
matoria. Los macrfagos y las clu-
las dendrticas tienen, entre otras,
la funcin de procesar el antgeno
y presentarlo a los linfocitos T, que
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a su vez activan clonas de linfoci-
tos B. Como consecuencia de su
activacin, tales clulas proliferan
y estimulan a las clulas plasmti-
cas, secretoras de anticuerpo.
Entre los anticuerpos formados
destacan el factor reumatoide y los
anticuerpos anticolgeno. Al pro-
pio tiempo la activacin de los lin-
focitos T induce la produccin de
linfocinas como la interleucina 2,
interleucina 4, interferon gamma,
factor inhibidor de la migracin
de los macrfagos, factor quimio-
tctico de los monocitos y el fac-
tor inhibidor de la migracin de
los leucocitos. En el lquido sino-
vial se halla la interleucina 1,
citocina derivada de los macrfa-
gos, con un amplio espectro de
funciones, inmunolgicas y de
otro tipo que explican algunas
manifestaciones locales y sistmi-
cas de la artritis reumatoide.
Se considera que
la artritis reumatoide
es el resultado
de la interaccin de
un antgeno
desencadenante
y una base gentica
predisponente
En la reaccin desencadenada
por la respuesta inmune en el
medio sinovial se activan numero-
sos procesos que perpetan la
inflamacin: sistemas del comple-
mento, cininas, coagulacin y
fibrinlisis. El resultado de la acti-
vacin de la coagulacin es la for-
macin de fibrina. Los mediadores
de la inflamacin estimulan las
clulas sinoviales, las cuales proli-
feran, y en las capas profundas
activan los fibroblastos para pro-
ducir ms tejido conjuntivo. Asi-
mismo, se estimula la proliferacin
vascular; la angiognesis (desarro-
llo de nuevos vasos a partir del
lecho microvascular) influye en la
destruccin del cartlago y del
hueso. El hueso yuxtaarticular se
reabsorbe por accin de los osteo-
clastos activados por las prosta-
glandinas o por productos solubles
de las clulas mononucleadas.
Los polimorfonucleares, atrados
por factores quimiotcticos libera-
dos en el proceso de activacin del
complemento (C5a), por las linfo-
cinas de las clulas T y por el leu-
cotrieno B4, atraviesan el endotelio
y emigran hacia el lquido sino-
vial, donde fagocitan los complejos
inmunes y se autodestruyen. Las
molculas de adhesin juegan un
papel importante en la migracin
de las clulas inflamatorias hacia la
sinovial. La liberacin de enzimas
lisosmicos perpeta la respuesta
inflamatoria. Tambin se liberan
radicales de oxgeno. Las prosta-
glandinas tienen una gran influen-
cia en el desarrollo del proceso
inflamatorio, aunque algunas,
como la PGE2, inhiben la prolifera-
cin de las clulas sinoviales y la
formacin de radicales libres.
Sintomatologa
Las caractersticas clnicas de la
artritis reumatoide incluye no
solamente las manifestaciones arti-
culares sino un notable nmero de
signos y sntomas extraarticulares,
como corresponde a una conectivo-
pata.
Desde un punto de vista exposi-
tivo, diferenciaremos la clnica
articular de la general o extraarti-
cular.
Sintomatologa articular
Como ya se ha dicho, la AR es una
poliartritis que suele afectar a las
extremidades superiores, produ-
ciendo una artritis simtrica del
carpo y de las articulaciones inter-
falngicas proximales. Ello no
excluye otras localizaciones, de
modo que puede estar afectada
cualquier articulacin diartrodial.
Suelen aparecer dolor y rigidez
matutina (siendo ste un dato muy
tpico cuando se prolonga por ms
de 10 minutos y aparece tras el
reposo prolongado o tras el descan-
so nocturno), tumefaccin y sensi-
bilidad anormal de las articulacio-
nes enfermas. En ocasiones pode-
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mos observar un derrame sinovial
fusiforme, lo que le confiere a la
articulacin un aspecto en
huso muy caracterstico. Halla-
remos tambin signos inflamato-
rios como enrojecimiento y
aumento del calor local, caracte-
rstico de una artritis (las artritis
se tocan no se ven) debido bien
al derrame o bien a la existencia
de hipertrofia sinovial ya estable-
cida (sinovitis fra en este lti-
mo caso en el que puede faltar la
elevacin de la temperatura). En
la mano pueden quedar afectadas
todas las articulaciones existen-
tes, aunque es caracterstica la
afectacin de las metacarpofaln-
gicas y de las interfalngicas proxi-
males. Ello puede suponer, en el
avance de la enfermedad, la apari-
cin posterior de subluxaciones,
desviaciones cubitales de los
dedos, facilitados por la debilidad
y la atrofia de los msculos intrn-
secos de la mano e incluso por
roturas tendinosas. Tambin es
posible el desarrollo de una defor-
midad en boutonnire, con luxacin
dorsal de la articulacin, o una
deformidad en cuello de cisne,
con flexin de las interfalngicas
distales e hiperextensin de las
proximales, o bien la deformidad
del primer dedo, en Z, con
aduccin excesiva del primer
metacarpiano, flexin de la meta-
carpofalngica e hiperextensin de
la interfalngica. No suele existir
afectacin interfalngica distal ni
ndulos de Heberden (ndulos que
aparecen en las caras laterales de
los dedos, en las articulaciones
interfalngicas distales, en el caso
de existencia de artrosis). Cuando
aparecen ndulos en las interfaln-
gicas proximales, en el caso de que
sea una artrosis, stos son duros
(ndulos de Bouchard). Los ndu-
los de la AR suponen una tumefac-
cin ms blanda y ms fluctuante.
De cualquier modo, siendo la
artrosis extremadamente frecuente,
no es raro la coexistencia de ambas.
La hipertrofia de la sinovial,
cuando se localiza en el canal car-
piano, puede producir un sndro-
me compresivo del nervio media-
no, presentando parestesias noc-
turnas dolorosas, y evolucionando
a veces hacia una atrofia de la emi-
nencia tenar.
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FARMACOTERAPIA
La afectacin de las extremidades
inferiores se localiza fundamental-
mente en el pie. El tobillo (que
duele al explorar la pronosupina-
cin) puede verse afectad0 con
mayor frecuencia, aunque no tanto
como la alteracin del antepie,
donde suelen aparecer las primeras
erosiones. Pueden aparecer enton-
ces luxacin de las cabezas de los
metatarsianos, hallux valgus, y
dedos en martillo; todo ello con
la consiguiente alteracin cutnea
y de la marcha que supone la apa-
ricin de cambios en los apoyos
naturales del pie. En ocasiones
pueden afectarse los tendones del
tibial anterior, peroneos o el ten-
dn de Aquiles cuando se desarro-
llan ndulos reumatoides en su
seno, pudiendo incluso llegar a
romperse.
Siendo la AR
una enfermedad
sistmica,
en su evolucin puede
verse implicado
la casi totalidad
del organismo, adems
de las alteraciones
articulares
La afectacin del hombro y del
codo suponen una importante
limitacin para el paciente. La
sinovitis en el hombro es difcil de
apreciar, siendo frecuente la lesin
del manguito de los rotadores,
aprecindose subluxacin superior
de la glenohumeral.
La rodilla y la cadera pueden
presentar signos y sntomas de
artritis, refirindonos al ritmo
(inflamatorio) del dolor y a la exis-
tencia de derrame sinovial, muy
aparente y accesible a la evacua-
cin en el caso de la rodilla, y ms
complejo en el caso de la cadera.
La rodilla, sometida a la presin de
la sinovial puede ser objeto de una
evaginacin posterior de la mem-
brana, originndose un quiste de
Baker, que puede ser muy doloroso
y se puede romper, cayendo su
contenido (lquido sinovial) a lo
largo de la porcin posterior de la
pierna, y produciendo un cuadro
que remeda a una tromboflebitis.
Obviamente, no hay que anticoa-
gular a estos enfermos.
En la columna podemos hallar
alteraciones de los segmentos que
presentan membrana sinovial, y
debemos ser cuidadosos en este
aspecto, ya que puede afectarse la
articulacin atloaxoidea, que en
ocasiones se puede luxar, presen-
tando entonces un cuadro grave y
de difcil solucin. Cuando aparece
sintomatologa neurolgica que
hace sospechar la existencia de
compresin nodular, obligndonos
entonces a establecer la indicacin
de ciruga descompresiva.
Tanto sobre la cara dorsal como
sobre la cara palmar de la mueca,
en ocasiones se producen roturas
tendinosas, de flexores o de exten-
sores. Esto sucede en las AR muy
evolucionadas, acompandose
habitualmente de un engrosamien-
to sinovial prominente bien en el
dorso, bien en la regin palmar. La
clnica es de impotencia funcional
absoluta, requiriendo en la mayo-
ra de las ocasiones la reparacin
quirrgica. Tambin es posible
observar la existencia de un dedo
en resorte, por engrosamiento de
la vaina tendinosa o por la existen-
cia de un ndulo reumatoide en el
espesor del tendn; pudindose
palpar un ndulo que bloquea la
extensin del dedo afectado.
Sintomatologa extraarticular
Siendo la AR una enfermedad sis-
tmica, en su evolucin puede
verse implicado la casi totalidad
del organismo, adems de las alte-
raciones articulares. Entre las no
articulares, es posible encontrar
una afectacin inespecfica del
estado general, que cursa con
febrcula, malestar general, prdi-
da de peso moderada, as como una
mayor frecuencia de infecciones.
Los ndulos reumatoides apare-
cen hasta en el 30% de los casos, y
suelen desarrollarse en zonas de
presin, es decir, en sacro, antebra-
zo y en el codo, sobre el olcranon;
aunque tambin es frecuente
observarlos en el tobillo o en el
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espesor de tendones, (tendn de
Aquiles) y en las vainas de los fle-
xores, pudiendo originar como ya
hemos mencionado un dedo en
resorte, o incluso sobre promi-
nencias seas.
Dentro de las manifestaciones
cardacas, la ms frecuente es la
presentacin de una pericarditis,
que en ocasiones puede manifes-
tarse como taponamiento cardaco
(afortunadamente de no muy fre-
cuente presentacin), o como una
pericarditis constrictiva, obligando
en este caso a la apertura de una
ventana pericrdica. Es rara, pero
puede aparecer, una endocarditis
que suele afectar a la vlvula arti-
ca, hacindola insuficiente ms
que estentica. Cuando aparece
afectacin miocrdica debemos
pensar en la aparicin de una de
las complicaciones de la AR, que
es el depsito de amiloide.
La vasculitis suele aparecer en
AR muy pasadas, de muchos aos
de evolucin e indica enfermedad
grave. Su espectro clnico es muy
extenso, desde pequeos infartos
en los dedos, hasta vasculitis sist-
micas o incluso reas de gangrena.
La afectacin pulmonar ms fre-
cuente es la aparicin de derrame
pleural, cuyo anlisis demuestra
una disminucin de las diversas
fracciones del complemento, una
elevacin de la LDH, disminucin
de la glucosa y niveles de factor
reumatoide superiores que en
suero. En ocasiones aparecen ndu-
los reumatoideos pulmonares que
se pueden sobreinfectar e incluso
cavitar. Se han descrito como sn-
drome de Caplan a la existencia de
ndulos reumatoides en parnqui-
ma pulmonar, asocindose neumo-
coniosis y AR. En otras ocasiones
encontramos fiebre, tos seca irrita-
tiva, acompaada de astenia, ano-
rexia e incluso prdida de peso,
observndose la aparicin de una
neumonitis intersticial, con un
patrn retculo-nodular en radio-
grafa, y crepitantes secos en la
auscultacin.
El rin es uno de los rganos
ms frecuentemente afectados en
la AR y, adems, su grado de afec-
tacin puede condicionar el pro-
nstico en estos enfermos. Pode-
mos observar proteinuria con cier-
ta frecuencia, en ocasiones produ-
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FARMACOTERAPIA
cida por los frmacos usados para
el tratamiento de fondo de la
enfermedad, o bien por el desarro-
llo de amiloidosis secundaria.
Son tambin frecuentes las neu-
ropatas por atrapamiento, como el
sndrome del tnel del carpo, ya
mencionado, su equivalente en el
tnel del tarso; o bien desarrollarse
una polineuropata o una mono-
neuritis mltiple. La afectacin del
SNC, cuando aparece, es debida a
la compresin producida por una
posible subluxacin atlo-axoide.
Mencin aparte merece la existen-
cia de afectacin ocular, ya que
cuando existe, nos obliga a ampliar
el diagnstico diferencial, ya que la
afeccin ocular se puede presentar
en muchas otras enfermedades del
tejido conectivo. En la AR puede
aparecer un sndrome seco, que
implica a crnea y conjuntiva,
epiescleritis o escleritis o una uve-
tis anterior granulomatosa.
Diagnstico
El diagnstico de la AR se debe
realizar basndose en la historia
clnica, la exploracin radiogrfi-
ca y los hallazgos de laboratorio,
despus de descartar otras enfer-
medades
Historia clnica
En un caso tpico se observa dolor
articular de ritmo inflamatorio,
con rigidez matutina prolongada
(muchas veces superior a 30 minu-
tos), aumento de temperatura e
impotencia funcional de varias
articulaciones (poliartritis), en
forma simtrica, durante un pero-
do mayor de dos meses. Hay ligera
leucocitosis,+ anemia asociada con
un proceso crnico, aumento de la
velocidad de sedimentacin, factor
reumatoide positivo y datos bio-
qumicos habitualmente normales.
Sin embargo, muchas veces el cua-
dro clnico no es tan concluyente.
Radiologa
Todas las articulaciones afectadas
por la enfermedad presentan carac-
tersticas radiolgicas comunes
como resultado de la inflamacin
crnica local.
El primer hallazgo es un aumen-
to de las partes blandas a expensas
de la hipertrofia sinovial y el
derrame articular. En el hueso
yuxtaarticular se produce radiolu-
cencia debido a osteopenia osteo-
porosis yuxtaarticular, que en la
mano se manifiesta como osteo-
porosis en banda en las articula-
ciones metacarpofalngicas e inter-
falngicas proximales. La actividad
inflamatoria va produciendo el
deterioro del cartlago articular,
que radiolgicamente se observa
como una disminucin del espacio
entre ambos extremos seos articu-
lares (pinzamiento de la interl-
nea).
Cuando la enfermedad avanza se
producen alteraciones de la alinea-
cin de las articulaciones (subluxa-
cin) y, por la persistencia de la
actividad inflamatoria, aparecen
erosiones seas marginales y geo-
das intraseas. La presencia de ero-
siones es habitual en la AR y per-
mite diferenciarla de otras artropa-
tas inflamatorias de carcter
autoinmune como el lupus erite-
matoso sistmico, donde no suelen
existir.
Pruebas de laboratorio
Trastornos hematolgicos. Es habi-
tual la presencia de anemia normo-
crmica y normoctica, tpica de
los procesos inflamatorios crnicos
y que mejora cuando se controla la
actividad de la enfermedad. Puede
superponerse a la anemia debida a
prdidas crnicas de hierro por el
empleo continuado de frmacos
gastrolesivos. Puede existir trom-
bosis reactiva durante los brotes
inflamatorios de la enfermedad.
Reactantes de fase aguda. Aun-
que no son especficos de la artritis
reumatoide, ayudan a su diagns-
tico y, sobre todo, son muy tiles
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FARMACOTERAPIA
para el seguimiento de la enferme-
dad y el control de la eficacia del
tratamiento. Las principales deter-
minaciones son la velocidad de
sedimentacin globular (VSG), la
protena C reactiva (PCR) y el
aumento de la fraccin 2-globuli-
na en el espectro electrofortico
(proteinograma).
Factor reumatoide. Son inmuno-
globulinas dirigidas contra deter-
minantes antignicos localizados
en el fragmento Fc de las inmuno-
globulinas IgG2 e IgG3 humanas.
Las pruebas ms usadas detectan
factor reumatoide IgM (que apare-
ce en el 75% de los enfermos con
artritis reumatoide), aunque con
mtodos ms especficos se ha
detectado factor reumatoide IgG,
IgA e IgE. Su ausencia no excluye
La destruccin
articular progresiva
a pesar del tratamiento,
o el abandono
teraputico en otros
casos, produce invalidez
permanente en el 10%
de los pacientes
con secuelas
irreversibles
el diagnstico de AR y su presen-
cia tampoco es patognomnica, ya
que puede encontrarse en el suero
del 5% de las personas asintomti-
cas y en otras enfermedades. No
obstante los ttulos elevados de
factor reumatoide por lo general se
asocian con formas ms graves de
enfermedad articular, con la pre-
sencia de ndulos reumatoides y
con la mayor frecuencia de enfer-
medad extraarticular.
Anticuerpos antinucleares. Se
detectan en un 10-25% de los
pacientes, sobre todo en los sero-
positivos (factor reumatoide posi-
tivo) o entre los que padecen sn-
drome de Sjgren secundario. No
100 OFFARM
se relacionan con la presencia de
manifestaciones especficas, aun-
que al parecer se asocian con una
forma de enfermedad mas grave.
Lquido sinovial. El lquido
sinovial obtenido mediante artro-
centesis aporta escasos datos diag-
nsticos y, por lo comn, su anli-
sis sirve para establecer el diagns-
tico diferencial con otras artritis
(artropatas microcristalinas y sp-
ticas). En trminos generales, el
lquido sinovial tiene carcter
inflamatorio, con viscosidad dis-
minuida y celularidad entre 2.000
y 50.000 ml, aunque estas cifras
slo son orientativas.
Pronstico
La mayora de los pacientes pre-
sentan un curso clnico intermi-
tente, y solo el 20-25% mantienen
remisiones prolongadas. La des-
truccin articular progresiva a
pesar del tratamiento, o el abando-
no teraputico en otros casos, pro-
duce invalidez permanente en el
10% de los pacientes con secuelas
irreversibles.
No existen marcadores pronsti-
cos que puedan aplicarse de mane-
ra generalizada, pero la presencia
en estadios tempranos de ttulos
altos de factor reumatoide, ndu-
los subcutneos, sinovitis persis-
tente a pesar de diversos trata-
mientos, pinzamientos y erosiones
articulares tempranos, as como de
actividad sistmica importante, se
correlaciona con un curso clnico
desfavorable.
Durante la evolucin, la apari-
cin de complicaciones articulares
(luxacin atlantoaxoidea) o extra-
articulares (pulmonar, vasculitis
necrosante, sndrome de Felty), la
presencia de amiloidosis secunda-
ria y la existencia de iatrogenia
grave ensombrecen notablemente
el pronstico.
Aunque existen datos contradic-
torios, la esperanza de vida de
estos pacientes parece estar dismi-
nuida con respecto a la poblacin
general. Esta mayor mortalidad
podra deberse a debilidad genera-
lizada, a una mayor susceptibili-
dad a las infecciones, y a las com-
plicaciones extraarticulares o deri-
vadas de frmacos.