INSTRUMEN PENILAIAN TINGKAT KECEMASAN

Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda contreng () pada kotak di kolom sebelah kiri Sesuai dengan keadaan pasien yang
diobservasi

NO PERNYATAAN SKALA NO BED

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Saya merasa
lebih gugup dan 1
cemas dari 2
biasanya 3
: Tidak 4
pernah
: Kadang-
kadang
: Sebagian
waktu
: Hampir
 setiap waktu

2. Saya merasa
takut tanpa 1
alasan sama 2
sekali 3
: Tidak 4
pernah
: Kadang-
kadang
: Sebagian
waktu
: Hampir
setiap waktu

3. Saya mudah
marah atau 1
merasa panik 2
: Tidak 3
pernah 4
: Kadang-
 kadang
: Sebagian
waktu
: Hampir
setiap waktu

4. Saya merasa
jatuh terpisah
dan akan hancur 1
berkeping-keping 2
: Tidak 3
pernah 4
: Kadang-
kadang
: Sebagian
waktu
: Hampir
setiap waktu

5. Saya merasa
 bahwa semuanya
baik-baik saja 4
dan tdk ada hal 3
buruk akan 2
terjadi 1
: Tidak
pernah
: Kadang-
kadang
: Sebagian
waktu
: Hampir
setiap waktu

6 Lengan dan kaki

saya gemetar 1
: Tidak 2
pernah 3
: Kadang- 4
kadang
: Sebagian
 waktu
: Hampir
setiap waktu

7 Saya terganggu
oleh nyeri 1
kepala, leher, 2
punggung 3
: Tidak 4
pernah
: Kadang-
kadang
: Sebagian
waktu
: Hampir
setiap waktu

8 Saya merasa
lemah dan 1
mudah lelah 2
: Tidak 3
 pernah 4
: Kadang-
kadang
: Sebagian
waktu
: Hampir
setiap waktu

9 Saya merasa
tenang dan dapat 4
duduk diam dg 3
mudah 2
: Tidak 1
pernah
: Kadang-
kadang
: Sebagian
waktu
: Hampir
setiap waktu
10 Saya merasakan
jantung saya 1
berdebar-debar 2
: Tidak 3
pernah 4
: Kadang-
kadang
: Sebagian
waktu
: Hampir
setiap waktu

11 Saya merasa
pusing tujuh 1
keliling 2
: Tidak 3
pernah 4
: Kadang-
kadang
: Sebagian
waktu
 : Hampir
setiap waktu

12 Saya telah
pingsan atau 1
merasa seperti 2
itu 3
: Tidak 4
pernah
: Kadang-
kadang
: Sebagian
waktu
: Hampir
setiap waktu

13 Saya dapat
bernafas dengan 4
mudah 3
: Tidak 2
pernah 1
 : Kadang-
kadang
: Sebagian
waktu
: Hampir
setiap waktu

14 Saya merasa
jari-jari tangan
dan kaki mati 1
rasa dan 2
kesemutan 3
: Tidak 4
pernah
: Kadang-
kadang
: Sebagian
waktu
: Hampir
setiap waktu
15 Saya terganggu
dengang nyeri 1
lambung atau 2
gangguan 3
pencernaan 4
: Tidak
pernah
: Kadang-
kadang
: Sebagian
waktu
: Hampir
setiap waktu

16 Saya sering
buang air kecil 1
: Tidak 2
pernah 3
: Kadang- 4
kadang
: Sebagian
 waktu
: Hampir
setiap waktu

17 Tangan saya
biasanya kering 1
dan hangat 2
: Tidak 3
pernah 4
: Kadang-
kadang
: Sebagian
waktu
: Hampir
setiap waktu

18 Wajah saya
terasa panas dan 1
merah merona 2
: Tidak 3
pernah 4
 : Kadang-
kadang
: Sebagian
waktu
: Hampir
setiap waktu

19 Saya mudah
tertidur dan
dapat istirahat 4
malam dg baik 3
: Tidak 2
pernah 1
: Kadang-
kadang
: Sebagian
waktu
: Hampir
setiap waktu
20 Saya mimpi
buruk 1
 : Tidak 2
pernah 3
: Kadang- 4
kadang
: Sebagian
waktu
: Hampir
setiap waktu

TOTAL

Interpretasi :

Skor 20 44 : Normal/tidak cemas

Skor 45 59 : Kecemasan ringan
Skor 60 74 : Kecemasan sedang
Skor 75 80 : Kecemasan berat