No.

Pendaftaran
-------------------------------------------------------------

FORMULIR
PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PASCASARJANA (S2/S3)
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
TAHUN 2016/2017

Nama Calon Mahasiswa : .

Program Studi : S2/S3 ...

Tempat Bekerja : .

Alamat Calon Mahasiswa : .

...................................................

Nomor Telp./HP : .... / .....

 KELENGKAPAN BIODATA CALON MAHASISWA
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
TAHUN AKADEMIK 2016/2017

1. Nama lengkap :
2. Program Studi yang dituju :
Jenjang program : S2/S3
3. Tempat Bekerja :
4. Alamat Tempat Bekerja :
5. Alamat Asal Calon yang
segera dapat dihubungi :
No. HP:
6. Alamat di Surabaya :
(kalau ada) No. Telepon:

No. Kelengkapan Berkas Jml Sudah Belum Catatan:

1. Bukti Daftar Online 1x 1. Persyaratan harap
2. Penilaian Kelayakan Akademik dari 2 (dua) orang 1x disusun sesuai dengan
3. Daftar Karya Ilmiah yang pernah ditulis 1x daftar kelengkapan di
4. Surat Keterangan berkemampuan berbahasa Inggris 1x samping.
2. Persyaratan dapat kami
5. Fotocopy Ijazah S1 yang dilegalisir 1x
terima di PPs Unesa
6. Fotocopy Transkrip S1yang dilegalisir 1x paling lambat tanggal
7. Bukti Karya Ilmiah yang dianggap terbaik 1x 26 Januari 2017
8. Usulan Penelitian 1x 3. Semua persyaratan
9. Surat Keterangan Sehat 1x dimasukkan ke dalam
1x stopmap plastik.
10. Pas foto berwarna ukuran 3 cm x 4 cm
4. Berkas Pendaftaran
dapat dikirim melalui
Pos.

Diperiksa petugas Penerima

Tanggal : ..

Foto Berwarna Nama : ..

Ukuran 3 x 4
Tanda Tangan : ..

Formulir/PPs/2016 1
 PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK
UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

Perhatian
Penilaian Kelayakan Akademik ini pada dasarnya bersifat RAHASIA. Oleh karena itu hasil penilaian Anda tidak perlu diberitahukan
kepada pelamar yang Anda nilai. Masukkan hasil penilaian Anda dalam amplop TERTUTUP sebelum diberikan kepada pelamar
yang Anda nilai

1. Nama lengkap pelamar :

2. Program studi yang akan diikuti :
3. Lamanya mengenal pelamar
a. sebagai bawahan : selama ........ tahun
b. sebagai mahasiswa : selama ........ tahun
c. sebagai kolega : selama ........ tahun
4. Berikan penilaian Saudara menurut keadaan yang sebenarnya mengenai kemampuan-kemam-
puan pelamar yang dikemukakan di bawah ini seperti yang Anda ketahui. Lingkari tanda
silang yang sesuai. Mohon diusahakan untuk menilai semua aspek.

A. KEMAMPUAN DAN MINAT AKADEMIK

Kriteria
Sangat Kurang Baik Sangat
kurang Cukup baik
1. Kemampuan berpikir (khususnya kemampuan
membuat analisis dan sintesis x x x x x

2. Kemampuan mengemukakan pendapat secara

lisan x x x x x

3. Kemampuan mengemukakan pendapat secara

tertulis x x x x x

4. Minat dan kebiasaan membaca x x x x x

5. Produktivitas kerja (dilihat dari karya-karya

ilmiah atau gagasan-gagasan yang dihasilkan) x x x x x

6. Dedikasi terhadap pekerjaan/profesi x x x x x

7. Kecermatan dalam bekerja. x x x x x

8. Kesanggupan bekerja secara mandiri x x x x x

Formulir/PPs/2016 2
B. KEMAMPUAN KEPRIBADIAN
Kriteria
Sangat Kurang Baik Sangat
kurang Cukup baik

1. Motivasi kerja x x x x x

2. Ketangguhan dalam menghadapi kesulitan x x x x x

3. Tanggung jawab x x x x x

4. Otoaktivitas/inisiatif x x x x x

5. Kreativitas x x x x x

6. Kepercayaan pada diri sendiri x x x x x

7. Penyesuaian diri x x x x x

C. KEMAMPUAN SOSIAL DAN MORAL

1. Kesediaan bekerjasama x x x x x

2. Kesediaan membantu x x x x x

3. Penghargaan terhadap nilai/etika akademik x x x x x

4. Kejujuran x x x x x

5. Kemukakan kekuatan-kekuatan dan kelemahan-kelemahan yang menonjol dari pelamar ini

untuk mendapatkan perhatian PPs UNESA Surabaya seandainya ia bisa diterima sebagai
mahasiswa.
a. Hal-hal yang dianggap merupakan kekuatan (mohon ditulis) ............................................
.........................................................................................................................................
b. Hal-hal yang dianggap merupakan kelemahan (mohon ditulis) .........................................
.........................................................................................................................................
6. Pemberi Rekomendasi
a. Nama (dengan gelar) : ......................................................................................................
b. J a b a t a n : ....................................................................................................
c. A l a m a t : ...................................................................................................
...................................................................................................

Pemberi rekomendasi,

Keterangan:
Diisi oleh mantan Dosen/atasan yang mengetahui Nama dan tanda tangan
kemampuan akademik dan kepribadian calon pelamar

Formulir/PPs/2016 3
 PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK
UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

Perhatian
Penilaian Kelayakan Akademik ini pada dasarnya bersifat RAHASIA. Oleh karena itu hasil penilaian Anda tidak perlu diberitahukan
kepada pelamar yang Anda nilai. Masukkan hasil penilaian Anda dalam amplop TERTUTUP sebelum diberikan kepada pelamar
yang Anda nilai

1. Nama lengkap pelamar :

2. Program studi yang akan diikuti :
3. Lamanya mengenal pelamar
a. sebagai bawahan : selama ........ tahun
b. sebagai mahasiswa : selama ........ tahun
c. sebagai kolega : selama ........ tahun
4. Berikan penilaian Saudara menurut keadaan yang sebenarnya mengenai kemampuan-kemam-
puan pelamar yang dikemukakan di bawah ini seperti yang Anda ketahui. Lingkari tanda
silang yang sesuai. Mohon diusahakan untuk menilai semua aspek.

A. KEMAMPUAN DAN MINAT AKADEMIK

Kriteria
Sangat Kurang Baik Sangat
kurang Cukup baik
1. Kemampuan berpikir (khususnya kemampuan
membuat analisis dan sintesis

2. Kemampuan mengemukakan pendapat secara

lisan x x x x x

3. Kemampuan mengemukakan pendapat secara

tertulis x x x x x

4. Minat dan kebiasaan membaca x x x x x

5. Produktivitas kerja (dilihat dari karya-karya

ilmiah atau gagasan-gagasan yang dihasilkan) x x x x x

6. Dedikasi terhadap pekerjaan/profesi x x x x x

7. Kecermatan dalam bekerja. x x x x x

8. Kesanggupan bekerja secara mandiri x x x x x

Formulir/PPs/2016 4
B. KEMAMPUAN KEPRIBADIAN
Kriteria
Sangat Kurang Baik Sangat
kurang Cukup baik

1. Motivasi kerja x x x x x

2. Ketangguhan dalam menghadapi kesulitan x x x x x

3. Tanggung jawab x x x x x

4. Otoaktivitas/inisiatif x x x x x

5. Kreativitas x x x x x

6. Kepercayaan pada diri sendiri x x x x x

7. Penyesuaian diri x x x x x

C. KEMAMPUAN SOSIAL DAN MORAL

1. Kesediaan bekerjasama x x x x x

2. Kesediaan membantu x x x x x

3. Penghargaan terhadap nilai/etika akademik x x x x x

4. Kejujuran x x x x x

5. Kemukakan kekuatan-kekuatan dan kelemahan-kelemahan yang menonjol dari pelamar ini

untuk mendapatkan perhatian PPs UNESA Surabaya seandainya ia bisa diterima sebagai
mahasiswa.
a. Hal-hal yang dianggap merupakan kekuatan (mohon ditulis) ............................................
.........................................................................................................................................
b. Hal-hal yang dianggap merupakan kelemahan (mohon ditulis) .........................................
.........................................................................................................................................
6. Pemberi Rekomendasi
a. Nama (dengan gelar) : ......................................................................................................
b. J a b a t a n : ....................................................................................................
c. A l a m a t : ...................................................................................................
...................................................................................................

Pemberi rekomendasi,

Keterangan:
Diisi oleh mantan Dosen/atasan yang mengetahui Nama dan tanda tangan
kemampuan akademik dan kepribadian calon pelamar

Formulir/PPs/2016 5
 KARYA ILMIAH
YANG PERNAH DITULIS

Tuliskan Judul Karya Ilmiah dan Lampirkan Bukti Fisik

*
Jenis
Judul Karya Ilmiah Tahun Ket
1 2 3 4 5

Ket*: 1. Artikel
2. Buku
3. Modul/Diklat
4. Laporan Penelitian
5. Karya lain

Formulir/PPs/2016 6
 SURAT KETERANGAN
*
KEMAMPUAN BERBAHASA INGGRIS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap :

Jabatan :

Alamat :

menerangkan bahwa menurut pengamatan dan penilaian saya.

Nama lengkap :

Jabatan :

Alamat :

memiliki kemampuan berbahasa Inggris dengan rincian sebagai berikut:

No. Kemampuan Tingkat (lingkari salah satu)
1. Memahami percakapan dalam Bahasa Inggris KS K C B BS
2. Memahami bacaan yang ditulis dalam Bahasa Inggris KS K C B BS
3. Berbicara dalam Bahasa Inggris KS K C B BS
4. Menulis dalam Bahasa Inggris KS K C B BS
Catatan:
BS : Baik Sekali K : Kurang
B : Baik KS : Kurang Sekali
C : Cukup

Harap yang berkepentingan menjadi maklum.

tgl.

Keterangan:
*
Dipakai bila calon mahasiswa belum punya Toefl
Diisi oleh lembaga/perorangan yang kompeten
dalam pengajaran/tes Bahasa Inggris Nama dan tanda tangan

Formulir/PPs/2016 7