Condições Gerais e Especiais - Medmedadxall004

Mdis - Companhia Portuguesa de Seguros de Sade, S.A. Sede: Av. Dr.
Mrio Soares (Tagus Park), Edifcio 10, Piso 1, 2744-002 Porto Salvo. Pessoa coletiva n.503496944, matriculada sob esse nmero na Conservatria do Registo
Comercial de Lisboa, com o capital social de 12.000.000,00.
20.00h
www.medis.pt
Triagem clnica: 24h/dia
Atendimento personalizado 24 horas.

Linha Mdis: 218 458 888 / 222 078 888
919 358 888 / 935 228 888 / 965 998 888
Assuntos administrativos: dias teis, das 8.00h s

Condies Gerais e Especiais da Aplice
Seguro de Sade Mdis
NDICE
CONDIES GERAIS
03 CLUSULA 1. - DEFINIES
06 CLUSULA 2. - OBJETO
07 CLUSULA 3. - BASE DO CONTRATO
07 CLUSULA 4. - DEVER DE DECLARAO INICIAL DO RISCO
07 CLUSULA 5. - INCUMPRIMENTO DOLOSO DO DEVER DE DECLARAO INICIAL
DO RISCO
07 CLUSULA 6. - INCUMPRIMENTO NEGLIGENTE DO DEVER DE DECLARAO
INICIAL DO RISCO
08 CLUSULA 7. - MBITO TERRITORIAL
08 CLUSULA 8. - PESSOAS SEGURAS
08 CLUSULA 9. - COBERTURAS E MODALIDADES
09 CLUSULA 10. - PRESTAES CONVENCIONADAS
09 CLUSULA 11. - PRESTAES INDEMNIZATRIAS
09 CLUSULA 12. - ASSISTNCIA
09 CLUSULA 13. - EXCLUSES
11 CLUSULA 14. - PERODOS DE CARNCIA
12 CLUSULA 15. - INCIO E DURAO DO CONTRATO
12 CLUSULA 16. - TERMO DO CONTRATO
13 CLUSULA 17. - PAGAMENTO DO PRMIO
13 CLUSULA 18. - AVISO DE PAGAMENTO DO PRMIO
14 CLUSULA 19. - FALTA DE PAGAMENTO DO PRMIO
14 CLUSULA 20. - ACESSO, PROCEDIMENTOS E REGULARIZAO
15 CLUSULA 21. - SUB-ROGAO
15 CLUSULA 22. - ALTERAES AOS TERMOS DO CONTRATO
16 CLUSULA 23. - COORDENAO DE PRESTAES
16 CLUSULA 24. - ARBITRAGEM
16 CLUSULA 25. - COMUNICAES E NOTIFICAES
16 CLUSULA 26. - DADOS PESSOAIS
16 CLUSULA 27. - LEI APLICVEL E FORO COMPETENTE
CONDIES ESPECIAIS
17 ASSISTNCIA CLNICA EM REGIME DE HOSPITALIZAO
17 ASSISTNCIA CLNICA EM REGIME AMBULATRIO
18 ESTOMATOLOGIA E MEDICINA DENTRIA
18 MEDICAMENTOS
19 PARTO
20 PRTESES E ORTTESES
21 ASSISTNCIA CLNICA NO ESTRANGEIRO
22 DOENAS GRAVES
25 ASSISTNCIA AO DOMICLIO
26 2 OPINIO
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junho 2015 Seguro de Sade Mdis

Ref. MEDMEDADXALL004 Condies Gerais e Especiais da Aplice
CONDIES GERAIS
CLUSULA 1. - DEFINIES
Definies de termos e expresses teis para facilitar a perceo dos conceitos e contedos das condies contratuais do presente
contrato de seguro:
1. Relativos s entidades envolvidas no contrato de seguro de sade:

SEGURADOR
Entidade legalmente autorizada a exercer a atividade seguradora e que subscreve, com o Tomador, o contrato de seguro.
MDIS
Marca exclusiva e registada dos produtos geridos pela Mdis Companhia Portuguesa de Seguros de Sade, SA, segurador,
ressegurador e gestor do sistema integrado de cuidados de sade subjacente aos seguros dos ramos Doena, Assistncia e
Acidentes, titulados por Aplices por si emitidas ou por outros Seguradores sob a sua autorizao.
TOMADOR DO SEGURO
Entidade que celebra o contrato de seguro com o Segurador, sendo responsvel pelo pagamento do Prmio.
PESSOA SEGURA
Pessoa singular identificada nas Condies particulares e titular de Certificado Individual de seguro, cuja sade ou integridade fsica
se segura, e que beneficiria das garantias da Aplice.
AGREGADO FAMILIAR
Conjunto das pessoas identificadas nas Condies Particulares ou no Certificado Individual que viva em economia comum e que
integra, alm do Tomador do seguro, no caso dos seguros individuais, ou do Aderente, no caso dos seguros de grupo, o seu
cnjuge ou pessoa que com ele viva em unio de facto h mais de dois anos, assim como os seus descendentes ou ascendentes em
linha reta ou colateral at ao 2 grau e que se encontrem na dependncia econmica do Tomador do seguro ou do Aderente.
2. Relativos aos documentos que regulamentam e integram o contrato:

APLICE
Documento que titula o contrato celebrado entre o Tomador do seguro e o Segurador, de que fazem parte integrante as respetivas
Condies gerais, Especiais e Particulares acordadas, bem como as Atas adicionais ao contrato.
CONDIES GERAIS
Conjunto de clusulas que definem e regulamentam obrigaes genricas e comuns inerentes ao contrato de seguro.
CONDIES ESPECIAIS
Clusulas que, completando ou especificando as Condies gerais, so de aplicao generalizada a determinadas coberturas, quando
tenham sido contratadas.
CONDIES PARTICULARES
Documento onde se encontram os elementos especficos de cada contrato de seguro, que se concretiza num Certificado Individual.
ATA ADICIONAL
Documento que titula uma alterao da Aplice.
3. Relativos subscrio do seguro de sade:

SEGURO DE SADE MDIS
Contrato de seguro de sade celebrado entre o Segurador e o Tomador do Seguro, titulado pela emisso de uma Aplice, pelo qual
o Segurador garante s Pessoas Seguras o acesso rede de prestadores de cuidados de sade da Mdis, nos termos e limites
convencionados com os mesmos, com determinao dos critrios de financiamento expressamente indicados, ou o reembolso
parcial de despesas de sade suportadas junto de entidades no convencionadas.
PROPOSTA DE SEGURO DE SADE MDIS

Documento, sob modelo de formulrio do Segurador, a ser preenchido e assinado pelo Tomador do seguro ou por cada Aderente
(Proposta de adeso), do qual constam os elementos de informao essenciais para a aceitao do contrato de seguro ou da adeso
individual. Este documento faz parte integrante da Aplice quando emitida e vincula todas as partes, ou seja, o Tomador do seguro,
cada Aderente e o Segurador.
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QUESTIONRIO INDIVIDUAL DE SADE
Formulrio contendo um conjunto de indicadores relativos a dados de sade, de modo a constituir um perfil e historial clnico que
permita a correta avaliao do risco, a assumir pelo Segurador, cujo preenchimento e assinatura pelo Aderente equivale a
declarao pessoal exata relativa aos seus dados de sade.
4. Relativos aos valores referidos no contrato de seguro de sade:
PRMIO
Preo pago pelo Tomador do seguro ao Segurador pela cobertura do risco, atravs da contratao do seguro. Em seguros de grupo
em regime contributivo, o Prmio pode ser suportado, no todo ou em parte, pelas Pessoas Seguras.
CAPITAL SEGURO
O Capital seguro representa o valor mximo da prestao a pagar pelo Segurador por sinistro ou anuidade de seguro, consoante o
que esteja estabelecido no contrato.
FRANQUIA
Importncia que, em caso de sinistro, fica a cargo da Pessoa segura, em funo da cobertura e do capital, e cujo montante
estipulado nas Condies particulares ou no Certificado Individual.
COPAGAMENTO
Valor que fica a cargo da Pessoa segura por cada ato ou conjunto de atos mdicos, nos termos estipulados nas Condies
particulares ou no Certificado Individual.
INDEXAO
Alterao, se contratada, do capital garantido e do correspondente Prmio, em funo de um ndice expresso nas Condies
particulares ou Certificado Individual.
COMPARTICIPAO POR FINANCIAMENTO

Valor suportado pelo Segurador no mbito das prestaes convencionadas e pago diretamente ao prestador de cuidados de sade,
sem prejuzo de exigibilidade de Copagamento ou franquias s Pessoas Seguras.
COMPARTICIPAO POR REEMBOLSO

Valor reembolsado pelo Segurador, aps deduo das Franquias e Copagamentos aplicveis, Pessoa segura ou pago ao prestador
de cuidados de sade quando tenha sido emitido um Termo de responsabilidade.
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Documento emitido pelo Segurador, que exprime a assuno de responsabilidade pelos encargos inerentes realizao de
determinado ato mdico ou procedimento, nos termos e limites das coberturas do seguro aplicveis, at ao mximo do capital
garantido e disponvel.
5. Relativos s garantias do contrato de seguro de sade:
CONDIES DE ADESO
As estabelecidas nas Condies particulares ou no Certificado Individual relativamente a cada Pessoa segura, Agregado familiar ou
grupo seguro.
PRESTAES CONVENCIONADAS
Garantia do financiamento do acesso, nas condies previstas na Aplice, da Pessoa Segura a uma rede integrada de mdicos e
unidades de sade convencionadas, conforme listagem prpria ou indicao da Linha Mdis, de escolha livre e de acesso sujeito a
critrios de utilizao constantes do Guia Mdis, nomeadamente interveno do Mdico Assistente ou necessidade de referenciao
de especialidade mdica ou autorizao de atos e procedimentos.
PRESTAES INDEMNIZATRIAS
Garantia do reembolso parcial de despesas efetuadas em consequncia de um evento coberto pelas garantias da Aplice.
OCORRNCIA / SINISTRO
Todo e qualquer evento suscetvel de desencadear o funcionamento das garantias do contrato.
ACIDENTE
Acontecimento fortuito, sbito e anormal, devido a causa exterior e alheia vontade da Pessoa Segura e que nesta origine leses
corporais, clnica e objetivamente constatadas, suscetveis de acionar as coberturas do contrato.
DOENA
Toda a alterao involuntria do estado de sade, no causada por acidente e diagnosticada por um mdico.
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DOENA PREEXISTENTE
Considera-se preexistente ao contrato de seguro e por isso excluda do seu mbito de cobertura a condio patolgica que a
Pessoa Segura no poderia ignorar, ou da qual deveria ter conhecimento, anteriormente data de subscrio do seguro,
nomeadamente por ter sido objeto de investigao clnica, tratamento prvio ou outro ato mdico, ou ainda por ser manifesta a
existncia de sinais ou sintomas especficos da patologia em causa data da referida subscrio, para a qual j houvesse sido
estabelecido um diagnstico, ainda que no definitivo.
DOENA CONGNITA
Doena presente nascena, em resultado de fatores hereditrios ou de condies verificadas durante a gestao at ao momento
do nascimento. A doena congnita pode ser evidente ou reconhecida imediatamente aps o nascimento ou ser descoberta mais
tarde em qualquer momento da vida da pessoa, sem prejuzo da sua natureza.
MDICO
Licenciado por Faculdade de Medicina ou de Medicina Dentria, legalmente autorizado a exercer a profisso em Portugal e cuja
especialidade e inscrio sejam reconhecidas pela Ordem dos Mdicos, pela Ordem dos Mdicos Dentistas ou por entidades
congneres dos pases onde exeram a sua atividade.
UNIDADE DE SADE
Estabelecimento, integrado ou no no Servio Nacional de Sade, que tenha por objeto a prestao de quaisquer servios mdicos
ou outros cuidados de sade e que se encontre licenciado nos termos legais aplicveis, abrangendo entidades com internamento ou
sala de recobro, entidades generalizadas para servios de hospitalizao e ambulatrio e, ainda, entidades especializadas para
servios de ambulatrio e meios complementares de diagnstico e teraputica, independentemente da designao e da forma
jurdica adotada, incluindo Hospitais, Clnicas e Centros de meios complementares de diagnstico e teraputica.
ATO MDICO
Ato realizado por mdico legalmente habilitado pela respetiva Ordem, que integra a promoo da sade, a preveno e o
tratamento da doena, bem como a reabilitao das pessoas que se sujeitam sua interveno, podendo determinar procedimentos
complementares realizados por outros profissionais de sade.
SERVIOS CLINICAMENTE NECESSRIOS

Servios que forem consistentes com o quadro clnico do doente, de acordo com os protocolos e os padres reconhecidos pela
comunidade mdica no mbito do seguro.
DESPESAS DE SADE ELEGVEIS

Despesas diretamente relacionadas com a realizao de atos mdicos ou cirrgicos, de carter de diagnstico ou teraputico,
executados por profissionais de sade devidamente habilitados, como consequncia de diagnstico clnico e sempre sob superviso
e orientao mdica a qual determina e limita o mbito da responsabilidade dos intervenientes.
DESPESAS DE SADE NO ELEGVEIS

Despesas no consideradas no mbito do seguro, tais como encargos derivados da realizao de atos sem prescrio mdica, bem
como aquisio de bens, ainda que sob prescrio mdica, cuja utilidade no se esgote na finalidade teraputica, como, por exemplo,
cosmticos, colches, cadeiras, almofadas, desumidificadores, aspiradores, aparelhos de ar condicionado, bicicletas, aparelhos de
musculao e banheiras de hidromassagem, culos de sol, entre outros. Integram esta definio todos os consumveis, enquanto
bens cuja utilidade se esgote no prprio uso, mas que no tenham finalidade teraputica ou no sejam objetivamente justificveis
mediante prescrio mdica. Salvo indicao expressa em contrrio, no so consideradas elegveis para efeitos do Seguro quaisquer
prteses ou ortteses no cirrgicas. De igual forma, tambm no so considerados elegveis Copagamentos ou Franquias de outra
Aplice Mdis em vigor para a mesma Pessoa Segura, at ao limite do Copagamento homlogo na Aplice acionada.
SEGURO INDIVIDUAL
Seguro efetuado relativamente a pessoas singulares que, podendo incluir no mbito de cobertura um Agregado familiar, no
consubstancia um Seguro de Grupo.
SEGURO DE GRUPO
Seguro de um conjunto de pessoas ligadas entre si e ao Tomador do seguro por um vnculo ou interesse comum que no o de
segurar.
SEGURO DE GRUPO EM REGIME CONTRIBUTIVO

Seguro de Grupo em que as Pessoas Seguras/Aderentes suportam, no todo ou em parte, o pagamento do montante
correspondente ao prmio devido pelo Tomador do seguro.
SEGURO DE GRUPO EM REGIME NO CONTRIBUTIVO

Seguro de Grupo em que o Tomador do seguro contribui na totalidade para o pagamento do Prmio.
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GRUPO SEGURVEL
Conjunto de pessoas ligadas entre si e ao Tomador do seguro por um vnculo ou interesse comum que no o da prpria efetivao
do seguro.
6. Relativos ao Sistema Integrado de Cuidados de Sade Mdis:
SISTEMA INTEGRADO DE CUIDADOS DE SADE MDIS

Organizao que articula o financiamento direto, nos termos e limites convencionados, da Pessoa Segura aos prestadores em rede
convencionada, nomeadamente mdicos, hospitais, clnicas, centros de meios complementares de diagnstico e teraputica.
LINHA MDIS
Apoio telefnico permanente, atravs do qual a Pessoa Segura pode ser encaminhada para os cuidados mais adequados, tendo em
vista a melhoria da sua sade e, se necessrio, contato telefnico com o Mdico Assistente.
CARTO MDIS
Carto pessoal e intransmissvel, que identifica o respetivo titular, perante o Segurador e perante a Rede Mdis, de modo a
permitir-lhe o acesso ao sistema de cuidados de sade, registando, no caso de integrar dispositivo prprio, as consultas, atos
mdicos e outros meios utilizados.
REFERENCIAO
Requisito necessrio para marcao de consultas de especialidade, realizao de Meios Complementares de Diagnstico e
Teraputica dentro de certas especialidades, que consiste na sua indicao expressa por Mdico Assistente Mdis ou outro mdico
integrado da Rede Mdis. Pode o mesmo mdico integrado proceder a autorreferenciao, o que consiste na indicao para a
mesma especialidade com vista ao acompanhamento sucessivo do paciente, dentro dos limites previstos nas Condies Particulares.
AUTORIZAO
Ato atravs do qual os servios clnicos do Segurador permitem o acesso s coberturas de hospitalizao, de alguns atos
teraputicos, de alguns meios complementares de diagnstico e, ainda, de servios de assistncia Pessoa segura, sem o qual os
mesmos no podem ser financiados ou reembolsados.
REDE MDIS
Conjunto de entidades prestadoras de servios convencionados no mbito do sistema integrado de cuidados de sade Mdis,
abrangendo pessoas singulares profissionais de sade e pessoas coletivas gestoras de unidades de sade.
MDICO INTEGRADO DA REDE MDIS

Mdico de qualquer das especialidades reconhecidas pela Ordem competente que tenha sido contratado, pela Mdis, para a
prestao de cuidados de sade no mbito da sua especialidade.
MDICO DE CUIDADOS PRIMRIOS INTEGRADO

Mdico que tenha aderido Rede de prestadores de cuidados de sade Mdis e que se encontre habilitado nas especialidades de
Medicina Geral e Familiar, Medicina Interna, Ginecologia-Obstetrcia, Pediatria, Oftalmologia, Estomatologia e Medicina Dentria.
MDICO ESPECIALISTA INTEGRADO

Mdico de outra especialidade que no as que integram a rede de cuidados primrios e que tenha aderido rede de prestadores de
cuidados de sade Mdis.
MDICO ASSISTENTE MDIS

Mdico Especialista em Medicina Geral e Familiar ou em Medicina Interna, acessvel e disponvel em razo da sua proximidade ao
Cliente Mdis, com um conhecimento profundo dos procedimentos do Segurador e que, em articulao com a Linha Mdis, auxilia
no usufruto rpido e adequado dos benefcios do plano de sade, garantindo uma gesto mais adequada das necessidades de sade
dos clientes Mdis.
CLUSULA 2. - OBJETO
Pelo presente contrato, o Segurador garante Pessoa segura as coberturas, no domnio dos cuidados de sade, integrando, isolada
ou conjuntamente, prestaes convencionadas, prestaes indemnizatrias e servios de assistncia, identificadas nas Condies
particulares da Aplice e cujo mbito definido nas respetivas Condies especiais e nas presentes Condies gerais.
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CLUSULA 3. - BASE DO CONTRATO
1. Constituem a base do contrato de seguro e fazem parte integrante da Aplice, a proposta de seguro, a proposta individual de
adeso, o Questionrio Individual de Sade de cada Pessoa Segura, bem como a documentao clnica necessria aceitao pelo
Segurador do contrato ou da adeso individual.
2. O Tomador do seguro deve informar as Pessoas Seguras sobre as coberturas contratadas e as suas
excluses, as obrigaes e direitos em caso de sinistro, bem como sobre as alteraes ao contrato, em
conformidade com espcimen elaborado pelo Segurador, sob pena de incorrer em responsabilidade
civil nos termos gerais.
CLUSULA 4. - DEVER DE DECLARAO INICIAL DO RISCO
1. O Tomador do seguro ou a Pessoa Segura est obrigado, antes da celebrao do contrato, a declarar
com exatido todas as circunstncias que conhea e razoavelmente deva ter por significativas para a
apreciao do risco pelo Segurador.
2. O disposto no nmero anterior igualmente aplicvel a circunstncias cuja meno no seja

solicitada em questionrio eventualmente fornecido pelo Segurador para o efeito.
3. O Segurador que tenha aceitado o contrato, salvo havendo dolo do Tomador do seguro ou da Pessoa
Segura com o propsito de obter uma vantagem, no pode prevalecer-se:
a) da omisso de resposta a pergunta do questionrio;
b) de resposta imprecisa a questo formulada em termos demasiado genricos;
c) de incoerncia ou contradio evidente nas respostas ao questionrio;
d) de facto que o seu representante, aquando da celebrao do contrato, saiba ser inexato ou, tendo
sido omitido, conhea;
e) de circunstncias conhecidas do Segurador, em especial quando so pblicas e notrias.
4. O Segurador, antes da celebrao do contrato, deve esclarecer o eventual Tomador do seguro ou a

Pessoa Segura acerca do dever referido no n. 1, bem como do regime do seu incumprimento, sob pena
de incorrer em responsabilidade civil, nos termos gerais.
CLUSULA 5. - INCUMPRIMENTO DOLOSO DO DEVER DE DECLARAO INICIAL DO RISCO
1. Em caso de incumprimento doloso do dever referido no n. 1 do artigo anterior, o contrato

anulvel mediante declarao enviada pelo Segurador ao Tomador do seguro.
2. No tendo ocorrido sinistro, a declarao referida no nmero anterior deve ser enviada no prazo de
trs meses a contar do conhecimento daquele incumprimento.
3. O Segurador no est obrigado a cobrir o Sinistro que ocorra antes de ter tido conhecimento do
incumprimento doloso referido no n. 1 ou no decurso do prazo previsto no nmero anterior,
seguindo-se o regime geral da anulabilidade.
4. O Segurador tem direito ao prmio devido at ao final do prazo referido no n. 2, salvo se tiver
concorrido dolo ou negligncia grosseira do Segurador ou do seu representante.
5. Em caso de dolo do Tomador do seguro ou da Pessoa Segura com o propsito de obter uma
vantagem, o Prmio devido at ao termo do contrato.
CLUSULA 6. - INCUMPRIMENTO NEGLIGENTE DO DEVER DE DECLARAO INICIAL DO RISCO
1. Em caso de incumprimento com negligncia do dever referido no n. 1 da Clusula 4. o Segurador

pode, mediante declarao a enviar ao Tomador do seguro, no prazo de trs meses a contar do seu
conhecimento:
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a) propor uma alterao do contrato, fixando um prazo, no inferior a 14 dias, para o envio da
aceitao ou, caso a admita, da contraproposta;
b) fazer cessar o contrato, demonstrando que, em caso algum, celebra contratos para a cobertura de
riscos relacionados com o facto omitido ou declarado inexatamente.
2. O contrato cessa os seus efeitos 30 dias aps o envio da declarao de cessao ou 20 dias aps a
receo pelo Tomador do seguro da proposta de alterao, caso este nada responda ou a rejeite.
3. No caso referido no nmero anterior, o prmio devolvido pro rata temporis atendendo cobertura
havida.
4. Se, antes da cessao ou da alterao do contrato, ocorrer um Sinistro cuja verificao ou

consequncias tenham sido influenciadas por facto relativamente ao qual tenha havido omisses ou
inexatides negligentes:
a) o Segurador cobre o sinistro na proporo da diferena entre o prmio pago e o prmio que seria
devido, caso, aquando da celebrao do contrato, tivesse conhecido o facto omitido ou declarado
inexatamente;
b) o Segurador, demonstrando que, em caso algum, teria celebrado o contrato se tivesse conhecido o
facto omitido ou declarado inexatamente, no cobre o Sinistro e fica apenas vinculado devoluo
do Prmio.
CLUSULA 7. - MBITO TERRITORIAL
1. Salvo quando o contrrio resulte das Condies Especiais ou Particulares, o presente contrato tem o
seu mbito territorial limitado ao territrio nacional.
2. Apenas so abrangidas as despesas de sade realizadas ou a realizar no estrangeiro nos casos de

acidente ou doena manifestada de modo sbito, devidamente justificadas por relatrio mdico, e que
ocorram durante uma permanncia ocasional no estrangeiro no superior a 45 dias.
3. As garantias do contrato de seguro so suspensas, pelo perodo em que se verifique, relativamente a

alguma Pessoa Segura, ausncia no estrangeiro, com durao superior a 45 dias, produzindo efeitos, tal
suspenso, a partir da data do seu incio, mesmo que a ausncia apenas posteriormente seja conhecida
pelo Segurador.
CLUSULA 8. - PESSOAS SEGURAS
1. Beneficiam das garantias conferidas pelo presente contrato as Pessoas Seguras que satisfaam,
cumulativamente, as seguintes condies data da sua incluso da Aplice:
a) preencham o Questionrio Individual de Sade com veracidade e exatido;
b) sejam aceites pelo Segurador em conformidade com os seus critrios de aceitao em funo dos
parmetros da avaliao do risco vigentes;
c) Aceitem as regras de acionamento das garantias seguras e da utilizao do Sistema Integrado de
Cuidados de Sade Mdis.
2. A aceitao do seguro, relativamente a cada Pessoa segura, confirmada, pelo Segurador, atravs da
emisso da Aplice ou do Certificado Individual, com posterior entrega de um Carto Mdis.
3. Na celebrao, execuo e cessao do contrato de seguro, so consideradas as prticas e tcnicas de

avaliao, seleo e aceitao de riscos prprias do Segurador, tendo por base dados estatsticos e
atuariais rigorosos considerados relevantes.
CLUSULA 9. - COBERTURAS E MODALIDADES
1. As coberturas so definidas nas Condies especiais, integrando o contrato de seguro as que sejam
referidas nas Condies particulares.
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2. As coberturas integram as modalidades de prestaes convencionadas, prestaes indemnizatrias e
servios de assistncia nos termos das clusulas seguintes e das respetivas Condies Especiais.
CLUSULA 10. - PRESTAES CONVENCIONADAS
1. No mbito das prestaes convencionadas, o Segurador garante s Pessoas Seguras o acesso direto
aos mdicos, hospitais ou unidades de sade, centros de meios complementares de diagnstico e outros
servios de sade que, em cada momento fizerem parte do Sistema Integrado de Cuidados de Sade
Mdis, cujas condies de utilizao se encontram estabelecidas na Aplice e no Guia Mdis.
2. Relativamente a servios que no estejam contratados com os prestadores de cuidados de sade

referidos no nmero anterior aplicvel o regime de prestaes indemnizatrias previsto na Clusula
seguinte.
3. As condies de financiamento integram limites mximos, bem como Copagamentos ou franquias a

cargo da Pessoa Segura, relativamente a atos mdicos concretos, independentemente dos capitais
garantidos ou disponveis em cada momento.
4. O acionamento das coberturas previstas nas Condies Particulares objeto de anlise de processo
clnico e depende de autorizao expressa dos servios clnicos do Segurador, a qual obedece,
exclusivamente, a critrios de natureza mdica, de acordo com os princpios da boa prtica clnica.
5. O Segurador faculta Pessoa Segura o Guia Mdis com a lista de prestadores de servios que, em
cada momento, integram a Rede Mdis, ficando ao critrio da Pessoa Segura a escolha da entidade
adequada ao seu estado, exceto relativamente s consultas de especialidade e realizao de meios
complementares de diagnstico e teraputica que requeiram referenciao ou Autorizao.
6. Quando a Pessoa Segura recorrer a uma entidade que no integre a Rede Mdis aplica-se o regime
previsto na Clusula seguinte.
CLUSULA 11. - PRESTAES INDEMNIZATRIAS
1. O Segurador obriga-se, nos termos e com os limites fixados nas Condies Gerais, Especiais e
Particulares, ao reembolso das despesas realizadas pela Pessoa Segura junto de prestadores de servios
clnicos no integrados na Rede Mdis, sujeito aos parmetros de valorao dos atos mdicos de acordo
com a tabela de valores relativos estabelecida pela Ordem dos Mdicos.
2. Quando a Pessoa Segura recorrer a entidade integrante da Rede Mdis, mas na modalidade de
prestaes indemnizatrias, beneficia da aplicao dos preos convencionados, sem prejuzo de apenas
lhe ser devido pelo Segurador, o montante do reembolso previsto nas Condies Particulares.
CLUSULA 12. - ASSISTNCIA
O Segurador, nos termos e limites do mbito territorial deste contrato e conforme o estabelecido em
Condio Especial, garante a prestao de servios de assistncia no estrangeiro, relativamente a
acidentes ou doenas garantidos pela Aplice.
CLUSULA 13. - EXCLUSES
1. Ficam sempre excludos do presente contrato as prestaes decorrentes de:

a) doenas preexistentes ou que sejam consequncia de acidentes ocorridos antes da data de incio ou
de adeso ao seguro;
b) acidentes de viao, acidentes de trabalho ou doenas profissionais, bem como outros acidentes e
doenas cobertas por outros seguros obrigatrios;
c) doenas infetocontagiosas, quando em situao de epidemia declarada pelas autoridades de sade;
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d) quaisquer patologias resultantes, direta ou indiretamente, da ao do Vrus da imunodeficincia
humana;
e) perturbaes do foro da sade mental, salvo expressa conveno em contrrio relativa a consultas
de psiquiatria nos termos estabelecidos nas Condies Particulares. Excluem-se igualmente
quaisquer prestaes decorrentes de assistncia de psicologia, consultas ou tratamentos de
psicanlise, hipnose e terapia do sono, assim como internamentos psiquitricos;
f) tratamentos relacionados com problemas do desenvolvimento fsico, cognitivo ou da linguagem,
bem como de aprendizagem ou comportamentais, designadamente dislexia, dfice de ateno ou
hiperatividade;
g) perturbaes resultantes de intoxicao alcolica, uso de estupefacientes ou narcticos no
prescritos por mdico, ou da utilizao abusiva de medicamentos;
h) doenas ou ferimentos em consequncia da prtica de quaisquer atos dolosos ou gravemente
culposos da Pessoa Segura, autoinfligidos ou resultantes de atos ilcitos praticados pela Pessoa
Segura;
i) qualquer mtodo de controlo de natalidade e planeamento familiar e ainda de interrupo
voluntria da gravidez, assim como todos os atos mdicos com ela relacionados;
j) disfunes sexuais, qualquer que seja a sua causa;
k) consultas, tratamentos e teste de infertilidade, bem como os mtodos de inseminao artificial e
suas consequncias;
l) qualquer tratamento:
i) ou interveno cirrgica realizada com a inteno de melhorar a aparncia pessoal ou remover
tecido corporal so e suas consequncias;
ii) ou teraputica esclerosante de insuficincia crnica dos membros inferiores;
iii) ou cirurgias de cariz esttico ou reconstrutivo e suas consequncias, exceto se includas no
tratamento de doena maligna ou consequentes de acidente ocorrido durante a vigncia da
Aplice;
iv) De correo da obesidade, tratamento de emagrecimento e afins e suas consequncias;
m) tratamentos, cirurgia e outros atos destinados correo de doenas ou malformaes congnitas,
salvo conveno expressa em contrrio nos termos estipulados nas Condies Particulares no que
respeite a recm-nascidos garantidos por Aplice Mdis desde o seu nascimento;
n) tratamentos de Hemodilise;
o) transplantes de rgos e suas implicaes, salvo conveno expressa em contrrio nos termos de
cobertura adicional quando especialmente contratada
p) tratamentos em sanatrios, termas, casa de repouso, lares para a terceira idade e outros
estabelecimentos similares, consultas e tratamentos de hidroterapia, medicina complementar,
homeopatia, osteopatas e quiropatas, ou prticas semelhantes, bem como quaisquer atos mdicos
ou teraputicos que no sejam reconhecidos pela Ordem dos Mdicos portuguesa;
q) medicamentos cuja introduo no mercado ainda no foi autorizada pela entidade competente;
r) acidentes ocorridos e doenas contradas em virtude de:
i) prtica profissional de desportos e participao, como amador, em provas desportivas integradas
em campeonatos e respetivos treinos;
ii) participao em competies desportivas e respetivos treinos com veculos, providos ou no de
motor (skate, BTT, rafting, asa-delta, parapente e ultraleve includos);;
iii) prtica de ski na neve e aqutico, surf, snowboard, caa submarina, mergulho com escafandro
autnomo, pugilismo, artes marciais, para-quedismo, tauromaquia, barrage/saltos em equitao,
espeleologia, canooing, escalada, rappel, alpinismo, bungee-jumping e outros desportos anlogos
na sua perigosidade;
iv) utilizao de veculos motorizados de duas rodas, trs rodas ou moto quatro;
v) cataclismos da natureza, atos de guerra, declarada ou no, aes de terrorismo, sabotagem,
perturbaes da ordem pblica e utilizao de armas qumicas ou bacteriolgicas;
vi) consequncias da exposio a radiaes.
s) despesas realizadas com mdicos que sejam cnjuges, pais, filhos ou irmos da Pessoa Segura;
t) tratamentos de enfermagem prestados no domiclio ou em internamento hospitalar no
contemplados nos servios do hospital;
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u) procedimentos de carter experimental, assim como todos os procedimentos diagnsticos e
teraputicos cuja segurana e eficcia clnica no estejam igualmente comprovados cientificamente,
de acordo com a prtica mdica;
v) cuidados continuados, entendidos como os servios clnicos que no caream de internamento em
instituio hospitalar, podendo e devendo ser prestados em internamento em unidade prpria;
w) despesas com servios que no sejam clinicamente necessrios, assim como assistncia e
tratamento hospitalar por razes de carter social;
x) despesas de transporte do Segurado relacionadas com fisioterapia e dilise;
y) consequncias de atraso injustificado ou negligncia imputveis ao prestador de cuidados de sade
ou Pessoa Segura no recurso a assistncia mdica, ou da recusa ou inobservncia de tratamentos
que lhe tenham sido prescritos;
z) despesas efetuadas por acompanhantes da Pessoa Segura exceto em caso de internamento
hospitalar de menores de 14 anos.
2. No mbito da Assistncia Hospitalar e Cirrgica ficam sempre excludas do presente contrato:

a) todas e quaisquer tcnicas cirrgicas destinadas a corrigir erros de refrao da viso, incluindo:
i) queratotomia radial;
ii) queratotomia fotorefrativa (queratotomia com laser excimer/lasix);
iii) queratomieleusis por laser in situ;
iv) insero de lentes fquicas intraoculares.
b) tratamento cirrgico da roncopatia;
c) plastias mamrias de aumento ou reduo de volume e suas consequncias, quaisquer que sejam as
indicaes cirrgicas ou remoo de material de prtese mamria, exceto os casos de tratamento
de doena oncolgica;
d) tratamentos e Cirurgias que constituam consequncia direta de procedimentos anteriormente
recusados pelo Segurador.
3. Salvo conveno expressa em contrrio nas Condies Particulares, no Certificado Individual ou ao

abrigo de Condio Especial, esto igualmente excludas as prestaes decorrentes de:
a) estomatologia e medicina dentria, exceto cirurgia em consequncia de acidente abrangido por
este contrato e ocorrido durante a sua vigncia;
b) implantes e todos os procedimentos relacionados, nomeadamente frulas de diagnstico e
cirurgias, regenerao ssea guiada, pilares transepiteliais, montagem em articulador, coroas
provisrias e definitivas sobre implantes entre outros, salvo conveno em contrrio disposta nas
Condies Particulares;
c) medicamentos;
d) prteses e ortteses no cirrgicas;
e) parto;
f) exames gerais de sade (check-up);
g) copagamentos ou franquias resultantes de atos ou procedimentos mdicos garantidos por outra
Aplice Mdis em vigor para a mesma Pessoa Segura, apresentados ao Segurador no regime de
prestaes indemnizatrias, at ao limite do Copagamento para o mesmo ato ou procedimento
mdico garantido por essa mesma Aplice.
CLUSULA 14. - PERODOS DE CARNCIA
1. So fixados, nas Condies Particulares e nas Condies Especiais aplicveis, os perodos de tempo
que medeiam entre a data de incio do seguro ou, tratando-se de um seguro de grupo, da adeso ao
mesmo, e a data em que as respetivas garantias podem ser acionadas.
2. Sem prejuzo do disposto no nmero 1, esto ainda sujeitas a Perodo de carncia de 6 meses (180
dias), as coberturas relativas s prestaes ou atos mdicos decorrentes de:
a) Tratamento cirrgico ou por outros mtodos invasivos da hipertrofia benigna da prstata;
b) Tratamento cirrgico ou por outros mtodos invasivos de patologia benigna do tero;
c) Tratamento cirrgico de cistocelo e rectocelo.
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3. Sem prejuzo do disposto no nmero anterior, esto ainda sujeitas a Perodo de carncia de 12 meses
(365 dias), as coberturas relativas s prestaes ou atos mdicos decorrentes de:
a) tratamento cirrgico de varizes dos membros inferiores;
b) tratamento cirrgico de hrnia discal;
c) hemorroidectomia e outros tratamentos da doena hemorroidria bem como tratamento cirrgico
da fistula perianal;
d) tratamento de patologia articular por via artroscpica;
e) septoplastia;
f) amigdalectomia, adenoidectomia, miringotomias com ou sem aplicao de tubos de ventilao;
g) rinoseptoplastia;
h) exciso cirrgica de leses benignas da pele e tecido celular subcutneo;
i) tratamentos com laser a leses benignas da pele;
j) tratamento cirrgico da apneia do sono.
CLUSULA 15. INCIO E DURAO DO CONTRATO
1. O contrato ou a adeso, uma vez aceites, vigoram a partir da 0 horas do dia 1 ou do dia 15 do ms
seguinte ao da receo da proposta no Segurador, consoante tal receo tenha lugar, respetivamente,
at ao dia 15 ou depois do dia 15 de um dado ms, vigorando as garantias para as Pessoas Seguras a
partir da data de incio indicada nas Condies Particulares, sem prejuzo do disposto quanto a
Perodos de Carncia ou outros prazos suspensivos.
2. A durao do contrato a que for estipulada nas Condies Particulares da Aplice, podendo ser por
um prazo certo e determinado ou por um ano a continuar pelos seguintes.
3. Quando celebrado por um perodo de tempo determinado, o contrato cessa os seus efeitos s 24
horas do ltimo dia do prazo estabelecido.
4. Quando for celebrado por um ano a continuar pelos seguintes, considera-se o mesmo
automaticamente e sucessivamente renovado por perodos anuais, exceto se qualquer das partes o
denunciar, por correio registado ou por outro meio do qual fique registo escrito, com a antecedncia
mnima de 30 dias em relao ao termo da anuidade.
5. As prestaes garantidas pelo Segurador respeitam exclusivamente a cada perodo de vigncia do

contrato, no havendo lugar a qualquer prorrogao ou extenso das garantias para alm da data do
seu vencimento, sem prejuzo do disposto relativamente no renovao do contrato ou da adeso.
CLUSULA 16. - TERMO DO CONTRATO
1. As garantias conferidas pelo presente contrato deixam, automaticamente, de produzir os seus

efeitos em relao a cada Pessoa Segura, salvo conveno expressa em contrrio, nos seguintes casos:
a) vencimento da anuidade em que a Pessoa Segura atinja a idade limite prevista nas Condies
Particulares;
b) no caso de membros do Agregado Familiar, quando percam a qualidade de dependentes nos
termos da definio constante da Clusula 1.;
c) no termo da anuidade em que perca a qualidade de Aderente ou membro do grupo pelo qual
aderiu ao contrato de seguro;
d) falta de pagamento do Prmio, nos termos legais aplicveis;
e) Em caso de no renovao do contrato ou de no renovao da adeso.
2. O presente contrato ou, tratando-se de um seguro de grupo, a adeso ao mesmo, pode ser
denunciado por qualquer das partes, na data do seu vencimento anual, mediante carta registada ou
outro meio do qual fique registo escrito, enviado outra parte com a antecedncia mnima de 30 dias
em relao data do vencimento.
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3. Em caso de no renovao do contrato ou de no renovao da adeso, a responsabilidade do
Segurador cessa na data de termo, sem prejuzo do disposto no nmero seguinte.
4. Em ambos os casos previstos no nmero anterior, o Segurador permanece obrigado s prestaes

garantidas, pelo perodo de dois anos e at esgotar o Capital Seguro no ltimo perodo de vigncia do
contrato, relativamente a doenas manifestadas durante o perodo de vigncia do contrato ou a
acidentes e outros factos geradores de indemnizao ocorridos no mesmo perodo, desde que cobertos
pelo contrato e declarados at 30 dias aps o seu termo, salvo justo impedimento.
5. O Carto Mdis propriedade do Segurador, obrigando-se o seu titular a no fazer uso do mesmo e
a devolv-lo logo que cesse a vigncia do contrato de seguro ao abrigo do qual foi emitido, sob pena de
incorrer na responsabilidade civil e criminal que ao facto couber. Em caso de extravio, abuso de
confiana, furto ou roubo do carto, o titular obriga-se a participar a ocorrncia Mdis, no prazo
mximo de 72 horas, sob pena de incorrer em responsabilidade civil no caso de utilizao indevida.
CLUSULA 17. - PAGAMENTO DO PRMIO
1. A cobertura dos riscos depende do prvio pagamento do Prmio.

2. O Prmio correspondente a cada perodo de durao do contrato de seguro devido por inteiro, sem prejuzo de poder ser
fracionado para efeitos de pagamento, por acordo entre o Segurador e o Tomador do seguro.
3. Salvo quando tenha sido acordado que a Pessoa segura pague diretamente o Prmio ao Segurador, a obrigao de pagamento do
Prmio impende sobre o Tomador do seguro.
4. O Prmio ou frao inicial devido na data de celebrao do contrato. Tratando-se de um seguro de grupo, o Prmio ou frao
inicial correspondente a cada adeso devido na data da respetiva aceitao.
5. As fraes seguintes do Prmio inicial, o Prmio de anuidades subsequentes e as sucessivas fraes deste so devidos nas datas
estabelecidas no contrato.
6. A parte do Prmio de montante varivel relativa a acerto do valor e, quando seja o caso, a parte do Prmio correspondente a
alteraes ao contrato so devidas nas datas indicadas nos respetivos avisos.
7. Em caso de cessao antecipada do contrato de seguro, por qualquer causa, o Prmio ou frao devido pelo Tomador do seguro
calculado proporcionalmente ao perodo de tempo decorrido at ao momento da cessao, havendo lugar ao estorno
correspondente ao perodo de tempo no decorridos se o Tomador do seguro j houver pago a totalidade do Prmio ou da frao.
8. O Tomador do seguro ou a Pessoa Segura, quando seja o caso, indica na proposta de adeso que subscreve, ou em documento
autnomo, o Nmero de Identificao Bancria (NIB) relativo sua conta bancria que pretenda seja debitada pelo valor do Prmio
e creditada pelo valor das prestaes do Segurador.
CLUSULA 18. - AVISO DE PAGAMENTO DO PRMIO
1. Na vigncia do contrato, o Segurador avisa por escrito o Tomador do seguro ou a Pessoa Segura, no caso de ter sido acordado
que esta pague diretamente o prmio ao Segurador, do montante a pagar, assim como da forma e do lugar de pagamento, com uma
antecedncia mnima de 30 dias em relao data em que se vence o Prmio ou fraes deste.
2. Do aviso constam, de modo legvel, as consequncias da falta de pagamento do Prmio ou de sua frao.
3. Nos contratos de seguro em que seja convencionado o pagamento do prmio em fraes de periodicidade igual ou inferior a trs
meses e em cuja documentao contratual se indiquem as datas de vencimento das sucessivas fraes do Prmio e os respetivos
valores a pagar, bem como as consequncias do seu no pagamento, o Segurador pode optar por no enviar o aviso referido no
n.1, cabendo-lhe, nesse caso, a prova da emisso, da aceitao e do envio ao Tomador do seguro da documentao contratual
referida neste nmero.
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CLUSULA 19. - FALTA DE PAGAMENTO DO PRMIO
1. A falta de pagamento do Prmio inicial, ou da primeira frao deste, na data do vencimento,

determina a resoluo automtica do contrato a partir da data da sua celebrao.
2. A falta de pagamento determina a resoluo automtica do contrato na data do vencimento de:

a) Uma frao do Prmio no decurso de uma anuidade;
b) Um Prmio adicional resultante de uma modificao do contrato fundada num agravamento
superveniente do risco.
3. No seguro de grupo contributivo, quando a Pessoa Segura no entregue ao Tomador do seguro a

quantia destinada ao pagamento do Prmio ou, tendo sido acordado que a Pessoa Segura pague
diretamente o Prmio ao Segurador, tal pagamento no se verifique, a Pessoa Segura excluda da
cobertura do seguro.
4. A falta de pagamento do Prmio de anuidades subsequentes, ou da primeira frao deste, na data de

vencimento, impede a prorrogao do contrato ou da cobertura da Pessoa Segura em causa.
5. O no pagamento, at data do vencimento, de um Prmio adicional resultante de uma modificao

contratual determina a ineficcia da alterao, subsistindo o contrato ou a cobertura com o mbito e
nas condies que vigoravam antes da pretendida modificao, a menos que a sua subsistncia se revele
impossvel, caso em que ocorrer a respetiva cessao na data do vencimento do Prmio no pago.
CLUSULA 20. - ACESSO, PROCEDIMENTOS E REGULARIZAO
1. Em caso de necessidade de cuidados de sade garantidos por este contrato, e consoante se trate de prestaes convencionadas
ou de prestaes indemnizatrias, pode a Pessoa segura aceder ao sistema integrado de cuidados de sade Mdis ou recorrer, sua
escolha, a qualquer mdico, hospital ou clnica em caso de necessidade de internamento, devendo observar, em qualquer dos casos,
as prescries do mdico que a assista e os procedimentos previstos nos nmeros seguintes.
2. Em caso de Prestaes Convencionadas, a Pessoa Segura pode:

a) escolher um Mdico Assistente da Rede Mdis;
b) consultar um mdico do Sistema Integrado de Cuidados de Sade Mdis ou contatar a Linha Mdis que lhe indica um mdico
ou servio de sade adequado a cada caso. Se necessrio, qualquer destes contatos indicar um mdico especialista ou uma
unidade de sade da Rede Mdis;
c) contactar a Linha Mdis atravs da qual um enfermeiro regista a informao relativa s queixas apresentadas, bem como a
suscetibilidade de a situao carecer de assistncia mdica e qual o grau de urgncia desta, sugerindo os meios mais adequados
situao e alertando, ainda, para os sinais e sintomas que devem implicar outro tipo de aes, no constituindo este ato, em
qualquer circunstncia, um ato mdico ou um diagnstico clnico.
3. Em qualquer dos casos previstos no nmero anterior, de modo a permitir a aplicao da mxima extenso das respetivas
coberturas, deve ser observado o seguinte procedimento pela Pessoa segura:
a) identificar-se como titular de Seguro de Sade Mdis ou exibir o seu Carto Mdis perante os prestadores de servios da Rede
Mdis;
b) fornecer a informao necessria correta avaliao do seu estado de sade;
c) obter uma referenciao, quando tal seja obrigatrio nos termos do respetivo plano de coberturas, para consulta com mdico
especialista integrado na Rede Mdis ou realizao de meios complementares de diagnstico e teraputicos em unidade de
sade integrada na Rede Mdis;
d) assegurar a solicitao de autorizao prvia ao Segurador, por parte do Mdico que a assiste, nos casos em que esta constitui
requisito de financiamento, para efeitos de cobertura dos correspondentes procedimentos e atos mdicos;
e) submeter-se a exame por mdico designado pelo Segurador, caso este o considere necessrio.
4. O recurso a mdicos no integrados nas unidades de sade da Rede Mdis ou que no estejam com as mesmas convencionados
considerado como prestao fora do Sistema Integrado de Cuidados de Sade Mdis e reembolsado como prestao
indemnizatria, nos termos e limites das coberturas expressos nas Condies Particulares aplicveis.
5. Em caso de Prestaes Indemnizatrias, a Pessoa Segura deve:

a) solicitar ao Segurador atravs do mdico que a assiste, a autorizao necessria para efeitos de cobertura dos correspondentes
procedimentos e atos mdicos;
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b) comunicar ao Segurador a situao clnica assim como os atos mdicos prestados, enviando conjuntamente o relatrio do
mdico discriminando os mesmos;
c) submeter-se a exame por mdico designado pelo Segurador, caso este o considere necessrio.
6. O reembolso das despesas efetuadas ao abrigo deste contrato efetuado depois de entregues os documentos comprovativos,
vlidos segundo as normas legais em vigor e observado os seguintes procedimentos:
a) meno, em caso de acidente, da data, hora, local, intervenientes, causas e consequncias da sua ocorrncia, testemunhas,
autoridade que tenha lavrado auto e identificao do eventual responsvel;
b) apresentao, no prazo mximo de 120 dias a contar da data da efetivao da despesa, sob pena de caducidade do direito ao
reembolso, de todos os documentos originais justificativos das despesas realizadas, os quais discriminem servios prestados,
acompanhados de prescrio mdica, podendo, no entanto, o Segurador aceitar fotocpias se a Pessoa Segura necessitar dos
originais para efeitos de pedido de reembolso a outra entidade, caso em que dever fazer prova do montante despendido e do
reembolso recebido da mesma;
c) submeter-se a exame por mdico designado pelo Segurador, caso este o considere necessrio.
7. Em qualquer das circunstncias previstas nos nmeros anteriores, os servios clnicos do Segurador ficam autorizados pela Pessoa
Segura a informar-se, em qualquer momento, junto dos mdicos que a assistam e a obter cpias de relatrios clnicos ou de
quaisquer outros documentos referentes assistncia prestada, com estrita observncia de dever de confidencialidade e da
legislao em vigor.
8. Sem prejuzo do disposto nas Condies Especiais e Particulares da Aplice, o montante do reembolso das despesas mdicas
incide sobre o valor efetivamente suportado pela Pessoa Segura e no reembolsado por outra entidade, desde que observados os
seguintes procedimentos:
a) quando apresentados os documentos originais comprovativos de qualquer despesa, ser sobre a totalidade do seu valor que
incidir uma percentagem de reembolso;
b) quando apresentados documentos provenientes de outra entidade, comprovativos da despesa e respetiva comparticipao a
que a Pessoa Segura tenha previamente recorrido, a percentagem de reembolso incidir apenas sobre o remanescente da
despesa no comparticipada.
9. O reembolso das despesas mdicas pode estar sujeito a limites mximos de comparticipao, independentemente do capital
garantido e disponvel, nos termos das Condies Particulares aplicveis.
CLUSULA 21. - SUB-ROGAO
At concorrncia das indemnizaes pagas a ttulo de reembolso, ou at ao valor de financiamento suportado no mbito das
prestaes convencionadas, o Segurador fica sub-rogado, em todos os direitos da Pessoa Segura perante terceiros civilmente
responsveis pelas mesmas, obrigando-se o Tomador do seguro e a Pessoa Segura a facultar ao Segurador todos os elementos
relevantes para o exerccio de tais direitos, sob pena de responder por perdas e danos.
CLUSULA 22. - ALTERAES AOS TERMOS DO CONTRATO
1. O Segurador pode propor a alterao das coberturas, dos capitais seguros, Franquias, Copagamentos e dos
Prmios, bem como dos critrios de utilizao do financiamento ou reembolso de despesas de sade, para vigorar
na anuidade seguinte do contrato, desde que estas alteraes sejam comunicadas pelo Segurador ao Tomador do
seguro ou Pessoa Segura com 30 dias de antecedncia relativamente data de renovao do contrato ou da
cobertura.
2. As alteraes tm-se por aceites se o Tomador do seguro ou a Pessoa Segura nada disser no prazo de 14 dias
contados da receo da proposta.
3. Caso as alteraes propostas pelo Segurador no sejam aceites, o contrato extingue-se na data de renovao do
contrato ou da cobertura.
4. Os capitais seguros, os Prmios e Franquias, podem estar sujeitos a uma indexao anual, a considerar automaticamente no
vencimento da Aplice, nos termos previstos nas Condies Particulares.
5. Sempre que se baseiem em escales etrios, os Prmios correspondentes s mudanas de escalo da Pessoa Segura tornam-se
exigveis na data de renovao seguinte do contrato.
6. O Segurador formaliza as alteraes ao contrato em documento escrito.
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CLUSULA 23. - COORDENAO DE PRESTAES
1. A Pessoa Segura informa o Segurador de outros seguros de natureza idntica do presente contrato
logo que tome conhecimento da sua verificao, bem como aquando da participao do sinistro, para
que, sendo caso disso, se proceda coordenao das prestaes convencionadas ou indemnizatrias
devidas ao abrigo dos vrios contratos.
2. A omisso fraudulenta da informao referida no nmero anterior exonera o Segurador da respetiva

prestao.
3. Para efeitos desta clusula so equiparados a seguros quaisquer sistemas que permitam o reembolso
ou comparticipao de despesas de mbito similar s garantidas por este contrato, de que seja
beneficiria a Pessoa Segura.
CLUSULA 24. - ARBITRAGEM
1. Se, no que respeita a questes de natureza exclusivamente clnica, for controverso o direito da Pessoa Segura s prestaes do
Segurador, pode haver recurso a arbitragem.
2. No caso enunciado no nmero anterior, cada parte designa um mdico que a representa, cabendo aos designados acordarem na
nomeao de um outro mdico que preside.
3. Os custos associados ao processo de arbitragem so suportados por cada parte em relao ao rbitro que designe e em metade
relativamente ao rbitro presidente.
CLUSULA 25. - COMUNICAES E NOTIFICAES
1. As comunicaes ou notificaes previstas nesta Aplice consideram-se vlidas e plenamente eficazes caso sejam efetuadas, por
correio registado ou por outro meio do qual fique registo escrito, para a sede social do Segurador ou para a morada do Tomador
do seguro ou da Pessoa Segura constante do contrato.
2. Em caso de alterao de morada o Tomador do seguro ou a Pessoa Segura comunicam ao Segurador nos 30 dias subsequentes
data em que se verifique a alterao, sob pena de as comunicaes ou notificaes que o Segurador venha a efetuar para a ltima
morada conhecida se terem por vlidas e eficazes.
3. Toda a documentao contendo informao clnica apenas pode ser disponibilizada por intermdio de mdicos, salvaguardando a
devida confidencialidade e sigilo relativo aos dados pessoais e de sade.
CLUSULA 26. - DADOS PESSOAIS
1. O tratamento de dados pessoais efetuado pelo Segurador e pelos seus subcontratantes com o consentimento inequvoco do
seu titular, sendo o seu tratamento necessrio para a execuo do contrato de seguro e para efeitos da gesto da prestao de
cuidados ou tratamentos mdicos ou de gesto de servios de sade e realizado por profissionais de sade obrigados a sigilo ou por
pessoas sujeitas igualmente a segredo profissional.
2. O Segurador responsvel pelo tratamento e garantia das medidas adequadas de segurana dos dados, com a finalidade prevista
no nmero anterior, sendo assegurado s Pessoas Seguras o direito de acesso e de retificao dos mesmos.
CLUSULA 27. - LEI APLICVEL E FORO COMPETENTE
1. Quando as partes no tenham escolhido, dentro dos limites legais, outra lei que lhe seja aplicvel, este contrato regido pela Lei
Portuguesa.
2. O foro competente para dirimir os litgios emergentes deste contrato o determinado na Lei Civil.
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CONDIES ESPECIAIS
CONDIO ESPECIAL - ASSISTNCIA CLNICA EM REGIME DE HOSPITALIZAO
1. Nos termos desta Condio Especial, quando contratada a cobertura, o Segurador obriga-se a:
a) no mbito das Prestaes Convencionadas, financiar o acesso da Pessoa Segura a prestadores de
servios clnicos relativos a assistncia clnica em ambiente hospitalar integrados na Rede Mdis,
nos termos e com os limites fixados nas Condies Particulares;
b) no mbito das prestaes indemnizatrias, reembolsar a Pessoa Segura das despesas efetuadas
com a assistncia clnica que requeira meios e servios especficos em ambiente hospitalar, nos
termos e com os limites fixados nas Condies Particulares.
2. O mbito de incidncia desta cobertura abrange a prestao de cuidados de sade em hospital,

incluindo a assistncia hospitalar em regime externo, desde que a necessidade de ambiente hospitalar
para a realizao dos mesmos seja clinicamente comprovada.
3. Constituem despesas financiveis no mbito da Rede Mdis ou reembolsveis, as efetuadas em

pagamento de atos mdicos, cirrgicos ou diagnsticos que requeiram meios e servios especficos
imprescindveis em ambiente hospitalar para a sua realizao, nomeadamente:
a) honorrios relacionados com os atos realizados em ambiente hospitalar, tais como honorrios de
mdico, cirurgio, anestesista, ajudante e instrumentista;
b) meios Complementares de Diagnstico e Teraputica associados aos atos realizados em ambiente
hospitalar;
c) medicamentos quando administrados durante o perodo de hospitalizao e associados aos atos
realizados;
d) materiais, equipamentos e produtos quando associados aos atos realizados em ambiente hospitalar;
e) instalaes necessrias realizao dos atos em ambiente hospitalar, tais como bloco operatrio,
sala de recobro e quarto;
f) transporte de ambulncia, de e para o estabelecimento hospitalar, desde que o estado de sade da
Pessoa Segura o justifique;
g) prteses implantadas cirurgicamente;
h) outros atos ou procedimentos contidos nos termos convencionados de preos fechados, quando
aplicveis.
4. A cobertura de Assistncia Clnica em Regime de Hospitalizao encontra-se sujeita a Perodo de

Carncia de 90 dias.
5. As Comparticipaes, Reembolsos, Capitais, Franquias e Copagamentos encontram-se previstos nas

Condies Particulares.
6. No so reembolsveis as despesas de carter particular ou que no tenham natureza clnica.
CONDIO ESPECIAL - ASSISTNCIA CLNICA EM REGIME AMBULATRIO
servios clnicos em regime ambulatrio integrados na Rede Mdis, nos termos e com os limites
fixados nas Condies Particulares;
b) no mbito das Prestaes Indemnizatrias, reembolsar a Pessoa Segura das despesas efetuadas
com cuidados mdicos em regime ambulatrio, nos termos e com os limites fixados nas Condies
Particulares.
2. Constituem despesas financiveis ao abrigo do regime de acesso a prestadores de servios clnicos

integrados ou reembolsveis, as efetuadas em pagamento de atos mdicos, cirrgicos ou diagnsticos
que no requeiram meios e servios especficos em ambiente hospitalar para a sua realizao, mesmo
que neste ocorram:
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a) consultas mdicas;
b) honorrios mdicos relacionados com os atos realizados em ambiente no hospitalar;
c) meios complementares de diagnstico e teraputica realizados em ambiente no hospitalar;
d) materiais e equipamentos quando associados a atos especficos e utilizados durante a execuo
destes;
e) honorrios de enfermagem relacionados com os atos realizados em ambiente no hospitalar;
f) transporte de ambulncia, de e para unidades de sade, desde que o estado de sade da Pessoa
Segura o justifique.
3. A cobertura de Assistncia Clnica em Regime Ambulatrio encontra-se sujeita a Perodo de

Carncia de 60 dias.

CONDIO ESPECIAL - ESTOMATOLOGIA E MEDICINA DENTRIA
servios clnicos de estomatologia e medicina dentria integrados na Rede Mdis, nos termos e com
os limites fixados nas Condies Particulares;
b) no mbito das Prestaes Indemnizatrias, reembolsar a Pessoa Segura das despesas efetuadas
com cuidados mdicos de estomatologia e medicina dentria, nos termos e com os limites fixados
nas Condies Particulares.
2. Constituem despesas financiveis ao abrigo do regime de acesso Rede Mdis, ou reembolsveis, as

efetuadas no caso de:
a) consultas;
b) dentisteria (restaurao e obturao de cavidades);
c) paradontologia (destartarizao);
d) pequena cirurgia oral;
e) prteses;
f) ortteses (aparelhos de correo);
g) meios complementares de diagnstico e teraputica;
3. Para efeitos do nmero anterior consideram-se:
Prteses - todo o instrumento clinicamente concebido ou recomendado que tem por finalidade a
substituio total ou parcial de um membro ou rgo;
Orttese - todo o instrumento clinicamente concebido ou recomendado que tem por finalidade ajudar
o membro ou rgo a cumprir, no todo ou em parte, a sua funo.
4. A cobertura de Estomatologia e Medicina Dentria encontra-se sujeita a Perodo de Carncia de 60

dias.
5. As garantias previstas nesta Condio Especial admitem o estabelecimento de Franquias, bem como
valores mnimos e mximos a reembolsar, devidamente estipulados nas Condies Particulares.
CONDIO ESPECIAL - MEDICAMENTOS
1. Nos termos desta Condio Especial, o Segurador, quando contratada a cobertura, obriga-se a
reembolsar a Pessoa Segura, nos termos e limites fixados nas Condies Particulares, das despesas
efetuadas com a aquisio de medicamentos, como tal oficialmente qualificados, comparticipveis pelo
Servio Nacional de Sade.
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2. Constitui despesa reembolsvel o montante no comparticipvel pelo Servio Nacional de Sade,
relativamente ao preo de venda ao pblico do medicamento.
3. No constituem despesas reembolsveis as efetuadas em pagamento de:

a) medicamentos no sujeitos a receita mdica (venda livre);
b) vacinas;
c) alimentao infantil;
d) produtos dietticos, naturistas, suplementos e manipulados;
e) produtos de esttica e cosmtica, higiene geral, incluindo bucal e dental;
f) artigos sanitrios e antisspticos;
g) material de penso.
4. O reembolso das despesas efetuadas fica dependente da verificao dos seguintes pressupostos:
a) Os medicamentos devero ser prescritos por um mdico e destinar-se ao tratamento de leses
consequentes de situaes clnicas cuja cobertura seja contratualmente garantida;
b) Devero ser enviados ao Segurador, conforme os casos, o original ou a cpia da prescrio mdica,
firmados pela farmcia fornecedora e com a exibio das vinhetas ou cdigos de barras ou nmero
de registo dos medicamentos prescritos, e ainda o correspondente recibo, com a meno expressa
e legvel dos medicamentos fornecidos e das importncias que, aps deduo do montante da
comparticipao, se a houver, ficam a cargo da Pessoa Segura, nos termos dispostos quanto
coordenao de prestaes.
O Segurador no procede ao reembolso de despesas relativamente s quais no possua os
necessrios elementos de prova.
5. A cobertura de Medicamentos encontra-se sujeita a Perodo de Carncia de 60 dias.

CONDIO ESPECIAL - PARTO
1. Nos termos desta Condio Especial, quando contratada a cobertura, o Segurador obriga-se a
financiar o acesso da Pessoa Segura a prestadores de servios clnicos de parto ou interrupo da
gravidez por indicao mdica, com causa de excluso da ilicitude e se, em caso de decurso do perodo
normal de gestao, o parto ocorreria aps o termo do Perodo de Carncia, nos termos dos nmeros
seguintes e com os limites fixados nas Condies Particulares;
a) no mbito das prestaes convencionadas, assegurar o acesso da Pessoa Segura a prestadores de
servios clnicos integrados;
b) no mbito das prestaes indemnizatrias, reembolsar a Pessoa Segura das despesas efetuadas.
2. Constituem despesas reembolsveis, ou financiveis ao abrigo do regime de acesso a prestadores de

servios clnicos integrados, as efetuadas em pagamentos de:
a) honorrios mdicos do obstetra;
b) honorrios do anestesista, ajudante e instrumentista, quando tal se justifique;
c) honorrios mdicos de pediatria, enquanto durar o internamento da parturiente ao abrigo desta
Condio Especial;
d) meios complementares de diagnsticos realizados durante o perodo de hospitalizao;
e) medicamentos quando administrados durante o perodo de hospitalizao;
f) materiais, produtos e equipamentos quando associados aos atos realizados durante o perodo de
hospitalizao;
g) instalaes necessrias realizao dos atos (bloco operatrio, sala de recobro, sala de partos,
quarto);
h) diria do recm-nascido, enquanto durar o internamento da parturiente ao abrigo desta Condio
Especial;
i) transporte de ambulncia, de e para o estabelecimento hospitalar, desde que o estado de sade da
parturiente o justifique.
Pg. 19/26

3. A cobertura de Parto encontra-se sujeita a Perodo de Carncia de 365 dias.

CONDIO ESPECIAL - PRTESES E ORTTESES
reembolsar a Pessoa Segura, nos termos e de acordo com os limites fixados nas Condies
Particulares, pelas despesas efetuadas com a aquisio ou aluguer, segundo prescrio mdica, de
prteses e ortteses.
2. Para efeitos da presente Condio Especial, considera-se:
Prtese - todo o instrumento clinicamente concebido ou recomendado, que tem por finalidade a
substituio total ou parcial de um membro ou rgo;
Orttese - todo o instrumento clinicamente concebido ou recomendado, que tem por finalidade ajudar
um membro ou rgo a cumprir, no todo ou em parte, a sua funo.
3. Ao abrigo da presente Condio Especial, atribuda comparticipao nas despesas com a aquisio
de:
a) um par de lentes de contacto graduadas ou outras, em cada anuidade do contrato de seguro, ou at
dois pares no caso de a Pessoa Segura ter menos de 16 anos de idade data de realizao da
despesa; as lentes de contacto descartveis so comparticipveis, independentemente do seu
nmero, at ao limite anual do capital previsto nas Condies Particulares da Aplice;
b) uma armao por cada duas anuidades do contrato de seguro ou uma armao em cada anuidade
no caso de Pessoa segura com menos de 16 anos de idade data de realizao da despesa;
c) prteses auditivas, oftalmolgicas e correo do calado ortopdico;
d) aluguer ou aquisio de cadeira de rodas e canadianas desde que o valor do aluguer no exceda o
valor de aquisio.
4. Ao abrigo da presente Condio especial, atribuda comparticipao nas despesas com a aquisio
de prteses oculares, nomeadamente para substituir olhos enucleados.
5. Para atribuio de comparticipao nas despesas de aquisio de prteses ou ortteses, necessria

a apresentao dos seguintes documentos:
a) fotocpia da prescrio de mdico oftalmologista, devendo esta ter sido emitida em prazo no
anterior a 90 dias da data de aquisio da prtese ou orttese;
b) fotocpia da prescrio do mdico no caso Prteses auditivas, oftalmolgicas, correo do calado
ortopdico, cadeira de rodas e canadianas;
c) recibo da entidade fornecedora da prtese ou orttese, indicando, nomeada e expressamente, a
qualidade, quantidade e o preo dos materiais adquiridos.
6. Para alm das excluses previstas nas Condies Gerais da Aplice, a presente cobertura no
garante:
a) prteses estomatolgicas;
b) cintas medicinais, meias elsticas, colches ortopdicos, almofadas ortopdicas ou calado
ortopdico;
c) outros equipamentos classificados como ajudas tcnicas;
d) culos de sol, incluindo, isoladamente ou em conjunto, armaes e lentes graduadas ou no.
7. A cobertura de Prteses e Ortteses encontra-se sujeita a Perodo de Carncia de 60 dias.

Pg. 20/26

CONDIO ESPECIAL - ASSISTNCIA CLNICA NO ESTRANGEIRO
prestar um servio de assistncia s Pessoas Seguras que caream de cuidados de sade no estrangeiro,
relativamente a situao clnica garantida por esta Aplice, at ao limite fixado nas Condies
Particulares.
2. A aplicao desta cobertura e das garantias constantes desta Condio Especial dependem de
autorizao prvia dos servios clnicos do Segurador, a solicitar diretamente ou atravs da Linha
Mdis, devendo este ser notificado no prazo de 48 horas, em caso de urgncia.
3. Consideram-se despesas reembolsveis:

3.1. Admisso
Em caso de doena ou acidente sobrevindos Pessoa Segura que implique a necessidade do seu
internamento ou tratamento, devidamente justificado, em hospital ou clnica, o Segurador trata dos
procedimentos necessrios admisso da Pessoa Segura na unidade hospitalar escolhida.
3.2. Transporte
a) No caso da Pessoa Segura necessitar de transporte para a unidade onde ir ser internada ou tratada
e esteja fisicamente impossibilitada de utilizar um meio de transporte normal, o Segurador obriga-se a
organizar o seu transporte, em ambulncia, veculo sanitrio ligeiro ou outro meio de transporte que a
gravidade da doena justifique, at unidade de internamento ou tratamento indicada pela Pessoa
Segura. Por solicitao da Pessoa Segura, o Segurador organiza idntico servio para um
acompanhante, seja mdico, familiar ou outro;
b) Aps alta mdica, o Segurador organiza o transporte de regresso, em meio de transporte adequado,
para a Pessoa Segura, bem como para o acompanhante, conforme condies definidas na Aplice.
3.2.1. O Segurador somente se obriga a transportar a Pessoa Segura sujeita a internamento numa
unidade hospitalar fora do territrio nacional, quando esta j se encontre no estrangeiro data do
evento ocorrido de modo sbito ou desde que no exista em Portugal qualquer unidade onde o
tratamento possa ser efetuado. O servio ainda garantido quando no haja possibilidade de
internamento em tempo til em unidade de sade no territrio nacional, estando em risco de vida a
Pessoa Segura.
3.2.2. Se a Pessoa Segura for portadora de doena contagiosa, a utilizao de transporte em avio de
linha regular fica condicionada autorizao da companhia area transportadora. No caso de no ser
concebida autorizao, a Pessoa Segura, se o desejar, pode optar por qualquer outro meio de
transporte, se previamente acordado entre o seu mdico e os servios clnicos do Segurador.
3.3. Despesas de Funeral e Repatriamento
Se, durante o perodo de internamento hospitalar, a Pessoa Segura falecer, o Segurador suporta
eventuais despesas relacionadas com as formalidade legais a cumprir no local do falecimento, bem
como com as decorrentes da organizao do transporte do corpo e da urna, desde o local do evento
at ao do funeral em Portugal, at aos limites previstos nas Condies Particulares.
3.4. Alta sob vigilncia mdica
Se para efeitos de consulta, ou aps alta mdica em consequncia do internamento hospitalar, a Pessoa
Segura necessitar de ficar alojada fora da sua residncia habitual para vigilncia mdica, o Segurador
garante a marcao de alojamento por ela escolhido, suportando a Pessoa Segura o respetivo custo.
3.5. Sada da unidade de sade
Aps a alta mdica em consequncia de internamento hospitalar, o Segurador encarrega-se de todos os
procedimentos administrativos necessrios sada da Pessoa Segura, junto da unidade hospitalar,
garantindo-se igual servio em caso de morte da Pessoa Segura durante o internamento.
3.6. Envio de medicamentos
No caso de o mdico ter prescrito Pessoa Segura medicamentos, o Segurador garante a sua procura
e envio, se os mesmos no se encontrarem disponveis no local onde a Pessoa Segura se encontra.
4. A cobertura de Assistncia Clnica no Estrangeiro encontra-se sujeita a Perodo de Carncia de 180

dias.
5 - As Comparticipaes, Reembolsos, Capitais, Franquias e Copagamentos encontram-se previstos nas

Pg. 21/26

CONDIO ESPECIAL - DOENAS GRAVES
Para efeitos da presente Condio Especial, consideram-se as seguintes definies:
mbito Territorial: cuidados de sade prestados fora de Portugal.
InterConsulta: Um processo de segunda opinio mdica estruturado, baseado numa anlise profunda
da informao mdica e exames auxiliares de diagnstico da Pessoa Segura por um segundo
especialista de reconhecida competncia para a patologia em causa. Este servio prestado pela Best
Doctors.
Certificao Mdica Prvia: Aprovao escrita, emitida pela Best Doctors, que inclui a confirmao da
Cobertura ao abrigo da condio especial da aplice, previamente execuo dos servios no hospital
recomendado, fora de Portugal, para qualquer tratamento, servios hospitalares e medicamentos de
cuja prescrio seja relacionada com o sinistro.
1. Nos termos desta Condio Especial, quando contratada a cobertura, o contrato de seguro garante,
de acordo com os limites fixados nas Condies Particulares, as despesas incorridas pela Pessoa Segura
com diagnsticos, tratamentos, servios clnicos, provises ou prescries mdicas, no mbito
territorial consideradas clinicamente necessrias, sempre que as mesmas resultem ou sejam
consequncia de qualquer uma das doenas graves ou situaes clnicas indicadas no n. 4 e cujos
primeiros sintomas tenham ocorrido durante o perodo de vigncia da garantia tendo j decorrido o
Perodo de Carncia
2. A aplicao das garantias constantes desta Condio Especial est sujeita ao Servio de
InterConsulta a fim de confirmar o diagnstico e o tratamento adequado, devendo a Pessoa Segura, em
qualquer circunstncia, autorizar os mdicos e hospitais a que tenha recorrido a facultarem aos
servios clnicos do Segurador e da Best Doctors, os relatrios clnicos e quaisquer outros elementos
que estes tenham por conveniente para documentar o processo.
3. As prestaes convencionadas previstas nesta Condio Especial so vlidas apenas nos hospitais
recomendados pela Best Doctors (1) localizadas fora do territrio nacional.
4. Para efeitos desta Condio Especial, considera-se doena grave ou situao clnica garantida:
a) tratamento de doena maligna exceto em estadio TIS (Cancro in situ);
b) neurocirurgia: qualquer interveno cirrgica ao crnio ou a estrutura intracraniana;
c) cirurgia de by-pass das artrias coronrias (revascularizao miocrdica), tratamento cirrgico
envolvendo cirurgia de corao aberto e utilizao de bypass para correo de estenose, de, pelo
menos, duas artrias coronrias;
d) cirurgia das vlvulas cardacas;
e) transplante de rgos, designadamente o transplante cirrgico de corao, pulmo, fgado, rim,
pncreas ou medula ssea resultante da perda irreversvel da respetiva funo.
5. Relativamente s doenas graves ou situaes clnicas abrangidas por esta Condio Especial, o
Segurador garante o pagamento das despesas abaixo referidas, de acordo com os limites fixados nas
Condies Particulares:
a) Despesas de internamento em hospital, designadamente:
i) Despesas de internamento em quarto, enfermaria ou unidade de cuidados intensivos;
ii) Outros servios hospitalares, incluindo os servios prestados no departamento de consulta
externa de um hospital;
iii) Despesas correspondentes ao custo de uma cama adicional de acompanhante, se o hospital
disponibilizar esse servio.
b) Despesas realizadas em centros de cirurgia ambulatria, desde que o tratamento, cirurgia ou
prescrio estiver coberta no mbito da presente Condio Especial;
c) Honorrios mdicos relativos a consultas ou tratamentos;
d) Honorrios de consultas mdicas efetuadas Pessoa Segura, enquanto estiver internada num
hospital;
(1) Best Doctors a marca registada pela Best Doctors, Inc, com sede em One Boston Place, 32nd Floor, Boston, Estados Unidos da Amrica. Pg. 22/26

e) Despesas suportadas com os seguintes servios, tratamentos ou prescries mdicas e cirrgicas:
i) Anestesia e respetiva administrao sempre que tenha sido realizada por mdico
anestesiologista;
ii) Exames de patologia clnica, anatomia patolgica, imagiologia e electromedicina, bem como
tratamentos de radioterapia e quimioterapia, requeridos para o diagnstico e tratamento de uma
doena coberta, sempre que tenham sido prescritos e supervisionados por um mdico;
iii) Transfuses de produtos sanguneos;
iv) administrao de gases medicinais e teraputica injetvel.
f) Despesas com produtos farmacuticos ou medicamentos usados por prescrio mdica enquanto a
Pessoa Segura estiver hospitalizada, ou aps a alta pelo perodo mximo de 30 dias, desde que os
produtos em causa sejam prescritos no mbito de processos ps-operatrios;
g) Despesas com deslocaes e transportes em ambulncias terrestres e areas quando a sua
utilizao for indicada e prescrita por um mdico e pr-aprovada pelo Segurador;
h) Despesa com viagem de ida e volta em linha regular (classe econmica) para a Pessoa Segura e um
acompanhante;
i) Despesas de alojamento da Pessoa Segura e de um acompanhante;
j) Em caso de falecimento da Pessoa Segura durante o tratamento, o Segurador suportar as
despesas relacionadas com as formalidades legais no local do falecimento, bem como as
decorrentes do transporte do corpo para o local do funeral em Portugal.
6. Sem prejuzo das excluses previstas nas Condies Gerais da Aplice, no fica garantido, ao abrigo
da presente Condio Especial, o pagamento de despesas incorridas ou motivadas por qualquer
diagnstico, tratamento, servio, proviso ou prescrio mdica, de qualquer forma relacionadas com,
ou resultantes de:
a) Qualquer doena grave ou outra situao clnica que no prevista no n. 4 da presente Condio
Especial;
b) a Seropositividade para - HIV e Sndroma de Imunodeficincia Adquirida (SIDA), qualquer doena
que seja secundria ou provocada por estas condies , bem como todas aquelas que sejam
consequncia do seu tratamento, incluindo o Sarcoma de Kaposis;
c) Despesas incorridas por servios de custdia, cuidados de sade domicilirios ou servios
proporcionados num centro ou instituio de cuidados continuados, de convalescena, asilo ou lar,
mesmo quando esses servios sejam requeridos ou necessitados como consequncia de uma doena
coberta;
d) Qualquer despesa realizada fora do quadro de prestadores mdicos internacionais aprovados pelo
Segurador;
e) Qualquer tipo de prtese ou orttese, mesmo quando o seu uso for considerado necessrio durante
o tratamento de quimioterapia, com exceo da prtese mamria na sequencia de mastectomia;
f) Todo o tipo de produtos farmacuticos e medicamentos que no tenham sido fornecidos por um
farmacutico licenciado, ou para cuja obteno no seja requerida receita ou prescrio mdica;
g) Despesas incorridas com a utilizao de medicina alternativa, mesmo quando tenha sido prescrita
de forma especfica por um mdico;
h) Despesas com a compra ou aluguer de cadeiras de rodas, camas especiais, aparelhos de ar
condicionado, purificadores de ar e quaisquer outros artigos ou equipamentos similares;
i) Despesas que no sejam de ndole mdica, realizadas pela Pessoa Segura ou pelos seus
acompanhantes, com a exceo das expressamente garantidas ao abrigo da presente Condio
Especial;
j) No ficam garantidos os seguintes tratamentos:
i) qualquer tumor ou leso histologicamente descrita como pr-maligna;
ii) tumor em estadio TIS ( Cancro in Situ);
iii) tumores relacionados com o vrus de imunodeficincia humana adquirida (HIV);
iv) cancros de pele exceo do melanoma maligno;
v)cancro papilar da bexiga.
k) Cirurgia intracraniana quando a patologia for consequncia de leso traumtica;
l) Cirurgias derivadas de leses traumticas ou alteraes congnitas das coronrias articas;
m) Quaisquer procedimentos cirrgicos corretivos de alteraes congnitas das vlvulas cardacas;
Pg. 23/26

n) Quaisquer transplantes de rgos ou tecidos nos casos em que:
i) A Pessoa Segura ela prpria um dador;
ii) A necessidade de transplante resulta de patologia congnita;
iii) A necessidade de transplante resulta de cirrose heptica de etiologia alcolica;
iv) O transplante configura um ato cirrgico de autotransplante, com exceo de transplante de
medula ssea.
o) qualquer despesa incorrida em data anterior emisso da Certificao Mdica Prvia;
p) qualquer despesa incorrida num hospital no autorizado ou no includo na Certificao Mdica
Prvia;
q) qualquer despesa efetuada diretamente relacionada com o diagnstico, tratamento, servio ou
prescrio mdica de qualquer natureza realizada em territrio portugus;
r) qualquer despesa incorrida sem cumprir os procedimentos definidos no nmero seguinte;
s) qualquer doena ou situao clnica diagnosticada ou cujos primeiros sintomas se manifestem
durante os primeiros 180 dias a contar da data de adeso da Pessoa Segura aplice;
t) qualquer despesa incorrida diretamente relacionada com o diagnostico, tratamento, servio ou
prescrio mdica de qualquer natureza no mundo inteiro, quando a Pessoa Segura viver fora de
Portugal por mais de 91 dias consecutivos num perodo de 12 meses;
u) todo o tipo de condio pr-existente ou doena congnita.
7. Caso tenha sido diagnosticada Pessoa Segura uma Doena Grave, Situao Clnica Garantida ou lhe
tenha sido prescrito um procedimento mdico, a Pessoa Segura ou qualquer pessoa que aja em seu
nome dever previamente a receber qualquer tratamento, servio ou prescrio mdica que pretenda
reclamar no mbito desta Condio Especial, observar obrigatoriamente o seguinte procedimento:
i) Notificao do sinistro
A Pessoa Segura, ou qualquer pessoa que aja em seu nome, entra em contacto com a Linha Mdis(1) o
mais rapidamente possvel para notificar o possvel sinistro e solicitar o servio de segunda opinio
mdica, tambm designado como InterConsulta. A Pessoa Segura informada pela Best Doctors,
sobre os passos necessrios para a reviso do caso clnico, parte do processo de InterConsulta, o que
inclui uma autorizao da Pessoa Segura que permite Best Doctors a requisio de informao
mdica e exames de diagnstico relevantes para a confirmao da doena grave ou situao clnica ao
abrigo desta Condio Especial.
ii) Avaliao do sinistro

Finalizado o servio InterConsulta, disponibilizado Pessoa Segura um relatrio do especialista e a
Best Doctors confirma atravs do mesmo se se trata de uma Doena Grave ou Situao Clnica
Garantida ao abrigo da presente Condio Especial. Caso assim seja e caso a Pessoa Segura opte por
fazer o tratamento fora de Portugal, a Pessoa Segura tem de informar a Best Doctors desta deciso.
iii) Seleo do Hospital Internacional

A Best Doctors encarrega-se de disponibilizar Pessoa Segura uma lista dos Hospitais recomendados
fora de Portugal.
iv) Certificao Mdica Prvia

Assim que a Pessoa Segura tenha confirmado por escrito Best Doctors, o Hospital que selecionou da
lista de Hospitais recomendados, a Best Doctors organiza todos os preparativos para a correta
admisso da Pessoa Segura no Hospital selecionado e emite uma Certificao Mdica Prvia vlida
exclusivamente para o Hospital selecionado. Esta Certificao Mdica Prvia permite Pessoa Segura,
o acesso no referido Hospital, ao tratamento, servios Hospitalares e medicamentos de prescrio no
mbito das garantias e limites desta Condio Especial detalhados na Certificao Mdica Prvia.
(1) Linha Mdis - 218 458 888 / 222 078 888 / 919 358 888 / 935 228 888 / 965 998 888 - Triagem clnica: 24h/dia - Assuntos administrativos: dias teis, Pg. 24/26

v) Tratamento e Pagamento
Aps validao e confirmao da aceitao do sinistro pela Best Doctors, tendo a pessoa segura obtido
da Best Doctors a Certificao Mdica Prvia e a Best Doctors ter coordenado o tratamento, servios
hospitalares e medicamentos de prescrio no Hospital confirmado Best Doctors e para o qual foi
emitida a Certificao Mdica Prvia, o Segurador, ao abrigo das garantias desta Condio Especial,
assume diretamente, as despesas mdicas incorridas pela Pessoa Segura, sujeito s condies, limites e
excluses previstas na presente Condio Especial.
A Pessoa Segura, ou seus familiares ou representantes legais, devero permitir a visita de mdicos da
Best Doctors ou do Segurador, assim como a realizao de toda e qualquer averiguao que seja
considerada necessria pela Best Doctors ou Segurador. Com este propsito, os mdicos ficaro
desvinculados da obrigao de manter sigilo profissional.
A violao destas obrigaes ser considerada como uma renncia expressa do direito s garantias
abrangidas por esta Condio Especial.
8. A cobertura de Doenas Graves encontra-se sujeita a um Perodo de Carncia de 180 dias.
9. As Comparticipaes, Reembolsos, Capitais Seguros, Franquias, Copagamentos e Perodos de

Carncia encontram-se previstos nas Condies Particulares.
CONDIO ESPECIAL - ASSISTNCIA AO DOMICLIO
1. Nos termos da presente Condio Especial, quando contratada a cobertura, o Segurador, atravs dos
Servios de Assistncia, garante em caso de sinistro coberto pela aplice, a cobertura dos riscos
referidos no nmero seguinte, dentro dos limites fixados nas Condies Particulares, observando-se os
preceitos e excluses estabelecidos na aplice, mediante solicitao prvia atravs da Linha Mdis(1) .
2. Na sequncia de um sinistro que provoque internamento devidamente autorizado por parte dos
servios Clnicos da Mdis, desde que a Pessoa Segura se encontre em situao, comprovada por
relatrio mdico, de dependncia de terceira pessoa, o Servio de Assistncia garante os seguintes
servios at ao limite do capital:
a) Transporte Especial para Crianas: o Segurador garante o transporte das crianas menores de 13
anos que se encontrem a cargo da Pessoa Segura, em transporte especializado at ao limite fixado
nas Condies Particulares;
b) Baby-sitter: o Segurador organiza e suporta o custo de babysitting, at ao limite fixado nas
Condies Particulares;
c) Servio de Limpeza e Higiene Pessoal da Pessoa Segura: o Segurador providencia os necessrios
servios de limpeza e higiene pessoal da Pessoa Segura, na sua habitao, suportando os custos at
aos limites fixados nas Condies Particulares;
d) Servios de Alimentao: o Segurador organiza e suporta os respetivos custos com o envio de uma
pessoa especializada para providencia a alimentao, no domiclio da Pessoa Segura at aos limites
fixados nas Condies Particulares, sendo que o custo da alimentao ficar a cargo da Pessoa
Segura;
e) Servios de Fisioterapia e Enfermagem: o Segurador organiza e suporta os custos de sesses de
fisioterapia e atos de enfermagem, no domiclio da Pessoa Segura, mediante prescrio mdica, at
aos limites fixados nas Condies Particulares, ficando a cargo da Pessoa Segura o pagamento da
franquia indicada por cada tratamento, assim como o custo dos materiais.
3. A Assistncia ao Domiclio prevista nesta Condio Especial exclusivamente prestada por

profissionais de sade pertencentes rede de prestadores convencionados pelos Servios de Assistncia
e aplica-se exclusivamente ao territrio nacional.
4. As Comparticipaes, Reembolsos, Capitais Seguros, Franquias, Copagamentos e Perodos de

Carncia encontram-se previstos nas Condies Particulares.

5. As prestaes e indemnizaes previstas no presente contrato, so pagas em excesso e como
complemento de outros contratos de seguro que cubram os mesmos riscos, ou de outras
indemnizaes a que a Pessoa Segura tiver direito.
6. Alm das excluses estabelecidas nas Condies Gerais e as referidas especificamente para cada uma
das coberturas ficam igualmente excludas as seguintes prestaes:
a) Que no tenham sido solicitadas ao Segurador ou que no tenham sido efetuadas com o seu acordo
prvio, salvo nos casos de fora maior ou de impossibilidade material demonstrada, ou
internamentos autorizados que no provoquem uma situao de dependncia clinicamente
comprovada;
b) Decorrentes de apostas, da participao em competies desportivas e dos treinos com vista a
essas competies;
c) Decorrentes de greves, tumultos e perturbaes da ordem pblica.
CONDIO ESPECIAL - 2 OPINIO
1. Nos termos desta Condio Especial, o Segurador obriga-se a garantir Pessoa Segura o acesso, de
acordo com os limites fixados nas Condies Particulares, ao servio de 2 opinio mdica prestado por
entidade especializada contratada pela Mdis, mediante solicitao prvia atravs da Linha Mdis(1) .
2. As prestaes convencionadas previstas nesta Condio Especial so vlidas quando realizadas pela
entidade especializada contratada pela Mdis.
3. O que fica garantido
3.1. No mbito da presente Condio Especial, o contrato de seguro garante Pessoa Segura, de
acordo com os limites fixados nas Condies Particulares e para as doenas referidas no ponto 3.2, o
acesso ao servio de 2 opinio mdica, o que se consubstancia na anlise no presencial da situao
clnica, no respetivo diagnstico e indicao dos cuidados mdicos mais adequados.
3.2. Para efeitos desta Condio Especial, consideram-se como doenas ou situaes clnicas aquelas
que tenham sido diagnosticadas por um mdico, mas no abrangendo os diagnsticos efetuados por
especialistas em Medicina Geral e Familiar ou Pediatria.
4. Fica excludo o financiamento de quaisquer atos mdicos adicionais, ainda que resultantes de
recomendao obtida no mbito desta Condio Especial.
5. Ficam excludas desta cobertura: surtos agudos de doenas de curta durao, doenas psiquitricas,
odontologia, segundas opinies sobre doentes hospitalizados e sobre admisses hospitalares.
6. Fica garantido um nico servio para a mesma patologia, podendo no entanto estar coberta uma
nova consulta pela mesma doena caso exista um novo diagnstico que implique agravamento
significativo da mesma ou modificao substancial do tratamento, devidamente suportado por relatrio
mdico.
7. A cobertura de 2 opinio mdica, encontra-se sujeita a Perodo de Carncia de 60 dias.
8. As Comparticipaes, Reembolsos, Capitais Seguros, Franquias e Copagamentos encontram-se

previstos nas Condies Particulares.


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Mdis - Companhia Portuguesa de Seguros de Sade, S.A. Sede: Av. Dr.

Atendimento personalizado 24 horas.

Assuntos administrativos: dias teis, das 8.00h s

junho 2015 Seguro de Sade Mdis

1. Relativos s entidades envolvidas no contrato de seguro de sade:

2. Relativos aos documentos que regulamentam e integram o contrato:

3. Relativos subscrio do seguro de sade:

PROPOSTA DE SEGURO DE SADE MDIS

junho 2015 Seguro de Sade Mdis

4. Relativos aos valores referidos no contrato de seguro de sade:

COMPARTICIPAO POR FINANCIAMENTO

COMPARTICIPAO POR REEMBOLSO

5. Relativos s garantias do contrato de seguro de sade:

junho 2015 Seguro de Sade Mdis

SERVIOS CLINICAMENTE NECESSRIOS

DESPESAS DE SADE ELEGVEIS

DESPESAS DE SADE NO ELEGVEIS

SEGURO DE GRUPO EM REGIME CONTRIBUTIVO

SEGURO DE GRUPO EM REGIME NO CONTRIBUTIVO

junho 2015 Seguro de Sade Mdis

6. Relativos ao Sistema Integrado de Cuidados de Sade Mdis:

SISTEMA INTEGRADO DE CUIDADOS DE SADE MDIS

MDICO INTEGRADO DA REDE MDIS

MDICO DE CUIDADOS PRIMRIOS INTEGRADO

MDICO ESPECIALISTA INTEGRADO

MDICO ASSISTENTE MDIS

junho 2015 Seguro de Sade Mdis

CLUSULA 4. - DEVER DE DECLARAO INICIAL DO RISCO

2. O disposto no nmero anterior igualmente aplicvel a circunstncias cuja meno no seja

4. O Segurador, antes da celebrao do contrato, deve esclarecer o eventual Tomador do seguro ou a

CLUSULA 5. - INCUMPRIMENTO DOLOSO DO DEVER DE DECLARAO INICIAL DO RISCO

1. Em caso de incumprimento doloso do dever referido no n. 1 do artigo anterior, o contrato

CLUSULA 6. - INCUMPRIMENTO NEGLIGENTE DO DEVER DE DECLARAO INICIAL DO RISCO

1. Em caso de incumprimento com negligncia do dever referido no n. 1 da Clusula 4. o Segurador

junho 2015 Seguro de Sade Mdis

4. Se, antes da cessao ou da alterao do contrato, ocorrer um Sinistro cuja verificao ou

CLUSULA 7. - MBITO TERRITORIAL

2. Apenas so abrangidas as despesas de sade realizadas ou a realizar no estrangeiro nos casos de

3. As garantias do contrato de seguro so suspensas, pelo perodo em que se verifique, relativamente a

CLUSULA 8. - PESSOAS SEGURAS

3. Na celebrao, execuo e cessao do contrato de seguro, so consideradas as prticas e tcnicas de

CLUSULA 9. - COBERTURAS E MODALIDADES

junho 2015 Seguro de Sade Mdis

CLUSULA 10. - PRESTAES CONVENCIONADAS

2. Relativamente a servios que no estejam contratados com os prestadores de cuidados de sade

3. As condies de financiamento integram limites mximos, bem como Copagamentos ou franquias a

CLUSULA 11. - PRESTAES INDEMNIZATRIAS

CLUSULA 12. - ASSISTNCIA

CLUSULA 13. - EXCLUSES

1. Ficam sempre excludos do presente contrato as prestaes decorrentes de:

junho 2015 Seguro de Sade Mdis

junho 2015 Seguro de Sade Mdis

2. No mbito da Assistncia Hospitalar e Cirrgica ficam sempre excludas do presente contrato:

3. Salvo conveno expressa em contrrio nas Condies Particulares, no Certificado Individual ou ao

CLUSULA 14. - PERODOS DE CARNCIA

junho 2015 Seguro de Sade Mdis

CLUSULA 15. INCIO E DURAO DO CONTRATO

5. As prestaes garantidas pelo Segurador respeitam exclusivamente a cada perodo de vigncia do

CLUSULA 16. - TERMO DO CONTRATO

1. As garantias conferidas pelo presente contrato deixam, automaticamente, de produzir os seus

junho 2015 Seguro de Sade Mdis

4. Em ambos os casos previstos no nmero anterior, o Segurador permanece obrigado s prestaes

CLUSULA 17. - PAGAMENTO DO PRMIO

1. A cobertura dos riscos depende do prvio pagamento do Prmio.