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ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
TABLA 1
Clasificacin etiolgica de la obesidad
trada, no puede restar importancia al papel desempeado por de masa y trabajo cardaco que puede evolucionar hacia car-
las influencias ambientales, donde el sedentarismo, factores diomiopata e insuficiencia cardaca18.
socioeconmicos, culturales, y otros como lactancia, bajo El agotamiento de la reserva insular pancretica conduce
peso al nacer, embarazo y menopausia ocupan un lugar pre- al desarrollo de diabetes mellitus (DM), con el consiguiente
ponderante6. riesgo de desarrollo de alteraciones tanto macro como mi-
La figura 2 muestra un esquema de la posible interaccin croangiopticas14,19.
de estos elementos en la gnesis del balance calrico posi- El aumento del turnover de colesterol derivado del incre-
tivo. mento de su produccin asociado a la obesidad favorece su
mayor concentracin en la bilis y la precipitacin favorecien-
do el sustrato para el desarrollo de colelitiasis20. El aflujo de
Implicaciones fisiopatolgicas cidos grasos al hgado y el aumento de la sntesis de partcu-
las VLDL es la base del desarrollo de esteatosis heptica20.
La obesidad conlleva la puesta en marcha de numerosos me- La distribucin central de la grasa corporal se encuentra
canismos fisiopatolgicos que van a favorecer la aparicin de estrechamente ligada al desarrollo de complicaciones de la
complicaciones y van a tener un impacto importante sobre la obesidad (fig. 3). Aunque no son bien conocidos los meca-
calidad y expectativa de vida. Tanto el efecto de masa deri- nismos que favorecen el depsito adiposo centrpeto, la pro-
vado del aumento del compartimento graso (patologa arti- duccin de hormonas sexuales y su aromatizacin perifrica,
cular, apnea del sueo) como la secrecin aumentada de ci- el descenso de hormona de crecimiento, las alteraciones en
dos grasos libres y adipoquinas por parte de los adipocitos la funcin hipotlamo-hipfiso-adrenal y la hiperinsulinemia
(diabetes, dislipidemia, hiperuricemia, enfermedad cardio- que tienen lugar en la obesidad pueden desempear un papel
vascular) son los principales factores causantes de la comor- fisiopatolgico significativo14.
bilidad asociada a la obesidad. La produccin estrognica derivada de la aromatizacin
El aumento de tejido adiposo va a inducir una situacin perifrica es uno de los mecanismos implicados en el au-
de resistencia insulnica (RI), fenmeno de importancia capi- mento del carcinoma endometrial y de mama en mujeres
tal para explicar otras alteraciones metablicas acompaan- obesas postmenopusicas. En este ltimo caso, la distribu-
tes14,15. La acumulacin de grasa visceral con su produccin cin central de la grasa puede tener un papel importante21.
aumentada de citocinas, especialmente factor de necrosis tu- La obesidad se reconoce como un estado inflamatorio
moral alfa (TNF alfa) e interleucina 6 (IL-6)16, y el aumento caracterizado por aumento de protena C reactiva, a la vez
del flujo de cidos grasos libres hacia el hgado son elemen- que protrombtico, derivado de una elevacin del inhibidor
tos fundamentales en la RI y en la produccin heptica au- del activador del plasmingeno (PAI-1) y homocistena, lo
mentada de partculas VLDL que va a resultar en hipertri- que contribuye conjuntamente con la disfuncin endotelial a
gliceridemia, descenso de partculas c-HDL y aparicin de aumentar el riesgo cardiovascular22.
partculas LDL pequeas y densas
con alto poder aterognico14,15. Se
observa disminucin de la activi-
dad lipoproteinlipasa y aumento de
la lipidemia postprandial. Existe Obesidad ginoide Obesidad androide
una relacin entre IMC y circun-
ferencia de la cintura con la hi-
pertrigliceridemia y el descenso de
c-HDL14,15; asimismo, hay un in- Acumulacin
Acumulacin
glteo-femoral Cintura
cremento en la oxidabilidad de las visceral
Cadera
lipoprotenas, lo que incrementa su
capacidad aterognica14,15. La insu-
linorresistencia es compensada por
un aumento de la secrecin de in-
WHR bajo WHR alto
sulina por parte de la clula beta
Endocrinopatas
pancretica. El binomio RI-hipe-
rinsulinemia se relaciona con la g- Intolerancia
Hipertensin
nesis de hipertensin arterial arterial hidrocarbonada
Hiperlipidemia
(HTA) tanto por estimular la reab-
sorcin de sodio a nivel de la ne- Hiperinsulinemia
frona como por sobreactivar el sis-
tema renina-angiotensina y la
actividad simptica, efecto este l- Riesgo vascular aumentado
Riesgo de neoplasias aumentado
timo al que contribuye la hiperlep-
tinemia derivada del aumento de
tejido adiposo14,17. El incremento Fig. 3. La acumulacin adiposa central es un elemento relacionado con las complicaciones de la obesidad.
WHR: ndice cintura-cadera.
de peso se acompaa de aumento
Complicaciones de la
Sobrecarga Neoplasias Alteraciones
obesidad
Esteatosis articular hormonales
heptica Insuficiencia
respiratoria La obesidad se acompaa de un au-
mento de las tasas de morbilidad y
Dificultad mortalidad, que acorta la expectati-
vida cotidiana
Deterioro va de vida. Los pacientes con so-
cognitivo brepeso no fumadores de 40 aos
Obesidad SAOS
de edad pierden una media de 3
Alteraciones aos de vida, mientras que si el
psicolgicas IMC es superior a 30 kg/m2 la re-
Disfuncin
Resistencia insulnica
endotelial duccin de expectativa puede al-
canzar 7,1 aos en mujeres y 5,8
Estado aos en hombres25.
protrombtico Hiperactividad
simptica El riesgo relativo de muerte en
personas con IMC superior a 40
Dislipidemia kg/m2 es 2,6 veces superior en
Diabetes Hipertensin hombres y 2 veces superior en mu-
mellitus arterial jeres26.
En relacin con los mecanis-
mos fisiopatolgicos comentados,
Riesgo cardiovascular aumentado
la obesidad se asocia al desarrollo
de numerosas complicaciones car-
diovasculares, metablicas, respira-
Fig. 4. Complicaciones de la obesidad. SAOS: sndrome de apneas obstructivas del sueo . torias, digestivas, hormonales y
psicolgicas2,14.
Adems del exceso de peso, la
distribucin central de la grasa, el
La acumulacin central de tejido adiposo a nivel cervical sedentarismo y la ganancia de peso despus de la edad de 18
favorece la aparicin de fenmenos mecnicos compresivos aos son factores que aumentan el riesgo de mortalidad14.
resultando en una prevalencia aumentada, especialmente en La probabilidad del desarrollo de complicaciones de la
el sexo masculino y en mujeres postmenopusicas, de sndro- obesidad vara en relacin con el sexo y el grupo tnico. Por
me de apneas obstructivas del sueo (SAOS)23. Esta condi- ejemplo, en mujeres el riesgo de desarrollar diabetes es su-
cin induce desaturaciones de oxgeno nocturnas y fragmen- perior al de HTA o colelitiasis. En hombres obesos afroa-
tacin del sueo dando lugar a activacin simptica mericanos el riesgo de hipertensin es superior al de diabe-
promotora de HTA y RI (fig. 4) as como a estrs oxidativo tes. El nmero de comorbilidades asociadas es paralelo al
y deterioro cognitivo23. IMC. La prevalencia del desarrollo de dos comorbilidades
La hiperinsulinemia desencadena con frecuencia, merced asociadas aumenta a partir del IMC de 35 kg/m2 14,25.
a su efecto anablico, fenmenos de hiperqueratosis que se
traducen en acantosis nigricans.
El aumento de peso va a condicionar una sobrecarga ar- Complicaciones cardiovasculares
ticular con especial traduccin a nivel de rodillas, tobillos y
caderas14. Hipertensin arterial y cardiomiopata
Desde el punto de vista hormonal, la obesidad genera un La prevalencia de HTA puede alcanzar el 60% entre los pa-
aumento del tono somatostatinrgico, y por tanto con dismi- cientes con obesidad18. El riesgo de hipertensin es 5 veces
nucin de los niveles circulantes de hormona de crecimiento. superior en adultos obesos, habindose descrito una relacin
No es infrecuente el hipogonadismo hipogonadotrpico, con lineal entre IMC o circunferencia abdominal y cifras de ten-
reduccin en la pulsatilidad de hormona foliculoestimulante sin arterial. La tensin arterial sistlica aumenta 1 mmHg
(FSH) y hormona luteinizante (LH), que puede traducirse en por cada incremento de IMC de 1,7 en hombres y 1,25 en
amenorrea e infertilidad. La disminucin de protena trans- mujeres, o por cada incremento de la circunferencia de la cin-
portadora de hormonas sexuales inducida por la hiperinsuli- tura de 4,5 y 2,5 cm en hombres y mujeres respectivamente27.
nemia y el consiguiente aumento de la fraccin andrognica La repercusin cardaca de la HTA se ve potenciada por
libre puede favorecer la aparicin de signos y sntomas de hi- la hipertrofia ventricular izquierda excntrica que se asocia a
perandrogenismo, que en muchas ocasiones se encuentra en la obesidad independientemente de las cifras tensionales14,18.
24
el marco del sndrome del ovario poliqustico . Esta cardiomiopata que incluye infiltracin grasa del mio-
Las consecuencias del aumento de citocinas proinflama- cardio, aumento de grasa epicrdica y disfuncin ventricular
torias y de su efecto proliferativo no son an conocidas en parece relacionada con el tiempo de evolucin de la obesi-
toda su extensin. dad28. El riesgo de insuficiencia cardaca aumenta 5% en
de la autoestima es uno de los rasgos ms acusados, que se ve sonas con IMC normal50. Entre el 3% y 7% del presupuesto
potenciado por una tasa elevada de incapacidad y discrimi- sanitario es destinado a la obesidad, superando en algn es-
nacin social1,3,14,42,43. La estigmatizacin de la obesidad a ni- tudio a los gastos derivados del consumo de tabaco51.
vel educativo, laboral y de otras vertientes de la sociedad
puede desempear un papel importante en estos problemas.
Valoracin clnica
Neoplasias Los objetivos de la valoracin clnica de la obesidad deben
comprender una aproximacin a las causas implicadas en su
Las mujeres obesas tienen mayor mortalidad por cncer de desarrollo y progresin, las repercusiones que produce en el
mama, endometrio, tero, va biliar y ovarios que las no obe- paciente, especialmente aquellas que afectan directamente a
sas, mientras que en los hombres son el carcinoma de prs- su calidad y expectativa de vida, y las caractersticas persona-
tata y el de recto los que lideran el mismo aspecto1,3,14,43,46. les que posibilitan la indicacin de un determinado progra-
Tanto hombres como mujeres tienen mayor riesgo de cn- ma de tratamiento con razonables probabilidades de xito a
cer de colon. largo plazo.
Se ha observado una estrecha relacin entre obesidad y
carcinoma de endometrio, exhibiendo las mujeres con IMC
superior a 35 kg/m2 un riesgo superior a 447,48. Historia clnica y exploracin fsica
La asociacin de obesidad y cncer de mama tiene lugar
en el perodo postmenopusico, aunque otros factores como Al igual que en otras enfermedades, la historia clnica es el
la gentica, niveles de insulina, historia reproductiva y hbi- primer y ms importante eslabn de la valoracin del pa-
tos nutricionales desempean un papel importante29. ciente con obesidad. En las tablas 4 y 5 se pueden observar
En los hombres con IMC superior a 31 kg/m2 la morta- los aspectos ms especficos de la anamnesis, la exploracin
lidad por cncer de prstata aumenta un 20%-30%47,48, cir- fsica y las exploraciones complementarias que forman parte
cunstancia que afecta a ambos sexos en el caso del cncer de de la valoracin del individuo con obesidad y que deben
colon. complementar los datos de la historia clnica rutinaria de
cualquier paciente.
Debe prestarse especial atencin a la tcnica de realiza-
Complicaciones hormonales cin de exploraciones como llevar a cabo adecuadamente la
pesada y la valoracin de la talla empleando aparatos de cali-
Las mujeres obesas muestran mayor prevalencia de ciclos dad y consiguiendo condiciones reproducibles. La circunfe-
anovulatorios, alteraciones menstruales, hiperandrogenismo rencia de la cintura debe medirse en ayunas, en posicin or-
e infertilidad24,49. Estas alteraciones se producen preferente- tosttica, al final de una espiracin normal y colocando la
mente cuando la obesidad presenta una distribucin sobre cinta mtrica en el punto medio entre la cresta ilaca y el re-
todo abdominal. Es conocido el descenso en la secrecin de borde costal. La toma de tensin arterial requiere la utiliza-
hormona de crecimiento y la produccin aumentada de cor- cin de un manguito especfico para pacientes obesos, pues
tisol que tiene lugar en la obesidad1,3,14,42,43.
TABLA 4
Otras complicaciones Anamnesis del paciente con obesidad
Edad de comienzo
Los pacientes obesos tienen ms a menudo insuficiencia Factores desencadenantes (psquicos, farmacolgicos, traumatismo, menopausia,
venosa y varices. Tambin se ha descrito incontinencia uri- embarazo...)
naria, alteracin de la respuesta inmunitaria y mayor pre- Cronologa de la evolucin ponderal
valencia de complicaciones obsttricas incluyendo eclamp- Respuestas a tratamientos instaurados (convencionales o no). Intentos fracasados
sia, aumento del riesgo de parto prolongado y de precisar Caractersticas del comportamiento alimentario (sobreingesta, atracones)