Laporan Skoring Survei Dan Matriks Akreditasi

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
Rumah sakit menetapkan pendidikan, ketrampilan, SKOR

STANDAR KPS 1 SKOR Capaian Fakta / Analisis
pengetahuan dan persyaratan lain bagi seluruh staf. Maksimal
Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan

EP 1 0 10
teknologi yang digunakan dalam perencanaan.
Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang
EP 2 diperlukan untuk semua staf. 0 10
Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku

EP 3 0 10
dicakup dalam perencanaan.
Jumlah 0 30 0.00%
Tanggung jawab setiap staf

STANDAR KPS SKOR
dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas yang SKOR Capaian Fakta / Analisis
1.1 Maksimal
mutakhir.
Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri punya
EP 1 uraian tugasnya sendiri. (lihat juga AP.3, EP 5)
0 10
Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan Tujuan,

ketika berada di rumah sakit, punya uraian tugas sesuai dengan
EP 2 aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi
0 10
kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5)
EP 3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. 0 10

Jumlah 0 30 0.00%
Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan
SKOR
STANDAR KPS 2 mengimplementasikan proses untuk rekruitmen, evaluasi SKOR Capaian Fakta / Analisis
dan penetapan staf serta prosedur terkait lainnya yang Maksimal
ditetapkan oleh rumah sakit.
Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. (lihat juga
EP 1 0 10
TKP.3.5, EP 1)
EP 2 Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. 0 10

Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint) seseorang
EP 3 menjadi staf.
0 10
EP 4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit 0 10
EP 5 Proses tersebut diimplementasikan. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan

untuk memastikan bahwa pengetahuan dan SKOR
ketrampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan Maksimal
pasien.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk
EP 1 mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan 0 10
kebutuhan pasien. (lihat juga PP.6, EP 4)
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai
EP 2 menjalankan tanggung jawab pekerjaannya.
0 10
Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu

EP 3 ditempatkan, melakukan evaluasi
0 10
Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan

EP 4 terhadap staf klinis tersebut
0 10
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan

EP 5 terhadap setiap staf klinis yang bekerja berdasar uraian tugas, 0 10
atau lebih sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Jumlah 0 50 0.00%
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan

untuk memastikan bahwa pengetahuan dan SKOR
ketrampilan staf non klinis konsisten dengan Maksimal
kebutuhan rumah sakit serta persyaratan jabatan.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk
mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis
EP 1 0 10
dengan persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3,
dan AP.6.3, EP 2 dan 3)
Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai menjalankan
EP 2 tugas tanggungjawab pekerjaannya.
0 10
Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu
EP 3 ditugaskan melakukan evaluasi
0 10
Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap staf
EP 4 0 10
nonklinis.
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan
EP 5 setiap tahun, terhadap staf non klinis, atau lebih sering, 0 10
sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
STANDAR KPS 5 Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk SKOR Capaian Fakta / Analisis
setiap staf. Maksimal
EP 1 Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf 0 10
EP 2 File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut 0 10
EP 3 File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada 0 10
EP 4 File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf 0 10
EP 5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi 0 10
File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service yang
EP 6 0 10
diikutinya
EP 7 File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
Rencana susunan kepegawaian rumah sakit

dikembangkan bersama-sama oleh para pimpinan, SKOR
dengan menetapkan jumlah, jenis dan kualifikasi Maksimal
staf yang diinginkan.
Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan

EP 1 kepegawaian di rumah sakit
0 10
EP 2 Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif 0 10

Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi
EP 3 dalam rencana dengan menggunakan metode penyusunan 0 10
pegawai/ penempatan staf yang diakui. (lihat juga AP.6.3, EP 5)
EP 4 Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf 0 10

Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas
EP 5 yang satu kepada yang lain
0 10
Jumlah 0 50 0.00%
Rencana susunan kepegawaian direview secara

STANDAR KPS SKOR
terus-menerus dan diperbaharui/di-update sesuai SKOR Capaian Fakta / Analisis
6.1 Maksimal
kebutuhan.
Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian

EP 1 0 10
dimonitor secara terus-menerus
EP 2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan

orientasi tentang rumah sakit, departemen/ unit
SKOR
STANDAR KPS 7 kerja atau unit dimana mereka ditugaskan dan SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
tentang tugas tanggung jawab mereka yang spesifik
saat mereka diangkat sebagai staf.
Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi tentang

rumah sakit, tentang unit kerja atau unit dimana mereka
EP 1 0 10
ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap
penugasan khusus.
Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang
unit kerja dan unit dimana mereka ditugaskan dan tentang
EP 2 0 10
tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan khusus
mereka.
Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan

EP 3 0 10
tanggungjawab yang diberikan
Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan

EP 4 tanggungjawab yang diberikan
0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan

yang in-service berkelanjutan, maupun yang lain SKOR
untuk menjaga atau meningkatkan keterampilan dan Maksimal
pengetahuannya .
Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi,

EP 1 termasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan 0 10
keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf.
Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan

EP 2 informasi tersebut.
0 10
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service

EP 3 secara terus-menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7)
0 10
Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk

EP 4 memenuhi kebutuhan pasien dan/atau persyaratan pendidikan 0 10
berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7)
Jumlah 0 40 0.00%
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain
STANDAR KPS yang diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih dan SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
8.1 dapat menunjukkan kompetensi yang layak dalam Maksimal
teknik resusitasi.
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang
EP 1 diidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac life 0 10
support yang ditetapkan.
Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang
EP 2 cukup untuk memenuhi kebutuhan staf.
0 10
Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus pelatihan
EP 3 tersebut.
0 10
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang

berdasarkan persyaratan dan/ atau kerangka waktu yang
EP 4 ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua
0 10
tahun bila program pelatihan yang diakui itu tidak digunakan
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR KPS Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk SKOR
8.2 pendidikan dan pelatihan staf. Maksimal
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk
EP 1 pendidikan dan pelatihan staf yang in-service
0 10
Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi
EP 2 semua staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan 0 10
dan pelatihan yang relevan
Jumlah 0 20 0.00%
Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di

STANDAR KPS dalam rumah sakit, berpedoman pada parameter SKOR
8.3 pendidikan yang ditetapkan oleh program akademis Maksimal
yang mensubsidi.
Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan
EP 1 program pelatihan
0 10
Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari
EP 2 program akademis yang mensubsidi;
0 10
Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta
EP 3 0 10
pelatihan di dalam rumah sakit
Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran,
EP 4 perizinan atau sertifikasi yang diperoleh dan kualifikasi klasifikasi 0 10
akademis dari para peserta pelatihan.
Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang

EP 5 dipersyaratkan untuk setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan
0 10
Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam

EP 6 orientasinya, program mutu, keselamatan pasien, pencegahan 0 10
dan pengendalian infeksi, dan program lainnya.
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR KPS Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan SKOR

8.4 keselamatan staf. Maksimal
Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan program kesehatan
EP 1 dan keselamatan
0 10
Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun

EP 2 nonurgen melalui pengobatan langsung dan rujukan
0 10
Data program menginformasikan program mutu dan

EP 3 0 10
keselamatan rumah sakit
Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi
EP 4 staf
0 10
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut
terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius, yang
EP 5 0 10
dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian
infeksi. (lihat juga PPI.5, EP 2)
Jumlah 0 50 0.00%
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

mengumpulkan, memverifikasi, mengevaluasi
kredensial/bukti-bukti keahlian/kelulusan SKOR
(izin/lisensi, pendidikan, pelatihan, kompetensi dan Maksimal
pengalaman) dari staf medis yang diizinkan untuk
memberikan asuhan pasien tanpa supervisi.
Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan
EP 1 perundangan dan dari rumah sakit untuk melakukan asuhan 0 10
pasien tanpa supervisi diidentifikasi.
Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat izin,

registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi
EP 2 setiap anggota staf medis dicopy oleh rumah sakit dan disimpan 0 10
dalam file kepegawaian atau dalam file kredensial yang terpisah
bagi setiap anggota staf medis.
Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi)

diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan kredensial
EP 3 sebelum individu tersebut mulai memberikan pelayanan kepada
0 10
pasien.
Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin ,

EP 4 registrasi) terkini dan terupdate sesuai persyaratan.
0 10
Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan

EP 5 kualifikasi terkini dari seseorang untuk memberikan pelayanan 0 10
asuhan pasien.
Jumlah 0 50 0.00%
Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan

tentang pembaharuan izin bagi setiap anggota staf
STANDAR KPS SKOR
medis dapat melanjutkan memberikan pelayanan SKOR Capaian Fakta / Analisis
9.1 Maksimal
asuhan pasien sekurang-kurangnya setiap tiga
tahun.
Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file
EP 1 kredensial setiap staf medis secara berkala yang seragam 0 10
sekurang-kurangnya setiap tiga tahun sekali.
Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuat
keputusan resmi dalam rangka memperbaharui izin bagi setiap
EP 2 0 10
anggota staf medis untuk melanjutkan pemberian pelayanan
asuhan medis di rumah sakit.
Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan

EP 3 dalam file kredensial dari anggota staf medis tersebut.
0 10
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar,
prosedur berbasis bukti untuk memberi wewenang
STANDAR KPS SKOR
kepada semua anggota staf medis untuk menerima SKOR Capaian Fakta / Analisis
10 Maksimal
pasien dan memberikan pelayanan klinis lainnya
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.
Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang

didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk
EP 1 memberikan kewenangan klinis bagi setiap anggota staf medis 0 10
dalam memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan
pada penugasan ulang. (lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2)
Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan

pelayanan kepada pasien berpedoman pada item a) sampai f)
EP 2 pada Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja tahunan dari
0 10
para praktisi.
Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis

EP 3 dirinci secara jelas dan dikomunikasikan oleh pimpinan rumah 0 10
sakit ke seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf medis.
Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang

EP 4 0 10
secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit.
Jumlah 0 40 0.00%
Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan

STANDAR KPS terstandardisir (ongoing) untuk mengevaluasi sesuai SKOR
11 kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang Maksimal
diberikan oleh setiap staf medis.
Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap kualitas

dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
EP 1 anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan kepada 0 10
setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun sekali.
(lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review

tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan
EP 2 0 10
proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah
sakit.
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif
EP 3 secara proaktif, seperti membandingkan dengan ilmu literatur 0 10
kedokteran berbasis literatur.
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari

EP 4 analisis yang mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan 0 10
berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)
Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut

EP 5 didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis dan 0 10
file lainnya yang relevan.
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR KPS mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi SKOR
12 kredensial staf keperawatan (izin, pendidikan, Maksimal
pelatihan dan pengalaman).
Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan

EP 1 kredensial dari setiap anggota staf keperawatan.
0 10
EP 2 Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasikan 0 10

Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
EP 3 parameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9
0 10
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf
EP 4 0 10
keperawatan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa
EP 5 krendesial dari perawat yang dikontrak sahih dan lengkap 0 10
sebelum pengangkatan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan
kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi
EP 6 0 10
mendampingi dokter dan memberikan pelayanan kepada pasien
rumah sakit .
Jumlah 0 60 0.00%
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk
mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan
STANDAR KPS SKOR
untuk membuat penugasan kerja klinis berdasarkan SKOR Capaian Fakta / Analisis
13 Maksimal
atas kredensial staf perawat dan peraturan
perundangan.
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf

EP 1 0 10
keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis.
EP 2 Proses memperhatikan peraturan perundangan yang relevan. 0 10

Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR KPS staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan SKOR
14 peningkatan mutu rumah sakit, termasuk Maksimal
mengevaluasi kinerja individu, bila dibutuhkan.
Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan

EP 1 0 10
mutu rumah sakit. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan direview bila

EP 2 ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
0 10
Informasi yang tepat dari proses review tersebut

EP 3 didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau 0 10
file lainnya.
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR KPS mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi SKOR
15 kredensial staf kesehatan professional lainnya (izin, Maksimal
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan

EP 1 kredensial dari setiap staf professional kesehatan
0 10
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasian,

EP 2 bila relevan
0 10
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
EP 3 parameter yang ditentukan dalam Maksud dan Tujuan KPS 9
0 10
Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf profesional

EP 4 0 10
kesehatan lainnya
Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau registrasi
EP 5 yang wajib
0 10
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf

lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi mendampingi
EP 6 dokter praktik pribadi dan memberikan pelayanan kepada pasien 0 10
rumah sakit memiliki kredensial yang sahih dan sebanding
dengan persyaratan kredensial rumah sakit .
Jumlah 0 60 0.00%

mengidentifikasi tanggungjawab kerja dan
STANDAR KPS menyusun penugasan kerja klinis berdasarkan pada SKOR
16 kredensial anggota staf professional kesehatan Maksimal
lainnya dan setiap ketentuan peraturan
perundangan.
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf professional
EP 1 kesehatan lainnya digunakan untuk menyusun penugasan kerja 0 10
klinis.
EP 2 Proses mengindahkan peraturan perundangan yang relevan. 0 10

Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR KPS anggota staf professional kesehatan lain SKOR
17 berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu Maksimal
rumah sakit.
Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatan

EP 1 0 10
peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 1)
Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya direview bila

EP 2 ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
0 10
Informasi yang benar dari proses review didokumentasikan dalam
EP 3 file staf profesional kesehatan tersebut.
0 10
Jumlah 0 30 0.00%
CAPAIAN 0 990 0.00%

REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
MANAJ
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
STANDAR MPO
SKOR
1
Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang
EP 1 mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat diorganisir 0
dan dikelola di seluruh rumah sakit
Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelola
EP 2 proses obat dilibatkan dalam struktur organisasi 0
Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat

EP 3 dan penggunaan obat dalam rumah sakit
0
Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistem
EP 4 manajemen obat yang didokumentasikan selama 12 bulan 0
terakhir
Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan
EP 5 0
undang-undang dan peraturan yang berlaku
Sumber informasi obat yang tepat selalu tersedia bagi
EP 6 semua yang terlibat dalam penggunaan obat.
0
Jumlah 0
STANDAR MPO
SKOR
1.1
Seorang petugas yang mempunyai izin, sertifikat dan terlatih
EP 1 mensupervisi semua aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1) 0
Petugas tersebut memberikan supervisi terhadap proses

EP 2 yang diuraikan dalam MPO.2 sampai dengan MPO.5. 0
Jumlah 0
STANDAR MPO
SKOR
2
Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit atau siap
EP 1 0
tersedia dari sumber luar.
Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan
EP 2 daftar tersebut (kecuali ditetapkan oleh peraturan atau 0
otoritas di luar rumah sakit)
Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana obat
EP 3 tidak tersedia, berikut pemberitahuan kepada pembuat resep 0
serta saran substitusinya.
Jumlah 0
STANDAR MPO
SKOR
2.1
Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam
EP 1 rumah sakit
0
Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di
EP 2 seluruh rumah sakit
0
Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam proses
pemesanan, penyaluran, pemberian dan proses monitoring
EP 3 pasien, juga diikut-sertakan dalam mengevaluasi dan 0
menjaga daftar obat
Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari
EP 4 daftar dipandu dengan kriteria 0
Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, ada
proses atau mekanisme untuk memonitor bagaimana obat
EP 5 digunakan dan KTD yang tidak diantisipasi 0
Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun sekali

EP 6 berdasarkan atas informasi tentang safety dan efektivitas. 0
Jumlah 0
STANDAR MPO
SKOR
2.2
Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yang
dibutuhkan tapi tidak ada dalam stok atau yang secara
EP 1 normal tersedia di rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1). 0
Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat dimana

EP 2 farmasi tutup atau persediaan obat terkunci (lihat juga 0
TKP.3.2.1, EP 2).
EP 3 Staf memahami proses 0
Jumlah 0
STANDAR MPO
SKOR
3
Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas
EP 1 produk.
0
Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai
EP 2 undang-undang dan peraturan yang berlaku
0
Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk
menyiapkan obat diberi label secara akurat menyebutkan isi,
EP 3 tanggal kadaluwarsa dan peringatan 0
Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secara berkala

EP 4 sesuai kebijakan rumah sakit untuk memastikan obat 0
disimpan secara benar;
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan
EP 5 penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien
0
Jumlah 0
STANDAR MPO
SKOR
3.1
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan yang
EP 1 tepat bagi produk nutrisi
0
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan obat
EP 2 radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya 0
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sampel

EP 3 disimpan dan dikendalikan
0
Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
EP 4 0
Jumlah 0
STANDAR MPO
SKOR
3.2
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan
diperlukan atau dapat terakses segera dalam rumah sakit
EP 1 untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi (lihat 0
juga TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1)
Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat

EP 2 emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan 0
atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu
EP 3 sesuai kebijakan rumah sakit setelah digunakan atau bila 0
kadaluwarsa atau rusak
Jumlah 0
STANDAR MPO
SKOR
3.3
EP 1 Ada sistem penarikan obat 0
Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat
EP 2 yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman 0
Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang

EP 3 diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
0
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan /dilaksanakan
EP 4 0
Jumlah 0
STANDAR MPO
SKOR
4
Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan
peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di
EP 1 rumah sakit (lihat juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan Sasaran 0
Keselamatan Pasien II, EP 1)
Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang terkait
EP 2 dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca 0
Adanya proses kerjasama untuk mengembangkan kebijakan

EP 3 0
dan prosedur
Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek-praktek
EP 4 penulisan resep, pemesanan dan pencatatan
0
Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang
dipakai sebelum dirawat inap dan informasi ini tersedia di
EP 5 farmasi dan para praktisi pelayanan kesehatan 0
Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat

EP 6 sebelum masuk rawat inap, sesuai prosedur yang ditetapkan 0
rumah sakit
Jumlah 0
STANDAR MPO
SKOR
4.1
Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel
EP 1 dijabarkan dan sekurang-kurangnya elemen a) sampai 0
dengan i) diatur dalam kebijakan
Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai kebijakan
EP 2 rumah sakit
0
Jumlah 0
STANDAR MPO
SKOR
4.2
Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan badan
pemberi lisensi terkait, undang-undang dan peraturan dapat
EP 1 menuliskan resep atau memesan obat 0
Ada proses untuk menetapkan batas bagi petugas, bila perlu,

EP 2 untuk praktek penulisan resep atau pemesanan obat (lihat 0
juga KPS.10, EP 1)
Petugas-petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep dan
memesan obat dikenal oleh unit pelayanan farmasi atau
EP 3 orang lain yang mengeluarkan obat-obat 0
Jumlah 0
STANDAR MPO
SKOR
4.3
Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat untuk setiap
EP 1 pasien
0
EP 2 Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis 0
Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien atau
EP 3 diselipkan kedalam status pasien saat pemulangan atau 0
dipindahkan
Jumlah 0
STANDAR MPO
SKOR
5
Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih
EP 1 dan aman dengan peralatan dan supplai yang memadai 0
(lihat juga PPI.7, EP 1 dan 2)
Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi undang-
EP 2 undang, peraturan dan standar praktik profesional 0
Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik

EP 3 aseptik
0
Jumlah 0
STANDAR MPO
SKOR
5.1
Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa yang
EP 1 dibutuhkan untuk proses penelaahan yang efektif (lihat juga 0
MKI.4, EP 1 dan 3)
Terlepas dari adanya perkecualian yang ditetapkan pada
Maksud dan Tujuan, setiap resep atau pesanan obat ditelaah
ketepatannya sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian
EP 2 serta meliputi elemen a) sampai dengan g) tersebut dalam 0
Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap resep atau pesanan obat
dievaluasi untuk ditelaah ketepatannya
Ada proses untuk menghubungi petugas yang menuliskan

EP 3 resep atau memesan obat bila timbul pertanyaan 0
Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau

EP 4 0
resep dinilai kompetensinya untuk tugas ini
Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) dari semua
EP 5 pasien yang menerima obat
0
Bila digunakan software komputer, untuk meng-cross-check
EP 6 obat, untuk interaksi obat dan alergi, harus di-update secara 0
berkala
Jumlah 0
STANDAR MPO
SKOR
5.2
Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalam penyaluran
EP 1 dan pendistribusian obat
0
Setelah disiapkan, obat diberi label secara tepat, dengan
EP 2 nama obat, dosis/ konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal 0
kadaluwarsa, dan nama pasien
Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-siap-diberikan
EP 3 0
EP 4 Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat 0
EP 5 Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktu 0
Jumlah 0
STANDAR MPO
SKOR
6
Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui uraian
jabatannya atau proses pemberian kewenangan,
EP 1 mendapatkan otorisasi untuk memberikan obat 0
Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakit dan
EP 2 pemberi lisensi yang terkait, undang-undang dan peraturan 0
bisa memberikan obat
Ada proses untuk menetapkan batasan, bila perlu, terhadap
EP 3 pemberian obat oleh petugas
0
Jumlah 0
STANDAR MPO
SKOR
6.1
EP 1 Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan 0
Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau pesanan
EP 2 obat
0
Route pemberian di verifikasi dengan resep atau pesanan
EP 3 obat
0
EP 4 Obat diberikan secara tepat waktu 0
Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat dalam
EP 5 status pasien
0
Jumlah 0
STANDAR MPO
SKOR
6.2
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur
EP 1 penggunaan obat sendiri oleh pasien 0
pendokumentasian dan pengelolaan setiap obat yang dibawa
EP 2 ke dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien 0

EP 3 ketersediaan dan penggunaan sampel obat 0
Jumlah 0
STANDAR MPO
SKOR
7
Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasuk efek
EP 1 yang tidak diharapkan (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1) 0
EP 2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif 0

Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi
efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status
EP 3 pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit (lihat juga 0
PMKP.6, EP 3)
Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan dalam status
EP 4 pasien sebagaimana diharuskan oleh kebijakan 0
Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangka

EP 5 waktu yang ditetapkan oleh kebijakan
0
Jumlah 0
STANDAR MPO
SKOR
7.1
Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses
EP 1 kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7, EP 1) 0
Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu

EP 2 menggunakan prosedur baku (lihat juga PMKP.7, EP 2) 0
Mereka yang bertanggungjawab mengambil tindakan untuk

EP 3 pelaporan diidentifikasi
0
Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan
EP 4 obat dan KNC untuk memperbaiki proses penggunaan obat 0
(lihat juga PMKP.7, EP 3)
Jumlah 0
CAPAIAN 0
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
SKOR
Capaian Fakta/ Analisis
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
840 0.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
MANAJEM
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
STANDAR MFK SKOR
Pimpinan rumah sakit dan mereka yang bertanggung

jawab atas pengelolaan fasilitas mengetahui peraturan
EP 1 0
perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang
berlaku terhadap fasilitas rumah sakit.
Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau

EP 2 ketentuan alternatif yang disetujui
0
Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi kondisi

EP 3 seperti hasil laporan terhadap fasilitas atau catatan 0
pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat
Jumlah 0
STANDAR MFK 2 SKOR
Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f)

EP 1 0
Maksud dan Tujuan
EP 2 Rencana tersebut terkini atau di update 0
EP 3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya 0
Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik dan
EP 4 update rencana tahunan
0
Jumlah 0
STANDAR MFK 3 SKOR
Program pengawasan dan pengarahan dapat ditugaskan

EP 1 0
kepada satu orang atau lebih.
Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas
EP 2 0
pengalaman atau pelatihan
Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan
EP 3 program meliputi elemen a) sampai g) Maksud dan 0
Tujuan.
Jumlah 0
STANDAR MFK
SKOR
3.1
Ada program untuk memonitor semua aspek dari
EP 1 0
program manajemen risiko fasilitas/lingkungan
Data monitoring digunakan untuk

EP 2 mengembangkan/meningkatkan program
0
Jumlah 0
STANDAR MFK 4 SKOR
Rumah sakit mempunyai program untuk memberikan

keselamatan dan keamanan bagi fasilitas fisik, termasuk
EP 1 0
memonitor dan mengamankan area yang diidentifikasi
sebagai risiko keamanan.
Program tersebut memastikan bahwa semua staf,

pengunjung dan pedagang/vendor dapat diidentifikasi,
EP 2 dan semua area yang berisiko keamanannya dimonitor 0
dan dijaga keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan
AP.6.2, EP 1)
Program tersebut efektif untuk mencegah cedera dan

EP 3 mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, 0
staf dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1)
Program meliputi keselamatan dan keamanan selama

EP 4 0
masa pembangunan dan renovasi
Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencana
EP 5 0
yang disetujui
Bila terdapat badan independen dalam fasilitas
pelayanan pasien akan disurvei, rumah sakit
EP 6 0
memastikan bahwa badan tersebut mematuhi program
keselamatan.
Jumlah 0
STANDAR MFK
SKOR
4.1
Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas fisik

EP 1 0
terkini dan akurat yang didokumentasikan
Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi risiko

EP 2 yang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut
0
Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam

EP 3 0
melaksanakan rencananya.
Jumlah 0
STANDAR MFK
SKOR
4.2
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran yang

EP 1 memenuhi peraturan perundangan dan ketentuan lain
0
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk
meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, atau
EP 2 komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat 0
beroperasi secara aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1,
EP 5)
Jumlah 0
STANDAR MFK 5 SKOR
Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah

berbahaya dan mempunyai daftar terbaru/mutakhir dari
EP 1 0
bahan berbahaya tersebut di rumah sakit. (lihat juga
AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1)
Rencana untuk penanganan, penyimpanan dan

penggunaan yang aman disusun dan
EP 2 diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1, Maksud 0
dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP 4; dan
AP.6.6, EP 3)
Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari
EP 3 tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya 0
disusun dan diterapkan.
Rencana untuk penanganan limbah yang benar di dalam

rumah sakit dan pembuangan limbah berbahaya secara
EP 4 aman dan sesuai ketentuan hukum disusun dan
0
diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4)
Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan yang

benar dalam penggunaan, ada tumpahan dan paparan
EP 5 0
disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2,
EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
Rencana untuk mendokumentasikan persyaratan,
EP 6 meliputi setiap izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan 0
lainnya disusun dan diterapkan.
Rencana untuk pemasangan label pada bahan dan
EP 7 limbah berbahaya disusun dan diterapkan. (lihat juga 0
AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan
pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan
EP 8 0
bahwa unit tersebut mematuhi rencana penanganan
bahan berbahaya.
Jumlah 0
STANDAR MFK 6 SKOR
Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan

terjadinya bencana internal dan eksternal, seperti
keadaan darurat dalam masyarakat, wabah dan
EP 1 0
bencana alam atau bencana lainnya, serta terjadinya
kejadian wabah yang menimbulkan terjadinya risiko
yang signifikan.
Rumah sakit merencanakan untuk menangani
EP 2 kemungkinan bencana, meliputi item a) sampai g) di 0
atas
Jumlah 0
STANDAR MFK
SKOR
6.1
Seluruh rencana diujicoba secara tahunan atau

EP 1 sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sampai g) dari 0
rencana
Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-jawab

EP 2 0
(debriefing) mengenai ujicoba yang dilakukan
Bila terdapat badan independen dalam fasilitas

pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit
EP 3 0
memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana
kesiapan menghadapi bencana.
Jumlah 0
STANDAR MFK 7 SKOR
Rumah sakit merencanakan program untuk memastikan

EP 1 seluruh penghuni rumah sakit aman dari kebakaran, 0
asap atau kedaruratan lain yang bukan kebakaran.
Program dilaksanakan secara terus-menerus dan

komprehensif untuk memastikan bahwa seluruh ruang
EP 2 rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk dalam
0
program.
Bila terdapat badan independen di fasilitas pelayanan
pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan
EP 3 0
bahwa badan tersebut mematuhi rencana pengamanan
kebakaran.
Jumlah 0
STANDAR MFK
SKOR
7.1
EP 1 Program termasuk pengurangan risiko kebakaran; 0
Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada

EP 2 pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas;
0
EP 3 Program termasuk deteksi dini kebakaran dan asap; 0
Program termasuk meredakan kebakaran dan

EP 4 pengendalian (containment) asap.
0
Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang aman dari
EP 5 fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat kebakaran dan 0
kedaruratan bukan kebakaran.
Jumlah 0
STANDAR MFK
SKOR
7.2
Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksi

EP 1 dan diuji coba, serta dipelihara, yang frekuensinya 0
ditetapkan oleh rumah sakit
Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam perencanaan
EP 2 pengamanan kebakaran dan asap (lihat juga MFK.11.1, 0
EP1)
Semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya setahun
EP 3 sekali dalam rencana pengamanan kebakaran dan asap. 0
(Lihat juga MFK 11.1, EP 1).
Staf dapat memeragakan cara membawa pasien ke
EP 4 tempat aman.
0
Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan
EP 5 sistem didokumentasikan.
0
Jumlah 0
STANDAR MFK
SKOR
7.3
Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur

EP 1 0
untuk melarang merokok.
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi
EP 2 pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
0
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah
EP 3 dimplementasikan
0
Jumlah 0
STANDAR MFK 8 SKOR
Peralatan medis di seluruh rumah sakit dikelola sesuai

EP 1 0
rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1)
Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis.

EP 2 (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4)
0
Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat juga
EP 3 AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)
0
Peralatan medis diuji coba sejak baru dan sesuai umur,
EP 4 penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, 0
EP 5, dan AP.6.5, EP 5)
Ada program pemeliharaan preventif (lihat juga AP.5.4,
EP 5 EP 6, dan AP.6.5, EP 6)
0
EP 6 Tenaga yang kompeten memberikan pelayanan ini. 0

Jumlah 0
STANDAR MFK
SKOR
8.1
Data hasil monitoring dikumpulkan dan

EP 1 didokumentasikan untuk program manajemen peralatan 0
medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 7)
Data hasil monitoring digunakan untuk keperluan

EP 2 perencanaan dan perbaikan
0
Jumlah 0
STANDAR MFK
SKOR
8.2
Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan di

EP 1 0
rumah sakit
Kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan
EP 2 setiap produk dan peralatan yang dalam proses 0
penarikan kembali.
EP 3 Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan. 0

Jumlah 0
STANDAR MFK 9 SKOR
EP 1 Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu 0
EP 2 Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu 0

Jumlah 0
STANDAR MFK
SKOR
9.1
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang

EP 1 berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau 0
air minum terkontaminasi atau terganggu.
Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal

EP 2 0
itu terjadi.
Rumah sakit merencanakan sumber listrik dan air
EP 3 0
minum alternatif dalam keadaan emergensi.
Jumlah 0
STANDAR MFK
SKOR
9.2
Rumah sakit melakukan uji coba sumber air minum

alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering
EP 1 0
bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber air
EP 2 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 0
Rumah sakit melakukan uji coba sumber listrik alternatif

sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila
EP 3 diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku
0
atau oleh kondisi sumber listrik.
EP 4 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 0

Jumlah 0
STANDAR MFK
SKOR
10
Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gas

EP 1 0
medis, ventilisasi dan sistem kunci lainnya.
EP 2 Sistem kunci diperiksa secara teratur 0
EP 3 Sistem kunci diuji coba secara teratur 0
EP 4 Sistem kunci dipelihara secara teratur 0
EP 5 Sistem kunci ditingkatkan bila perlu 0
Jumlah 0
STANDAR MFK
SKOR
10.1
EP 1 Kualitas air dimonitor secara teratur 0

Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic renal
EP 2 dialysis diperiksa secara teratur.
0
Jumlah 0
STANDAR MFK
SKOR
10.2
Data hasil monitoring dikumpulkan dan

EP 1 didokumentasikan untuk program manajemen 0
pendukung/utiliti medis.
Data hasil monitoring digunakan untuk tujuan
EP 2 perencanaan dan peningkatan.
0
Jumlah 0
STANDAR MFK
SKOR
11
Untuk setiap komponen dari program manajemen

fasilitas dan keselamatan rumah sakit, ada pendidikan
EP 1 yang direncanakan untuk memastikan staf dari semua 0
shift dapat menjalankan tanggung jawab mereka secara
efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/vendor,

EP 2 pekerja kontrak dan lainnya yang diidentifikasi rumah 0
sakit serta stafnya yang bekerja dalam beberapa shift.
Jumlah 0
STANDAR MFK
SKOR
11.1
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran

EP 1 mereka dalam menghadapi kebakaran.
0
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan

tindakan untuk menghilangkan,
EP 2 0
mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.

tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam
EP 3 penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah gas 0
medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang berkaitan
dengan kedaruratan.

prosedur dan peran mereka dalam penanganan
EP 4 kedaruratan dan bencana internal atau ekternal
0
(community).
Jumlah 0
STANDAR MFK
SKOR
11.2
Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis dan

EP 1 sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya.
0
Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis dan

EP 2 sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya.
0
Jumlah 0
STANDAR MFK
SKOR
11.3
Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya dalam

EP 1 memelihara fasilitas yang aman dan efektif.
0
Pelatihan dan testing staf didokumentasikan dengan

EP 2 0
mencatat siapa yang dilatih dan dites, serta hasilnya.
Jumlah 0
CAPAIAN 0
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 0.00%
910 0.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
PENINGKATAN M
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
I Maksimal
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
EP 1 menyusun rencana peningkatan mutu dan 0 10
keselamatan pasien
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menetapkan keseluruhan proses atau
EP 2 0 10
mekanisme dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses atau

EP 3 mekanisme pengawasan program peningkatan 0 10
mutu dan keselamatan pasien
Program peningkatan mutu dan keselamatan

EP 4 pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit 0 10
kepada pengelola (governance)
Jumlah 0 40
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
1.1 Maksimal
Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan

program peningkatan mutu dan keselamatan
EP 1 pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1;
0 10
KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

EP 2 pasien meliputi seluruh organisasi
0 10
Program menangani sistem dari organisasi,

EP 3 peranan rancangan sistem, rancang ulang dari 0 10
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Program menangani koordinasi dari semua

komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan
EP 4 pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan
0 10
TPI.10, EP 1)

EP 5 pasien menerapkan pendekatan sistematik
0 10
Jumlah 0 50
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
1.2 Maksimal
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit

EP 1 dalam kegiatan evaluasi
0 10
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit
EP 2 dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan 0 10
pasien
Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di
EP 3 tetapkan sebagai salah satu prioritas
0 10
Jumlah 0 30
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
1.3 Maksimal
Pimpinan memahami teknologi dan unsur

EP 1 bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri 0 10
dan membandingkan hasil dari evaluasi
Untuk menelusuri dan membandingkan hasil

dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan
EP2 teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber
0 10
daya yang ada
Jumlah 0 20
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
1.4 Maksimal
Informasi tentang peningkatan mutu dan

EP 1 keselamatan pasien di sampaikan kepada staf
0 10
Komunikasi dilakukan secara reguler melalui

EP2 0 10
saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2).
Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan

EP 3 dalam hal mematuhi sasaran keselamatan 0 10
pasien
Jumlah 0 30
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
1.5 Maksimal
Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan

EP 1 peranan mereka dalam program peningkatan 0 10
mutu dan keselamatan pasien
Seorang individu yang berpengetahuan luas

EP 2 memberikan pelatihan
0 10
Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai
EP 3 bagian dari pekerjaan rutin mereka
0 10
Jumlah 0 30
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
2 Maksimal
Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari

EP 1 program diterapkan pada rancangan proses 0 10
baru atau yang dimodifikasi
Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a

EP 2 s/d i digunakan apabila relevan dengan proses 0 10
yang dirancang atau yang dimodifikasi
Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah

EP 3 pelaksanaan rancangan proses baru atau 0 10
rancangan ulang proses telah berjalan baik.
Data sebagai indikator digunakan untuk

EP 4 0 10
mengukur proses yang sedang berjalan
Jumlah 0 40
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
2.1 Maksimal
Setiap tahun pimpinan menentukan paling

sedikit lima area prioritas dengan fokus
EP 1 0 10
penggunaan pedoman klinis, clinical pathways
dan/atau protokol klinis
Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman

praktek klinis, clinical pathways dan/atau
EP 2 0 10
protokol klinis melaksanakan proses a) sampai
h) dalam Maksud dan Tujuan
Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan

EP 3 clinical pathways atau protokol klinis di setiap 0 10
area prioritas yang ditetapkan
Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana

penggunaan pedoman klinis, clinical pathways
EP 4 0 10
dan atau protokol klinis telah mengurangi
adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)
Jumlah 0 40
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
3 Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran
EP 1 untuk penilaian dan peningkatan.
0 10
Penilaian merupakan bagian dari program

EP 2 peningkatan mutu dan keselamatan pasien
0 10
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak

terkait dalam mekanisme pengawasan dan
EP 3 secara berkala kepada pimpinan dan pemilik 0 10
rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang
berlaku.
Jumlah 0 30
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
3.1 Maksimal
Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci

EP 1 untuk setiap area klinis yang disebut di 1) 0 10
sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus

EP 2 dipilih.
0 10
Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan

EP 3 ilmu (science) dan bukti (evidence) untuk 0 10
mendukung setiap indikator yang dipilih.
Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil

EP 4 0 10
(outcome)
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
EP 5 0 10
untuk setiap indikator
Data penilaian klinis dikumpulkan dan
EP 6 digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 0 10
efektivitas dari peningkatan
Jumlah 0 60
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
3.2 Maksimal
Pimpinan manajemen menetapkan indikator

kunci untuk setiap area manajerial yang
EP 1 diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan
0 10
Tujuan.
Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan
EP 2 bukti (evidence) untuk mendukung masing- 0 10
masing indicator yang dipilih
Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil
EP 3 (outcome)
0 10
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
EP 4 0 10
untuk setiap penilaian
Data penilaian manajerial dikumpulkan dan
EP 5 digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari 0 10
peningkatan
Jumlah 0 50
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
3.3 Maksimal
Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan

EP 1 indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran 0 10
Keselamatan Pasien.
Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk

EP 2 area-area yang ditetapkan di Sasaran 0 10
Keselamatan Pasien I sampai VI
Data penilaian digunakan untuk menilai
EP 3 0 10
efektivitas dari peningkatan
Jumlah 0 30
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
4 Maksimal
Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah

EP 1 menjadi informasi
0 10
Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau
EP2 manajerial, pengetahuan dan keterampilan 0 10
terlibat dalam proses
Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan
EP 3 dalam melakukan analisis dari proses, bila 0 10
sesuai.
Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang
EP 4 bertanggung jawab untuk melakukan tindak 0 10
lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
Jumlah 0 40
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
4.1 Maksimal
Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan

EP 1 0 10
dengan proses yang sedang dikaji
Frekuensi dari analisis data sesuai dengan

EP 2 0 10
ketentuan rumah sakit
Jumlah 0 20
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
4.2 Maksimal
Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu

EP 1 didalam rumah sakit
0 10
Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit
EP 2 lain yang sejenis, bila ada kesempatan
0 10
Perbandingan dilakukan dengan standar, bila

EP 3 0 10
memungkinkan
Perbandingan dilakukan dengan praktik yang
EP 4 baik
0 10
Jumlah 0 40
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
5 Maksimal
Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi

EP 1 data kedalam proses manajemen mutu dan 0 10
proses peningkatan.
Rumah sakit punya proses validasi data secara

EP 2 internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat 0 10
di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.
Proses validasi data memuat paling sedikit

EP 3 indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di 0 10
PMKP.3.1.
Jumlah 0 30
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
5.1 Maksimal
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

bahwa data yang disampaikan ke publik dapat
EP 1 di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan
0 10
hasilnya (outcome).
Data yang disampaikan kepada publik telah

EP 2 dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
0 10
Jumlah 0 20
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
6 Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi

EP 1 kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) 0 10
sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan
Rumah sakit melakukan analisis akar masalah

RCA terhadap semua kejadian sentinel yang
EP 2 0 10
terjadi dalam batas waktu tertentu yang
ditetapkan pimpinan rumah sakit
EP 3 Kejadian dianalisis bila terjadi 0 10

Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan
EP 4 berdasarkan hasil RCA
0 10
Jumlah 0 40
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
7 Maksimal
Analisis secara intensif terhadap data dilakukan

EP 1 jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau 0 10
kecenderungan dari KTD
Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah

EP 2 0 10
sakit, dianalisis
Semua reaksi obat tidak diharapkan yang
serius, jika terjadi sesuai definisi yang
EP 3 ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga
0 10
MPO.7, EP 3)
Semua kesalahan pemberian obat (medication
EP 4 error) yang signifikan dianalisis (lihat juga 0 10
MPO.7.1, EP 1)
Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara

EP 5 0 10
diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis
KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau

EP 6 dalam dan anestesi dianalisis
0 10
Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah
EP 7 sakit dianalisis
0 10
Jumlah 0 70
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
8 Maksimal
EP 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC 0 10

Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang
EP 2 harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga 0 10
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
Rumah sakit menetapkan proses untuk
EP 3 melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, 0 10
untuk KNC obat/medikasi)
Data dianalisis dan tindakan diambil untuk

EP 4 mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)
0 10
Jumlah 0 40
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
9 Maksimal
Rumah sakit membuat rencana dan

EP 1 melaksanakan peningkatan mutu dan 0 10
keselamatan pasien
Rumah sakit menggunakan proses yang
konsisten untuk melakukan identifikasi area
EP 2 0 10
prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang
ditetapkan pimpinan
Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan

EP 3 yang dicapai dan mempertahankannya.
0 10
Jumlah 0 30
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
10 Maksimal
Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

EP 1 dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan 0 10
(lihat juga PMKP.3, EP 1)
Sumber daya manusia atau lainnya yang
EP 2 dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan 0 10
disediakan atau diberikan.
EP 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji 0 10

Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan
EP 4 peningkatan
0 10
Tersedia data yang menunjukkan bahwa
EP 5 peningkatan tercapai secara efektif dan 0 10
langgeng
Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan
untuk merencanakan, untuk melaksanakan
EP 6 0 10
pelaksanaan yang sudah dicapai, dan
mempertahankannya
Perubahan yang berhasil dilakukan,
EP 7 didokumentasikan
0 10
Jumlah 0 70
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
11 Maksimal
Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka

EP 1 acuan manajemen risiko yang meliputi a) 0 10
sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit

melaksanakan dan mendokumentasikan
EP 2 penggunaan alat pengurangan-proaktif- 0 10
terhadap-risiko dalam salah satu prioritas
proses risiko
Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit
EP 3 membuat rancang ulang dari proses yang 0 10
mengandung risiko tinggi.
Jumlah 0 30
CAPAIAN 0 880
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR TKP 1 SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK)

diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang
EP 1 bertanggung jawab untuk memimpin/mengendalikan dan
0 10
mengelola diidentifikasi dengan jabatan atau nama
Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat

EP 2 dalam dokumen tersebut
0 10
Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan
EP 3 pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria yang 0 10
terkait.
Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tata

EP 4 0 10
kelola/pengelolaan (badan pengelola) pimpinan.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR TKP SKOR

1.1 Maksimal
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
EP 1 0 10
memberikan persetujuan atas misi rumah sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin

EP 2 adanya review berkala terhadap misi rumah sakit
0 10

EP 3 mengumumkan misi rumah sakit ke publik.
0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR TKP SKOR
1.2 Maksimal
memberikan persetujuan atas rencana strategik dan
EP 1 rencana manajemen rumah sakit, maupun kebijakan dan 0 10
prosedur operasional
Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan
EP 2 didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan 0 10
prosedur tentang tata kelola
memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit dan
program yang terkait dengan pendidikan para profesional
EP 3 kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan 0 10
pengawasan terhadap mutu program.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR TKP SKOR

1.3 Maksimal
EP 1 memberikan persetujuan atas modal (capital) dan anggaran 0 10
operasional rumah sakit
EP 2 mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk 0 10
mencapai misi rumah sakit
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR TKP SKOR

1.4 Maksimal
EP 1 menetapkan manajer senior rumah sakit
0 10
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, melakukan

EP 2 0 10
evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit
Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit

EP 3 setahun sekali
0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR TKP SKOR
1.5 Maksimal
memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit untuk
EP 1 mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud
0 10
dan Tujuan)
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara
teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang
EP 2 0 10
program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4,
EP 2)
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan

EP 1 0 10
persyaratan di dalam uraian jabatan
Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah

EP 2 sakit sehari-hari, termasuk tanggung jawab yang 0 10
digambarkan dalam uraian jabatan.
Manajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakan-

EP 3 kebijakan kepada badan pengelola / dewan pengawas
0 10
Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap

EP 4 kebijakan yang telah disetujui
0 10
Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap

EP 5 undang-undang dan peraturan yang berlaku (lihat juga 0 10
APK.6, EP 1 dan 2)
Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiap

EP 6 0 10
laporan dari lembaga pengawas dan regulator
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formal atau
EP 1 informal
0 10
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk
EP 2 menentukan misi rumah sakit
0 10
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk

EP 3 menyusun dan menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur 0 10
yang diperlukan untuk menjalankan misi
Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit

EP 4 0 10
dan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR TKP SKOR

3.1 Maksimal
Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh masyarakat
EP 1 untuk mengembangkan dan memperbaiki rencana strategik 0 10
dan operasional guna menampung kebutuhan masyarakat
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan organisasi

EP 2 pelayanan kesehatan lain menyusun rencana bagi 0 10
masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)
Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu atau

EP 3 kelompok pemangku kepentingan dalam masyarakat 0 10
sebagai bagian dari rencana strategik dan operasional
Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat

EP 4 0 10
tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR TKP SKOR

3.2 Maksimal
Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan
EP 1 0 10
pelayanan yang harus disediakan
Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten

EP 2 dengan misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP 2)
0 10
Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang

EP 3 harus disediakan oleh rumah sakit
0 10
Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan

menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien,
EP 4 0 10
prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang
dianggap masih dalam tahap uji coba.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR TKP SKOR

3.2.1 Maksimal
Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai

organisasi profesi dan sumber lain yang berwewenang untuk
EP 1 0 10
menentukan, peralatan dan perbekalan yang dibutuhkan
dalam pelayanan yang terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1)
Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga

EP 2 MPO.2.2, EP 2)
0 10
Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3,
EP 3 Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1)
0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR TKP SKOR

3.3 Maksimal
Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan atas
EP 1 kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan 0 10
PAB.2, EP 5)
Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan

EP 2 cakupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjian kontrak
0 10
Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian lainnya
EP 3 sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, 0 10
EP 6)
Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak
EP 4 klinis dan bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lihat juga 0 10
AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP 5)
Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi
EP 5 manajemen kontrak dan bertanggung jawab atas kontrak 0 10
manajemen
Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah sakit

EP 6 menjaga kontinuitas pelayanan pasien.
0 10
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR TKP SKOR

3.3.1 Maksimal
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat
EP 1 kontrak, sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan 0 10
keselamatan pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6)
Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam

program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu
EP 2 dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak
0 10
luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)
Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan

EP 3 0 10
mutu dan keselamatan, diambil tindakan.
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
STANDAR 3.3.2 SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang
EP 1 akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah 0 10
sakit
Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan
pengobatan diberikan oleh praktisi independen diluar
rumah sakit, termasuk telemedicine, teleradiologi dan
interpretasi dari diagnostik lain, seperti EKG, EEG, EMG
EP 2 0 10
dan sejenis, diberi kewenangan oleh rumah sakit untuk
memberikan pelayanan tersebut.
Praktisi independen yang memberikan pelayanan

pasien di dalam rumah sakit tetapi mereka bukan
EP 3 pegawai atau anggota staf klinis yang dikredensial dan 0 10
diberikan kewenangan yang dipersyaratkan
Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar rumah

EP 4 sakit dimonitor sebagai komponen dari program 0 10
peningkatan mutu rumah sakit.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR TKP SKOR

3.4 Maksimal
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya
sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa
EP 1 dengan konsep dan metode peningkatan mutu 0 10
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya

berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan
EP 2 peningkatan mutu dan keselamatan pasien 0 10
Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari

EP 3 peningkatan kinerja klinis 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR TKP SKOR

3.5 Maksimal
Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen
EP 1 staf 0 10
EP 2 Ada proses terencana untuk retensi staf 0 10

Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan
EP 3 pendidikan berkelanjutan bagi staf 0 10
Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan

EP 4 melibatkan semua departemen dan pelayanan di 0 10
rumah sakit
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan
oleh pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
EP 1 lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan 0 10
kewenangan mereka
Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas
EP 2 rumah sakit 0 10
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung

EP 3 0 10
adanya komunikasi antar profesi

EP 4 0 10
perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan

EP 5 0 10
pengawasan atas berbagai isu etika profesi

EP 6 0 10
pengawasan atas mutu pelayanan klinik
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah
sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan,
EP 1 0 10
pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan
pelayanan yang diberikan
Bila lebih dari satu orang memberikan
EP 2 arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masing- 0 10
masing dijabarkan secara tertulis.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR TKP SKOR

5.1 Maksimal
Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan
EP 1 menggunakan format dan isi yang seragam untuk 0 10
dokumen perencanaan
Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan

EP 2 tentang pelayanan saat ini dan yang direncanakan 0 10
yang diberikan oleh setiap departemen atau pelayanan
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau

EP 3 pelayanan mengarahkan pemberian pelayanan yang 0 10
ditetapkan
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau

pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan
EP 4 0 10
staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR TKP SKOR

5.1.1 Maksimal
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap
EP 1 0 10
departemen atau pelayanan
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan
EP 2 0 10
departemen dan pelayanan lain.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR TKP SKOR

5.2 Maksimal
Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan
EP 1 0 10
untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan

EP 2 0 10
yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi

EP 3 0 10
staf yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus

EP 4 lainnya yang dibutuhkan untuk memberikan 0 10
pelayanan
Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab
EP 5 0 10
kekurangan sumber daya.
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR TKP SKOR

5.3 Maksimal
Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan
pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan
EP 1 pengalaman yang dibutuhkan staf profesional 0 10
departemen
Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu
EP 2 melakukan seleksi staf atau merekomendasikan staf 0 10
profesional
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR TKP SKOR
5.4 Maksimal
Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf
EP 1 departemen yang didokumentasikan 0 10
Semua staf departemen telah selesai menjalani

EP 2 program tersebut 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR TKP SKOR

5.5 Maksimal
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality
measures) yang mengatur pelayanan yang diberikan
dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a)
EP 1 sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan 0 10
departemen pelayanan tersebut
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait

dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung
EP 2 jawab mereka di departemen atau pelayanan 0 10
Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu

EP 3 apabila dibutuhkan 0 10
Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data

dan informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan
EP 4 meningkatkan asuhan dan pelayanan 0 10
Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di

departemen dan di pelayanan dilaporkan secara
EP 5 berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di rumah 0 10
sakit.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etis
EP 1 dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. 0 10
(lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)
Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola
EP 2 etika rumah sakit 0 10
Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan

international dalam mengembangkan kerangka kerja
EP 3 kode etik rumah sakit 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR TKP SKOR

6.1 Maksimal
Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah
EP 1 sakit 0 10
Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan bagi

EP 2 pasien 0 10
Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang

EP 3 penerimaan, transfer dan pemulangan pasien 0 10
Rumah sakit secara teliti membuat penagihan atas

EP 4 pelayanannya 0 10
Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi dan

menyelesaikan konflik apabila insentif finansial dan
EP 5 pembayaran merugikan asuhan pasien 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR TKP SKOR

6.2 Maksimal
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis
mendukung hal-hal yang dikonfrontasi/diharapkan pada
EP 1 dilema etis dalam asuhan pasien 0 10
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis

EP 2 mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema 0 10
etis dalam pelayanan non klinis
EP 3 Dukungan ini siap tersedia 0 10
Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi pelaporan
EP 4 yang aman bagi masalah etis dan hukum / legal 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
CAPAIAN 0 980 0.00%

REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
SASARAN I SKOR Capaian
Maksimal
Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh
EP 1 0 10
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
EP 2 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah. 0 10
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk

EP 3 pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2)
0 10
EP 4 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur 0 10
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten

EP 5 pada semua situasi dan lokasi
0 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
SASARAN II SKOR Capaian
Maksimal
Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan
EP 1 secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat 0 10
juga MKI.19.2, EP 1)
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
EP 2 dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. 0 10
(lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi

EP 3 perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
0 10
Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan

EP 4 verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon. (lihat juga 0 10
AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
SASARAN III SKOR Capaian
Maksimal
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,

EP 1 0 10
lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai
EP 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan 0 10
Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika

EP 3 dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang 0 10
tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label
EP 4 0 10
yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
SASARAN IV SKOR Capaian
Maksimal
Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk
EP 1 identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan/ 0 10
pemberi tanda.
Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi
EP 2 saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua 0 10
dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur sebelum insisi /
EP 3 0 10
time-out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses

untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk
EP 4 prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar
0 10
kamar operasi.
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
SASARAN V SKOR Capaian
Maksimal
Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru

EP 1 0 10
yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety).
EP 2 Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. 0 10
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan

EP 3 0 10
secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
SASARAN VI SKOR Capaian
Maksimal
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan
EP 1 melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan 0 10
kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang

EP 2 0 10
pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5)
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan

EP 3 0 10
cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja
Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari risiko

EP 4 cedera pasien akibat jatuh di rumah sakit
0 10
Jumlah 0 40 0.00%
CAPAIAN 0 240 0.00%

AN PASIEN
Fakta / Analisis REKOMENDASI
Masih ada nomor kamar pasien, supaya dihilangkan/ditiadakan.
Belum semua petugas memahami diidentifikasi sebelum pemberian

obat, darah, atau produk darah. Tingkatkan Sosialisasi dan
Bimbingan . Lakukan MONEF secara berkesinambungan.
Belum Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen

lain untuk pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2)
revisi dokumen kebijakan menetapkan nomor 1 belum ada.

Buku Panduan Tahun Terbitnya belum ada di cover, harus
dibuat. SPO penulisannya belum lengkap, perlu dicermati SIAPA
melakukan APA. Belum semua tenaga mengerti tentang
identifikasi pasien, tingkatkan Sosialisasi
Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan

dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1)
Belum semua memahami Perintah lisan dan melalui telpon
atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh
penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga
AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan) Baru sebagian dilaksanakan,
perlu dilakukan MONEV secara periodik dan
berkesinambungan.

melakukan APA.

melakukan APA.
penyimpanan obat baru duoble lock untuk Narkotik. Tingakatkan

Sosialisasi dan MONEV.
pelaksanaan belum dilakukan semuanya sesuai dengan aturan.

Tingkatkan Bimbingan dan MONEV secara periodik dan
berkesinambungan..
Belum semua terisi lengkap, supaya diisi lengkap lakukan

bimbingan dan MONEF secara periodik dan berkesinambungan.

melakukan APA.
Pelaksanaan Cuci tangan Belum Optimal, ada sebagian langkah

belum dilakukan. lakukan bimbingan dan MONEF secara
periodik dan berkesinambungan.

melakukan APA.
belum diterapkan proses awal resiko pasien segera implementasi penerapan asesmen awal dan asesmen
jatuh dan melakukan asesmen ulang ulang terhadap pasien. Lakukan bimbingan monitoring secara
terhadap pasien. monitoring.
tanda resiko jatuh tidak dipasang dipintu, pasang ditempat

tidur. Dokumen belum semua mengisi, supaya diisi. lakukan
bimbingan dan MONEF secara periodik dan berkesinambungan.

melakukan APA.
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
STANDAR AP 1
Kebijakan dan prosedur rumah sakit

EP 1 menegaskan asesmen informasi yang harus
diperoleh dari pasien rawat inap.
Kebijakan dan prosedur rumah sakit
EP 2 menegaskan asesmen informasi yang harus
diperoleh dari pasien rawat jalan.
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi
EP 3 tentang informasi yang harus didokumentasi
untuk asesmen.
Jumlah
STANDAR AP 1.1
Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap

disiplin klinis yang melakukan asesmen dan
EP 1 merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3,
EP 3 dan PAB.4, EP 1).
EP 2 Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan,

undang-undang dan peraturan yang berlaku dan
sertifikasi dapat melakukan asesmen.
Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap
EP 3 ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP
1).
EP 4 Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan

ditetapkan dalam kebijakan.
Jumlah
STANDAR AP 1.2
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan

EP 1 mendapat assessmen awal yang termasuk
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan dalam
kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3) .
EP 2 Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal
yang sesuai dengan kebutuhannya.
EP 3 Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan

ekonomis awal sesuai kebutuhannya.
EP 4 Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis

awal.
Jumlah
STANDAR AP 1.3
Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui

EP 1 asesmen awal. Riwayat kesehatan
terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan
asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan
kebutuhan pasien yang teridentifikasi.
Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan

melalui asesmen keperawatan yang
EP 2 didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen
lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
pasien.
EP 3 Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat

dalam rekam medis.
EP 4 Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi

dicatat dalam rekam medis.
EP 5 Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang

konsisten dalam semua bidang.
Jumlah
STANDAR AP
1.3.1
EP 1 Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis

berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
Untuk pasien gawat darurat, asesmen
EP 2 keperawatan berdasarkan kebutuhan dan
kondisinya.
EP 3 Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya

ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi
dicatat sebelum tindakan.
Jumlah
STANDAR AP 1.4
Kerangka waktu yang benar untuk

EP 1 melaksanakan asesmen harus ditetapkan
untuk semua jenis dan tempat pelayanan.
EP 2 Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu
yang ditetapkan rumah sakit.
Temuan dari semua asesmen diluar rumah

sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada
saat pasien masuk rawat inap (lihat juga
EP 3
AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang
bagian-bagian dari asesmen medis yang
sudah lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP
1).
Jumlah
STANDAR AP
1.4.1
EP 1 Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam

pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat
sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
EP 2 Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam

24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat
sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum

pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan
EP 3 pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih
dari 30 hari, atau riwayat medis telah
diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi.
Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap
EP 4 perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak
asesmen dicatat dalam rekam medis pasien
pada saat masuk rawat inap.
Jumlah
STANDAR AP 1.5
EP 1 Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam

medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).
Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien

EP 2 dapat menemukan dan mencari kembali hasil
asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi
tertentu yang lain yang mudah diakses dan
terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).
Asesmen medis dicatat dalam rekam medis
EP 3 pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di
rawat inap.
Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam
EP 4 medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien
dirawat inap.
Jumlah
STANDAR AP
1.5.1
Kepada pasien yang direncanakan operasi,
EP 1 dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi
(lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2).
EP 2 Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum

operasi.
Jumlah
STANDAR AP 1.6
EP 1 Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan

kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.
EP 2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai

bagian dari asesmen awal.
EP 3 Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut

kriteria akan mendapat asesmen gizi.
Staf yang kompeten mengembangkan kriteria

EP 4 untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan
asesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga
Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait
asesmen risiko jatuh).
Pasien disaring untuk menilai kebutuhan
EP 5 asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian
dari asesmen awal (lihat juga Sasaran
Keselamatan Pasien VI, EP 2).
EP 6 Pasien yang memerlukan asesmen fungsional

sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut.
Jumlah
STANDAR AP 1.7
EP 1 Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6,

EP 1).
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada
asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
EP 2
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

EP 3 memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Jumlah
STANDAR AP 1.8
Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis

EP 1 tentang asesmen tambahan, khusus atau
lebih mendalam perlu dilaksanakan
Proses asesmen untuk populasi pasien
EP 2 dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi
secara tepat sehingga mencerminkan
kebutuhan pasien
Jumlah
STANDAR AP 1.9
Pasien yang akan meninggal dan keluarganya

EP 1 dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk
elemen a s/d i dalam Maksud dan Tujuan
sesuai kebutuhan mereka yang diidentifikasi.
Temuan dalam asesmen mengarahkan
EP 2 pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP
2)
Temuan dalam asesmen didokumentasikan
EP 3
dalam rekam medis pasien
Jumlah
STANDAR AP
1.10
EP 1 Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan

asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau
keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1)
Asesmen khusus yang dilakukan didalam
EP 2 rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam
rekam medis pasien
Jumlah
STANDAR AP
1.11
Ada proses untuk identifikasi pasien yang
EP 1 rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat
juga APK.3, EP 2)
EP 2 Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini

dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).
Jumlah
STANDAR AP 2
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk

menentukan respons mereka terhadap
EP 1 pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2;
PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP
3).
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk

perencanaan pengobatan lanjutan atau
EP 2 pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2
dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan
AP.1.9, EP 2).
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam
interval sesuai dengan kondisi pasien dan
bilamana terjadi perubahan yang signifikan
EP 3 pada kondisi mereka, rencana asuhan,
kebutuhan individual atau sesuai kebijakan
dan prosedur rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP
1 dan PAB.5.3, EP 1) .
Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-
EP 4 kurangnya setiap hari, termasuk akhir
minggu, selama fase akut dari perawatan dan
pengobatannya.
Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit

menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau
EP 5
populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter
bisa kurang dari sekali sehari dan
menetapkan interval minimum untuk jadwal
asesmen ulang bagi kasus seperti ini.
EP 6 Asesmen ulang didokumentasikan dalam

rekam medis pasien
Jumlah
STANDAR AP 3
Petugas yang kompeten yang melakukan
EP 1 asesmen pasien dan asesmen ulang
ditetapkan oleh rumah sakit.
Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi,
EP 2 sesuai undang-undang dan peraturan yang
berlaku, atau sertifikasi, yang dapat
melakukan asesmen.
EP 3 Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh

petugas yang kompeten.
EP 4 Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh

mereka yang kompeten.
Mereka yang kompeten melaksanakan

asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien,
EP 5 dan tanggung jawabnya ditetapkan secara
tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan
KPS.10, EP 1).
Jumlah
STANDAR AP 4
EP 1 Data dan informasi asesmen pasien dianalisis

dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1).
EP 2 Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan

pasien diikutsertakan dalam proses.
Jumlah
STANDAR AP 4.1
EP 1 Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya

berdasarkan hasil asesmen.
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang

EP 2 hasil dari proses asesmen dan setiap
diagnosis yang telah ditetapkan apabila
diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarganya diberi informasi

EP 3 tentang rencana pelayanan dan pengobatan
dan diikutsertakan dalam keputusan tentang
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat
juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).
Jumlah
STANDAR AP 5
Pelayanan laboratorium harus memenuhi
EP 1 standar, nasional, undang-undang dan
peraturan.
Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur
EP 2 dan nyaman tersedia untuk memenuhi
kebutuhan
EP 3 Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat

tersedia, termasuk diluar jam kerja.
Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit
EP 4 dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan
yang memenuhi undang-undang dan
peraturan.
Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara
EP 5 dokter yang merujuk dengan pelayanan
laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga
TKP.6.1, EP 1).
Jumlah
STANDAR AP 5.1
Ada program keselamatan/keamanan

EP 1 laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
Program ini adalah bagian dari program

manajemen keselamatan / keamanan rumah
EP 2
sakit dan melaporkan ke struktural
manjemen keselamatan tersebut, sekurang-
kurangnya setahun sekali atau bila terjadi
insiden keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang
EP 3 penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2).
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan
EP 4 melalui proses yang spesifik dan atau
peralatan untuk mengurangi risiko
keselamatan (lihat juga MFK. 5, EP 5).
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

EP 5 prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1
dan 2; TKP.6.1, EP 1).
Staf laboratorium mendapat pelatihan-
EP 6 pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru
(lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Jumlah
STANDAR AP 5.2
Para petugas yang melaksanakan tes dan

EP 1 mereka yang mengarahkan atau mensupervisi
tes ditetapkan.
Ada staf yang kompeten dan cukup
EP 2 berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga
KPS.4, EP 1).
Ada staf yang kompeten dan cukup
EP 3 berpengalaman melakukan interpretasi hasil
tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
EP 4 Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk

memenuhi kebutuhan pasien.
EP 5 Staf supervisor kompeten (qualified) dan

berpengalaman.
Jumlah
STANDAR AP 5.3
EP 1 Rumah sakit menetapkan waktu yang

diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil
EP 2 pemeriksaan yang urgen / gawat darurat
diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka
EP 3 waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
(lihat juga PAB.7, EP 1).
Jumlah
STANDAR AP
5.3.1
Metode kolaboratif digunakan untuk
EP 1 mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil
yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
EP 2 Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis

untuk setiap tes
Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada
EP 3 siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
EP 4 Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam

rekam medis pasien
EP 5 Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Jumlah
STANDAR AP 5.4
Ada program pengelolaan peralatan laboratorium

EP 1 dan bukti pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP 1).
Program termasuk proses seleksi dan pengadaan

EP 2 alat.
Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat
EP 3 juga MFK.8, EP 2).
Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan
EP 4 (lihat juga MFK.8, EP 3) .
Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan
EP 5 alat (lihat juga MFK.8, EP 4) .
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
EP 6 (lihat juga MFK.8, EP 5) .
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat
EP 7 didokumentasi secara adekuat (lihat juga
MFK.8.1, EP 1)
Jumlah
STANDAR AP 5.5
EP 1 Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain

(lihat juga MFK.5, EP 1).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan
EP 2 ada proses untuk menyatakan kapan reagen
tidak tersedia.
EP 3 Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai

pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis
EP 4 dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi.
EP 5 Semua reagensia dan larutan diberi label secara

lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Jumlah
STANDAR AP 5.6
Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
EP 1
Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi

EP 2 spesimen.
Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan
EP 3 dan pengawetan spesimen.
Prosedur memandu penerimaan dan tracking
EP 4 spesimen.
EP 5 Prosedur dilaksanakan.
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan
EP 6 dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.
Jumlah
STANDAR AP 5.7
Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang

EP 1 nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan.
Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan
EP 2 dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan.
Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan
EP 3 dilaksanakan laboratorium luar.
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan
EP 4 demografi rumah sakit.
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala
EP 5 seperlunya.
Jumlah
STANDAR AP 5.8
Pelayanan laboratorium klinis dan

laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada
EP 1 dalam pengarahan dan pengawasan dari satu
orang atau lebih yang kompeten (lihat juga
TPK.5, EP 1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan,

menerapkan, dan menjaga terlaksananya
EP 2 (maintaining) kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab pengawasan administrasi
EP 3 ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya
EP 4 program kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk merekomendasi
laboratorium rujukan ditetapkan dan
EP 5 dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan
TKP.3.3.1, EP 2).
Tanggung jawab untuk memonitor dan
mereview semua pelayanan laboratorium di
EP 6 dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3,
dan TKP.3.3.1, EP 1).
Jumlah
STANDAR AP 5.9
Ada program kontrol mutu untuk laboratorium

EP 1 klinis
EP 2 Program termasuk validasi metode tes
Program termasuk surveilens harian atas hasil tes
EP 3
Program termasuk koreksi cepat untuk

EP 4 kekurangan
Program termasuk dokumentasi hasil dan
EP 5 tindakan koreksi
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas
EP 6 ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan
dilaksanakan.
Jumlah
STANDAR AP
5.9.1
Laboratorium ikut serta dalam program tes
EP 1 keahlian, atau alternatifnya untuk semua
pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.
EP 2
Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
Jumlah
STANDAR AP
5.10
EP 1 Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari

laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas

EP 2 kontrol mutu laboratorium atau seorang yang
kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol
mutu dari sumber luar rumah sakit
Staf yang bertanggungjawab atau orang
EP 3 kompeten yang ditunjuk melakukan langkah-
langkah atas dasar hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari

EP 4 laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi
manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.
Jumlah
STANDAR AP
5.11
1. Daftar nama ahli untuk diagnostik
EP 1 spesialistik dijaga/dipertahankan
2.Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
EP 2 dihubungi bila diperlukan.
Jumlah
STANDAR AP 6
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing

EP 1 memenuhi standar nasional, undang-undang
dan peraturan yang berlaku.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik
EP 2 imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
EP 3 Ada pelayanan radiologi dan diagnostik

imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja.
Jumlah
STANDAR AP 6.1
Pelayanan diluar rumah sakit dipilih

EP 1 berdasarkan rekomendasi direktur dan
memiliki rekam jejak kinerja yang baik
tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter

EP 2 yang merujuk dan pelayanan diluar rumah
sakit tersebut untuk pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
Jumlah
STANDAR AP 6.2
Ada program keamanan radiasi yang
EP 1 mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
Program keamanan merupakan bagian dari

EP 2 program pengelolaan keamanan rumah sakit,
melapor kepada bagian keamanan rumah
sakit sekurang-kurangnya sekali setahun dan
bila ada kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)
EP 3 Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis yang
EP 4 mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya (lihat juga
MFK.5, EP 2 dan 4).
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
EP 5 khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat
juga MFK.5, EP 5)
Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi
EP 6 orientasi tentang prosedur dan praktek
keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan
TKP.5.4, EP 1 dan 2).
Staf radiologi dan diagnostik imajing
EP 7 mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3
dan 4).
Jumlah
STANDAR AP 6.3
EP 1 Ada penetapan staf yang melakukan

pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau
yang mengarahkan atau yang mensupervisi.
Staf yang kompeten dan pengalaman yang
EP 2 memadai melaksanakan pemeriksaan
diagnostik dan imajing (lihat juga KPS.4, EP
1).
Staf yang kompeten dan pengalaman yang
EP 3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan
(lihat juga KPS.4, EP 1).
Staf yang kompeten yang memadai,
EP 4 memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
EP 5 untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga
TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
EP 6 Staf supervisor yang kompeten dan

berpengalaman yang memadai.
Jumlah
STANDAR AP 6.4
EP 1 Rumah sakit menetapkan tentang harapan

waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 Ketepatan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan kasus / cito di ukur.
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik
EP 3 imajing dilaporkan dalam kerangka waktu
untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga
PAB.7, EP 1).
Jumlah
STANDAR AP 6.5
Ada program pengelolaan peralatan radiologi

EP 1 dan diagnostik imajing dan dilaksanakan (lihat
juga MFK.8, EP 1)
Program termasuk pemilihan dan pengadaan
EP 2 peralatan
Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 (lihat juga MFK.8, EP 2)
Program termasuk inspeksi dan testing
EP 4 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3)
Program termasuk kalibrasi dan perawatan
EP 5 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4)
Program termasuk monitoring dan tindak
EP 6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5)
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua
EP 7 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
(lihat juga MFK.8.1, EP 1)
Jumlah
STANDAR AP 6.6
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan

EP 1 penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1).
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
EP 2 lain tersedia.
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
EP 3 sesuai dengan pedoman (lihat juga MFK.5, EP
2).
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
EP 4 untuk akurasi dan hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara lengkap
EP 5 dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Jumlah
STANDAR AP 6.7
Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing

dibawah pimpinan seorang atau lebih individu
EP 1 yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan,

melaksanakan, mempertahankan kebijakan
EP 2 dan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk pengawasan

EP 3 administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk mempertahankan
EP 4 program kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk memberikan
rekomendasi pelayanan radiologi dan
EP 5 diagnostik imajing diluar ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 4).
Tanggung jawab untuk memantau dan
mereview semua pelayanan radiologi dan
EP 6 pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).
Jumlah
STANDAR AP 6.8
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan

EP 1 radiologi dan diagnostik imajing, dan
dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi metode
EP 2 tes.
Program kontrol mutu termasuk pengawasan
EP 3 harian hasil pemeriksaan imajing.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat

EP 4 bila ditemukan kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk pengetesan
EP 5 reagensia dan larutan.
Program kontrol mutu termasuk
EP 6 pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
STANDAR AP 6.9
Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit

EP 1 kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan oleh
rumah sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas
EP 2 kontrol mutu atau individu yang kompeten
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit
radiologi di luar rumah sakit.
Staf yang bertanggungjawab atau individu yang
EP 3 kompeten ditunjuk, melakukan tindakan
berdasarkan hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit

radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada
EP 4 pimpinan untuk digunakan dalam membuat
perjanjian kerjasama atau pembaharuan
perjanjian.
Jumlah
STANDAR AP
6.10
Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam
EP 1 bidang diagnostik spesialistik.
Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam
EP 2 bidang diagnostik spesialistik bila perlu.
Jumlah
CAPAIAN
ASESMEN PASIEN
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 60 0.00%
SKOR
SKOR Fakta / Analisis
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 70 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 70 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 70 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 20 0.00%
0 1840 0.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
AKSES KE PE
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
STANDAR APK 1
1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di

EP 1 luar rumah sakit.
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan
EP 2 pasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit.
( lihat juga TKP 3.2, EP.2 )
3. Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat
EP 3 menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat inap
dan rawat jalan yang tepat.
4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik

EP 4 dan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien
diterima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk.
5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes

EP 5 diagnosa yang mana merupakan standar sebelum
penerimaan pasien.
6.Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum

EP 6 diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia.
Jumlah
STANDAR APK
1.1
EP 1 1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir.
2. Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat juga

EP 2 TKP.6.1, EP.3)
3.Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat
EP 3 inap.
EP 4 4. Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi.
5. Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat

EP 5 tidur pada unit yang dituju maupun diseluruh rumah sakit.
6.Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses

EP 6 penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien
rawat jalan.
7.Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut
EP 7 serta melaksanakannya.
Jumlah
STANDAR APK
1.1.1
1.Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti

EP 1 untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatannya.
EP 2 2.Staf dilatih menggunakan kriteria ini.
EP 3 3.Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya.
4.Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai

EP 4 kemampuan rumah sakit dulu sebelum ditransfer. (lihat
APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 )
Jumlah
STANDAR APK
1.1.2
1.Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf

EP 1 mengetahui kebutuhan pasien.
2.Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai

EP 2 kebutuhan berdasar atas hasil pemeriksaan skrining.
3.Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan

EP 3 preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.
Jumlah
STANDAR APK
1.1.3
1.Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan

EP 1 informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau
pengobatan.
2.Pasien diberi informasi alasan penundaan atau

EP 2 menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif
yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
EP 3 3.Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis.

4.Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan
EP 4 secara konsisten.
Jumlah
STANDAR APK
1.2
1. Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu

EP 1 admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ).
2.Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang

EP 2 ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ).
3.Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan
EP 3 yang diharapkan.
4.Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya
EP 4 kepada pasien dan keluarganya.
5.Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk

EP 5 membuat keputusan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3).
Jumlah
STANDAR APK
1.3
1.Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi

EP 1 hambatan yang ada dipopulasi pasiennya.
2.Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi
EP 2 hambatan pada waktu pasien mencari pelayanan.
3.Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan
EP 3 dalam memberikan pelayanan.
EP 4 4.Prosedur ini telah dilaksanakan.
Jumlah
STANDAR APK
1.4
1.Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau

pindah dari pelayanan intensif dan atau pelayanan khusus
EP 1 termasuk penelitian dan program sesuai dengan kebutuhan
pasien.
EP 2 2.Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.
3.Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan
EP 3 kriteria.
EP 4 4.Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.
5.Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang
menyediakan pelayanan spesialistis atau intensif berisi
EP 5 bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk
pelayanan yang dibutuhkan.
6. Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari

unit yang menyediakan pelayanan intensif / spesialistik
EP 6 berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteria
untuk berada di unit tersebut.
Jumlah
STANDAR APK 2
1.Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan

melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas
EP 1 pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi semua
yang tercantum dalam maksud dan tujuan di atas.
2.Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan

EP 2 tata cara transfer pasien yang tepat di rumah sakit.
3.Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang
EP 3 meliputi seluruh fase pelayanan pasien.
4. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh

EP 4 pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2)
Jumlah
STANDAR APK
2.1
1.Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi

pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan tersedia
EP 1 dalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP
5 tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2)
2.Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab untuk

EP 2 melaksanakan pelayanan pasien.
EP 3 3.Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit.

4.Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien
EP 4 didalam status.
5.Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu
EP 5 individu ke individu yang lain dijabarkan dalam kebijakan
rumah sakit.
Jumlah
STANDAR APK 3
1.Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas

EP 1 status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya.
(lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3)
2.Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk

EP 2 dipulangkan.
3.Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan
memulangkan pasien dapat diproses lebih awal dan apabila
EP 3 perlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2;
AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).
4.Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas
EP 4 kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan
AP.2, EP 2).
5.Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang
diperbolehkan meninggalkan rumah sakit, sementara dalam
EP 5 proses rencana pengobatan dengan izin yang disetujui
untuk waktu tertentu.
Jumlah
STANDAR APK
3.1
1. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan
EP 1 pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis.
2. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu

penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang
EP 2 sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah
sakit serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).
3.Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit

EP 3 ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari
mana pasien berasal.
4.Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan
EP 4 penunjang.
Jumlah
STANDAR APK
3.2
1.Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien

EP 1 pulang.
EP 2 2.Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
3.Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan
EP 3 dalam rekam medis.
4.Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada
EP 4 pasien
5.Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi
EP 5 kesehatan perujuk
6.Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume

EP 6 pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam
medis pasien.
Jumlah
STANDAR APK
3.2.1
1. Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat,

EP 1 diagnosis dan penyakit penyertanya.
2. Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain
EP 2 yang penting.
3. Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan
EP 3 terapetik yang telah dilakukan.
4. Resume pasien pulang berisi medika mentosa termasuk
EP 4 obat waktu pulang.
5. Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien
EP 5 pada saat pulang.
6. Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak
EP 6 lanjut/kontrol.
Jumlah
STANDAR APK
3.3
1.Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien
EP 1 yang mana dalam resume yang pertama dilaksanakan.
2.Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume

EP 2 pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa yang
menjaga.
3.Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari
EP 3 resume pelayanan.
4.Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan
EP 4 resume saat ini.
5.Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar
EP 5 resume sesuai kebijakan.
Jumlah
STANDAR APK
3.4
1.Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan

EP 1 cara yang mudah dimengerti pasien dan keluarganya.
2.Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan

EP 2 tindak lanjut.
3.Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang
EP 3 mendesak.
4.Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila
EP 4 diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.
Jumlah
STANDAR APK
3.5
1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut

bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang
EP 1 karena menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan
HPK.2.2, Maksud dan Tujuan).
2. Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter,

EP 2 kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 dan 2).
3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan

EP 3 peraturan yang berlaku.
Jumlah
STANDAR APK 4
1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk

EP 1 pelayanan berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 dan
TKP.6.1, EP 3).
2. Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke

EP 2 rumah sakit yang menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
3. Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggung
jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan
EP 3 peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi (lihat
juga TKP.6.1, EP 3)
4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak

EP 4 mungkin dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3).
5. Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima

EP 5 (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
Jumlah
STANDAR APK
4.1
1.Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah

EP 1 sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien yang
akan dirujuk .
2. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan
rumah sakit penerima terutama apabila pasien sering
EP 2 dirujuk ke rumah sakit penerima (lihat juga TKP.3.3.1,
Maksud dan Tujuan).
Jumlah
STANDAR APK
4.2
1. Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien

EP 1 dikirim ke rumah sakit bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis mencakup status pasien.
3. Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan

EP 3 lain yang telah dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
4. Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan

EP 4 pelayanan lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
Jumlah
STANDAR APK
4.3
1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien

EP 1 selalu dimonitor.
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan
EP 2 kondisi pasien.
Jumlah
STANDAR APK
4.4
1. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah

EP 1 sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaan
pasien.
2. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain
EP 2 yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang
merujuk.
3. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan
EP 3 rujukan.
4. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi
EP 4 khusus sehubungan dengan proses rujukan.
5. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala

EP 5 perubahan dari kondisi pasien selama proses rujukan.
Jumlah
STANDAR APK 5
1. Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi

apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain,
EP 1 ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap pulang
dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan.
2. Transportasi disediakan atau diatur sesuai

EP 2 dengankebutuhan dan status pasien.
3. Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi

EP 3 hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan
pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan.
4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan

dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan
EP 4 keamanan transportasi (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan
Tujuan).
5. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi,

baik kontrak maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan
EP 5 peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa
sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan

transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit,
EP 6 termasuk proses menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1,
Maksud dan Tujuan).
Jumlah
CAPAIAN
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
5 10
5 10
5 10
5 10
40 60 66.67%
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
5 10
5 10
5 10
10 10
5 10
50 70 71.43%
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
40 40 100.00%
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
5 10
25 30 83.33%
SKOR
Maksimal
10 10
5 10
10 10
5 10
30 40 75.00%
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100.00%
SKOR
Maksimal
10 10
5 10
5 10
5 10
25 40 62.50%
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
60 60 100.00%
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
40 40 100.00%
SKOR
Maksimal
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
25 50 50.00%
SKOR
Maksimal
10 10
5 10
10 10
10 10
10 10
45 50 90.00%
SKOR
Maksimal
5 10
5 10
5 10
5 10
20 40 50.00%
SKOR
Maksimal
10 10
5 10
10 10
10 10
10 10
10 10
55 60 91.67%
SKOR
Maksimal
10 10
5 10
10 10
10 10
10 10
10 10
55 60 91.67%
SKOR
Maksimal
10 10
5 10
10 10
10 10
10 10
45 50 90.00%
SKOR
Maksimal
5 10
5 10
5 10
5 10
20 40 50.00%
SKOR
Maksimal
5 10
10 10
10 10
25 30 83.33%
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100.00%
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
20 20 100.00%
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
40 40 100.00%
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
20 20 100.00%
SKOR
Maksimal
5 10
5 10
10 10
5 10
5 10
30 50 60.00%
SKOR
Maksimal
5 10
10 10
5 10
5 10
5 10
5 10
35 60 58.33%
845 1050 80.48%

REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
STANDAR PP 1 SKOR
1.Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk

EP 1 memberikan proses pelayanan yang seragam (lihat 0
juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1)
2.Kebijakan dan prosedur memandu pemberian

EP 2 pelayanan yang seragam sesuai dengan undang- 0
undang dan peraturan terkait.
3.Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi
EP 3 Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut diatas 0
(lihat juga PAB.3, EP 1).
Jumlah 0
STANDAR PP 2 SKOR
1.Rencana pelayanan diintegrasikan dan

EP 1 dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan 0
pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)
2.Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan
EP 2 terkoordinasikan antar unit kerja, departemen dan 0
pelayanan
3.Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau
EP 3 diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam 0
medis pasien.
Jumlah 0
STANDAR PP
SKOR
2.1
1.Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh

dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat
EP 1 0
dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu
24 jam sesudah pasien masuk rawat inap.
2.Rencana asuhan pasien harus individual dan

EP 2 0
berdasarkan data asesmen awal pasien.
3.Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam

EP 3 0
bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran.
4.Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi

EP 4 sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang 0
atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan.
5.Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan di

EP 5 verifikasi oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya 0
(lihat juga APK.2, EP 1).
6.Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3,
EP 6 Maksud dan Tujuan).
0
7.Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien
dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi
EP 7 0
pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, Maksud
dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).
Jumlah 0
STANDAR PP
SKOR
2.2
1.Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan
EP 1 mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga MPO.4, 0
EP 1)
2.Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan

laboratorium klinis harus menyertakan indikasi klinis
EP 2 0
dan alasan pemeriksaan yang rasional agar
mendapatkan interpretasi yg diperlukan.
3.Hanya mereka yang berwenang boleh menuliskan

EP 3 perintah.
0
4.Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di
EP 4 rekam medis pasien.
0
Jumlah 0
STANDAR PP
SKOR
2.3
1.Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis dalam
EP 1 0
rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7).
2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam

EP 2 rekam medis pasien.
0
Jumlah 0
STANDAR PP
SKOR
2.4
1.Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil
EP 1 0
asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1).
2.Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil

EP 2 asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan (lihat 0
juga HPK.2.1.1, EP 2).
Jumlah 0
STANDAR PP 3 SKOR
1.Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan

EP 1 pasien dan pelayanan risiko tinggi.
0
2.Pimpinan rumah sakit mengembangkan kebijakan

EP 2 0
dan prosedur yang dapat dilaksanakan.
3.Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan

EP 3 dan prosedur untuk mengarahkan asuhan.
0
Jumlah 0
STANDAR PP
SKOR
3.1
1.Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh
EP 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.
0
2.Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan
EP 2 0
kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0
STANDAR PP
SKOR
3.2
1.Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam
EP 1 diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan 0
prosedur yang sesuai.
2. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan
EP 2 prosedur.
0
Jumlah 0
STANDAR PP
SKOR
3.3
1.Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah
EP 1 dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan 0
2.Darah dan produk darah diberikan sesuai
EP 2 kebijakan dan prosedur.
0
Jumlah 0
STANDAR PP
SKOR
3.4
1.Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan
EP 1 0
2.Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan

EP 2 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
0
3.Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup

EP 3 0
menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0
STANDAR PP
SKOR
3.5
1.Asuhan pasien dengan penyakit menular
EP 1 0
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2.Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan

0
3.Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan

EP 3 penyakit menular menerima asuhan sesuai kebijakan 0
dan prosedur.
Jumlah 0
STANDAR PP
SKOR
3.6
1.Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan
EP 1 dan prosedur yang sesuai
0
2.Pasien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan
EP 2 dan prosedur
0
Jumlah 0
STANDAR PP
SKOR
3.7
1. Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan
0
2. Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan

EP 2 sesuai kebijakan dan prosedur.
0
Jumlah 0
STANDAR PP
SKOR
3.8
1. Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan
EP 1 ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan 0
dan prosedur yang sesuai.
2. Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak
EP 2 mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan 0
prosedur.
3. Asuhan pasien anak dan anak dengan
EP 3 ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan 0
4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan

EP 4 0
menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus

EP 5 diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan 0
6. Populasi pasien yang teridentifikasi dengan risiko
EP 6 kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan dan 0
prosedur.
Jumlah 0
STANDAR PP
SKOR
3.9
1. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi
EP 1 atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh 0
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2. Pasien yang mendapat kemoterapi atau

EP 2 pengobatan risiko tinggi lain menerima pelayanan 0
sesuai kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0
STANDAR PP 4 SKOR
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien,
EP 1 tersedia secara reguler
0
2. Sebelum memberi makan pasien, semua pasien
EP 2 rawat inap telah memesan makanan dan dicatat.
0
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan

EP 3 0
kebutuhan pasien
4. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi

EP 4 pasien konsisten dengan kondisi dan pelayanannya
0
5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka

EP 5 0
diberikan edukasi tentang pembatasan diet pasien
Jumlah 0
STANDAR PP
SKOR
4.1
1. Makanan disiapkan dengan cara mengurangi
EP 1 0
risiko kontaminasi dan pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara mengurangi

EP 2 risiko kontaminasi dan pembusukan
0
3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai

EP 3 0
rekomendasi pabrik
4. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
EP 4 0
memenuhi permintaan khusus
5. Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan
EP 5 0
perundangan yang berlaku
Jumlah 0
STANDAR PP 5 SKOR
1. Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi
EP 1 nutrisi.
0
2. Ada proses yang menyeluruh untuk

EP 2 merencanakan, memberikan dan memonitor terapi 0
nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan Tujuan).
3. Respon pasien terhadap terapi nutrisi dimonitor

EP 3 (lihat juga AP.2, EP 1).
0
4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam

EP 4 0
rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5).
Jumlah 0
STANDAR PP 6 SKOR
1. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan,

rumah sakit mempunyai prosedur untuk identifikasi
EP 1 0
pasien yang kesakitan (lihat juga AP.1.7, EP 1, dan
AP.1.8.2, EP 1).
2. Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai
EP 2 pedoman Manajemen nyeri
0
rumah sakit menjalankan proses untuk berkomunikasi
EP 3 0
dan mendidik pasien dan keluarga tentang rasa sakit
(lihat juga PPK.4, EP 4).

EP 4 rumah sakit menjalankan proses mendidik staf 0
tentang rasa sakit (lihat juga KPS.3, EP 1).
Jumlah 0
STANDAR PP 7 SKOR
1. Semua staf memahami kebutuhan pasien yang
EP 1 unik pada akhir kehidupan.
0
2. Rumah sakit membuat pelayanan tahap terminal
sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan
EP 2 0
meninggal (termasuk melakukan evaluasi elemen a
sampai dengan e diatas).
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh
EP 3 staf dan keluarga pasien.
0
Jumlah 0
STANDAR PP
SKOR
7.1
1. Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri
EP 1 dan gejala primer atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, 0
EP 1)
2.Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah

EP 2 0
terjadinya gejala dan komplikasi (lihat juga AP.2, EP 2)
3. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan

keluarga meliputi aspek psikososial, emosional dan
EP 3 0
kebutuhan spiritual pasien dan keluarga dalam hal
menghadapi kematian dan kesedihan
4. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan

EP 4 keluarga didasarkan pada agama/kepercayaan dan 0
budaya
5. Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil
EP 5 keputusan terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, 0
dan HPK.2.1, EP 4)
Jumlah 0
CAPAIAN 0
PELAYANAN PASIEN
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%

Maksimal
10
10
20 0.00%

Maksimal
10
10
20 0.00%

Maksimal
10
10
10
30 0.00%

Maksimal
10
10
20 0.00%

Maksimal
10
10
20 0.00%

Maksimal
10
10
20 0.00%

Maksimal
10
10
10
30 0.00%

Maksimal
10
10
10
30 0.00%
Maksimal
10
10
20 0.00%

Maksimal
10
10
20 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%

Maksimal
10
10
20 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%

Maksimal
10
10
10
30 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
740 0.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
PELAY
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
STANDAR PAB 1
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)

EP 1 memenuhi standar di rumah sakit, nasional, undang-undang
dan peraturan yang berlaku
2. Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman
EP 2 (termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk
memenuhi kebutuhan pasien

EP 3 tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja
4. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan

rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang
EP 4 akseptabel, serta dapat memenuhi undang-undang serta
peraturan yang berlaku.
Jumlah
STANDAR PAB 2

EP 1 harus seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat
juga PP.1, EP 1)
EP 2 berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang
kompeten (lihat juga TKP 5)
3. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan,
EP 3 implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta
prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan
4. Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan

EP 4 program pengendalian mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan
5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar

untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan
EP 5 dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3,
EP 1)
6. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh
EP 6 pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang
ditetapkan dan dilaksanakan
Jumlah
STANDAR PAB 3
1. Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan
sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas,
EP 1 mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi
moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan
MPO.4, EP 1).
2. Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2

EP 2 berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur.
3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah

EP 3 sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi
pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1).
4. Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab
untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya
EP 4 untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud dan
Tujuan
5. Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien
EP 5 selama sedasi dan mencatat semua pemantauan.
6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan
EP 6 discharge dari sedasi.
7.Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan
EP 7 rumah sakit
Jumlah
STANDAR PAB 4
1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat
EP 1 juga AP.1.1, EP 1)
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi
EP 2 pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum
diberikan induksi anestesi
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten
EP 3 untuk melakukannya
EP 4 4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis
Jumlah
STANDAR PAB 5
EP 1 1. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan

EP 2 2. Rencana tersebut didokumentasikan
Jumlah
STANDAR PAB
5.1
1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi
EP 1 pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi (lihat
juga HPK.6.4, EP 2).
2. Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten
EP 2 memberikan edukasi tersebut
Jumlah
STANDAR PAB
5.2
1. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis
EP 1 pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4)
2. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam

EP 2 medis anestesi pasien
3. Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan

EP 3 asisten anestesi di catat di rekam medis anestesi pasien.
Jumlah
STANDAR PAB
5.3
1. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan

tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam
EP 1 untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi
yang sama waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2, EP 1 3)
2. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama

EP 2 pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur (lihat juga
AP.2, EP 1 dan 2)
3. Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis anestesi
EP 3 pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
Jumlah
STANDAR PAB 6
1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode
EP 1 pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3)
2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam
EP 2 medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga
MKI.19.1, EP 4)
3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau

EP 3 monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif
yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud dan Tujuan
4. Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam

EP 4 rekam medis pasien
Jumlah
STANDAR PAB 7
1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang

bertanggungjawab mendokumentasikan informasi asesmen
EP 1 yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung
tindakan invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1;
AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan
EP 2 informasi asesmen
3. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana
tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh
EP 3 dokter yang bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan
MKI.19.1, EP 3)
Jumlah
STANDAR PAB
7.1
1. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi
tentang risiko, manfaat, komplikasi yang potensial serta
EP 1 alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang
direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).
2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat

EP 2 dari, maupun alternatif terhadap darah dan produk darah yang
digunakan
3. Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten
EP 3 memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2)
Jumlah
STANDAR PAB
7.2
1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi
EP 1 termasuk sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut dari Maksud
dan Tujuan.
2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi
dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien
EP 2 meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga
PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
Jumlah
STANDAR PAB
7.3
1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus
EP 1 selama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1)
2. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga
EP 2 AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)
Jumlah
STANDAR PAB
7.4
1. Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien

EP 1 direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan
yang lainnya sesuai kebutuhan pasien.
2. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab / DPJP
EP 2 atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut
menanda tangani (co-signature) pada rencana yang
didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP.
3. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah

EP 3 didokumentasikan pada rekam medis pasien.
4. Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca
EP 4 bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.
5. Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam medis
EP 5 pasien dalam 24 jam tindakan bedah.
EP 6 6. Rencana pelayanan dilaksanakan.
Jumlah
CAPAIAN
PELAYANAN BEDAH DAN ANASTESI
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 70 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 60 0.00%
0 510 0.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
MANAJEMEN
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
STANDAR MKI 1 SKOR
Rumah sakit telah mengidentifikasi

EP 1 komunitas dan populasi yang menjadi 0
perhatiannya
Rumah sakit telah mengimplementasikan
EP 2 suatu strategi komunikasi dengan populasi 0
tersebut.
Rumah sakit menyediakan informasi
tentang pelayanan, jam operasional, dan
EP 3 0
proses untuk mendapatkan pelayanan. (lihat
juga TKP.3.1)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang
EP 4 0
mutu pelayanannya.
Jumlah 0
STANDAR MKI 2 SKOR
Pasien dan keluarga diberi informasi

EP 1 tentang asuhan dan pelayanan diberikan 0
oleh rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang

EP 2 bagaimana mengakses pelayanan di rumah 0
sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)
Informasi tentang sumber altenatif bagi

asuhan dan pelayanan diberikan bila rumah
EP 3 0
sakit tidak bisa menyediakan asuhan dan
pelayanan.
Jumlah 0
STANDAR MKI 3 SKOR
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien

dan keluarga menggunakan format yang
EP 1 0
mudah dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan
2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien
dan keluarga diberikan dalam bahasa yang
EP 2 0
dimengerti. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2,
dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
Anggota keluarga, khususnya penerjemah

EP 3 anak, digunakan sebagai penerjemah hanya 0
sebagai upaya akhir.
Jumlah 0
STANDAR MKI 4 SKOR
Pimpinan menjamin terjadinya proses untuk

mengkomunikasikan informasi yang relevan
EP 1 0
di seluruh rumah sakit secara tepat waktu.
(lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif di rumah

EP 2 sakit antar program rumah sakit (lihat juga 0
APK.2, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan

EP 3 pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, 0
EP 2 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan

EP 4 0
pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4)
Pimpinan mengkomunikasikan misi dan

EP 5 kebijakan penting, rencana, dan tujuan 0
rumah sakit kepada semua staf.
Jumlah 0
STANDAR MKI 5 SKOR
Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif

dan efisien antara departemen klinis dan
EP 1 non klinis, pelayanan dan anggota staf 0
indvidual. (lihat juga APK.2, EP 1, dan
MPO.5.1, EP 1)
Pimpinan membantu mengembangkan
EP 2 komunikasi dalam memberikan pelayanan 0
klinis.
Ada saluran (channels) komunikasi reguler
EP 3 yang dibangun antara pemilik dengan 0
manajemen.
Jumlah 0
STANDAR MKI 6 SKOR
Ada suatu proses untuk mengkomunikasikan

informasi pasien antar praktisi kesehatan
EP 1 0
secara berkelanjutan atau pada waktu
penting dalam proses asuhan.
Informasi dikomunikasikan termasuk status

EP 2 0
kesehatan pasien
Informasi dikomunikasikan termasuk

EP 3 0
ringkasan dari asuhan yang telah diberikan.
Informasi dikomunikasikan termasuk

EP 4 0
perkembangan pasien.
Jumlah 0
STANDAR MKI 7 SKOR
Kebijakan (policy) menetapkan tentang

EP 1 praktisi kesehatan yang mempunyai akses 0
ke berkas rekam medis pasien.
Berkas rekam medis tersedia bagi para

praktisi yang membutuhkannya untuk
EP 2 0
asuhan pasien. (lihat juga AP.1.2, Maksud
dan Tujuan, dan AP.1.5, EP 2)
Berkas rekam medis di perbaharui (up date)
EP 3 untuk menjamin komunikasi dengan 0
informasi mutakhir.
Jumlah 0
STANDAR MKI 8 SKOR
Berkas rekam medis atau resume/ringkasan

informasi pelayanan pasien ditransfer
EP 1 0
bersama pasien ke unit pelayanan lain di
dalam rumah sakit.
Resume/ringkasan berisi alasan masuk

EP 2 0
rawat inap
Resume/ringkasan berisi temuan yang
EP 3 0
signifikan
Resume/ringkasan berisi diagnosis yang
EP 4 0
telah ditegakkan ( dibuat)
Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah
EP 5 0
diberikan
Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau
EP 6 0
pengobatan lainnya.
Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat
EP 7 0
dipindah ( transfer)
Jumlah 0
STANDAR MKI 9 SKOR
Kebutuhan informasi dari para pemberi

EP 1 pelayanan klinis dipertimbangkan dalam 0
proses perencanaan.
Kebutuhan informasi dari para pengelola

EP 2 rumah sakit dipertimbangkan dalam proses 0
perencanaan.
Kebutuhan informasi dan persyaratan

individu dan agen di luar rumah sakit
EP 3 0
dipertimbangkan dalam proses
perencanaan.
Perencanaan didasarkan atas ukuran dan
EP 4 0
kompleksitas rumah sakit
Jumlah 0
STANDAR MKI
SKOR
10
Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi
dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan
EP 1 0
sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien

mempunyai akses terhadap informasi
EP 2 kesehatan mereka dan proses untuk 0
mendapatkan akses bila diizinkan. (lihat
juga HPK.1.6, Maksud dan Tujuan)
EP 3 Kebijakan tersebut dilaksanakan. 0
EP 4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. 0
Jumlah 0
STANDAR MKI
SKOR
11
Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis

untuk mengatur keamanan informasi,
EP 1 termasuk integritas data yang didasarkan 0
pada atau konsisten dengan peraturan dan
perundangundangan yang berlaku.
Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk
EP 2 setiap kategori data dan informasi yang 0
diidentifikasi
Mereka yang membutuhkan, atau jabatan
apa yang mengizinkan akses terhadap
EP 3 0
setiap kategori data dan informasi,
diidentifikasi.
EP 4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan 0
EP 5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor 0
Jumlah 0
STANDAR MKI
SKOR
12
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang
masa penyimpanan (retensi) berkas rekam
EP 1 0
medis klinis, dan data serta informasi
lainnya dari pasien
Proses retensi memberikan kerahasiaan dan
EP 2 keamanan dan kerahasiaan yang 0
diharapkan.
Catatan /records, data dan informasi
EP 3 0
dimusnahkan dengan semestinya.
Jumlah 0
STANDAR MKI
SKOR
13
Standarisasi kode diagnosis yang digunakan

EP 1 0
dan penggunanya dimonitor
Standarisasi kode prosedur/tindakan yang

EP 2 0
digunakan dan penggunanya dimonitor
EP 3 Standarisasi definisi yang digunakan 0

Standarisasi simbol yang digunakan dan
EP 4 yang tidak boleh digunakan didentifikasi 0
dan dimonitor.
Standarisasi singkatan yang digunakan dan
EP 5 yang tidak boleh digunakan diidentifikasi 0
dan dimonitor
Jumlah 0
STANDAR MKI
SKOR
14
Desiminasi data dan informasi sesuai
EP 1 0
kebutuhan pengguna,
Pengguna menerima data dan informasi
EP 2 0
tepat waktu,
Pengguna menerima data dan informasi
EP 3 dalam suatu format yang membantu 0
maksud penggunaannya
Staf mempunyai akses ke data dan
informasi yang dibutuhkan untuk
EP 4 0
melaksanakan tanggung jawab pekerjaan
mereka.
Jumlah 0
STANDAR MKI
SKOR
15
Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan

EP 1 0
keputusan teknologi informasi.
Staf manajerial berpartisipasi dalam

EP 2 pengambilan keputusan tentang teknologi 0
informasi.
Jumlah 0
STANDAR MKI
SKOR
16
Rekam medis dan informasi dilindungi dari
EP 1 0
kehilangan dan kerusakan.
Rekam medis dan informasi dilindungi
EP 2 gangguan dan akses serta penggunaan 0
yang tidak sah.
Jumlah 0
STANDAR MKI
SKOR
17
Para pengambil keputusan dan yang lainnya
EP 1 telah diberikan pendidikan tentang prinsip 0
manajemen informasi
Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan
EP 2 0
tanggung jawab pekerjaannya
Data dan informasi klinis maupun manajerial

EP 3 diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk 0
mendukung pengambilan keputusan.
Jumlah 0
STANDAR MKI
SKOR
18
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang
menjabarkan persyaratan untuk
mengembangkan dan menjaga kebijakan
EP 1 0
dan prosedur, meliputi paling sedikit item a)
sampai dengan h) dalam Maksud dan
Tujuan, dan dilaksanakan.
Ada protokol tertulis yang menguraikan

bagaimana kebijakan dan prosedur yang
EP 2 0
berasal dari luar rumah sakit dapat
dikendalikan dan diimplementasikan.
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang

menetapkan retensi kebijakan dan prosedur
usang/lama setidaknya untuk kurun waktu
yang dipersyaratkan oleh peraturan
EP 3 0
perundangan yang berlaku, sambil
memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan
dalam penggunaannya, dan kebijakan atau
protokol tersebut diterapkan
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang

menguraikan bagaimana semua kebijakan
EP 4 dan prosedur yang beredar dapat 0
diidentifikasi dan ditelusuri, serta
diimplementasikan.
Jumlah 0
STD MKI 19 SKOR
Rekam medis dibuat untuk setiap pasien

EP 1 yang menjalani asesmen atau diobati oleh 0
rumah sakit.
Rekam medis pasien dipelihara dengan

menggunakan pengidentifikasi pasien yang
EP 2 0
unik/khas menandai pasien atau metode lain
yang efektif.
Jumlah 0
STANDAR MKI
SKOR
19.1
Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien
EP 1 telah ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat 0
juga AP.1.5, EP 1)
Rekam medis pasien berisi informasi yang
EP 2 0
memadai untuk mengidentifikasi pasien,

EP 3 memadai untuk mendukung diagnosis, (lihat 0
juga PAB.7, EP 3)
memadai untuk memberi justifikasi
EP 4 0
pelayanan dan pengobatan. (lihat juga
PAB.7.3, EP 2)

memadai untuk mendokumentasikan
jalannya/course dan hasil pengobatan. (lihat
EP 5 juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan Tujuan; 0
PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2;
PAB.6, EP2; PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP
1)
Jumlah 0
STANDAR MKI
SKOR
19.1.1
Rekam medis pasien emergensi memuat
EP 1 0
jam kedatangan

EP 2 0
kesimpulan ketika pengobatan diakhiri

EP 3 0
kondisi pasien pada saat dipulangkan.

EP 4 0
instruksi tindak lanjut pelayanan.
Jumlah 0
STANDAR MKI
SKOR
19.2
Mereka yang mendapat otorisasi untuk
mengisi rekam medis pasien diatur dalam
EP 1 0
kebijakan rumah sakit. (lihat juga SKP.2, EP
1)
Format dan lokasi pengisian ditentukan

EP 2 0
dalam kebijakan rumah sakit.
Ada proses untuk menjamin bahwa hanya

yang mempunyai otorisasi/kewenangan
EP 3 0
yang dapat mengisi berkas rekam medis
pasien.
Ada proses yang mengatur bagaimana isi
EP 4 rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis 0
ulang.
Mereka yang mempunyai otorisasi untuk

EP 5 akses ke rekam medis pasien diidentifikasi 0
dalam kebijakan rumah sakit
Ada proses untuk menjamin hanya individu

EP 6 yang mempunyai otorisasi yang mempunyai 0
akses ke rekam medis pasien
Jumlah 0
STANDAR MKI
SKOR
19.3
Pada setiap pengisian rekam medis dapat

EP 1 0
diidentifikasi siapa yang mengisi
Tanggal pengisian rekam medis dapat

EP 2 0
diidentifikasi
Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit,
EP 3 waktu/jam pengisian rekam medis dapat 0
diidentifikasi.
Jumlah 0
STANDAR MKI
SKOR
19.4
Rekam medis pasien dIreview secara
EP 1 0
reguler/teratur
Review menggunakan sample yang
EP 2 0
mewakili/ representatif
Review dilakukan oleh dokter, perawat dan
profesi lain yang diberi otorisasi untuk
EP 3 0
pengisian rekam medis atau mengelola
rekam medis pasien.
Review berfokus pada ketepatan waktu,
EP 4 dapat terbaca dan kelengkapan berkas 0
rekam medis
Isi rekam medis yang disyaratkan oleh
EP 5 peraturan dan perundang-undangan 0
dimasukkan dalam proses review
Berkas rekam medis pasien yang masih aktif

EP 6 dirawat dan pasien yang sudah pulang 0
dimasukkan dalam proses review
Hasil proses review digabungkan ke dalam

EP 7 0
mekanisme pengawasan mutu rumah sakit
Jumlah 0
STANDARMKI
SKOR
20
Kumpulan data dan informasi mendukung
EP 1 0
asuhan pasien.
EP 2 0
manajemen rumah sakit.

EP 3 0
program manajemen kualitas/mutu.
Jumlah 0
STANDAR MKI
SKOR
20.1
Rumah sakit memiliki proses untuk

EP 1 membuat kumpulan data dalam merespon 0
sesuai identifikasi kebutuhan pengguna
Rumah sakit memberikan data yang

EP 2 dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah 0
sakit. (lihat juga PPI.10.6, EP 1)
Jumlah 0
STANDAR MKI
SKOR
20.2
Rumah sakit memiliki proses untuk
EP 1 berpartisipasi atau menggunakan informasi 0
dari data base eksternal.
Rumah sakit berkontribusi terhadap data

EP 2 atau informasi data base eksternal sesuai 0
peraturan dan perundang-undangan.
Rumah sakit membandingkan kinerjanya

dengan menggunakan rujukan/ referensi
EP 3 0
dari data base eksternal. (lihat juga
PMKP.4.2, EP 2, dan PPI.10.4, EP 1)
Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika

EP 4 berkontribusi atau menggunakan data base 0
eksternal.
Jumlah 0
STANDAR MKI
SKOR
21
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain

EP 1 0
untuk mendukung pelayanan pasien
EP 2 0
untuk mendukung pendidikan klinik

EP 3 0
untuk mendukung riset.
Informasi profesional terkini dan informasi

EP 4 0
lain untuk mendukung manajemen
Tersedia informasi dalam kerangka waktu

EP 5 0
yang sesuai dengan harapan pengguna.
Jumlah 0
CAPAIAN 0
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
1090 0.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
STANDAR SMDG SKOR

I Maksimal
SK, tahun belum ada. Kurang mengacu pada

program. Belum ada buku pedoman RS,
pedoman pengorganisasian belum ada.
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun
EP 1 0 10 Pedoman pelayanan belum ada. SPO belum
program PONEK
disusun secara sistematis dan kurang
dikemas rapih. RAB sudah ada tapi belum
terantum RAB RS. Belum ada RENSTRA
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan

EP 2 keseluruhan proses/mekanisme dalam program 0 10 data bulanan harus ada
PONEK termasuk pelaporannya
kebijakan sudah ada, namun tidak sesuai

Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh dengan tata naskah dan kurang disusun
EP 3 0 10
manajemen dalam pelayanan PONEK dengan lengkap dan sistem penulisannya
tidak sesuai dengan sistematika penulisan.
EP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit 0 10
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan tim PONEk belum seluruhnya mengikuti

EP 5 0 10
kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar Pelatihan
Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah
EP 6 0 10 belum ada rujukan
sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR SMDG SKOR

II Maksimal
tidak ada program pedoman , sk direktur

pedoman pelayanan belum ada dan belum
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana
EP 1 0 10 ada tahun pada cover. SPO belum ada cover
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
dan kurang disusun rapi. RAB belum ada.
Belum ada RENSTRA

EP 2 keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan 0 10
penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh

kebijakan sudah ada perlu penmbahan
EP 3 manajemen dalam pelayanan penanggulangan 0 10
kebijakan lain yang berkaitan dengan HIV
HIV/AIDS
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah
EP 4 0 10
Sakit
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

EP 5 0 10 belum semua tim HIV mengikuti pelatihan
kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah

EP 6 0 10 belum ada rujukan
sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,

EP 7 ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai 0 10
dengan kebijakan
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR SMDG SKOR
III Maksimal
tidak ada program, pedoman sudah ada tapi
tidak ada nomor dan tanggal SK direktur.
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana
EP 1 0 10 Belum ada pedoman pelayanan. Spo belum
pelayanan DOTS TB
ada cover. RAB belum ada. Belum ada
RENSTRA

EP 2 keseluruhan proses/mekanisme dalam program 0 10 Data mentah sudah ada tapi belum diolah
pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh

EP 3 manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai 0 10
dengan standar
Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah
EP 4 0 10
Sakit
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

EP 5 0 10 belum semua tim TB mengikuti pelatihan
kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah

EP 6 0 10 sudah ada rujukan, tapi belum ada laporan
sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Jumlah 0 60 0.00%
CAPAIAN 0 190 0.00%

REKOMENDASI
Dilengkapi dan mengacu pada program. SPO disusun

sistematis dan dikemas secara rapi (cover dan daftar isi),
semua yang ada cover selalu ada tahun. Surat pengantar atas
nama direktur untuk keruangan. Rab ponek tercantum pada
RAB RS. Disusun RENSTRA mengacu RENSTRA RS
dilengkapi data pelaksanaan
kebijakan dilengkapi sesuai tata naskah dan sistematika

penulisan.
diprogramkan pelatihan PONEK didalam atau diluar RS(ada

TOR, ada jadwal, Prep dan Post, materi, anggaran)
dicari dan dibuat rujukan
REKOMENDASI
dibuat program pedoman, dan dibuat tahun dan dilengkapi sk

direktur untuk pedoman pelayanan.Semua yang ada cover
dibuat tahun, SPO disusun rapi (diurutkan cover, daftar isi).
Dibuat RAB. Disusun RENSTRA mengacu RENSTRA RS
dilengkapi
diprogramkan pelatihan didalam atau diluar RS(ada TOR, ada

jadwal, Prep dan Post, materi, anggaran)
dicari dan dibuat rujukan

REKOMENDASI
dibuat program pedoman, dilengkapi tahun dan nomor sk

Direktur. Segera disusun mengacu pada pedoman yg berlaku
(MENKES). RAB Dibuat. Disusun RENSTRA mengacu RENSTRA
RS
agar dibuat pelaporannya
diprogramkan pelatihan didalam atau diluar RS(ada TOR, ada

jadwal, Prep dan Post, materi, anggaran)
rujukan direkap setiap bulan

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR PPK 1 SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
Rumah sakit merencanakan pendidikan
konsisten dengan misi, jenis pelayanan
EP 1 dan populasi pasien. 0 10
Tersedia mekanisme atau struktur

EP 2 pendidikan yang memadai di seluruh 0 10
rumah sakit
Struktur dan sumber daya pendidikan
EP 3 diorganisasikan secara efektif 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
Dilakukan asesmen kebutuhan sudah ada, penulisan kurang tepat(asesmen
EP 1 pendidikan pasien dan keluarga 0 10
diganti rencana)
Hasil asesmen kebutuhan pendidikan
EP 2 dicatat di rekam medis pasien. 0 10 implementasi belum optimal
Tersedia sistem pencatatan pendidikan

EP 3 pasien yang seragam oleh seluruh staf 0 10 implementasi belum optimal
Ketika informed consent dipersyaratkan,
pasien dan keluarga belajar tentang
proses memberikan informed consent
EP 4 (lihat juga HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 0 10 implementasi belum optimal
1 dan 2).
Pasien dan keluarga belajar tentang

bagaimana berpartisipasi dalam
EP 5 pengambilan keputusan terkait 0 10 implementasi belum optimal
pelayanannya (lihat juga HPK.2, EP 1).
Pasien dan keluarga belajar tentang

EP 6 kondisi kesehatannya dan diagnosis 0 10 implementasi belum optimal
pasti (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarga belajar tentang hak
mereka untuk berpartisipasi pada
EP 7 proses pelayanan (lihat juga HPK.2.1, 0 10 implementasi belum optimal
Ep 4).
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR PPK SKOR

2.1 Maksimal
Pasien dan keluarga dilakukan asesmen

EP 1 atas elemen : a) sampai dengan e) 0 10
dalam Maksud dan Tujuan (lihat juga
HPK.1.1, EP 1).
EP 2 Temuan asesmen digunakan untuk 0 10

membuat rencana pendidikan.
EP 3 Temuan asesmen didokumentasikan 0 10

dalam rekam medis pasien
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
Pasien dan keluarga mendapatkan

pendidikan dan pelatihan untuk
EP 1 memenuhi kebutuhan kesehatan 0 10 kegiatan penyuluhan
berkelanjutan atau mencapai sasaran
kesehatannya (lihat juga MKI.3, EP 1
dan 2).
Rumah sakit mengidentifikasi dan

menjalin kerjasama dengan sumber
EP 2 sumber yang ada di komunitas yang 0 10
mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan pendidikan untuk
pencegahan penyakit (lihat juga
APK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP 1).
Bila kondisi pasien mengindikasikan,
EP 3 pasien dirujuk ke sumber-sumber yang 0 10
tersedia di komunitas(lihat juga TKP.3.1,
EP 2).
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
Terkait dengan pelayanan yang

diberikan, pasien dan keluarga dididik
tentang penggunaan seluruh obat- Implementasi belum optimal(baru 1 ruangan
EP 1 0 10
obatan secara efektif dan aman, serta farmasi yang memberikan informasi)
tentang potensi efek samping obat,
pencegahan terhadap potensi interaksi
obat dengan obat OTC dan atau
makanan.
EP 2 diberikan, pasien dan keluarga dididik 0 10 implementasi belum optimal
tentang keamanan dan efektivitas
penggunaan peralatan medis.
EP 3 Terkait dengan pelayanan yang 0 10 implementasi belum optimal

tentang diet dan nutrisi yang benar.
EP 4 Terkait dengan pelayanan yang 0 10 implementasi belum optimal

manajemen nyeri (lihat juga PP.6, EP 3).
EP 5 diberikan, pasien dan keluarga dididik 0 10 implementasi belum optimal
tentang teknik rehabilitasi.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
Ada proses untuk memverifikasi bahwa,

EP 1 pasien dan keluarga menerima dan 0 10 implementasi belum optimal
memahami pendidikan yang diberikan
(lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).
Mereka yang memberikan pendidikan

EP 2 perlu mendorong pasien dan 0 10
keluarganya untuk bertanya dan
memberi pendapat sebagai peserta
aktif (lihat juga HPK.2, EP 1)
Informasi verbal perlu diperkuat dengan
materi secara tertulis yang terkait dengan
EP 3 0 10
kebutuhan pasien dan konsisten dengan
pilihan pembelajaran pasien dan
keluarganya (lihat juga HPK.2.1, Maksud
dan Tujuan, dan MKI.3)
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan
keluarga diberikan secara kolaboratif belum ditemukan kasus yang memerlukan
EP 1 0 10
kolaborasi

harus memiliki pengetahuan yang
EP 2 cukup tentang subjek yang diberikan. 0 10

EP 3 harus menyediakan waktu yang 0 10
adekuat.
harus mempunyai ketrampilan
EP 4 berkomunikasi (lihat juga PAB.5.1, EP 2) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
CAPAIAN 0 280 0.00%

REKOMENDASI
REKOMENDASI
penulisan dibenarkan
tingkatkan Implementasi dan MONEV secara periodik dan

berkesiambungan

berkesiambungan
berkesiambungan

berkesiambungan

berkesiambungan

berkesiambungan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
MONEV edukasi tiap minggu, diisi tidak ltidak lengkap, diisi

lengkap, tidak diisi
REKOMENDASI

berkesiambungan
berkesiambungan

berkesiambungan

berkesiambungan

berkesiambungan
REKOMENDASI

berkesiambungan . Buatkan perangkat untuk MONEV

berkesiambungan
berkesiambungan
REKOMENDASI
lakukan identifikasi kasus yang memerlukan kolaborasi, buat

pedoman edukasi kolaborasi.
pelatihan terkait edukasi
pelatihan terkait edukasi

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR PPI 1 SKOR Capaian
Maksimal
Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan

EP 1 0 10
dan pengendalian infeksi
Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumah

EP 2 sakit, tingkat risiko, ruang lingkup program dan 0 10
kompleksitasnya.
Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan
EP 3 sebagaimana ditugaskan atau yang tertulis dalam uraian 0 10
tugas
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program
EP 1 0 10
pencegahan dan pengendalian infeksi.
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 2 melibatkan dokter
0 10

EP 3 melibatkan perawat
0 10
EP 4 melibatkan profesional pencegahan dan pengendali infeksi
0 10

EP 5 melibatkan urusan rumah tangga (housekeeping)
0 10

EP 6 melibatkan tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas 0 10
rumah sakit.
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan
EP 1 ilmu pengetahuan terkini
0 10
EP 2 0 10
pedoman praktik yang diakui

EP 3 0 10
peraturan dan perundangan yang berlaku

EP 4 standar sanitasi dan kebersihan dari badan-badan nasional 0 10
atau lokal.
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk
EP 1 program pencegahan dan pengendalian infeksi.
0 10
Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang
EP 2 cukup untuk program pencegahan dan pengendalian infeksi
0 10
Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung program

EP 3 pencegahan dan pengendalian infeksi
0 10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko
EP 1 infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien
0 10
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko

EP 2 infeksi terkait pelayanan kesehatan pada tenaga kesehatan. 0 10
(lihat juga KPS.8.4)
Program termasuk kegiatan surveillance yang sistematik dan

EP 3 0 10
proaktif untuk menentukan angka infeksi biasa (endemik)
Program termasuk sistem investigasi outbreak dari penyakit

EP 4 infeksi (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien 5, EP 1).
0 10
Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang

EP 5 0 10
berlaku
Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan
EP 6 0 10
direview secara teratur.
Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pelayanan
EP 7 0 10
dan pasien rumah sakit.
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR PPI SKOR

SKOR Capaian
5.1 Maksimal
Semua area pelayanan pasien di rumah sakit dimasukkan
EP 1 dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi
0 10
Semua area staf di rumah sakit dimasukkan dalam program

EP 2 0 10
pencegahan dan pengendalian infeksi
Semua area pengunjung di rumah sakit dimasukkan dalam
EP 3 0 10
program pencegahan dan pengendalian infeksi
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui
EP 1 pengumpulan data yang ada di Maksud dan Tujuan a) sampai 0 10
f)
EP 2 Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis. 0 10

Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan
EP 3 memfokus atau memfokus ulang program pencegahan dan 0 10
pengendalian infeksi.
Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling

EP 4 0 10
sedikit setiap tahun dan hasil asesmen didokumentasikan.
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan
EP 1 risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1)
0 10
Rumah sakit telah mengimplementasi strategi penurunan

EP 2 risiko infeksi pada seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP 1)
0 10
Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI. 7.1

sampai dengan PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan dan
EP 3 0 10
atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan
lainnya untuk mendukung penurunan risiko
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PPI SKOR
SKOR Capaian
7.1 Maksimal
Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan

EP 1 0 10
sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan
Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi

EP 2 dilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi sentral harus sesuai 0 10
dengan tipe peralatan
Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk
EP 3 0 10
meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien.
Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa
EP 4 semua metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi sama 0 10
di seluruh rumah sakit.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR PPI SKOR

SKOR Capaian
7.1.1 Maksimal
Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan
peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada
EP 1 standar profesi yang mengidentifikasi proses pengelolaan
0 10
peralatan yang kadaluwarsa
Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada
EP 2 kebijakan termasuk untuk item a) sampai e) di Maksud dan 0 10
Tujuan.
EP 3 Kebijakan telah dilaksanakan/diimplementasikan 0 10
EP 4 Kebijakan telah di monitor. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR PPI SKOR

SKOR Capaian
7.2 Maksimal
Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola
EP 1 untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, 0 10
Maksud dan Tujuan)
Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah
EP 2 dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga 0 10
AP.5.1, Maksud dan Tujuan)
Area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi

EP 3 0 10
risiko penularan.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PPI SKOR

SKOR Capaian
7.3 Maksimal
Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang
EP 1 khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak 0 10
direuse.
Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara
aman atau bekerja sama dengan sumber-sumber yang
kompeten untuk menjamin bahwa wadah benda tajam
EP 2 dibuang di tempat pembuangan khusus untuk sampah
0 10
berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan.
Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan
EP 3 kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PPI SKOR

SKOR Capaian
7.4 Maksimal
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan

EP 1 0 10
baik untuk meminimalisasi risiko infeksi
Pengontrolan engineering/Engineering control diterapkan

EP 2 untuk meminimalisasi risiko infeksi di area yang tepat di 0 10
rumah sakit
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR PPI SKOR
SKOR Capaian
7.5 Maksimal
Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai
EP 1 dampak renovasi atau pembangunan (konstruksi) baru.
0 10
Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap kualitas

EP 2 udara dan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi 0 10
dinilai dan dikelola.
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular
EP 1 harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman 0 10
yang direkomendasikan.
Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien
dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko
EP 2 tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau sebab
0 10
lain dan staf.
Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara
mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka
EP 3 waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak
0 10
tersedia
Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan dengan
EP 4 arus pasien dengan penyakit yang menular
0 10
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor secara

rutin untuk pasien infeksius yang membutuhkan isolasi untuk
EP 5 infeksi airborne; bila ruangan bertekanan negatif tidak 0 10
segera tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA yang
diakui bisa digunakan.
EP 6 Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana sarung tangan
EP 1 dan atau masker atau pelindung mata dibutuhkan
0 10
Sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata

EP 2 0 10
digunakan secara tepat dan benar
Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana diperlukan
EP 3 prosedur cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi 0 10
permukaan.
Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara benar
EP 4 0 10
di seluruh area tersebut
Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari
EP 5 0 10
sumber yang berwenang
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi

EP 1 diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu dan 0 10
keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)
Kepemimpinan dari program pencegahan dan pengendalian

EP 2 infeksi termasuk dalam mekanisme pengawasan dari 0 10
program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR PPI SKOR

SKOR Capaian
10.1 Maksimal
EP 1 Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri 0 10
EP 2 Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri 0 10

Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 3 ditelusuri
0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PPI SKOR

SKOR Capaian
10.2 Maksimal
EP 1 Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur. 0 10
Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting secara
EP 2 epidemiologis
0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR PPI SKOR

SKOR Capaian
10.3 Maksimal
Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan
EP 1 0 10
kecenderungan data dan informasi
Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke level
EP 2 0 10
serendah mungkin
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR PPI SKOR

SKOR Capaian
10.4 Maksimal
Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan
EP 1 dengan angka-angka di rumah sakit lain melalui komparasi 0 10
data dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)
Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan

EP 2 praktik terbaik dan bukti ilmiah
0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR PPI SKOR

SKOR Capaian
10.5 Maksimal
EP 1 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis 0 10
EP 2 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf perawat 0 10
EP 3 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen 0 10

Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PPI SKOR

SKOR Capaian
10.6 Maksimal
Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 1 dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas 0 10
Kesehatan sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)
Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap

EP 2 laporan dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan
0 10
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan

EP 1 pengendalian infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf 0 10
dan profesional lain, pasien dan keluarga.
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan

EP 2 dan pengendalian infeksi kepada seluruh staf dan 0 10
profesional lain.
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan

EP 3 0 10
dan pengendalian infeksi kepada pasien dan keluarga.
Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, prosedur,

EP 4 dan praktek-praktek program pencegahan dan pengendalian 0 10
(lihat juga KPS.7 dan TKP.5.4)
Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai respon
EP 5 terhadap kecenderungan yang signifikan dalam data infeksi. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
CAPAIAN 0 830 0.00%

AN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
SK 1 IPCN khusus untuk individu, tidak ada struktur organisasi .

SK IPCN overlab dengan panduan PPI, supaya disesuaikan.
Buku panduan PPI diperbaiki dan dijadikan 1.
Kurang ada kesinambungan antara rapat 1 dan

dibuat rencana pertemuan rapat
yang lainnya.
Kurang ada kesinambungan antara rapat 1 dan
dibuat rencana pertemuan rapat
yang lainnya.
sudah ada bukti pertemuan tapi belum tertuang dibuat rencana pertemuan rapat dan dibuat undangan dari
dala rencana. Undangan rapat PPI belum ada. ketua PPI
Buat buku pedoman PPI milik Rumah Sakit Ahmad Yani, dan
buku pedoman masih punya DEPKES, SK Direktur
melihat tata naskah rummah sakit dalam pembuatan SK,
Penulisan tidak Konsisten, pedoman PPI belum ada
pedoman pengorganisasian Sknya diperbaiki, buku pedoman
struktur Komite PPI. Pedoman PPI yang berlaku
PPI ditambah struktur komite PPI. Segera susun Buku Pedoman
dirumah sakit belum disusun.
Rumah Sakit Ahmad Yani.
buku pedoman masih punya DEPKES, SK Direktur Buat buku pedoman PPI milik Rumah Sakit Ahmad Yani, dan
Penulisan tidak Konsisten. melihat tata naskah rummah sakit dalam pembuatan SK
buku pedoman masih punya DEPKES, SK Direktur Buat buku pedoman PPI milik Rumah Sakit Ahmad Yani, dan
Penulisan tidak Konsisten. melihat tata naskah rummah sakit dalam pembuatan SK

program kerja PPI belum ada tahun, anggaran program kerja diberi tahun dicover, anggaran dijilid jadi 1
belum ditempelkan diprogram. Semua anggaran dengan program kerja, anggaran diambil yang berkaitan
yang terlibat di instalasi dimasukkan dianggaran dengan PPI saja dan dijumlah. RAB PPI dibuat oleh Komite PPI
PPI. Anggaran belum dirupiahkan dan belum ditandatangani oleh komite PPI, diketahui direktur. RAB PPI
dijumlah. RAB PPI belum lengkap. dilengkapi.
jaringan Sim rumah sakit sudah ada, perlu sistem informasi PPI
sistem manajemen informasi PPI masih manual
diprogramkan.
laporan Hand Hygiene gabung dengan pelatihan dibuat laporan tersendiri tentang Hand Hygiene, dan dievaluasi
BHD dan APAR pencapaian (hasil Post test)

MONEV agar dilaporkan tiap minggu tentang hand hygiene ke
belum ada laporan MONEV
pasien
program sudah ada, tapi pelaksanaan kurang
pelaksanaan dilakukan MONEV secara terus menerus
optimal
laporan belum ada judul laporan dibuat judul survailan infeksi
program ICRA belum ada tahun di cover Dibuat tahun pembuatan program ICRA
pre dan post test pelatihan dimasukkan dalam pre dan post pelatihan dimasukkan dalam laporan utama, tidak
lampiran dalam lampiran
laporan pelaksanaan ICRA baru sebagian. Laporan Pelaksanaan ICRA dibuat setiap triwulan.
mengacu pada aturan yang baku, pengelola yg kompeten, dan

sterilisasi masih bervariasi. Pedoman dan panduan pelatihan CSSD segera dibuat CSSD. Pedoman dan panduan
CSSD belum ada CSSD segera disusun. Cover buku panduan dilengkapi dengan
tahun
buku panduan linen belum ada SK diektur dilengkapi SK Direktur
prosesnya masih bervariasi dibuat mengacu pada aturan yang baku
belum ada tahun pembuatan dicover panduan dibuat tahun pembuatan di cover panduan peralatan
peralatan kadaluarsa kadaluarsa
SPO sudah ada namun belum ada daftar isi dan

SPO diberi cover, daftar isi, dan dikelompokkan.
cover, dan masih bercampur
hasil Monitoring belum diolah setiap bulan Hasil Monitoring yang sudah jadi

sebagian belum memahami dekontaminasi
Tingkatkan Bimbingan dan MONEV
tumpahan darah,
cover panduan pelayanan jenazah belum ada

tahun, petugas belum mengimplementasikan
panduannya ditambah tahun, semua pasien meninggal diRS
sesuai dengan Pedoman dan SPO, dikelola dengan
masuk kamar jenazah. Siapkan tenaga khusus kamar jenazah
baik apabila pasien tidak dikenal. Petugas rangkap
di laundry
laporan sudah ada tapi belum ada judul dibuat cover judul untuk laporan B3
MOU tidak dijilid MOU dijilid dan diberi judul
pedoman belum ada tahun, SPOnya belum

pedoman dibuat tahun, SPOnya disiapkan khusus yang
disiapkan khusus yang berkaitan dengan PPI
berkaitan dengan PPI diberi cover dan daftar isi dan dijilid
belum diberi cover dan daftar isi dan dijilid.
pengontrol suhu hygrometer belum terpasang pengontrol suhu hygrometer belum dipasang
laporan belum dibuat dalam bentuk buku, panduan laporan dibuat dalam bentuk buku, buat tahun pembuatan
belum ada tahun pada panduan
data sudah ada tapi belum disusun dalam bentuk

laporan pelaksanaan ICRA, hanya lampiran Dibuat Laporan Pelaksanaan ICRA
pelaksanaan
pedoman belum ada tahun pedoman dibuat tahun
ruangan tersedia berhubungan dengan udara

bebas(sirkulasi udara), belum ada ruangan diupayakan tersedia ruangan tekanan negatif
tekanan negtif
dibuat pedoman alur pasien penyakit menular rawat jalan &
belum tersedia pedoman, belum ada SPO
rawat inap, siapkan SPO
belum ada perawat yang terlatih perawatan isolasi diprogramkan untuk pelatihan perawatan isolasi
belum ada tahun , dan sk pemberlakuan dibuat tahun dan SK pemberlakuan
implementasi penggunaan kurang optimal, tingkatkan Bimbingan dan MONEV secara periodik dan
dipanduan belum ada tahun berkesinambungan, buat tahun pada panduan
implementasi penggunaan kurang tingkatkan Bimbingan dan MONEV secara periodik dan
optimal,dipanduan belum ada tahun berkesinambungan, buat tahun pada panduan
data yang di PPI kurang sesuai dengan laporan

data PPI disesuaikan dengan laporan PMKP
Data PMKP
implementasi kurang optimal tingkatkan tindak lanjut & implementasi rekomendasi

pengukuran indikator kurang mengacu pada
semua indikator mengacu pada sumber yang baku
sumber yang dapat dipertanggung jawabkan
dokumen bukti kurang disiapkan lengkap bukti informasi disiapkan dengan lengkap
pembanding baru dilakukan dengan RS AM. infeksi

Semua harus ada data untuk pemeriksaan kultur Urine
saluran kemih RS A. Yani tidak ada data.

laporkan laporan kedinas kesehatan dan minta feedback, dan

lapor kedinas belum dilakukan
kita siapkan formatnya.
Implentasi dioptumalkan kepada seluruh staf, pasien dan

implementasi belum optimal
keluarga

keluarga

keluarga
HAK PASIEN DAN KELUARGA
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR HPK 1 SKOR Capaian
Maksimal
Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan
EP 1 10 10
mengedepankan hak pasien dan keluarga. 10
Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga
EP 2 sesuai dengan undang-undang dan peraturan dan dalam 10 10
hubungannya dengan komunitas yang dilayaninya (lihat juga
TKP.6, EP 1).
Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa situasi
hak dari keluarganya, untuk mendapatkan hak istimewa dalam
EP 3 menentukan informasi apa saja yang berhubungan dengan 5 10
pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak
lain, dalam situasi tertentu.
Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan
EP 4 hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung jawab mereka dalam 10 10
melindungi hak pasien.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien
EP 5 10 10
dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit.
Jumlah 45 50 90.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
1.1 Maksimal
Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-
EP 1 nilai dan kepercayaan pasien dan bila mungkin, juga keluarganya 5 10
(lihat juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1) .
Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan pelayanan
EP 2 5 10
yang menghormati nilai dan kepercayaan pasien.
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
1.1.1 Maksimal
Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan yang
EP 1 bersifat rutin atau kompleks yang berkenaan dengan agama atau 5 10
dukungan spiritual.
Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan
EP 2 5 10
agama dan spiritual pasien.
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
1.2 Maksimal
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama
EP 1 10 10
pelayanan dan pengobatan.
EP 2 Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara 5 10

klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi
Jumlah 15 20 75.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
1.3 Maksimal
EP 1 Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya 10 10

terhadap milik pasien
EP 2 Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab 10 10

rumah sakit dalam melindungi barang milik pribadi.
Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit
EP 3 mengambil alih tanggung jawab atau apabila pasien tidak 10 10
dapat melaksanakan tanggung jawab.
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
1.4 Maksimal
EP 1 Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien 10 10

dari kekerasan fisik
Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi / tidak
EP 2 mampu melindungi dirinya sendiri menjadi perhatian 10 10
dalam proses ini.
EP 3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa 5 10
EP 4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor 10 10
Jumlah 35 40 87.50%
STANDAR HPK SKOR
SKOR Capaian
1.5 Maksimal
EP 1 Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko (lihat 10 10

juga PP.3.1 s/d PP.3.9).
Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok
EP 2 lain di identifikasi rumah sakit untuk dilindungi (lihat juga 10 10
PP.3.8).
EP 3 Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses 10 10

perlindungan.
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
1.6 Maksimal
EP 1 Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan 10 10

tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai
pasien dalam undang-undang dan peraturan
EP 2 Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi 5 10

yang tidak tercakup dalam undang-undang dan peraturan.
EP 3 Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan 10 10

pasien.
Jumlah 25 30 83.33%
SKOR
Maksimal
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung
dan mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam
EP 1 proses pelayanan (lihat juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1; 10 10
PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3)
Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk

tidak menimbulkan rasa takut untuk mencari second opinion
EP 2 dan kompromi dalam pelayanan mereka baik didalam 10 10
maupun diluar rumah sakit
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan
prosedur serta peran mereka dalam mendukung partisipasi
EP 3 pasien dan keluarganya dalam proses asuhan. 5 10
Jumlah 25 30 83.33%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
2.1 Maksimal
EP 1 Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan 10 10

mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis
pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6) .
EP 2 Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan 5 10

mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan akan
EP 3 diminta dan proses bagaimana cara memberikannya (lihat 10 10
juga PPK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk
EP 4 berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bila mereka 5 10
menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3;
PP.7.1, EP 5; APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
Jumlah 30 40 75.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
2.1.1 Maksimal
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan
diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang
EP 1 hasil dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 1) 10 10
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan

diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang
EP 2 hasil yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan (lihat 10 10
juga PP.2.4, EP 2).
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR HPK SKOR
SKOR Capaian
2.2 Maksimal
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak
EP 1 mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan (lihat 10 10
juga APK.3.5, EP 2).
EP 2 Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang 5 10

konsekuensi dari keputusan mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).
EP 3 Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang 10 10

tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
EP 4 5 10
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah 30 40 75.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
2.3 Maksimal
Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien
EP 1 menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari 10 10
pengobatan bantuan hidup dasar.
Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya
EP 2 masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan.
10 10
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
2.4 Maksimal
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan
EP 1 cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 10 10
1).
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial
EP 2 pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan 5 10
dan pengelolaan nyeri secara akurat.
Jumlah 15 20 75.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
2.5 Maksimal
Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi
EP 1 10 10
kematian mempunyai kebutuhan yang unik.
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang
EP 2 menghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan 10 10
dinyatakan dalam proses asuhan.
Jumlah 20 20 100.00%
SKOR
Maksimal
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik
EP 1 atau perbedaan pendapat.
10 10
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit
EP 2 10 10
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam
EP 3 proses pelayanan ditelaah rumah sakit
10 10
Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses
EP 4 10 10
penyelesaian
EP 5 Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan. 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai 5 10

dan kepercayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana
nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses asuhan.
Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan
EP 2 5 10
keluarga.
Jumlah 10 20 50.00%
SKOR
Maksimal
Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien
EP 1 diberikan kepada setiap pasien .
10 10
Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga ditempel
EP 2 atau bisa diperoleh dari staf rumah sakit pada setiap saat. 10 10
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada

EP 3 pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi secara 10 10
tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses informed
EP 1 10 10
consent dalam kebijakan dan prosedur.
Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan
EP 2 10 10
prosedur tersebut.
Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan dan
EP 3 10 10
prosedur.
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
6.1 Maksimal
Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari
EP 1 10 10
elemen a s/d h
EP 2 Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang 10 10
bertanggung jawab melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)
EP 3 Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan informasi 5 10

dari pasien tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.
Jumlah 25 30 83.33%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
6.2 Maksimal
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang
EP 1 5 10
diberikan oleh orang lain
Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan
EP 2 5 10
adat istiadat.
Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat
EP 3 5 10
dalam rekam medis pasien.
Jumlah 15 30 50.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
6.3 Maksimal
EP 1 Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari 10 10

persetujuan umum, apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit.
EP 2 Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, 10 10

bila dipakai, didokumentasikan di dalam rekam medis pasien
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
6.4 Maksimal
Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif (lihat
EP 1 10 10
juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).
Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang
EP 2 moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan EP 10 10
1)
Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk
EP 3 10 10
darah
Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan
EP 4 10 10
pengobatan yang berisiko tinggi.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien dan
EP 5 keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien (lihat juga 10 10
HPK.8, EP 2).
Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai
EP 6 tanda tangan atau catatan dari persetujuan lisan (lihat juga HPK.8, 10 10
EP 2).
Jumlah 60 60 100.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
6.4.1 Maksimal
Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan
EP 1 yang memerlukan persetujuan terpisah
10 10
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan
EP 2 profesional lain yang memberikan pengobatan dan melakukan 10 10
tindakan.
Jumlah 20 20 100.00%
SKOR
Maksimal
Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi
informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke
EP 1 penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang relevan dengan 10 10
kebutuhan pengobatan mereka.
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan
EP 2 tentang manfaat yang diharapkan.
10 10
EP 3 10 10
tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang
EP 4 altematif lainnya yang dapat menolong mereka.
10 10
EP 5 tentang prosedur yang harus diikuti.
10 10
Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan
EP 6 pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses 10 10
terhadap pelayanan rumah sakit.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses
EP 7 pengambilan keputusan
10 10
Jumlah 70 70 100.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
7.1 Maksimal
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur
EP 1 rumah sakit untuk menelaah protokol penelitian.
10 10
EP 2 rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta. 10 10

EP 3 rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan.
10 10
EP 4 rumah sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan. 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
Maksimal
lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta
EP 1 dalam penelitian klinis, pemeriksaan atau clinical trial.
10 10
Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan
EP 2 berdasarkan atas penjelasan yang diidentifikasi dalam HPK 6.4, 10 10
Elemen Penilaian 5 dan 6.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk
EP 3 mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien 10 10
Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai

EP 4 tandatangan atau catatan persetujuan lisan.
10 10
Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain 10 10
untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit.
Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai
EP 2 10 10
maksud untuk pengawasan kegiatan.
EP 3 Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur 10 10
Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang risiko
EP 4 10 10
relatif dan manfaat bagi subjek.
Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan
EP 5 10 10
dan keamanan informasi penelitian.
Jumlah 50 50 100.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
10 Maksimal
Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk
EP 1 menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya. 10 10
Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung pilihan

EP 2 tersebut.
10 10
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
11 Maksimal
Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses
EP 1 10 10
mendapatkan dan mendonasi.
Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses
EP 2 10 10
transplantasi.
EP 3 Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut. 10 10
Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ dan
EP 4 10 10
ketersediaan transplan.
EP 5 Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. 10 10
Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang relevan dan
EP 6 badan di masyarakat untuk menghormati dan menerapkan pilihan 10 10
untuk mendonasi.
Jumlah 60 60 100.00%
CAPAIAN 900 1000 90.00%











REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Capaian akan muncul otomatis.
NO BAB Skor Maksimal
1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 0 240
2 HAK PASIEN DAN KELUARGA 900 1000
3 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA 0 280
4 PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 0 880
5 MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S 0 190
6 AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN 845 1050
7 ASESMEN PASIEN 0 1840
8 PELAYANAN PASIEN 0 740
9 PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH 0 510
10 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT 0 840

11 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI 0 1090
12 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF 0 990
13 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 0 830
14 TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN 0 980
15 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN 0 910
Total 1745 12370

otomatis. Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
CAPAIAN Surveior :
0.00% Ketua : 1
90.00% Anggota : 2
0.00% 3
0.00% 4
0.00% 5
80.48% 6
0.00% 7
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
14.11%

Laporan Skoring Survei Dan Matriks Akreditasi

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Laporan Skoring Survei Dan Matriks Akreditasi

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF

Rumah sakit menetapkan pendidikan, ketrampilan, SKOR

Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan

Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku

Tanggung jawab setiap staf

Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan Tujuan,

EP 3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. 0 10

EP 2 Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. 0 10

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan

Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu

Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan

Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan

Rencana susunan kepegawaian rumah sakit

Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan

EP 2 Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif 0 10

EP 4 Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf 0 10

Rencana susunan kepegawaian direview secara

Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian

EP 2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu 0 10

Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan

Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi tentang

Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan

Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan

Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan

Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi,

Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service

Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk

Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang

Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di

Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang

Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam

STANDAR KPS Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan SKOR

Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun

Data program menginformasikan program mutu dan

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat izin,

Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi)

Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin ,

Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan

Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan

Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan

Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang

Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan

Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis

Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang

Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan

Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap kualitas

Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review

Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari

Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan

EP 2 Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasikan 0 10

Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf

EP 2 Proses memperhatikan peraturan perundangan yang relevan. 0 10

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk

Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan

Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan direview bila

Informasi yang tepat dari proses review tersebut

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan

Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasian,