LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WATES

NOMOR TAHUN TANGGAL

PANDUAN

GENERAL CONCENT(PERSETUJUAN UMUM)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WATES

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WATES

KABUPATEN KULON PROGO
TAHUN 2015
 BAB I

DEFINISI

A. PENGERTIAN

1. General Concent/Persetujuan Umum

Adalah pernyataan persetujuan/ kesepakatan yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekat setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai
pelayanan kesehatan pengobatan yang akan dilakukan dirumah sakit terhadap
pasien tersebut terkait dengan proses pemeriksaan, perawatan dan pengobatan
dan peraturan rumah sakit yang bersifat umum yang di saksikan oleh saksi dan
di sertai dengan membubuhkan tandatangan pada lembar
persetujuan/penolakan.

2. Pasien
Adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang di perlukan baik secara langsung
maupun tidak langsung di rumah sakit ( Undang-undang Republik Indonesia
Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit) Pasien juga merupakan penerima
jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit baik dalam keadaan sehat maupun
sakit.

3. Wali
Adalah orang yang secara hukum dianggap sah mewakili kepentingan orang lain
yang tidak kompeten ( dalam hal ini pasien yang tidak kompeten)

4. Keluarga
Adalah suami atau istri, orangtua yang sah atau anak kandung dan saudara
kandung atau pengampunya.

Ayah :
- Ayah Kandung
- Termasuk ayah adalah ayah angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan
pengadilan atau berdasarkan hukum adat.
Ibu :
- Ibu Kandung
- Termasuk ibu adalah ibu angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan
pengadilan atau berdasarkan hukum adat.

Suami :
- Seorang laki-laki yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang perempuan
berdasarkan peraturan perundang undangan yang berlaku.
Istri :
- Seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang lakI- laki
berdasarkan perundang undangan yang berlaku.
 - Apabila yang bersangkutan mempunyai lebih dari 1 ( satu ) istri perlindungan
hak keluarga dapat diberikan kepada salah satu dari istri.
Pengampu :
Adalah orang atau badan yang ditetapkan pengadilan sebagai pihak yang
mewakili kepentingan seseorang tertentu (dalam hal ini pasien) yang
dinyatakan berada dibawah pengampuan (curatele)

5. Kompeten
Adalah cakap untuk menerima informasi, memahami, menganalisanya dan
menggunakannya dalam membuat persetujuan atau penolakan terhadap suatu
kesepakatan dan atau tindakan

B. TUJUAN
1. Sebagai acuan dalam pelaksanaan persetujuan umum terhadap pelayanan
kesehatan yang akan diberikan pada pasien
2. Meningkatkan partisipasi pasien dan keluarga dalam rencana tatalaksana
3. Pasien dan keluarga mendapatkan informasi yang tepat dan akurat
4. Mendapatkan izin/persetujuan dari pasien dan keluarga dalam proses
perawatan dan pengobatan
5. Sebagai formal legal dan bukti tertulis apabila terjadi sesuatu yang tidak
diharapkan dan pertanggungjawaban di depan hukum

BAB II
RUANG LINGKUP

Setiap pasien yang akan mendapatkan pelayanan, perawatan dan pengobatan

dirumah sakit harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang
berhak memberikan persetujuan. Saat pertama kali melakukan pelayanan dan
pengobatan di Rumah Sakit Umum Daerah Wates, pasien dan keluarganya diberikan
pertujuan umum (general consent) oleh bagian Pendaftaran/TPPRI kemudian
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
 Pada pasien yang masuk melalui IGD maka penjelasan dan penandatanganan
general consent dilakukan di pendaftaran IGD, sedangkan pasien yang mendaftar di
poliklinik maka dilakukan di pendaftaran rawat jalan. Untuk pasien poliklinik
penandatanganan general concent di lakukan pada kunjungan baru pasien/ pada saat
pertama kali terdaftar sebagai pasien di RSUD Wates, sedangkan pada kunjungan
berikutnya tidak diperlukan penandatanganan general concent ulang. Pada pasien yang
diputuskan menjalani rawat inap baik dari IGD maupun Poliklinik maka diperlukan
penanda tanganan ulang general concent di TPPRI.
Disetiap akan melakukan tindakan medis yang beresiko tinggi, pasien/keluarga
akan diberi tahu dan berhak memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya setelah
pasien mendapatkan informasi atas tindakan tersebut, dengan mengisi form
persetujuan/penolakan dan informasi tindakan medis/ kedokteran (Informent Concent).
Adapun menurut Permenkes 290/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran, maka yang berhak memberikan persetujuan adalah pasien dewasa atau
bukan anak-anak menurut undang-undang atau pernah menikah, tidak terganggu
kesadaran fisiknya, mempu berkomunikasi secara wajar, tidak mengalami kemunduran
perkembangan (retardasi) mental, dan tidak mengalami penyakit mental, sehingga
mampu membuat keputusan secara bebas. Menurut landasan hukum KUHP : Umur
lebih dari atau sama dengan 21 tahun atau telah menikah dianggap sebagai orang
dewasa. Sedangkan berdasarkan UU no 23 tahun 2002, tentang perlindungan anak:
umur lebih dari atau sama dengan 18 tahun sudah bukan anak-anak. Dalam hal ini
RSUD Wates menetapkan usia dewasa umur 18 Tahun.
Akan tetapi dalam hal pasien tidak cakap untuk memberikan persetujuan
sebagaimana dimaksud pada pernyataan diatas, persetujuan dapat diberikan oleh
keluarga terdekat atau pengampunya, hal ini sesuai Permenkes 36/2012 pasal 6
tentang rahasia kedokteran. Segala akibat atas keputusannya tersebut, pasien
telah memahaminya dan tidak akan menyalahkan pihak Rumah Sakit atas keputusan
tersebut apabila terjadi sesuatu hal yang tidak diharapkan. Informasi tersebut diberikan
oleh dokter penanggung jawab pelayanan pasien/dokter yang bertugas saat itu, dan
didokumentasikan didalam form persetujuan/ penolakan/ penundaan/ tidak melanjutkan
pelayanan dan pengobatan.
Sementara berkaitan dengan tindakan yang sudah tercantum didalam general
consent, maka petugas kesehatan ketika akan melakukan tindakan tersebut cukup
memberitahukan ulang lewat lisan saja, mengingat sudah ada pada general consent,
kecuali pasien/keluarga menolak tindakan tersebut, maka diperlukan form penolakan
tindakan.
 BAB III
TATA LAKSANA

Setiap pasien yang akan mendapatkan pelayanan, perawatan dan pengobatan

dirumah sakit harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang
berhak memberikan persetujuan. Persetujuan terhadap pelayanan kesehatan harus
sudah di isi dengan ditanda tangani sebelum pasien masuk unit pelayanan

Saat pertama kali melakukan pelayanan dan pengobatan di Rumah Sakit, pasien
dan keluarganya diberikan pertujuan umum (general consent) oleh bagian
Pendaftaran/TPPRI kemudian didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. Pada
pasien yang masuk melalui IGD maka penjelasan dan penandatanganan general
consent dilakukan di pendaftaran IGD, sedangkan pasien yang mendaftar di poliklinik
maka dilakukan di pendaftaran rawat jalan. Untuk pasien poliklinik penandatanganan
general concent di lakukan pada kunjungan baru pasien/ pada saat pertama kali
terdaftar sebagai pasien di RSUD Wates, sedangkan pada kunjungan berikutnya tidak
diperlukan penandatanganan general concent ulang. Pada pasien yang diputuskan
menjalani rawat inap baik dari IGD maupun Poliklinik maka diperlukan penanda
tanganan ulang general concent di TPPRI.
 Petugas yang memberikan penjelasan memperkenalkan diri kepada pasien atau
keluarganya dan memastikan identitas pasien dan keluarganya dan menyampaikan
penjelasan tentang informasi yang dibutuhkan dengan jelas dan lengkap dengan
bahasa yang mudah dimengerti atau dengan cara lain agar dapat mempermudah
pemahaman.

Informasi yang yang disampaikan oleh petugas adalah pelayanan kesehatan yang akan
diberikan kepada pasien di unit pelayanan sesuai penyakit dan kondisi pasien saat
berkunjung yang meliputi:

a. Persetujuan untuk Perawatan dan pengobatan yang meliputi : Wawancara dan

pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh petugas kesehatan (dokter/ perawat/
bidan/ nutrisionis/ fisioterapis dll) pemeriksaan laboratorium, radiologi,
pemberian cairan infus dan injeksi,pemasangan restrain dll

b. Persetujuan pelepasan informasi

c. Hak dan Tanggung jawab pasien

d. Informasi rawat inap

e. Privasi

f. Informasi biaya

Petugas memberikan waktu untuk bertanya atau bermusyawarah dengan keluarga

dan memberi form persetujuan untuk dibaca dan dipahami isinya sebelum
membubuhkan tanda tangan.Pengambilan keputusan ini disaksikan oleh minimal satu
orang saksi dengan membubuhkan tanda tangan dan nama terang (satu saksi dari
rumah sakit dan satu atau dua dari pihak keluarga).

Alur General Concent

PASIEN

PENDAFTARAN PENDAFTARAN
IGD POLIKLINIK

GENERAL KUNJUNGAN KUNJUNGAN

CONCENT LAMA BARU

RAWAT RAWAT GENERAL

JALAN INAP CONCENT
 RAWAT RAWAT
INAP JALAN

TPPRI

KONFIRMASI ULANG
GENERAL CONCENT &
INFORMASI RAWAT INAP

BAB IV
DOKUMENTASI

Pengambil keputusan (keluarga dan pasien) secara bulat sepakat setuju atau
menolak persetujuan umum/general concernt dengan membubuhkan tanda tangan dan
nama terang pada lembar persetujuan/penolakan setelah mendapat informasi dan
memahami tentang pelayanan kesehatan yang akan diberikan dengan segala
konsekuensinya serta menyetujuinya. Pengambilan keputusan ini disaksikan oleh
minimal satu orang saksi dengan membubuhkan tanda tangan dan nama terang (satu
saksi dari rumah sakit dan satu atau dua dari pihak keluarga). Persetujuan terhadap
pelayanan kesehatan harus sudah di isi dengan ditanda tangani sebelum pasien masuk
unit pelayanan.

Formulir persetujuan umum yang sudah ditanda tangani dimasukkan kedalam

berkas rekam medis pasien. Petugas mencatat persetujuan umum dan
didokumentasikan dalam berkas rekam medis dengan mencantumkan tanggal, waktu,
nama dan tanda tangan pemberi dan penerima penjelasan.