Apuntes de La Catedra de Bioquimica Clinica UIGV

ALUMNO (A) CDIGO
AULA TURNO CICLO

INDICE
TEMA 1: OBTENCIN DE MUESTRAS 5
TEMA 2: ANLISIS A LA CABECERA DEL PACIENTE 9
TEMA 3: HOMEOSTASIS DEL AGUA Y ELECTROLITOS 13
TEMA 4: RIN 23
TEMA 5: ESTUDIO DEL METABOLISMO HIDROCARBONADO 31
TEMA 6: METABOLISMO FOSFOCLCICO 37
TEMA 7: METABOLISMO LIPDICO 43
TEMA 8: SNDROME METABLICO 49
TEMA 9: INFARTO 53
TEMA 10: EQUILIBRIO CIDO-BASE 59
TEMA 11: HEMOGLOBINA Y HEMOGLOBINOPATAS 67
TEMA 12: PROTENAS 77
TEMA 13: HGADO 85
TEMA 14: FUNCIN PANCRETICA Y GSTRICA 93
TEMA 15: INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS ANALTICOS 99
TEMA 16: HORMONAS 109
TEMA 17: HORMONAS SEXUALES 117
TEMA 18: GLNDULAS SUPRARRENALES 123
TEMA 19: HEMOSTASIA 1277

FACULTAD DE CIENCIAS FARMACUTICAS Y BIOQUMICA
Bioqumica Clnica
TEMA 1: OBTENCIN DE MUESTRAS
I. FASE PREANALTICA: OBTENCIN DE MUESTRAS BIOLGICAS

Cuando un paciente llega al hospital primero se comienza con la anamnesis y la
historia clnica, el 70% del diagnstico se obtiene por los resultados analticos y por tanto se
deben realizar de forma correcta. En todos los laboratorios existe una organizacin en
diferentes departamentos: bioqumica clnica, microbiologa, hematologa e inmunologa. En
todas ellas se realizan pruebas de emergencia, pruebas generales y tcnicas especiales.
El objetivo del proceso analtico es el de obtener resultados analticos fiables,

reproducibles y que satisfagan las necesidades mdicas. Se interviene en la fase preanaltica
en la cual se extrae la muestra y se manda al laboratorio para ser procesada (fase analtica)
por personal especializado, y finalmente en la fase postanaltica se evala y valida el
informe, se hacen recomendaciones y comentarios.
El uso de los anlisis clnicos exige conocimientos de fisiopatologa y de tcnicas

analticas. Se emplean para el diagnstico de enfermedades, despistaje (prueba del marcador
del cncer de prstata, se hace screening: tcnicas para identificar una enfermedad temprana
que no presente signos ni sntomas), pronstico segn marcadores en sangre, y
monitorizacin del tratamiento a diferentes niveles.
Consejos para el examen: el lenguaje debe ser adecuado para hacer referencias a las
pruebas analticas, se debe saber definir las pruebas (qu compuesto se analiza y por qu) e
interpretar los resultados. Primero se empieza definiendo: "se han pedido los anlisis de tal
molcula, que es indicativa de X patologa, ya que se sospecha un diagnstico de Y
enfermedad, para hacer screening, pronstico o seguimiento de tratamiento".
Para la interpretacin hay que recordar que: se trata al paciente, no al resultado analtico.
En la fase preanaltica se deben filtrar las solicitudes de anlisis para evitar hacer
pruebas redundantes utilizando indicadores distintos para monitorizar lo mismo, el
especialista debe decidir qu muestras se deben extraer, en qu condiciones, y cmo se
deben tratar. Se deben identificar las muestras y transportarlas al laboratorio, donde se
centrifugan y conservan.
En la fase analtica se cuantifica la magnitud bioqumica.
II. TIPOS DE MUESTRA

Debe ser una muestra representativa del sistema, y estable (que no se degrade).
2.1. Sangre
Capilar: glucometra, anlisis a la cabecera del paciente. No se emplea para hacer un
diagnstico (glucosa > 126 en glucmetro no es diagnstico de diabetes)
Venosa: la ms frecuente. Sangre total, suero o plasma. Existe un desvo de 1.2 entre
sangre total y plasma para las concentraciones.
Arterial: equilibrio cido-base.
Quimio_farma/Farmayuda.tk 5
Bioqumica Clnica
2.2. Orina
De una miccin aislada a lo largo del da. Mejor a la primera hora de la maana
porque est ms concentrada. Es la que ms se usa por ser ms prctica.
De 24 horas: es la mejor ya que refleja el estado del individuo a lo largo del da. Es
poco prctica para algunos pacientes. Se emplea para cuantificacin y normalizacin
con la creatinina (con esto se mide la capacidad de filtrado glomerular).
2.3. LCR
Drenaje, articular, pleural, etc. Es una muestra poco frecuente aunque ahora se emplea
para medir algunos marcadores para el Alzheimer, meningitis y demencias.
2.4. Otros
Heces para medir la digestin, malabsorcin de grasas, marcadores de cncer de
colon.
Sudor: en el sudor se hace iontoforesis con pilocarpina para medir electrolitos.
Saliva: fcil de obtener mediante un algodn masticable para determinados
pacientes como es el caso de nios.
III. TUBOS DE EXTRACCIN

Suero: sin anticoagulante, con o sin gel separador. No se puede emplear esta
muestra para medir factores de coagulacin, se debe emplear plasma.
Plasma: con anticoagulante.
EDTA: quelante irreversible del calcio, se emplea para hemograma.
Heparina de litio
Citrato: quelante reversible del calcio, se emplea para pruebas de coagulacin.
Conservantes: se emplean para muestras que requieren un transporte prolongado.

Son inhibidores de la gluclisis y de las proteasas, y permiten conservar las clulas.
NaF: inhibe gluclisis. Ej: lactato.
Aprotinina: inhibidor de proteasas. Ej: protenas lbiles.
Eleccin de la zona de puncin venosa y obtencin del espcimen con tubo de vaco.
Para la puncin capilar se debe limpiar el dedo con etanol y esperar a que se seque para que
no se diluya la muestra. Algo a tener en cuenta es el torniquete del brazo: no se debe
mantener por mucho tiempo para evitar el aumento de niveles de cido lctico.
Para la centrifugacin de la sangre, sta se recoge en un tubo con un gel separador,

que tiene densidad intermedia. Una vez centrifugada la muestra, el suero queda arriba,
luego el gel separador y abajo el hematocrito.
IV. CAUSAS DE ERRORES EN LA TOMA DE MUESTRA

Tcnica de extraccin de muestra incorrecta: puede ser que se recoja la muestra en
un recipiente incorrecto, que se recoja una muestra inadecuada, en zona de
traumatismo (no representativa de la fisiologa), estasis prolongada durante la
venopuncin.
Muestra recogida en una hora inadecuada: el cortisol vara segn la hora del da.
Almacenamiento incorrecto de la muestra.
Cantidad insuficiente de muestra.
Bioqumica Clnica
V. FUENTES DE VARIABILIDAD PREANALTICA
1. Variabilidad biolgica no modificable: factor edad (el resultado no es el mismo en un

joven o en un anciano), la raza (existen factores que varan en funcin de la etnia), sexo,
embarazo (el colesterol aumenta mucho en el embarazo).
2. Variabilidad biolgica modificable: variaciones cclicas (circadiana, mensual,

estacional, pulstil. Hormonas tipo LH, estradiol, etc: hay que ver en qu fase estamos
de la ovulacin. La vitamina D no tiene los mismos niveles en primavera que en
verano. A lo largo del da hay molculas que se secretan de forma pulstil: despus de
comer, del sueo, del ejercicio, etc, hay que decidir si el anlisis lo queremos antes o
despus), dieta (siempre se recomienda en las analticas ir en ayunas de ms de 6 horas.
Si no vas en ayunas nos podemos encontrar con que el analito que queremos estudiar
se ve aumentado considerablemente -cido flico, glucosa, triglicridos, etc, dando
lugar a una falsa elevacin-, adems, el estar en ayunas hace que haya cambios
metablicos: produccin de cuerpos cetnicos y secrecin de hormonas pulstiles. La
lipemia tiene muchas interferencia en los mtodos turbi- y espectrofotomtricos,
siempre se intenta evitar la ingesta para evitar la acumulacin de lpidos: los lpidos
son muy voluminosos y desplazan el agua y por tanto las concentraciones en un
componente acuoso van a ser diferentes, tambin disminuyen la accesibilidad de
anticuerpos en un inmunoanlisis), actividad fsica, estrs (catecolaminas, cortisol,
noradrenalina), entorno (la altitud), frmacos (pueden aparecer enzimas hepticas
alteradas).
3. Relacionados con la toma de muestra: postura (lo ideal es que este quieto y tumbado),
torniquete (si se ha realizado o no).
4. Variabilidad debida a la muestra: hemlisis (se produce porque la extraccin no se hace

bien, tambin se produce si sacas sangre con una aguja muy estrecha o si la sacas muy
rpido. Siempre se debe evitar, si la muestra est roja, la desechamos), presencia de
Bioqumica Clnica
fibrina (cuando pipeteas suero con fibrina, ests pipeteando un volumen errneo
porque la fibrina ocupa mucho. Hay que mezclar muy bien el anticoagulante con la
sangre para que no haya interferencias a la hora de pipetear. Muchas veces vas a
pipetear y no coges nada porque no hay ms que hilos de fibrina), estabilidad de
constituyentes (durante el transporte y conservacin de la muestra pueden haber
prdidas)
Bioqumica Clnica
TEMA 2: ANLISIS A LA CABECERA DEL PACIENTE
Son los anlisis que se realizan en el punto del cuidado del paciente.
El laboratorio clnico pasa de ser soporte a formar parte del proceso asistencial. Tiene
tres fases: preanaltica, analtica y postanaltica. La fase preanaltica se simplifica (no hay
transporte de muestra, etc), lo nico que se hace es pedir el test y obtener el espcimen (el
resultado se obtiene en mucho menor tiempo). La analtica casi no existe porque se ve en la
pantalla y ya est. En la fase postanaltica se toma la decisin clnica.
I. HISTORIA
Lo primero que surgi fue el urianlisis (ver el color de la orina: no es lo mismo orina
concentrada que diluida; probarla, etc). En el siglo XVII aparece la medicina de laboratorio.
En el XVIII ya hay analistas y se hacen los primeros laboratorio (pero en habitaciones al lado
de las plantas). En el XIX nacen los laboratorios centrales. En los aos 60 aparecen los
primeros sistemas para medir los anlisis en sangre, para medir el pH y el oxgeno.
II. JUSTIFICACIN DE LOS ANLISIS CERCA DEL PACIENTE

Los resultados se obtienen mucho ms rpido. Los equipos son muy caros (coste) y
estn preparados para que no den error, no pudindose llevar a cualquier sitio (helicpteros,
etc), pero claro, si le hacemos un anlisis en el helicptero y vemos que le ha dado un infarto,
podemos decidir si mandarlo a un hospital u otro (preferentemente el que tenga fibrinolisis)
y as minimizamos los viajes.
Bioqumica Clnica
Presenta desventajas: las ventajas se pierden con la mala praxis (hay que poner a
punto el aparato). Los resultados que se obtienen en urgencias no se registran (como si no
hubiera pasado). Los laboratorios estn obligados a controlar la calidad (todos los das se
calibran los aparatos).
La rapidez est bien pero la eficacia final es imprescindible
Escenarios de aplicacin del point of care (se denomina as al anlisis de la cabecera

del paciente): en UCIS, quirfanos, urgencias, laboratorios satlites, farmacias, ambulancias,
pacientes crnicos (diabticos que se hacen glucemia en sangre capilar, medicin de cuerpos
cetnicos). En farmacias se saca sangre capilar, y no se saca la sangre venosa (es diferente el
resultado. No da tiempo a sacar sangre venosa: hay que esperar 60 minutos, centrifugar, etc).
III. DIFERENCIA ENTRE LA CONCENTRACIN DE UN ANALITO EN SANGRE

TOTAL Y EN PLASMA
En sangre total tenemos un 83% de agua, esa muestra pasa por un filtro que filtra los
hemates. Casi todo el plasma es agua (93%). Los compuestos hidrosolubles, como la glucosa
o los electrolitos estarn un 10% ms concentrados en el plasma que en sangre total.
Las diferencias son mayores cuanto mayor sea la proporcin de hemates, esto es,
cuanto mayor sea el hematocrito.
En un paciente con anemia, ste tendr mucha ms agua porque tiene menos
hemates y el resultado es diferente. En un paciente deshidratado tambin cambia el agua en
sangre total.
Bioqumica Clnica
Hay que entender que: si el paciente tiene anemia, tendr menos eritrocitos y por
tanto ms plasma, y como plasma=agua, entonces el paciente tiene ms agua (y saldr una
concentracin diluida). Si el paciente est deshidratado, entonces en vez de disminuir los
eritrocitos, disminuye el plasma, y como plasma=agua, hay menos agua y por tanto la
concentracin de un metabolito hidrosoluble saldr concentrada.
IV. GLUCOMETRA EN SANGRE CAPILAR

La glucometra en sangre capilar est indicada en pacientes diabticos tratados con
insulina (autocontrol metablico) y en aquellos pacientes que tomen antidiabticos orales. La
glucometra NO se puede utilizar para diagnosticar una diabetes (slo se utiliza para
controlar los niveles de glucosa).
La muestra hay que obtenerla de sangre total obtenida por puncin cutnea. Se
obtiene la hidratacin, hematocrito y estado circulatorio.
El mtodo electroqumico utilizado son unas tiras reactivas con enzimas que miden el
potencial electroqumico en contacto con la glucosa.
Muy importante no ordear el dedo (obtenemos sangre pero tambin fluido

extracelular). Las lancetas con las que se pinchan tienen diferentes grados: ver un poco el
grosor de la piel y elegir un lanceta ms potente si es muy gruesa. Ante todo no quedarse
corto con la lanceta para no tener que ordear. A la hora de realizar la puncin cutnea:
1. Limpiar la superficie cutnea donde se va a realizar el anlisis (alcohol y evaporar

o agua)
2. Intentar favorecer la circulacin haciendo masajes en el dedo (no ordear el dedo)
La glucosa consume oxgeno con electrodo de oxgeno (y tambin se oxidan otros

sustratos) y la molcula que se forma da perxido de hidrgeno con electrodo de platino.
Presenta problemas: la glucosa oxidasa se desnaturaliza por el agua oxigenada.
Interferencias ms frecuentes: hematocritos extremos (hematocrito muy bajo 20-70%

como en el caso de anemias) e hipotensin.
Bioqumica Clnica
TEMA 3: HOMEOSTASIS DEL AGUA Y ELECTROLITOS
El agua supone entre un 40 y 60% del volumen corporal.
2/3 (60%) del total se corresponden con el lquido intracelular mientras que 1/3 (40%)
se corresponde con el lquido extracelular, que a su vez se divide en dos: lquido intersticial
y plasma (5% del volumen corporal).
En el lquido intracelular, el catin ms abundante es el potasio, que contrarresta la

carga negativa de protenas y fosfatos.
En el lquido extracelular, el catin ms abundante es el sodio, que contrarresta

cloruro (que siempre va junto al sodio) y HCO3.
El agua entra al organismo por la ingesta y se elimina por excrecin renal

principalmente, aunque tambin por las heces, sudor y vmitos.
En el organismo, el agua circula libre a travs de las membranas y junto con

pequeos solutos, el agua va del compartimento ms diluido al ms concentrado, hasta que
se igualan las concentraciones.
La presin osmtica es aquella presin necesaria para impedir el paso de agua a

travs de una membrana semipermeable que separa 2 soluciones con diferente
concentracin. No se puede medir.
Si la presin osmtica de las clulas es inferior a la presin del plasma, el agua sale de
la clula y se deshidrata. Si la presin osmtica de la clula es superior a la presin del
plasma, el agua entra en la clula y se hincha, pudiendo llegar a estallar.
La osmolalidad es la que determina el movimiento del agua entre el endotelio y el

espacio extracelular. Representa el nmero de partculas por kilogramo de disolucin y, a
diferencia de la presin osmtica, s se puede cuantificar.
La osmolalidad del plasma est en torno a 275-295 mOsm/Kg (margen estrecho)

mientras que la de la orina est entre 50 y 900 mOsm/kg (margen ms amplio, que es
controlado por la ADH).
La osmolaridad es el nmero de partculas por litro de disolucin. En clnica usamos

osmolalidad y osmolaridad como sinnimos, sin embargo, hay ocasiones en que no
podemos hablar indistintamente de uno u otro: en casos de hiperproteinemia e
Bioqumica Clnica
hiperlipidemia la osmolalidad y la osmolaridad no son iguales (al ser mayor la

concentracin). [En otras palabras: que aunque de normal los trminos de osmolaridad y
osmolalidad se utilicen para mencionar lo mismo, en casos donde la concentracin de
solutos es mayor (hiperlipidemia/hiperproteinemia) la osmolaridad no es equivalente a la
osmolalidad].
La osmolalidad del plasma es similar al lquido intersticial. Extraemos plasma,

medimos la osmolalidad y nos da una idea del estado de hidratacin del individuo.
Para medir la osmolalidad se puede utilizar el descenso crioscpico o una estimacin

matemtica.
El descenso crioscpico aprovecha una propiedad coligativa de las disoluciones. El

equipo mide la temperatura de congelacin de la muestra y la compara con la temperatura
de congelacin del agua y, segn esa diferencia, se hace un clculo y se determina la
osmolalidad. El equipo que se utiliza para esta prueba se denomina osmmetro.
En la estimacin de la osmolalidad por el mtodo matemtico no se utiliza el

osmmetro sino que se estima sumando las molculas que contribuyen al equilibrio
osmtico, a saber: glucosa, 2 veces el sodio (porque va junto al Cl siempre: Na2Cl) y la urea.
Frmula: osmolalidad = 2Na + Glu + urea + 9. En caso de no tener valores de Glu y urea, se
puede simplificar, quedando simplemente osmolalidad = 2Na. Se desprecia la Glu y urea ya
que su concentracin es muy pequea en comparacin a la del sodio, sin embargo, no se
podr despreciar en casos de diabetes e hiperglucemia severa porque la glucosa es muy
elevada y tiene mucha fuerza osmolar.
A la diferencia entre el valor de osmolalidad medida (descenso crioscpico) y la

estimada (por la frmula) se denomina hueco osmolar y es til para determinar si hay, en
sangre, molculas exgenas que contribuyen mucho a la osmolalidad (en caso de que la
diferencia sea muy grande). Estas molculas que aumentan mucho la osmolalidad pueden
ser etanol, metanol y PEG.
La presin onctica es aquella necesaria para impedir la salida de agua de los vasos
sanguneos al intersticio (es la presin osmtica aplicada a los vasos sanguneos). No se
puede medir. Las protenas sanguneas son las responsables de la presin onctica. La ms
abundante es la albmina (supone el 60% de las protenas totales) y ser la que ms
contribuya. En caso de hipoalbuminemia o hipoproteinemia, disminuye la presin onctica
y se produce una extravasacin de fluidos, con la consiguiente formacin de edemas. Para
tener una idea de la presin onctica, mediremos las protenas en sangre.
La osmolalidad del medio interno se puede regular mediante diferentes mecanismos:
Por los osmorreceptores: son clulas especializadas muy sensibles a pequeos

cambios en la osmolalidad, se encuentran en el hipotlamo. Podemos tener dos
situaciones: un aumento o disminucin de la osmolalidad:
Bioqumica Clnica
Cambios superiores al 1-2% de la osmolalidad, la sitan en 285 mosm/Kg, esta

subida manda una seal al hipotlamo que libera ADH (hormona
antidiurtica) para evitar la prdida de agua.
Si la variacin es de ms del 2%, entonces la osmolalidad se sita en 295
mosm/Kg y se manda una seal al hipotlamo que estimula la sed para
incrementar la ingesta de agua.
Existen estmulos como la hipoglucemia, el estrs (aumento de cortisol), la ciruga y el

ejercicio que pueden provocar una liberacin de ADH aunque la osmolalidad sea normal (no
alta). Por otro lado, cuando disminuye la osmolalidad, se estimula el hipotlamo y
disminuye la liberacin de ADH, esto se traduce en una orina muy diluida con baja
osmolalidad.
Otra forma de regular la osmolalidad es mediante la ADH. La ADH es una

hormona peptdica que se sintetiza en el hipotlamo y se acumula en la
neurohipfisis. Acta sobre el rin permitiendo el paso de agua (permeabiliza)
en los tbulos distal y colector (impermeables), permitiendo la reabsorcin de
agua. La respuesta a la secrecin de ADH es una disminucin del volumen de
orina y un aumento de la osmolalidad en orina (orina concentrada).
Se puede medir la ADH en sangre pero es bastante caro y lo que se hace es medir el
volumen y osmolalidad de la orina del paciente, en conjunto reflejan los niveles de ADH.
Existen dos alteraciones de la ADH importantes: la diabetes inspida y el SIADH.
En la diabetes inspida no se produce ADH, se elimina mucha cantidad de agua por

orina y la orina queda con mucho volumen y muy diluida (baja osmolalidad). El nombre
viene de su smil con la diabetes por la gran poliuria, pero sin glucosuria (por eso es
inspida).
El SIADH o sndrome de secrecin inadecuada de ADH es la consecuencia del

aumento inespecfico de la secrecin de ADH por un estmulo inadecuado al hipotlamo que
aumenta la secrecin de la hormona. El volumen de orina disminuye y la osmolalidad
aumenta (se concentra la orina).
I. REGULACIN DE ELECTROLITOS
La regulacin de los electrolitos se realiza principalmente por el sistema renina
angiotensina aldosterona (SRAA) pero tambin mediante pptidos natriurticos.
El SRAA es un sistema complejo. En el glomrulo renal est el aparato

yuxtaglomerular formado por nefronas sensibles a la bajada de presin arterial y a la
disminucin de sodio en el tbulo distal. Cuando esto ocurre, aumenta la produccin de
renina que provoca la escisin del angiotensingeno en angiotensina I y sta, por accin de
la enzima ECA, da lugar a la angiotensina II (activa), con accin vasoconstrictora y a su vez
estimula la produccin de aldosterona en la glndula suprarrenal, reabsorbiendo sodio y
eliminando potasio (o H+ en situaciones de acidosis). Esto se traduce en un aumento de la
presin arterial. La bomba de Na/K se utiliza en condiciones normales mientras que en
situaciones de acidosis se intercambian protones en vez de potasio.
Bioqumica Clnica
Los pptidos natriurticos son contrarios al SRAA. Son pptidos que eliminan sodio
por la orina. Son 3: ANP (pptido natriurtico atrial, que se sintetiza en la aurcula), CNP
(pptido natriurtico cerebral, que se sintetiza en el ventrculo) y BNP (pptido natriurtico
endotelial). nicamente medimos el ANP y CNP. Son vasodilatadores y debido a su gran
poder osmtico, eliminan agua adems de sodio. Los pptidos ANP y BNP se liberan
cuando hay una sobrecarga de volumen y una distensin de la aurcula y el ventrculo (como
en la HTA).
1.1. BALANCE DE SODIO

La entrada de sodio se produce por la ingesta de alimentos y bebida (muy variable
entre individuos, muy difcil de controlar y nunca se sabe exctamente la cantidad de sodio
que se ingiere), la eliminacin es fundamentalmente por va renal (es mucho ms fcil de
cuantificar desde el punto de vista bioqumico. Lo filtra el glomrulo y la mayora se
reabsorbe en el tbulo contorneado proximal, junto con cloruro para mantener la
electroneutralidad, y junto con el sodio se reabsorbe agua. El resto de sodio se reabsorbe en
el asa de henle y nosotros podemos actuar a nivel del tbulo distal y colector por accin de
la aldosterona. El sodio slo no tiene sentido, siempre hay que ver cmo est el agua
(recordar esto para siempre ya), adems de los niveles de renina, angiotensina y aldosterona.
1.2. BALANCE DE POTASIO

La entrada se produce por ingesta de alimentos (hay alimentos muy concentrados en
potasio como pltano, frutos secos, regaliz y es muy variable), la eliminacin de potasio
tambin se produce por va renal y el potasio filtra en el glomrulo al igual que el sodio y se
reabsorbe en el tbulo contorneado proximal y en la parte distal se intercambia sodio con
potasio (o protn si hay acidosis).
Cuando queramos interpretar el resultado de potasio hay que mirar al rin, tambin
hay que tener en cuenta que la entrada de potasio a las clulas depende de la ATPasa y
podemos tener fluctuaciones de niveles de plasma en funcin de la mayor o menor
liberacin de potasio por parte de las clulas. En caso de lisis celular vamos a tener un
aumento de potasio en circulacin.
Cuando tengamos un individuo con una funcin renal normal y el sistema renina
funcione bien y reabsorba bien, pero los niveles de potasio sean anormales, tendremos que
sospechar una lisis celular.
En un caso de acidosis tenemos un montn de protones de tal manera que la bomba

de sodio y potasio se intercambia con el protn en vez del potasio: entra protones y sale
potasio (hiperpotasemia). El potasio siempre se mira en relacin con el protn.
1.3. BALANCE DE CLORO

Es el principal in extracelular, filtra en el glomrulo, se reabsorbe con el sodio y
siempre en clnica las hipernatremias van en conjunto con hipercloremias (siempre van en
espejo, excepto en alteraciones del equilibrio cido base. En estas alteraciones, casos de
acidosis por ejemplo, puede tener su inters, pero en clnica generalmente se pide
poqusimo).
Bioqumica Clnica
II. PRUEBAS DE LABORATORIO PARA MEDIR ELECTROLITOS

Medimos: sodio en sangre y en orina (porque se elimina por orina), potasio en sangre
y en orina. Las pruebas que definen el estado electroltico del paciente son las de antes, ms
cloruro en sangre -poco frecuente- y en orina.
A todo esto, en conjunto, se le denomina IONOGRAMA y se puede medir tanto en

suero como en orina. En cualquier analtica general, el parmetro ms frecuente es el
ionograma, que incluye las mediciones de sodio, potasio, cloro y bicarbonato (HCO3-).
Con estas cuatro (Na, K, Cl, HCO3-) pruebas podemos calcular un parmetro
denominado hueco aninico. En clnica se determinan los 4 (sodio, potasio, Cl y bicarbonato)
y el HUECO ANINICO es la suma de las concentraciones de los 4 iones que medimos
(nosotros somos neutros pero la suma de cationes excede a la de aniones). A este desfase
entre cationes y aniones se denomina hueco aninico. El hueco aninico no es nada fsico
sino la diferencia que hay entre los cationes que se miden menos los aniones (protenas,
fosfatos, cidos orgnicos). Suele ser 16 mmol/L.
Cuando se produce un aumento del hueco aninico, se debe sospechar que hay un
exceso de aniones que no hemos aadido, lo ms frecuente es la presencia de cuerpos
cetnicos, en el caso de una cetosis diabtica (por ejemplo, o tambin en pacientes
desmayados) o por cido lctico (hay metabolismo anaerbico) e intoxicacin con drogas
cidas.
Al ionograma hay que aadirle el hueco aninico. A estudiar: saber qu es un hueco

aninico, definirlo y saber interpretarlo (si hay un aumento puede ser por un aumento de
iones como cuerpos cetnicos, etc).
III. ALTERACIONES DEL BALANCE AGUA-SODIO
Bioqumica Clnica
En el esquema, donde pone prdida de agua disminucin ingesta aumento de ADH Na/p y
Osm/p este aumento de sodio y osmolalidad en plasma es el efecto que produce la deshidratacin y
no el mecanismo de compensacin producido por ADH, (donde pone retencin de agua aumento de
ingesta efecto aqu es V/o, osm/o)
3.1. PRDIDA DE AGUA

Lo estudiamos desde el punto de vista de lo que le pasa al agua. Nunca podemos
hablar slo de alteraciones del agua, porque va conjunta con el sodio.
Podemos tener situaciones de prdida de agua (netamente en el organismo hay

menos agua de la que debiera, de 70 kg tendramos que tener 42 L, y tenemos menos. Es una
situacin de deshidratacin). Para la prdida de agua se presentan dos situaciones: una por
disminucin de la ingesta de agua (frecuente en ancianos que ya no les apetece beber,
fisiolgicamente tenemos todo perfectamente y analticamente esperamos encontrar: se
ponen en marcha receptores hipotalmicos que secretan hormona antidiurtica que recupera
agua en el distal y vamos a emitir bajo volumen de orina con una elevada osmolaridad. En el
medio interno, al tener menor contenido de agua, el sodio se concentra en plasma -va unido
siempre a la osmolaridad y por tanto tambin hay aumento de osmolaridad en plasma-).
Podemos estar deshidratados por una aumento de la prdida de agua (lo que hemos
visto) o en conjuncin con prdida de iones (pero siendo mayor la prdida de agua que la
de iones): esto puede estar producido por una quemadura, diurticos, vmitos, sudoracin.
Perdemos agua, perdemos iones y el sodio queda concentrado en plasma porque se ha ido el
agua. Tendremos un caso de hipernatremia, y como va asociada con el agua, ser una
hipernatremia hipovolmica. Si tenemos un enfermo con insuficiencia renal crnica tendr
hiperpotasemia (porque no filtra). Hay que fijarse si el mecanismo de regulacin del in
puede entrar en juego o no.
Un ltimo caso de prdida de agua: prdida de agua con iones pero siendo mayor la
prdida de iones. Esto se da en un hipoaldosteronismo (se pierde mucho ms sodio que
agua), analticamente nos encontramos con una hiponatremia hipovolmica.
3.2. RETENCIN DE AGUA

Podemos encontrarnos la situacin opuesta: cuando hay retencin de agua: por
ejemplo por un aumento de ingesta disminuye la osmolaridad plasmtica, encontramos bajo
sodio plasmtico pero por pura dilucin y la orina ser de gran volumen pero de baja
concentracin. La potomana es la adiccin al agua y polidipsia es el aumento anormal de la
sed y de la ingesta de agua, dando lugar a un aumento de la frecuencia de miccin. En el
plasma aparece una hiponatremia pero hipervolmica.
Por una disminucin de la excrecin de agua: sndrome de secrecin inadecuada de

ADH, hay unos estmulos -glucocorticoides, por ejemplo- que secretan ADH continuamente
que hacen que retengamos agua.
Por retencin de agua y sodio: ocurre en el hiperaldosteronismo, excesiva produccin

de aldosterona que hace que retenga sodio, que le sigue el agua y encontramos una
hipernatremia hipervolmica.
Bioqumica Clnica
Slo medimos la osmolaridad y el volumen de orina (en relacin con la ingesta) para tener
un clculo aproximado de la volemia (concepto: la volemia no se puede medir directamente).
Siempre hay que saber el momento de la enfermedad en que nos encontramos: al

principio si hay disminucin de la osmolalidad en sangre, aumentar la secrecin de ADH
para aumentar la osmolalidad (se reabsorbe agua con sodio). Pero pasado un tiempo, la
ADH por s sola no puede seguir controlando la volemia y aumenta mucho la osmolalidad
en plasma.
IV. ALTERACIONES DEL BALANCE DE POTASIO
Podemos tener hiperpotasemia e hipopotasemia. El potasio est en las clulas y se

elimina por el rin. En caso de HIPERPOTASEMIA puede ser por un aumento de la
salida de potasio desde las clulas (causas de lisis, rabdomiolisis, accidente de trfico
traumtico con mucha rotura de clulas, quimioterpico que rompa clulas cancerosas,
hemlisis, un tubo hemolizado nunca me sirve para determinar el potasio -siempre se
desechan este tipo de muestras hemolizadas para medir el potasio-. Tambin por una
acidosis en la que los protones entran a la clula y el potasio sale. El protn va por las
mismas vas del potasio. En caso de una acidosis miramos el pH del individuo y si est
acidtico podremos decir que est intercambiando potasio por protn). Otra causa de
hiperpotasemia es por disminucin de la eliminacin renal (por ejemplo por una
insuficiencia renal aguda o crnica). Por tanto en caso de no haber problema en el rin
miramos si hay lisis y si no hay lisis pues miramos el pH del individuo.
La HIPOPOTASEMIA puede ser por un aumento de entrada de potasio a las clulas

(esto ocurre en situaciones de alcalosis, en pacientes a los que se le ha inyectado insulina, etc)
o por un aumento de la eliminacin renal (por un hiperaldosteronismo) o extrarrenal.
V. ALTERACIONES DEL BALANCE DE SODIO
Bioqumica Clnica
Puede haber hipernatremia e hiponatremia. La HIPERNATREMIA puede ser

hipervolmica o hipovolmica. En caso de ser hipervolmica: tenemos que mirar otros datos
adems del sodio (orina, pies hinchados, etc) que nos den una idea de si ha habido una
expansin en la volemia o no. Tendremos una hipernatremia hipervolmica cuando
retenemos mucha agua y esto ocurre en una insuficiencia renal aguda (bloqueo del
glomrulo: no se pierde sodio por el glomrulo y se retiene sodio y agua, pero sodio en ms
cantidad. Tambin ocurre en una insuficiencia renal crnica y en hiperaldosteronismo). En
caso de hipernatremia hipovolmica, cursa con prdida de agua de manera que el sodio se
queda concentrado (tenemos un sodio corporal normal pero como pierde agua se queda
concentrado). Esto ocurre en una diabetes inspida (no se secreta hormona antidiurtica y
estamos continuamente perdiendo agua).
En caso de HIPONATREMIA tenemos dos posibilidades(igual que antes):

hipervolmica o hipovolmica. Es muy frecuente las hiponatremias hipervolmica en
pacientes crnicos, ingresados, tambin en pacientes con SIADH: la retencin de agua
produce una disminucin de la concentracin de sodio en sangre pero por pura dilucin.
Una hiponatremia hipovolmica ocurre cuando hay una insuficiencia de aldosterona
(hipoaldosteronismo) en la que hay una prdida de agua y sodio por falta de reabsorcin.
CASO CLNICO (1)

Paciente de 75 aos incapacitado, con piel laxa, labios y lengua secos, pulso a 104 lpm y PA 95/65,
Na 162 (+++), K 3.6 (N), Cl 132 (+++), HCO3 18 (-), urea (++), creatinina (+). Primero agrupar los
electrolitos: por un lado el ionograma (Na, K, Cl, HCO3) y por otro: urea y creatinina (funcin renal y
estado de hidratacin). Hay que buscar el protagonista del caso: en este caso es el sodio.
1 Primero miramos el ionograma en plasma: el sodio est alto y estamos ante un caso
de hipernatremia, como siempre el sodio va en relacin con el agua, tendremos una
hipernatremia hipovolmica (porque tiene piel laxa, labios secos, pulso por los suelos
e hipotensin. La causa de hipovolemia puede ser un fallo en la funcin renal pero lo
ms frecuente es la disminucin de la ingesta pq la sensacin de sed no funciona bien
en los ancianos). Tambin tiene hipercloremia (acompaa perfectamente a la
hipernatremia hipovolmica).
Tambin presenta osmolalidad alta en plasma (sospechamos) y podemos medirla con un

osmmetro pero nosotros lo estimamos mediante 2xNa=364 (normal es 175-285).
2 Cuantificamos el hueco aninico: 162+3.6-132-18=15.6 (normal, no hay cambios en

cuerpos cetnicos, etc).
En la orina esperamos un volumen claramente disminuido (para intentar compensar

hipovolemia) pero muy concentrada (porque tiene baja volemia. Podemos calcular la
densidad de la orina: una orina de alta densidad es una orina de alta osmolalidad. Solo se
separan osmolalidad y densidad en situaciones en las que el soluto tenga un peso molecular
muy elevado).
Bioqumica Clnica
El potasio que est normal nada tiene que ver con la volemia (siempre va asociado al
protn). Que est normal nos descarta una alteracin en la funcin renal. Tambin nos dice
que no tiene nada que ver con la aldosterona (potasio estara alterado).
3 La urea y creatinina. La creatinina es una molcula que se filtra en el glomrulo y ya,

pero la urea se filtra y se reabsorbe a nivel del tbulo (el flujo que llega al rin nos
determina la retencin de agua. Comparativamente, cuando estamos en un cuadro de
deshidratacin, vamos a encontrar aumentos en la urea y podemos encontrar cierto
aumento de creatinina -hipotensin severa y no llega flujo al rin-. Pero en
proporcin, la urea se retiene muchsimo ms y aparece mucho ms elevada que la
creatinina. La urea es un parmetro que hay que tomarlo con cuidado. En este caso la
urea y creatinina no nos dicen que haya una alteracin renal sino una deshidratacin.
La deshidratacin est en relacin con la osmolalidad, volumen en orina, urea y

creatinina y hematocrito (volumen que ocupa las clulas en proporcin al plasma. En un
caso de deshidratacin disminuye la porcin acuosa del plasma pero no le pasa nada a las
clulas del hematocrito y por tanto aumenta. Si disminuye una porcin -plasma- la otra
aumenta -hematocrito-). Un hematocrito aumentado en un paciente que llega con
osmolaridad alta, etc, nos indica una deshidratacin.
CASO CLNICO (2)

Paciente de 49 aos (mujer) llega a urgencias porque desde hace 5 das presenta nauseas,
vmitos, no ha consumido alcohol ni drogas, pA 100/60, no fiebre y no signos de receso en el lquido
extracelular, plasma Na 101 (---), K 6 (+), osmolalidad 209 (---), glucosa 70 (-), creatinina (n) urea
(N), en orina sodio (+), osmolalidad (N), volumen (N).
Es una hiponatremia pero no sabemos si es hipervolmica o hipovolmica. No parece

que est reteniendo fluidos (no hay signos de edemas ni poca orina). Podramos pensar que
tenemos una SIADH (no puede ser porque no hay signos analticos: orina normal). Si fuese
un problema renal estaran alterados creatinina y urea. Lo nico que queda es algun
problema en la aldosterona (que relaciona potasio y sodio). En este caso es
hipoaldosteronismo. La hiponatremia explica defecto en osmolalidad y la presencia de sodio
en orina. Este hipoaldosteronismo puede deberse a una insuficiencia renal.
Para confirmar diagnstico hay que medir aldosterona en sangre (que va a estar
disminuida). La renina estar alta (explica alta PA). No sabemos si es hipovolmica o
hipervolmica, tendramos que hacerle un balance hdrico durante 24 h (midiendo volumen
corporal y en orina).
VI. INDICADORES ANALTICOS DEL EQUILIBRIO ELECTROLTICO
Osmolalidad plasmtica y urinaria: si hay deshidratacin aumenta la osmolalidad tanto

del plasma como de la orina
Densidad urinaria
Volumen urinario
Bioqumica Clnica
Hematocrito: % de volumen que ocupan las clulas. Aumenta en la deshidratacin

Ionograma sanguneo: Na, K y Cl. No reflejan el contenido orgnico sino su
concentracin relativa al agua.
Ionograma urinario: permiten cuantificar las prdidas. El sodio generalmente ms
elevado que el K.
Urea plasmtica: en deshidratacin la urea aumenta ms que la creatinina porque con la
urea se reabsorbe agua. La creatinina casi no se reabsorbe. En la insuficiencia glomerular
se elevan ambas y en la deshidratacin slo la urea.
Renina, aldosterona y ADH
Regulacin agua y electrolitos
Regulacin equilibrio cido base
Excrecin productos
Endocrino: vitamina D, renina, eritropoyetina
El agua se mide mediante volumen en orina, electrolitos (ionograma), EAB mediante
pH, renina (hipertensin), eritropoyetina (anemia).
PREGUNTAS
Principal catin extracelular Na+
Principal catin intracelular K+
Muestra hemolizada: Elevacin k,
K (siempre q hay muestra hemolizada tenemos que tirarla)
Na, Cl, HCO3
Cul es la sustancia que Na, K, Cl, fosfato, bicarbonato (el Na porque para
interviene principalmente en la calcular la osmolalidad calculabamos 2Na y se poda
osmolalidad plasmtica? despreciar el resto)
Los niveles plasmticos de sodio
se deben interpretar en relacin Agua, potasio, cloruro, fosfato, bicarbonato (agua)
con
Los niveles plasmticos de Protones, funcin renal, citolisis, todas anteriores (todas -
potasio se interpretan con cualquier situacin mala de la clula afectar al K).
Hipernatremia, aumento urea en enfermedad renal,
hiperglucemia, presencia etanol, hiperpotasemia
Qu situacin no se asocia con
(hiperpotasemia porque la osm se calcula como 2na + glu
aumento de osmolalidad?
+ urea y el potasio no est - potasio tiene poca relacin con
osm y volemia)
Una gran diferencia entre la osm.
medida y calculada puede Sodio, potasio, cloruro, etanol, bicarbonato (etanol)
deberse a
Qu parmetro informa mejor Hematocrito, osmolalidad, urea, glucosa, densidad
del estado de deshidratacin? (osmolalidad)
Menor reabsorcin renal de agua, hiponatremia, diuresis
SIADH provoca elevada, alta osmolalidad urinaria, alta osmolalidad
plasmtica (alta osm urinaria)
Una hipercalemia puede deberse Dficit aldosterona, acidosis, lisis celular, cualquiera de
a las anteriores, ninguna de las anteriores (cualquiera)
Mayor potasio en suero que en plasma +, menor potasio
Cmo espera encontrar el en suero que en plasma, igual en suero que en plasma,
potasio en suero y plasma? depender de la hemlisis de la muestra. (en suero ms
que en plasma)
Bioqumica Clnica
TEMA 4: RIN
I. FUNCIN E INTEGRIDAD RENAL

El rin se encarga de regular el agua (volumen de orina) y electrolitos, el equilibrio
cido-base, la excrecin de productos y adems tiene funcin endocrina: vitamina D (1,25
hidroxicolecalciferol), renina (SRAA controla la volemia y la presin arterial) y
eritropoyetina (si hay dficit se produce anemia).
El rin emplea un 25% del gasto cardaco, es decir, patologas como insuficiencia
cardiaca o IAM afectarn a la funcin renal.
La unidad funcional del rin es la nefrona y en cada rin tenemos 1 milln de

nefronas y cada nefrona consta de partes diferenciadas:
El glomrulo, que son capilares procedentes de la arteriola aferente y termina en la

arteriola eferente.
Tiene una membrana basal, con muchos transportadores, que filtra los compuestos
que le van llegando en funcin de la masa y la carga. El lmite del peso molecular
es de 40 KDa (las ms pequeas se filtran y las ms grandes se retienen). La presin
en el glomrulo es muy elevada y se produce lo que se denomina ultrafiltrado del
plasma. En condiciones normales filtramos 125 mL/min (medio vaso). En la orina
aparecen de 400 mL a 1.5 L.
En el tbulo contorneado proximal tiene lugar la reabsorcin de sustancias que el
organismo necesita (por difusin pasiva). El organismo necesita recuperarlas pero
sin malgastar energa (como urea y Cl), sin embargo, hay otras que el organismo
tiene que gastar energa para recuperarlas a todas costa como glucosa y
aminocidos. Tiene lugar la reabsorcin de sodio con eliminacin de protones. El
rin elimina protones y recupera bicarbonato (tambin a este nivel), que se
utilizar para mantener el equilibrio cido base.
En el asa descendente se reabsorbe agua y urea y en el ascendente existe un
transportador de sodio/potasio/cloro (elimina 2Cl y reabsorbe Na y K) y a este
nivel acta la ADH.
En el tbulo distal tambin hay secrecin de protones y a este nivel acta la
aldosterona, que elimina potasio y reabsorbe sodio.
Bioqumica Clnica
II. 2. ALTERACIONES DEL VOLUMEN URINARIO

Volumen en orina a las 24 h: puede ir desde 400 a 2000 mL.
Podemos encontrarnos un aumento del volumen (poliuria) se da en las diabetes y

diabetes inspida (no produce ADH), en las enfermedades renales crnicas y estadios
iniciales de la insuficiencia renal aguda (se destruyen nefronas y las que quedan
funcionantes empiezan a hiperfuncionar, y de manera muy transitoria podemos tener un
aumento del volumen en orina). La ltima medicin es a las 10 de la maana del siguiente
da (se desecha la primera parte de la miccin como siempre).
La segunda posibilidad es la oliguria (bajo volumen): ocurre en la IRA (el primer paso
de la IRA es la oliguria porque no se produce filtrado). El caso extremo es la anuria (ausencia
de orina) pero no es frecuente.
III. PRUEBAS DE FUNCIN RENAL

Puede estar afectado el glomrulo, el tbulo, o los dos.
Bioqumica Clnica
El filtrado glomerular depende de la integridad de la membrana basal del glomrulo.

En el momento en que falle la membrana se produce un aumento de esa molcula en plasma.
Antes, para estimar el aclaramiento renal, se le inyectaba al paciente una sustancia

exgena que slo se filtraba en el glomrulo, esta sustancia era el p-NH2 hiprico (cido
para-aminohiprico) (produce reacciones anafilcticas y no se utiliza).
Para estimar el filtrado glomerular, se necesita un marcador ideal que slo se filtre en
el glomrulo para poder intrerpretar el resultado del proceso de filtracin glomerular. Este
marcador se conoce como creatinina. Lo que se hace actualmente es medir la concentracin
de creatinina (se produce en la creatina del msculo y se libera de manera constante al
plasma, y mediante una ciclacin se convierte en creatinina. La creatinina es una sustancia
endgena. La desventaja que tiene es que es proporcional a la masa muscular, es decir, que
en hombres es mayor que mujeres y necesitaremos rangos de referencia diferentes en
funcin del sexo; los mayores de 80 pierden tambin muchsima masa muscular. Adems
vara en funcin del individuo, pero es independiente de la dieta. Se determina por el
mtodo de Jaff: es una reaccin colorimtrica que se produce por reaccin de la creatinina
con cido pcrico.
El aclaramiento es el volumen de plasma que se depura de una sustancia por unidad

de tiempo, por tanto el aclaramiento de creatinina es el volumen de plasma que se limpia de
creatinina en unidad de tiempo (mL/min). Para ello se recoge orina en 24 h y en ese periodo
se le realiza una extraccin de creatinina plasmtica. El aclaramiento de creatinina ser igual
a:
24
= ( )( )
1440 (/24)
Los valores normales son de 80 a 120 mL/min. A partir de los 25 aos va

descendiendo el filtrado glomerular en 1 mL cada ao (puede ser que de ancianos tengamos
menos de 80). El aclaramiento de creatinina tiene sus ventajas: no requiere pinchazo y te da
una idea del da completo (24h), pero tambin desventajas: tienes que ir 24 h recogiendo
orina y cuesta bastante, y no es un buen marcador agudo (necesitas una disminucin del
50% de la funcin glomerular para que el aclaramiento de creatinina sea representativo de
una insuficiencia glomerular).
Bioqumica Clnica
Un buen marcador para la funcin glomerular es la cistatina, que es un inhibidor de

las proteasas de cistena endgena (cisten-proteasas) que se produce a velocidad constante
en todas las clulas nucleadas del organismo, filtra en el glomrulo y no se secreta ni se
reabsorbe, no se puede detectar en orina (slo medimos cistatina en plasma y no podemos
calcular el aclaramiento de cistatina porque no aparece en orina) porque se metaboliza. Es un
marcador precoz de insuficiencia renal aguda (y aunque haya disminuido un 10% la funcin
renal tendremos aumento de cistatina en plasma. Lo malo de la cistatina es que es muy cara
y es especial (no se puede hacer en cualquier cualquier sitio).
Por tanto, el marcador estrella es la creatinina pero si en determinadas circunstancias

queremos adelantarnos (por ejemplo en estudio de un frmaco nefrotxico) podemos hacer
medicin de cistatina. No le afecta la dieta, ni la masa muscular, ni la edad ni el sexo.
La siguiente prueba es la urea (la veamos como marcador de deshidratacin) pero

realmente es un parmetro de funcin renal. Se sintetiza en el hgado por el ciclo de la urea a
partir de las protenas (por tanto depende de la dieta, si tenemos dieta hiperproteica
aparecer ms urea. Esto es un grave problema). Depende de que haya una funcin heptica
normal (si hay enzimopata, el ciclo de la urea no va a ser representativo). Depende de la
funcin heptica y de la dieta, filtra en el glomrulo pero se reabsorbe con el agua (si hay
situacin de deshidratacin, se reabsorbe muchsima urea pero no quiere decir que haya
afectacin de la funcin glomerular, slo que hay deshidratacin). Por tanto, la urea
(marcador de funcin renal total) siempre hay que interpretarla en relacin a la creatinina
plasmtica (que era el primer parmetro de la funcin glomerular que hemos visto). Es
barato y se utiliza mucho.
Lo siguiente son las ecuaciones estimadoras del filtrado glomerular: se cogen 1000
pacientes y se les mide la creatinina de plasma y el aclaramiento de creatinina plasmtica, se
hace una frmula intentando estimar el aclaramiento slo a partir de la creatinina
plasmtica. Estiman el FG pero slo necesitando la creatinina plasmtica, evitando la
recoleccin de orina las 24h. Esto se consigue introduciendo en la ecuacin variables
demogrficas como la edad, sexo, raza y en algunas tambin se utiliza el peso. Se denominan
Cockroft-Gault y MDRD-4 (las ecuaciones). Estas dos ecuaciones dan el filtrado glomerular
en mL/min (igual que el aclaramiento de creatinina en plasma).
(140 )()
= (0.85)
(72)()
= [(186)()1.154 ][()0.203 (0.742)]
La ventaja de estas ecuaciones es que dan la informacin en mL/min utilizando solo

el valor de la creatinina plasmtica, evitando recoger muestras cada 24 h. Si tenemos las
ecuaciones CG y MDRD, por qu sigue estando el aclaramiento de creatinina como prueba?
porque la creatinina filtra en el glomrulo y un poquito se secreta y en ocasiones no se
relaciona bien el filtrado glomerular estimado con el aclaramiento de creatinina. (vamos, que
a veces no funcionan bien).
Bioqumica Clnica
La proteinuria no selectiva: en condiciones normales el glomrulo impide el paso de

protenas mayores de 40 KDa. Una alteracin en la membrana del glomrulo provoca
aparicin en orina de protenas que pesen ms de 40 KDa (que en condiciones normales
tendran que estar retenidas en el filtro). Una de esas protenas es la albmina (60KDa y es la
primera que aparece cuando ha alteracin del glomrulo, la presencia de albmina en orina
se denomina albuminuria. Conforme la alteracin va siendo mayor, aparecen protenas de
mayor peso, Transferrina (90KDa) e Inmunoglobulinas (160 KDa). La albmina es marcador
precoz cuando el dao en el glomrulo es todava reversible (de 30-300 microgramos de
albmina al da se denomina microalbuminuria no quiere decir que aparezca albmina
pequea, sino en cantidades pequeas). Es no selectiva porque no hay seleccin en el filtro
(se da porque la membrana no va bien).
IV. PRUEBAS DE LA FUNCIN TUBULAR

En condiciones normales, interesa saber la osmolalidad del tbulo (en el fondo es
medir la capacidad renal para regular los lquidos corporales), pero como es muy
complicado medimos la densidad. Existen pruebas basales para ello (se realizan con el
paciente en reposo) y pruebas dinmicas (de estrs o esfuerzo).
Tambin hay pruebas dinmicas: la sed: individuo sano, 15h sin beber (hipotlamo
secreta antidiurtica y retiene agua) y se mide orina a las 3 h despus, tendremos una orina
muy concentrada (elevada osmolalidad y bajo volumen). Pero si el individuo tiene mal la
funcin tubular, la orina no saldr concentrada (la orina tiene que estar concentrada 3 veces
por encima de lo normal). Otra prueba dinmica es la capacidad de dilucin: se bebe un litro
de agua y se toma orina a las 4 horas (tendremos que encontrar una orina con baja
osmolalidad, una osmolalidad inferior a 100).
Tambin se valora la capacidad renal para mantener el equilibrio cido base:

medimos cantidad de NH4+ (capacidad de tamponamiento de la orina, cuando hay exceso
de protones se neutralizan con amonio), tambin podemos medir el pH de la orina y la
acidez titulable que realmente es el conjunto de sulfatos y fosfatos.
Adems se tiene en cuenta la integridad del epitelio: (alteracin de la estructura):

hablamos de la proteinuria selectiva es una proteinuria de protenas de bajo peso molecular
(las protenas de pequeo tamao se filtran en el glomrulo porque son de menor de 40 KDa
y se reabsorben de nuevo en el tbulo porque al organismo no le interesa perderla), en el
tbulo aparece la alfa-1-microglobulina (33 KDa), la protena fijadora de retinol (21 KDa) y la
beta-2-microglobulina (de 12 KDa). Estas 3 anteriores se miden para valorar el fallo renal.
Tambin se puede medir la n-acetilglucosaminidasa (NAG, si sospechamos que hay una
alteracin estructural severa).
V. PRUEBAS DE LA ESTRUCTURA TUBULAR

Existen tubulares y glomerulares, pero primero hay que ver si tiene PROTEINURIA o no.
Para ello medimos las protenas totales en orina, esto se consigue de varias formas:
tira reactiva (se introduce una tira que tiene un cuadradito con el reactivo necesario y da un
color y en funcin de la intensidad del color sabemos si tiene proteinuria, es un mtodo
barato, sencillo y semicuantitativo: una miccin y va por colores) y cuantificando las
Bioqumica Clnica
protenas totales en orina las 24h (pero es un tinglado ir con el bote las 24h). Si se puede se
utiliza una miccin aislada, preferentemente a primera hora de la maana. Si no se puede
hacer a la primera hora de la maana se suele normalizar a creatinina: si da positivo (hay
protenas en orina) se hace un PROTEINOGRAMA en orina (consiste en someter la orina a
una electroforesis y separamos las protenas en funcin de la carga y masa. Despus se
utilizan colorantes para protenas, para visualizarlas: encontraremos en el centro la albmina
y a un lado molculas con elevado peso molecular y al otro lado protenas de bajo peso
molecular. El proteinograma tambin se puede hacer mediante inmunofijacin (mieloma
mltiple: proliferacin clonal de inmunoglobulina, se estimula un clon de linfocitos. Al hacer
el proteinograma podemos ver presencia de inmunoglobulina pero no sabemos cul es, para
ello hacemos inmunofijacin: se separa la muestra por electroforesis y se pone la muestra en
5 calles, en cada calle aadimos un antisuero anti-inmunoglobulina. Si slo se observan
cadenas ligeras de inmunoglobulinas se denomina proteinuria de Bence-Jones).
Existen 3 tipos de proteinuria: prerrenal, renal y postrenal.
La proteinuria prerrenal se da cuando hay una sobrecarga de filtrado (exceso de

protenas circulantes pero no hay afectacin renal). Esto suele ocurrir en los mielomas o por
una rabdomiolisis medicamentosa que libera una gran cantidad de mioglobulina que filtra
en el glomrulo, se filtra muchsimo y aparece mucho en orina la la mioglobulina) o por
exceso de lisozima (en algunas neoplasias).
La proteinuria renal presenta mayor afectacin tubular y glomerular, es muy

frecuente en hipertensos y diabticos (si vemos albmina miramos glomrulo si tenemos
proteinuria miramos tbulo).
La proteinuria postrenal suele estar producida por clculos o tumores que producen
una compresin sobre el urter pudiendo llegar a obstruirse. Presenta una distribucin de
protenas en orina similar a la del plasma (mucha hematuria)
VI. ESTUDIO DE LA FUNCIN ENDOCRINA

Si hay afectacin endocrina (crnico): medimos vitamina D (estar disminuida
porque no ser capaz de activarla hasta 1,25 dihidroxicolecalciferol), eritropoyetina (para
ver si hay anemias. En un enfermo renal crnico podemos ver si tiene anemia midiendo la
eritropoyetina) y renina.
VII. ANORMALES Y SEDIMENTO

Es una prueba inespecfica y muy sensible para cualquier tipo de alteracin renal. Se
introduce la tira reactiva y detectamos los componentes anormales (es un mtodo
cualitativo semicuantitativo, por ejemplo, nos dice si hay o no protenas): pH, protenas
totales, glucosa, cuerpos cetnicos, bilirrubina, urobilingeno, sangre, leucocitos (infeccin)
y nitritos (agosto, 30C, vas y dejas la orina y la transportan de tudela a pamplona, en el
laboratorio no hay frigo y la analizan y encuentra nitritos y nitratos debido a las bacterias. La
presencia de nitritos aislados no tiene valor).
Centrifugamos la muestra y vemos el sedimento: la presencia de leucocitos da un

aspecto turbio a la muestra (ms blanquecino), la tira dice si hay o no pero en el sedimento lo
ponemos al microscopio y contamos cuntos leucos hay (tienen forma esfrica, con ncleo
Bioqumica Clnica
visible y citoplasma granulado, indican inflamacin o infeccin). Otro tipo celular que
vemos son los hemates: la muestra es ms rojiza y contamos el nmero de hemates por
campo (ojo que en mujeres puede provenir de contaminacin menstrual), si los hemates
estn intactos quiere decir que el origen es posterior al glomrulo, si estn rotos quiere decir
que el hemate, intentando pasar por el glomrulo, se ha roto (y el origen es glomerular).
Tambin podemos encontrar clulas epiteliales y cuerpos ovales grasos (son clulas
tubulares renales que contienen lpidos. Los lpidos aparecen como inclusiones redondeadas
y muy refringentes en el interior de ellas. Estos cuerpos son muy tpicos del sndrome
nefrtico: grandes cantidades de lpidos en orina. La preparacin puede observarse con luz
polarizada o teido con sudn). Tambin podemos ver levaduras, trichomonas, bacterias,
cristales (litiasis renal) y cilindros (aparecen porque el flujo renal es lento y da tiempo a que
se formen estructuras con forma de cilindro que aparecern en la orina). Existen personas
que tienen una proteinuria sin patologas, ya sea por hacer ejercicio intenso o por estar
simplemente de pie.
CASO CLNICO
Varn 69 aos, antecedentes de hiperuricemia y gota.

Hemorragia digestiva.
Diagnosticado de ulcus renal.
Hace 5 das: oliguria, no responde a furosemida.
Ascitis y edemas, nefrotoxicidad?
Plasma: cido rico (++), gamma-GT
(+), urea (++), Na (+), Cl (+), LDH(++),
Creat (++), K (N/+), Osm 282 (N), BL
Analtica:
total (N)
Orina: Vol = 475 (-), creat 180, Na 35,
urea (--), K (N).
En este caso se debe afirmar o descartar la nefrotoxicidad. Comenzamos estudiando la

funcin renal:
1 Funcin renal: se comienza con la creatinina. Es un buen indicador de la filtracin

glomerular, no se afecta por la dieta y vara entre hombres y mujeres. (primero
definicin, luego interpretacin). Un aumento de creatinina plasmtica significa
que hay un descenso del filtrado glomerular (sospecha de fallo glomerular, hay
que mirar si existe embarazo o mucha masa muscular). La urea es un producto
nitrogenado del metabolismo de las protenas. Se debe interpretar con la
creatinina, ambas estn aumentadas, y este resultado es compatible con un fallo
glomerular.
Se puede hacer el aclaramiento de creatinina: (180/6.6) (475/1440) = 9 mL/min (lo

normal son 100), muy disminuido, por tanto el filtrado glomerular tambin lo est.
2 Se puede calcular la cistatina: es un marcador ms sensible y ms precoz, las

frmulas estimadoras son tiles pero en este caso son innecesarias.
Bioqumica Clnica
3 Proteinuria: ver si es selectiva o no selectiva. Para confirmar el origen glomerular

se miden protenas totales en orina, albuminuria, etc. Sera esperable que fueran
altas. El cido rico se filtra en el glomrulo, cuando hay afectacin veremos
aumento del cido rico. Por tanto, hay una clara afectacin glomerular y lo
siguiente que hay que preguntarse es si hay afectacin tubular.
Primero se suele afectar el glomrulo y posteriormente en el tiempo se afecta la

funcin tubular. Vemos que el paciente tiene oliguria pero no sabemos si es porque no filtra
bien o por qu (el volumen urinario no nos puede definir bien la afectacin tubular). Vemos
cmo est el pH sanguneo (no nos lo dan y tampoco nos dan la densidad -no tenemos tiras
reactivas-). Si se sospechamos que tiene nefrotoxicidad no podemos realizar pruebas
dinmicas. Tendramos que mirar el sodio: en orina es normal y llama la atencion una
hipernatremia (hipervolmica). La afectacin tubular tendramos que observarla mediante
una proteinuria selectiva (en el proteinograma saldr albmina y otras ms grandes que
confirmaran lesin glomerular; y si son ms pequeas que la albmina, lesin tubular). La
LDH quiere decir que algo en algn sitio se est rompiendo (es un marcador de lisis
inespecfico).
Pistas para comentar los temas:
1. Pruebas y marco fisiolgico

2. Agrupamiento de pruebas por aspecto a valorar y relectura del enunciado.
Enunciado corrobora parmetros?
3. En salud: qu informacin ofrecen? Hay que definir las pruebas y de donde salen
los parmetros
4. Fisiopatologa: en qu fase de enfermedad estamos? Hacer hiptesis
5. rganos y vas prximas que pueden estar afectados.
A estudiar: seale las pruebas que le informan de la integridad y funcin del glomrulo.
Indique cmo interpretarlas.
Bioqumica Clnica
TEMA 5: ESTUDIO DEL METABOLISMO HIDROCARBONADO
I. INTRODUCCIN
La glucosa se incorpora a la sangre mediante la dieta, la gluclisis o la glucogenolisis.
Esta glucosa puede emplearse para obtener energa mediante la gluclisis, puede pasar a la
va de las pentosas fosfato para aumentar el poder reductor, o en caso de no necesitar
energa se almacena en el organismo a travs a la glucogenognesis. La entrada de la glucosa
en las clulas es mediada por transportadores de dos tipos: transportadores de
glucosa/sodio dependientes de energa (SGLT) que se localizan en el epitelio intestinal y
renal (contra gradiente), y los transportadores GLUT cuyo mecanismo de transporte es la
difusin facilitada (hay 13, se diferencian en su distribucin y por su sensibilidad a la
insulina). El GLUT-4 se expresa en msculo y tejido adiposo, y es muy sensible a la insulina.
En el organismo, el nivel de glucosa plasmtica se encuentra en un margen estrecho

(entre 3.5 y 6 mmol) debido al equilibrio entre insulina (hipoglucemiante) y otras hormonas
llamadas contrarreguladoras (glucagn, adrenalina, somatotropina, tiroxina y cortisol) que
son hiperglucemiantes.
La insulina se sintetiza a partir de un pptido llamado preproinsulina en el RER, que

tiene en su extremo un pptido seal que se pierde al pasar por el aparato de Golgi,
formndose la proinsulina. Se producen entonces 2 puentes disulfuro entre los dos extremos
del pptido, y un puente disulfuro intracatenario. Finalmente, por accin de unas peptidasas
se libera la insulina (que se almacena en vesculas de secrecin) y el pptido C (se produce
tanta insulina como pptido C lgicamente).
En el anlisis se puede medir glucosa, hormonas contrarreguladoras, proinsulina

(con muy baja actividad hipoglucemiante y muy baja vida media: poca utilidad porque a ver
quin la pilla si su semivida es de minutos), insulina (vida media de 3 minutos) y el pptido
C (vida media de 30 minutos).
Como el pptido C tiene una semivida mayor que la insulina, habr ms niveles de
pptido C que de insulina, a pesar de que se produzcan en igual cantidad al escindirse la
proinsulina. Generalmente se mide insulina, pero en casos de diabetes autoinmunes en las
cuales existen complejos de insulina + anticuerpos anti-insulina, se mide el pptido C para
que no haya interferencia analtica.
El receptor de insulina tiene dos subunidades alfa y dos subunidades beta que forman
un homodmero, y provoca una cascada de fosforilacin que produce la translocacin del
transportador GLUT-4 a la membrana plasmtica para que introduzca glucosa en la clula.
Una vez finalizado el estmulo, se interioriza el transportador por mediacin de la clatrina.
Los estados fisiolgicos, la dieta y el ejercicio cambian la sensibilidad de las clulas a la
insulina y, consecuentemente, la interiorizacin de la glucosa por parte de los tejidos.
La principal hormona contrarreguladora es el glucagn, que se sintetiza en las clulas

alfa del pncreas. El principal estmulo para su sntesis y secrecin es la hipoglucemia. Esta
hormona se puede medir en sangre. Existe el denominado "test de glucagn", que se utiliza
para valorar la reserva insulnica del pncreas: se administra por va intravenosa glucagn,
Bioqumica Clnica
se mide la produccin de insulina o pptido C en niveles basales y a los 6 minutos. En

condiciones normales se espera un aumento de la insulina ya que el glucagn provoca una
hiperglucemia que el organismo compensa con la liberacin de insulina. Esto es til en
pacientes diabticos que emplean antidiabticos orales en los cuales se sospecha que el
pncreas est empezando a fallar. En caso de un paciente con diabetes tipo 1 se mide la
insulina basal y si no hay niveles entonces se diagnostica este tipo de diabetes.
Otras hormonas contrarreguladoras son la hormona de crecimiento (GH), la

adrenalina, los glucocorticoides (cortisol) y el lactgeno placentario (se sintetiza durante el
embarazo para mantener la glucemia en el feto, puede causar diabetes gestacional). Estas se
miden como complemento si se piensa que van a aportar ms informacin al diagnstico.
II. HIPOGLUCEMIA
Se define como un nivel de glucosa inferior a 50 mg/dL y se acompaa de sntomas
que se revierten con la administracin de glucosa. En consecuencia a la hipoglucemia,
aumentan los niveles de adrenalina en el organismo para compensarla y eso va a provocar la
sintomatologa. Se deben diferenciar dos tipos de hipoglucemia: la provocada por el ayuno y
la postprandial (tras la ingesta).
La hipoglucemia en ayunas puede estar provocada por tumores que consumen

glucosa o tumores productores de insulina. En este caso se mide la insulina, que si es muy
elevada se sospechar de un insulinoma (se diagnostica al detectar y biopsiar la masa
tumoral). En casos muy excepcionales se han detectado proinsulinomas que secretan
cantidades elevadas de proinsulina. Por otro lado, la hipoglucemia en ayunas puede estar
provocada por una insuficiencia heptica que altera la glucogenolisis o la gluconeognesis,
la alteracin de hormonas contrarreguladoras (S. de Addison) o por la accin de frmacos
(muy frecuente, inyeccin inadecuada de insulina).
La hipoglucemia postprandial (o reactiva) es provocada por un vaciado gstrico

acelerado que tiene como consecuencia la liberacin en pico de insulina. Se da con frecuencia
en pacientes gastrectomizados.
Cmo se investiga analticamente una hipoglucemia en el laboratorio? La

hipoglucemia es una condicin clnica muy severa, ms que la hiperglucemia. El primer
anlisis es el de glucemia en sangre capilar, y el siguiente es el de una glucemia plasmtica
(se confirma hipoglucemia con niveles <50 mg/dL). Los siguientes anlisis incluyen
insulina y pptido C, en el caso de la insulina se descarta si el paciente se pincha. Cuando el
diagnstico no termina de ser claro se pueden pedir niveles de proinsulina. Otro anlisis es
el test de ayuno, en el cual se tiene al paciente ingresado sin ingesta y se le extrae sangre
cada 6 horas.
Cuando la glucosa llegue a <65 mg/dL se empiezan a realizar extracciones cada 2h

(mximo de ingreso de 48h). En condiciones normales se espera un descenso paralelo de la
insulina y de la glucosa. Es una prueba dinmica. Cuando se sospecha una hipoglucemia
postprandial, sta se debe de poner de manifiesto dndole de comer al paciente y midiendo
los niveles de glucosa, que presenta un pico de descenso. Es tpica la sobrecarga oral de
glucosa (SOG), se dan 75 g de glucosa anhidra en 200 mL y posteriormente se miden los
Bioqumica Clnica
niveles de glucosa en sangre. Normalmente la SOG dura 2 horas, pero en este caso se puede
prolongar hasta 6 horas para comprobar que no se ha dado la hipoglucemia. En
embarazadas se dan 50 gramos de glucosa y se mide a la hora como prueba de screening. Si
da positivo se dan 100 gramos y se mide a las 3 horas para el diagnstico.
La ltima prueba que se realiza es la medicin de hormonas contrarreguladoras.
III. DIABETES MELLITUS (DM)

Es una hiperglucemia debido a defectos de la secrecin de insulina o su accin, o
ambas. Cuando la hiperglucemia es muy severa (>180), hay glucosuria (la glucosa se
reabsorbe en el tbulo contorneado proximal, pero hasta cierto lmite).
Existen varios tipos de diabetes, la DM1, la DM2, la gestacional y otras.
Dentro del ltimo grupo, hay un grupo de diabetes que se producen por
enfermedades genticas (problema en clulas beta que no producen insulina) (MODY). La
pancreatitis afecta de forma importante a la liberacin de insulina. Las endocrinopatas son
cualquier alteracin de las hormonas contrarreguladoras (cortisol, etc).
La diabetes gestacional ocurre en el segundo o tercer trimestre del embarazo. Se

produce una resistencia a la insulina debido a un aumento de glucemia (necesita ms
glucosa para satisfacer la necesidad propia y la del feto), generalmente se resuelve con el
parto, pero pueden aparecer complicaciones y DM2. Para comprobar esto se puede dar una
SOG (75 g) y hacer una extraccin de sangre a las 2h, aunque esto no se suele hacer. Se suele
hacer primero un screening, denominado test de o'sullivan, que consiste en administrar a la
embarazada, alrededor de la semana 24-28, 50 g de glucosa y se mide la glucosa basal en ese
momento y 1h despus; lo normal es que est por debajo de 140 mg/dL pasada esa hora.
Niveles superiores no diagnosticaran una diabetes (estamos hablando de un screening), por
ello, despus del screening se hace la prueba diagnstica, que consiste en 100g de glucosa y
se hace la extraccin 1, 2 y 3 h despus. El screening no hace falta hacerlo en ayunas, se
podra pensar que hay muchas embarazadas y que si hay que tenerlas esperando 3 horas en
la sala de espera, la colapsaran, pero la segunda prueba slo se hace si ha dado ms de 140
mg/mL en el test de OSullivan.
La DM1 se denomina diabetes juvenil o insulinoresistente. Se debe a la destruccin

autoinmune de los islotes pancreticos. En el 90% de diabetes tipo 1 encontramos
anticuerpos (antiislotes y anticuerpos antiglutamato decarboxilasa).
Las DM2 suponen el 80% de las diabetes porque se asocian con la obesidad. Se
produce una resistencia perifrica a la accin de la insulina.
Analticamente se distinguen segn este cuadro:
ANTICUERPOS PPTIDO C INSULINA GLUCOSA

DM1
Norma o Norma o DM2
Bioqumica Clnica
3.1. CRITERIOS DE DIAGNSTICO DE LAS DIABETES

Diagnosticamos diabetes cuando ocurre una de estas cuatro cosas:
1. Cuando hay sntomas (poliuria, polidipsia y prdida de peso) de diabetes y la

glucosa casual (en cualquier momento del da) > 200 mg/dL.
2. Glucosa ayunas (>8h) mayor de 126.
3. Glucosa post SOG (estndar: 75 mg) a las 2h superior a 200 mg/dL. La SOG se
interpreta: hay diabetes si en ayunas hay >126 o tras SOG y a las 2h hay >200. Es
resistente a la insulina (prediabetes) si en ayunas da 110-126 o tras SOG y a las 2h
un 140-200 (a estos hay que seguirlos muy de cerca porque pueden desarrollar
diabetes facilmente). El individuo est normal si en ayunas da 110 y tras SOG y a
las 2h da <140.
DIABETES PREDIABETES NORMAL

>126 mg/dL 110-126 mg/dL <110 mg/dL AYUNAS SOG
200 mg/dL 140-200 mg/dL <140 mg/dL 2 HORAS SOG
4. Paciente con HbA1c (hemoglobina glicosilada) superior a 6.5%. El contacto

permanente de glucosa con hemoglobina hace que la hemoglobina se glicosile
(unin irreversible). Se da en % porque es el % de hemoglobina glicosilada con
respecto a la no glicosilada (normal). No requiere ayunas y la vida media de la
HbA1c es de 3 meses, es decir, que si el paciente tiene el HbA1c > 6.5 quiere decir
que ha estado expuesto a concentraciones elevadas de glucosa desde hace 3 meses
(permite detectar si se ha tenido hiperglucemias mantenidas desde hace 3 meses).
Es un mtodo trazable al NGSP (no vale puncin normal ni tiras reactivas.
Recordar que la glucemia capilar nunca diagnostica una diabetes y por eso no
aparece en ninguno de los puntos).
Cundo realizamos las pruebas? Si el paciente es > de 45 aos, si est obeso. Si da

normal no hace falta repetir hasta despus de 3 aos.
3.2. COMPLICACIONES DE LAS DIABETES

Existen complicaciones agudas y crnicas.
La complicacin aguda ms frecuente es la cetoacidosis diabtica (cuerpos cetnicos

con disminucin de pH) y la siguiente es el coma hiperosmolar no cetsico, por ltimo,
hipoglucemias. Los factores desencadenantes de la cetoacidosis diabtica son las infecciones
(49%) y la suspensin de insulina (23%), entre otros.
Conforme disminuye la insulina, primero se afecta el metabolismo de HC, luego el de

los lpidos y luego las protenas.
Cuando la glucosa se elimina por el rin se produce deshidratacin porque la

glucosa arrastra agua con ella. La deshidratacin la vemos analticamente cuantificando la
Bioqumica Clnica
osmolaridad (elevada). Como consecuencia de la deshidratacin disminuye la tensin

arterial y aparece shock hipovolmico, disminuye el oxgeno tisular y la perfusin renal. La
aparicin de poliuria justifica la polidipsia.
Si sigue disminuyendo la insulina, la liplisis aumenta y aparece glicerol y cidos

grasos, que con el CoA darn lugar a los cuerpos cetnicos. Estos cuerpos cetnicos pueden
provocar vmitos y por tanto mayor prdida de lquidos; tambin disminuye el pH.
Lo ltimo es la degradacin de protenas por falta de insulina, que en su metabolismo

producen NH3 que va a parar a la orina y urea.
Mientras que en la cetoacidosis diabtica pueden llegar a degradarse las protenas, en

el coma hiperosmolar no cetsico no se llega a la liplisis y se queda en la glucogenolisis.
Las complicaciones crnicas comprenden la macroangiopata o alteracin de los

grandes vasos (aterosclerosis, infarto de miocardio, enfermedad cardiovascular perifrica,
enfermedad cerebrovascular) y microangiopata o afectacin de los vasos de pequeo calibre
(retinopata, nefropata y neuropata).
Analticamente no tenemos nada para la retinopata ni para la neuropata. Para la

nefropata s que tenemos; la nefropata diabtica es la lesin del rin que se produce a
largo plazo del diabtico. Generalmente es dao glomerular. El primer marcador de dao
renal que aparece es la albmina (microalbuminuria, que no es que aparezca albmina
pequea, sino que aparece albmina en cantidades muy pequeas).
Mecanismos de las complicaciones crnicas de la diabetes: se produce una

glicosilacin no enzimtica de protenas (Advanced glycation endproducts o AGEs),
acumulacin de sorbitol y formacin de radicales libres.
La AGEs: el grupo amino de las protenas se condensa y se forma una base de Schiff
(reversible), luego se produce la transposicin de amadori y se forma la cetoamina
(irreversible). Es una reaccin no enzimtica en la que inicialmente la glucosa se condensa
Bioqumica Clnica
con el grupo amino de la valina de forma reversible formando una base de Schiff (llamado
componente lbil) y luego por una transposicin irreversible se forma una cetoamina estable.
Podemos medir la albmina glicosilada (que tiene una semivida de 3 semanas).

Aunque realmente se mide la fructosamina (son las cetoaminas totales en sangre). No
existen mtodos para medir la albmina glicosilada, y el conjunto de cetoaminas en plasma
se parece mucho a la cantidad de albmina glicosilada.
La acumulacin de sorbitol. En condiciones normales, la D-glucosa, por accin de la

aldosa reductasa forma sorbitol y sta a su vez por accin de la sorbitol deshidrogenasa
forma fructosa. Si la glucosa es elevada, se acumula el sorbitol en las clulas porque se
sobrepasa la capacidad de metabolismo el sorbitol por baja actividad de la sorbitol
deshidrogenasa.
CASO CLNICO
24 aos con fatiga, sed y 3 positivo en la tira de glucosa. Glucosa en ayunas de 130 mg/dL
Con estos datos tenemos que pensar si hay que hacer un diagnstico o no, y si es una
descompensacin aguda o una complicacin crnica (el caso pregunta si podemos diagnosticar). Por
las tiras de glucosa podemos decir que itene glucosuria (glu > 180 m/dL) y de ah se deriva la
sintomatologa (fatiga y sed). Con estos datos sospechamos una DM1 (por la edad). De la sospecha
tenemos que pasar a las pruebas diagnsticas: glucosa aleatoria > 200 + sntomas de la diabetes;
glucosa en ayunas > 126 (cumple uno de los criterios diagnsticos, ya que la glucosa ayunas es 131 y
la analtica de este paciente es compatible con una diabetes); SOG (se le hizo una SOG y se obtuvo
130 basal, 183 a los 30, 231 a los 60, 225 a los 90 y 218 a los 120. Si representamos glucosa frente al
tiempo nos confirma que tiene otro criterio diagnstico positivo para diabetes); HbA1c (indica la
glucemia de los 3 ltimos meses, niveles por encima de 6.5% son diagnsticos de diabetes -sin
adjetivos-).
Ahora hay que poner el apellido a la diabetes, puede ser DM1 (podemos medir insulina y
pptido C. Esperamos ambos bajos. Tambin podemos medir anticuerpos antidescarboxilasa y
antiislotes, la presencia de estos anticuerpos confirma DM1)
CASO CLNICO 2
Paciente DM1 conocido, ingresa en urgencias por amigdalitis y hace 3 das ha sufrido vmitos,
hipotensin, sed, dolor abdominal, hipotermia. En los 1os anisis en sangre se obtiene glucosa 480 (+++), pH
6.95 (--), Na normal, K normal y HCO3 bajo (--). En orina se obtiene Na normal, K bajo (-) y glucosa (++).
Analitica compatible con cetoacidosis diabetica?
Empezamos con la baja insulina que produce hiperglucemias muy severas. Por tanto estamos
en hiperglucemia que da lugar a glucosuria. La presencia de hiperglucemia y glucosuria hace que
tengamos diuresis osmtica elevada prdida de agua (deshidratacin e hipotensin que dar lugar
a cido lctico, que a su vez explica el bajo pH. La deshidratacin se mide con la osmolalidad, que
estar alta). Despus aparece aumento de liplisis, con aumento de cuerpos cetnicos (cetonemia y
cetonuria. Permite distinguir entre los dos tipos de complicaciones) Aunque el sodio esta normal,
realmente hay menos sodio (est vomitando), pero como el paciente est deshidratado, la
concentracin da normal.
Bioqumica Clnica
TEMA 6: METABOLISMO FOSFOCLCICO
I. CALCIO
La mayora del calcio (99%) est en forma de hidroxiapatita, formando parte del hueso.
Hay cosas que se van a liberar a la sangre que ser lo que vamos a medir nosotros. El calcio
extracelular predomina frente al intracelular.
El calcio entra al organismo por la dieta y se elimina por excrecin renal. El calcio en
plasma determina la calcemia mientras que el calcio en orina determina la calciuria. En relacin
con la absorcin, sta depende de la vitamina D. A nosotros nos interesa medir niveles de calcio
en plasma (el 45% circula unido a protenas, la mayora a la albmina y una pequea cantidad de
calcio va unido a las inmunoglublinas. El 10% circula unido formando complejos. Un 45% de
calcio se encuentra libre, es el biolgicamente activo y se denomina calcio inico).
En una situacin de hipoproteinemia, lo que ocurre es que disminuye el calcio total

porque tenemos menos transportador de calcio, sin embargo la proporcin calcio libre/calcio total
permanece constante (calcio inico permanece constante).
Si tenemos un caso de acidosis, con un exceso de protones en el organismo, el protn se

une parcialmente a las protenas y desplaza al calcio de su unin a protenas, con el consiguiente
aumento de calcio inico, mientras que el calcio total permanece constante.
Siempre que interpretemos el Calcio, lo haremos conjuntamente con su unin a

protenas y el pH.
Bioqumica Clnica
II. FSFORO
El fsforo puede estar en forma de fosfato orgnico (15%, fosfolpidos, etc) e
inorgnico (85%, forma parte de la hidroxiapatita del hueso e interviene en la transferencia
de energa). Se elimina por orina (es el principal tampn de la orina) y constituye la acidez
titulable.
Para interpretar el fosfato no es necesario observar el pH ni las protenas como en el

calcio.
III. HORMONAS QUE REGULAN EL METABOLISMO FOSFOCLCICO

Son la PTH, la vitamina D y la calcitonina.
3.1. PTH
La PTH se sintetiza en la glndula paratiroidea, como preproPTH, se procesa a
proPTH y finalmente pasa a PTH (fraccin activa 1-34 del extremo N-terminal. Esto es
importante porque el anlisis en sangre de PTH se realiza mediante distintas tcnicas y es
importante que midan el pptido 34 N-terminal. Hay laboratorios que dan el PTH total o
PTH activa: lo ms lgico es mirar la PTH activa). La PTH recombinante aprovecha el
extremo terminal y se utiliza para el tratamiento de la osteoporosis.
Una vez que tenemos la PTH en circulacin, se metaboliza en pequeos pptidos (la
PTH total puede medir estos pptidos y no indicar nada, por eso medimos la PTH activa) y
luego se elimina por orina (hay que ver si el paciente tiene lesin renal, estos pacientes
retienen hormona paratiroidea y tienen un aumento de PTH en sangre y no necesariamente
indica que est mal el metabolismo fosfoclcico).
El estmulo para la secrecin de PTH es la hipocalcemia. La PTH tiene rgano directos

como diana: rin y hueso. Y otros indirectos: aumenta la resorcin sea y activa la 1-
hidroxilasa (que produce la vitamina D activa, este aumento de Vit D hace que aumente la
absorcin intestinal de calcio).
Por tanto, la PTH siempre aumenta el calcio (en plasma y orina) y disminuye el
fosfato. La PTH en dosis continua aumenta la resorcin del hueso, pero si damos la PTH
recombinante de forma intermitente, tendr efecto positivo sobre el hueso y tendremos
aumento de la sntesis sea. Las formas farmacuticas de PTH son inyecciones subcutneas.
3.2. VITAMINA D
El 7-deshidrocolesterol o ergosterol, por accin de la luz UV (sin exposicin solar no
hay sntesis de vitamina D, sin embargo, slo necesitamos 10 min de exposicin para obtener
niveles suficientes de Vit D) da lugar a colecalciferol y ste en el hgado da lugar al 25-
hidroxicolecalciferol o 25-hidroxivitamina-D (este es el indicador normal de vitamina D en el
organismo).
En condiciones especiales medimos la 1,25-vitamina-D que es resultado de la 1-

hidroxilasa del rin. Los nefrlogos utilizan la 1,25-vitamina-D para ver la capacidad de la
1-hidroxilasa.
Niveles de 25-hidroxivitamina-D: de 0 a 20 dficit, de 20-30 insuficiencia y de 30 en

adelante est normal.
Bioqumica Clnica
IV. ALTERACIONES DEL CALCIO

Son muy frecuentes en clnica y la sintomatologa suele ser alteraciones
neuromusculares, clculos renales y afectacin cardiaca.
Las hipercalcemias pueden estar causadas por aumento de PTH, por exceso de
Vitamina D, por tumores (no se sabe el mecanismo) y por inmovilizacin (le falta al hueso el
estmulo mecnico).
Las hipocalcemias estn causadas por dficit de PTH, vitamina D, pancreatitis

(destruccin de fibras pancreticas que producen un secuestro del calcio por los lpidos).
A continuacin se explica de qu est formado el hueso y cmo se forma y se

destruye:
El hueso est compuesto de una matriz, con un componente orgnico e inorgnico; y

clulas.
El componente orgnico se denomina tambin osteoide y son principalmente la

osteocalcina (protena) y la colgeno tipo 1. La parte inorgnica est en forma de
hidroxiapatita.
Las clulas son de 3 tipos: osteoblastos (secretan osteoides, es decir, que se secreta la
matriz orgnica: osteocalcina y colgeno tipo 1. Cuando midamos estas dos molculas,
estaremos mirando la actividad sinttica de nuestro hueso), osteocitos (son maduros y ya no
secretan matriz. Tienen mecanorreceptores para estimular la sntesis) y osteoclastos (son las
clulas destructoras del hueso. Son clulas multinucleadas con forma en cepillo, lo que las
convierte en clulas preparadas para matar).
El proceso de remodelado seo es debido a un dilogo entre los 3 tipos celulares (no
tiene sentido que por un lado los osteoclastos destruyan y los osteoblastos sinteticen hueso).
La seal para destruir hueso e iniciar la resorcin la enva el osteoblasto.
La primera fase es la resorcin, comienza con el reclutamiento de proosteoclasto que

pasa al osteocito maduro. Tras un par de semanas, comienza la fase de formacin de
osteoblastos, que empiezan a sintetizar hueso. A esta fase le sigue una tercera llamada de
mineralizacin.
Cmo enva la seal el osteoblasto al osteoclasto? Enva el M-CSF, que la recoge el

osteoclasto. Y otra seal llamada RANK, que estimula la osteoclastogenesis. Para parar esto
hay una molcula sealizadora llamada osteoprotegerina (OPG) que se une al RANK-L y la
inactiva, parando la osteoclastogenesis.
La osteoporosis se caracteriza por una menor masa sea y adems la

microarquitectura sea est alterada, esto conlleva un mayor riesgo de fractura. A partir de
los 25 aos va disminuyendo la cantidad de hueso. La osteoporosis es un proceso crnico y
se desarrolla con la edad, a veces se relaciona con diversas enfermedades y tratamientos y
est influenciada por factores hereditarios, ambientales y de estilo de vida (alimentacin).
Importante: la osteoporosis NO duele hasta que no se rompe el hueso.
Bioqumica Clnica
Hay 2 causas de osteoporosis: la primaria (idioptica) y la secundaria (causas

endocrinolgicas, digestivas, hematolgicas, genticas, etc).
La osteoporosis no duele hasta que te rompes el hueso y esto es un problema para

diagnosticarla. Existe una herramienta desarrollada por la OMS, denominada FRAX, para
calcular el riesgo de fractura (probabilidad de fractura a 10 aos). Tiene en cuenta la edad, el
peso, la estatura y otros factores de riesgo (fractura previa, padres con fractura de cadera,
fumador activo, glucocorticoides, artritis reumatoide, osteoporosis secundaria, alcohlico
crnico).
El diagnstico de la osteoporosis se realiza a travs de la densitometra sea (DMO).

Hay pocos equipos densitomtricos y son caros. La DMO da el T-score y Z-score. El T-score
es cuntas desviaciones estndar te apartas de una persona de 25 aos, si es > 2.5 pierdes
hueso y te diagnostican osteoporosis, si ests entre 1 y 2.5 tienes baja masa sea y <1 ests
bien. Si hubiera muchos densitmetros se podra hacer esto, pero es inviable dada la
cantidad de listas de espera.
V. MARCADORES DE REMODELADO SEO

Por eso, se han inventado los marcadores de remodelado seo, que son productos que
se liberan a la circulacin como consecuencia del metabolismo del hueso. Podemos medir
en sangre determinados productos que nos dicen si se est destruyendo el hueso o no. Se
dividen en marcadores de sntesis y marcadores de degradacin. Hay que aadir un grupo
ms, llamado marcador de regulacin: RANK-L y osteoprotegerina.
MARCADORES DE SNTESIS: si estn disminuidos tendr osteoporosis. Si estn

disminuidos hay que darle PTH (que favorece la sntesis) y no bifosfonatos (que disminuyen
Bioqumica Clnica
la resorcin). Es decir, los marcadores de sntesis permiten diagnosticar y adems elegir el

tratamiento adecuado y monitorizarlo (la densitometra es muy poco sensible y tiene que
pasar mnimo un ao para que veas cambios en el hueso. A los 3 meses de iniciar el
tratamiento vamos a ver cambios en los marcadores de sntesis y no lo veremos en la DMO,
es decir que la ventaja de los marcadores es la precocidad, permite ver si va evolucionando
bien o no rpidamente).
Existen 3 marcadores de sntesis: la osteocalcina, el P1NP y la fosfatasa alcalina.
La osteocalcina es sintetizada por los osteoblastos y se libera a sangre. Refleja la

actividad del osteoblasto y se detecta en sangre. Exceso de osteocalcina en sangre indica
exceso de actividad de osteoblasto.
El propptido que forma la osteocalcina sufre una oxidacin vitamina K dependiente

(mirar si paciente tiene dficit de vitamina K). La osteocalcina puede estar intacta (36%), con
fragmento N-terminal (30%) y el resto se divide en extremo C-terminal y MID. Un problema
de la osteocalcina es que no se puede comparar los resultados con las distintas comunidades
autnomas porque cada laboratorio detecta diferentes osteocalcinas.
El propptido de procolgeno tipo 1 es otro marcador de sntesis. El colgeno tipo 1

es ms abundante en hueso y por eso decimos que todos los productos derivados del
colgeno tipo 1 provienen del hueso. Se dice que tiene bastante especificidad. el P1NP se
sintetiza a partir del procolgeno, que por accin de la endopeptidasa N-terminal y la
endopeptidasa G-terminal da lugar al colgeno maduro y dos pequeos pptidos, que son el
P1NP y el P1CP (ste no se mide). Indica la tasa de sntesis de colgeno en el hueso
(actividad sinttica del hueso). Permite diagnosticar osteoporosis y seleccionar el frmaco
(tratamiento) adecuado.
La fosfatasa alcalina es una enzima sintetizada por el osteoblasto, necesaria para la

formacin del hueso. Los niveles en sangre reflejan la actividad de la fosfatasa alcalina en el
hueso. Sin embargo, la fosfatasa alcalina no es especfica del hueso, tambin hay heptica, en
el intestino y la placenta. De tal manera que cuando medimos los niveles en sangre, no
sabemos si viene del hueso, del hgado, del intestino o de la placenta. Existe un anlisis que
mide nicamente la fosfatasa alcalina sea, es caro.
MARCADORES DE RESORCIN: son productos que se vierten a sangre durante la

resorcin sea. Tiene varias utilidades en clnica: el diagnstico, seleccionar el tratamiento y
monitorizarlo.
Todos son productos de degradacin del colgeno tipo 1. El colgeno tipo 1 tiene una
triple hlice que se agarra a la siguiente. Esta unin se produce a travs de puentes de
piridinolina. En sangre podemos medir piridinolina (si hay aumento, quiere decir que est
habiendo mucha degradacin de colgeno) y C-telopptidos o N-telopptidos
(dependiendo del extremo en el que estemos). Desde el punto de vista analtico, tanto el C-
telopptido (CTX) como el N-telopptido (NTX) indican degradacin de colgeno.
Bioqumica Clnica
Tambin podemos medir fosfatasa cida, enzima que acta a pH cido y tiene accin
inversa a la fosfatasa alcalina. No es especfica del hueso y un aumento indica aumento de
resorcin del hueso.
MARCADORES DE REGULACIN: El RANK-L y la OPG se miden en sangre. Si

estamos tratando con anticuerpos antiRANK-L no podemos pedir analtica de RANK-L. Los
anlisis se piensan en funcin del frmaco que le estamos dando.
Ventajas de los marcadores: se adelantan a la densitometra sea, algunos son muy

especficos y baratos, son accesibles... Pero tambin tienen unas desventajas: tienen una gran
variabilidad biolgica (depende de la hora del da, exposicin solar, actividad fsica...), valor
de referencia del cambio y cambio mnimo significativo.
Recomendaciones de cara al paciente: hacer hincapi en el consumo de calcio y

vitamina D. Evitar estilos de vida no saludables (sedentarismo, alcohol, tabaco). Avisar a
personas con factores de riesgo (facturas previos). Pacientes en tratamiento con corticoides
(promueven destruccin de hueso).
CASO CLNICO
Seora 58 aos, con hemitiroidectoma. Positivo anticuerpos antitiroglobulina. Menopausia a los 49 (le
prescriben Boltin). Fum de 20 a 53 aos un paquete al da (factor de riesgo para osteoporosis). No ha precisado
corticoterapia. La madre se fractur la cadera a los 65 y la paciente no ha tenido fracturas de estrs (no es una
traumtica de haberse cado, sino por movimientos normales como levantarse). Camina y hace actividad fsica.
Est tomando eutirox, IECA (enalapril) y paroxetina. Padre y hermano con problemas cardiovasculares (igual
tiene que mirarse los vasos, adems est con un IECA).
Al hacerle el FRAX le da probabilidad de tener una fractura osteoportica (en cualquier sitio)
11 y la probabilidad de tener fractura de cadera es 1.1. Un 11 de riesgo de tener fractura a los 10 aos
quiere decir que cada 100 mujeres igual que ella, 11 se fracturan. Tiene mucha influencia la herencia
y la menopausia.
Le hacen densitometra de cadera y columna. Nos dan 4 datos, 1 T-score y un Z-score para
cada sitio (columna y cadera). Para la columna Z-score de -1.6 y T-score -3.2. En cadera T-score -2.9 y
Z-score -2.0. Si tiene ms de 2.5 se diagnostica osteoporosis.
La analtica general le da bien. En la especializada la vitamina D le da dficit (de 0 a 20 es

deficiencia y tiene 8.4). Luego nos dan 3 marcadores de sntesis (P1NP, fosfatasa alcalina y
osteocalcina). El P1NP indica tasa de sntesis de colgeno (actividad sinttica del hueso) y lo tiene en
72 (normal 21-62), la osteocalcina est normal y la fosfatasa alcalina sea indica tasa de sntesis del
hueso, la tiene en 37 y lo normal es 8-34 (estamos midiendo la especfica del hueso as que el dato es
concluyente), est un poco alto pero no es llamativo. Como marcador de resorcin nos dan el -
crosslaps (elevado) y deoxipiridinolina (tambin aumentado). Aunque est aumentada la sntesis,
est aumentada 3 veces ms la degradacin.
Bioqumica Clnica
TEMA 7: METABOLISMO LIPDICO
I. LIPOPROTENAS
Los lpidos se transportan en sangre unidos a lipoprotenas, que tienen una parte
proteica (llamada apolipoprotena) y otra con componentes lipdicos, que se distribuyen ms
adentro o fuera segn su polaridad. En la parte ms externa estn los fosfolpidos y el
colesterol (polares), y en el interior el colesterol esterificado y los triglicridos, que son muy
apolares.
II. CUANTIFICACIN DE LIPOPROTENAS

Desde el punto de vista analtico Cmo podemos analizar las lipoprotenas?
Podemos hacer dos cosas: una ultracentrifugacin o un lipidograma.
En la ultracentrifugacin nos basamos en la diferente densidad de las lipoprotenas:

vamos eliminando las capas que se van quedando abajo y podemos aislar las lipoprotenas.
Al separarlas en funcin de su densidad, queda: quilomicrn (>80. Nota: los quilomicrones
son muy grandes, de baja densidad y slo pueden identificarse despus de comer), VLDL
(25-80), LDL (19-25) y HDL (4-10). Este proceso es muy tedioso y se hace cuando estamos en
dislipemias complejas o de carcter gentico. No se suele utilizar.
La otra opcin es hacer un lipidograma: separar protenas del plasma por

electroforesis en funcin del peso molecular y carga. Una vez separadas por electroforesis se
utiliza una tincin para ver los lpidos. Haciendo la electroforesis, con la diferencia de
potencial, quedan los quilomicrones al principio (donde pones la muestra) y luego hay 3
bandas, que avanzan ms, llamadas pre- (correspondiente a los VLDL), (LDL) y (HDL).
Con un densitmetro podemos conocer el porcentaje de lipoprotena en cada muestra.
En cuanto a la composicin: los triglicridos van paralelamente al tamao de la

lipoprotena (a mayor densidad, menor tamao y menor triglicridos). El quilomicrn, que
es la lipoprotena ms grande y de menor densidad, contiene el mayor nmero de TG.
Existen otras 2 lipoprotenas importantes: la lipoprotena X y la lipoprotena Lp(a).
La lipoprotena X es una lipoprotena de composicin anormal y aumenta muchsimo

en los pacientes que tienen una obstruccin biliar. Cuando hacemos un lipidograma y vemos
una montaa rara, hay que sospechar que tiene una lipoprotena X (esto se ve en el tema del
hgado).
Otra lipoprotena es la lipoprotena Lp(a), es similar en tamao y funcin al LDL. En

cuanto a estructura es similar al plasmingeno (pero no tiene la misma funcin del
plasmingeno), es decir, en forma de anillos que se van repitiendo. Es un factor de riesgo
cardiovascular importante, con potencial aterognico. Es frecuente verla aumentada en
enfermos renales (muchos de ellos tienen HTA).
Funcin de las apoprotenas: mantienen la estructura de las lipoprotenas (sin

apoprotenas no hay estructura; hace que la lipoprotena tenga forma esfrica). Tambin
regulan las enzimas que actan sobre las lipoprotenas: hay 2 importantes la apo AI (apo A-
uno, que activa la lecitina colesterol aciltransferasa) y la apo CII (apo C-dos, que activa la
lipoproten lipasa).
Bioqumica Clnica
III. RECEPTORES DE LIPOPROTENAS

Los receptores reconocen estas estructuras: la apo B100 se une al receptor LDL y la
apo E que se une al receptor heptico LRP.
La protena transferidora de steres de colesterol permite el transporte de lpidos

entre lipoprotenas.
Receptores de LDL (LDLR) estn en todos los tejidos porque todos tienen que captar
colesterol, sobre todo en los tejidos que van a sintetizar esteroides. Estos receptores se
regulan por el colesterol (cuando una clula tiene colesterol en su interior, no tiene ninguna
necesidad de captarlo de fuera y no habr muchos LDLR. Pero en condiciones de bajo
colesterol, se expresan en la membrana muchos LDLR). Si existen mutaciones en el receptor
LDLR, la lipoprotena no se une bien y no se retira el colesterol de la sangre y por tanto se
acumula en la sangre. En pacientes con hipercolesterolemia familiar, lo ms frecuente es que
tengan mutaciones en el receptor LDLR que hacen que no se retire colesterol de la sangre.
El receptor LRP o receptor E que se une a la apo E y se encuentra en el hgado.
Los receptores de VLDL (VLDLR) se encuentran en tejido adiposo y msculo.
Los receptores de Scavenger o de eliminacin, son receptores que estn sobre todo en
los macrfagos que lo que hacen es detectar LDL modificado (LDL oxidado) y meterlo en la
clula. Este LDLox es el que se une al receptor de Scavenger, y una vez dentro alteran todas
las funciones del macrfago y lo convierten en una clula grasa. Cmo evitamos que el LDL
se convierta en LDLox? Manteniendo bajo el LDL, haciendo ejercicio fsico moderado, evitar
vida sedentaria, no fumar, etc.
Receptores de HDL (SRB-1) que reconocen la apo AI. Se encuentran en hgado.
IV. PRINCIPALES ENZIMAS DEL METABOLISMO DE LIPOPROTENAS

La lipoproteinlipasa (LPL) hidroliza los triglicridos de los quilomicrones. Tiene un
lugar de unin a triglicridos y otro a apo CII (que la activa). Est en el endotelio capilar.
Para medir su actividad se administra heparina IV y se mide la actividad lipasa (el aumento
de la actividad lipasa con respecto a la actividad basal se atribuye a la actividad de la
lipoproteinlipasa). Si la actividad es anormal (por ejemplo porque tiene una deficiencia de
Apo CII que impide que se active) y queremos ver si es por dficit de Apo CII, inyectamos
Apo CII y, si aumenta, estaremos ante un dficit de Apo CII.
La lecitin colesterol acil transferasa (LCAT) se sintetiza en el hgado y circula en

plasma unida a la HDL. Esterifica el colesterol de las lipoprotenas.
V. CIRCUITO ENDGENO Y EXGENO DE LIPOPROTENAS

El exgeno nos habla de cmo se gestionan los lpidos que entran por la dieta. Todo
lpido que entra al intestino pasa a formar parte de los quilomicrones (grandes, muy poco
densos, con muy poco colesterol y rgidos).
El quilomicrn tiene una apo B48 caracterstica. En condiciones normales los

quilomicrones son indetectables en ayunas, slo se detectan quilomicrones unos 30 minutos
tras la ingesta de alimentos. Para hacer el estudio de los quilomicrones podemos hacer una
Bioqumica Clnica
ultracentrifugacin (tedioso) o un electroforesis de protenas (los quilomicrones se quedaran

en el punto de aplicacin porque son los ms grandes). Un mtodo barato y fcil es mirar el
aspecto de la muestra: cuando la dejamos 24h a 4C, los quilomicrones tienden a subir
porque son poco densos y si hay quilomicrones veremos una capa de nata flotando en la
superficie y esto indica que la muestra tiene quilomicrones.
Los quilomicrones sufren la accin de la lipoproteinlipasa (situada en los capilares,

sobre todo del msculo y del tejido adiposo) y para ello necesita el cofactor apo CII. Las
HDL son los que aportan este apo CII (por eso las HDL son buenas, porque ayudan al
metabolismo de los lpidos).
El quilomicrn, como consecuencia de la LPL, se hace ms pequeo y pasa a ser lo

que se denomina quilomicrn remanente (quilomicrn resultado de la accin de
lipoproteinlipasa del epitelio) y este quilomicrn remanente es ms denso y ms pequeo
puesto que ha perdido triglicridos. Un quilomicrn remanente es imposible detectarlo en
analtica. El HDL le cede la apo E al quilomicrn remanente.
El balance del circuito exgeno es que, netamente, todos los TG de la dieta se

depositan en el hgado, es decir, que se han distribuido los lpidos de la dieta hasta los
tejidos para usarlos como sustrato energtico.
En el endgeno tenemos el transporte de colesterol a los tejidos y el reverso (el

bueno), con direccin hacia el hgado.
El primero de ellos es similar al exgeno. Se inicia en el hgado, que sintetiza VLDL

(lipoprotena rica en TG aunque menos que el quilomicrn).
El sustrato de LPL es la VLDL y las HDL tienen que ceder apo CII a la VLDL, dando
lugar a las IDL (vida media bajsima y es prcticamente imposible medir). Las IDL son el
resultado de la accin de la LPL sobre las VLDL.
A continuacin, las HDL ceden la apo E a la IDL para que pueda unirse al receptor
B100 del hgado.
Resumiendo: El hgado enva TG en forma de VLDL, se metabolizan por la LPL y se

convierten en IDL, que se une a la apo E y ya hablamos de LDL. Este LDL ir a los tejidos.
Existe una comunicacin entre 2 tipos distintos de HDL (la 2 y la 3). El LDL es
proaterognico y el HDL es el cardioprotector.
La segunda parte del circuito endgeno es el circuito reverso. Las HDLnac (naciente)
se sintetizan en el hgado y dan lugar, mediante LCAT, a HDL3 (en clnica podemos medir
subfracciones de HDL aunque es bioqumica muy avanzada). Las HDL3 pueden captar
colesterol libre, lo esterifican mediante LCAT y parte se lo quedan ellas o lo ceden a otras
lipoprotenas. El HDL3 se transforma en HDL2 mediante LCAT. En el fondo estn llevando
todo el colesterol al hgado, ste lo secretar por la bilis.
Bioqumica Clnica
VI. PRUEBAS ANALTICAS DEL METABOLISMO LIPDICO
6.1. ASPECTO DE LA MUESTRA

Podemos dejar la muestra durante 24h a 4C y cuando tenemos quilomicrones tienden
a subir y formar una nata en la parte superior. La presencia de una capa de nata en la
superficie indica que tenemos quilomicrones. Si una persona que est en ayunas y tiene una
capa de nata, tiene hiperquilomicronemia (porque los quilomicrones slo aparecen despus
de comer).
Observar la turbidez (lo normal es que no tenga), si tiene, la muestra tendr TG. La
presencia de TG confiere una cierta turbidez a la muestra.
Un color anaranjado indica que hay un exceso de LDL en la muestra porque llevan -
carotenos.
6.2. PERFIL LIPDICO

Consiste en determinar el colesterol total, TG, HDL y LDL. Tenemos colormetras
para cuantificar todos ellos aunque se calculan mediante la frmula de Friedewald, que dice
que l:
LDL = colesterol total - HDL - VLDL.
Bioqumica Clnica
Esta frmula asume que el VLDL equivale a TG/5 y slo es cierta si los TG son
inferiores a 400.
Existe un parmetro denominado ndice aterognico para medir el riesgo cardiovascular:

Un HDL bajo y un LDL alto indican riesgo cardiovascular.
Los valores normales de colesterol son por debajo de 200 mg/dL. Niveles medios 200-240
mg/dL y altos >240 mg/dL. Siempre hay que interpretar el colesterol con los factores de riesgo (si
tienes un factor de riesgo como infarto o diabetes, siempre tendremos valores mayores de
colesterol).
La dieta y el ejercicio disminuyen el colesterol. El ejercicio fsico moderado activa la LPL
endotelial, con lo cual tiene un efecto beneficioso sobre las concentraciones totales de colesterol en
sangre.
6.3. LIPIDOGRAMA
El lipidograma consiste en hacer una separacin electrofortica de las protenas del
plasma para obtener el % de lipoprotenas de la muestra: quilomicrn, HDL, LDL y VLDL.
6.4. SUBFRACCIONES DE LDL Y HDL

Hay 7 diferentes tipos de LDL, difieren en su tamao y capacidad aterognica. Por
eso, nos interesa identificar las subfracciones. Las 6 y 7 son muy pequeas y densas y son
particularmente aterognicas. El % de LDLsd (pequeas y densas) est aumentado en
diabticos y pacientes con sndrome metablico. Si un paciente tiene LDL elevado es malo
pero si adems est elevado a costa de LDLsd es todava peor.
6.5. TCNICAS ESPECIALES

Podemos medir la actividad de la LPL: inyectar heparina para soltarla del endotelio y
medir la LPL en la muestra antes y despus de inyectar la heparina. A veces no sabamos si
la baja actividad era por baja LPL o baja Apo CII: aadimos la Apo CII y si aumenta la LPL
indica que hay dficit de Apo CII.
Tambin podemos medir la lipoprotena Lp(a): indica elevado riesgo cardiovascular.

Se utiliza mucho en los enfermos renales.
La apo B es la principal apolipoprotena de las LDL, con lo cual la informacin que

nos da es similar a la LDL. Aumentos de apo B indican elevado riesgo cardiovascular.
Las mutaciones del LDLR impiden atrapar las lipoprotenas, quedndose el colesterol en
sangre.
6.6. DISLIPEMIAS (SECUNDARIAS)

En el embarazo se produce un aumento de los TG pero tambin de colesterol.
Un exceso de alcohol produce un aumento de TG.
El hipotiroidismo disminuye la tasa de metabolismo.
Bioqumica Clnica
La diabetes cursa con dislipemia muy proaterognica con aumento de LDL (sobre
todo LDLsd) y aumento de TG.
El sndrome nefrtico es una patologa renal en la que se altera el glomrulo y se

producen prdidas masivas de protenas (de gramos al da). Como respuesta a esta prdida
de protenas por la orina, el hgado sintetiza ms protenas: lipoprotenas. En el sndrome
nefrtico las lipoprotenas estarn aumentadas.
La clasificacin de Fredrickson separa las dislipemias en 5 grupos:
TIPO DE COLESTEROL REGLA

DISLIPEMIA AUMENTADO MNEMOTCNICA
I Qm Que
IIa LDL Lo
IIb LDL, VLDL LaVe
III IDL Inma
IV VLDL Vale
V VLDL, Qm ViQui?
Bioqumica Clnica
TEMA 8: SNDROME METABLICO
En el ao 1983 se descubri un conjunto de factores de riesgo aterosclertico. En 1988

se denomin al conjunto de factores sndrome X. En 1998 la OMS dio la definicin de
sndrome metablico (SM): conjunto de factores de riesgo cardiovascular que convergen en
un mismo individuo confiriendo un riesgo mucho mayor (efecto sinrgico) que los factores
por separado.
Cmo diagnosticamos el SM? SM se da cuando tenemos 3 de 5 factores:
1. Tener obesidad abdominal (circunferencia de cintura mayor de 102 en hombres y

mayor de 88 en mujeres).
2. TG mayor de 150 mg/dL
3. HDL-C en hombres < de 40 en hombres y < 50 en mujeres
4. Presin arterial superior 130/85 mmHg. Observar que es menor que 140 (que
sera HTA). Esto es porque no es lo mismo tener una HTA aislada, que tener 130 y
adems otros factores como los que se comentan aqu.
5. Glucosa en ayunas > 110 mg/dL
De cada 100, 24 personas tienen sndrome metablico.
I. CONSECUENCIAS CLNICAS DEL SM

Una persona con SM tiene 2-3 veces riesgo por encima de tener enfermedad
coronaria y 5 veces ms de tener diabetes.
Este aumento de riesgo se debe a dos cosas: a la obesidad y distribucin anormal de

la grasa, y a la resistencia a la insulina.
La obesidad contribuye al riesgo cardiovascular porque los adipocitos son clulas son
metablicamente activas que en la obesidad se produce una hiperplasia de los adipocitos
liberando gran cantidad de citoquinas (adiponectina entre otras) y adems conforme se gana
peso, hay un mayor infiltrado de grasa en los macrfagos, que tambin liberarn
citoquinas.
Otra es la resistencia a la insulina: la manera de determinarla es hacer Clamp

euglicmico hiperinsulinmico: Inyectas al individuo insulina por una va y por otra va le
inyectas glucosa: si no consigues bajarle la glucemia tiene resistencia a la insulina.
Tambin se puede utilizar el ndice HOMA-IR (homeostasis Model Assessment), el

HOMA es un ndice matemtico que se calcula HOMA-IR = insulina glucosa / 405 y nos
da un valor que debe ser inferior a 2.5 para que el individuo sea normal (la glucosa que
medimos es basal, no hace falta que venga en ayunas).
Thomas Sydenham: un hombre es tan viejo como sus arterias (en el momento que la
arteria casca... es el final).
Bioqumica Clnica
Esclerosis significa envejecimiento: arteriosclerosis (de las arterias) y aterosclerosis

significa pasta o engrudo. No es lo mismo arteriosclerosis que aterosclerosis (depsito de
lpidos y clulas y en general una lesin en los vasos, que dar lugar a arteriosclerosis). Al
proceso de formacin de placa de ateroma se le denomina aterognesis.
Cuando avanza la aterosclerosis se va formando la placa de ateroma: depsito de

lpidos y clulas infiltradas e inflamadas. La formacin de placas de ateroma comienza a los
25 aos.
Se puede disminuir el riesgo de aterognesis disminuyendo los factores de riesgo

cardiovascular: las estatinas mejoran mucho el estado de la placa (por su disminucin de
colesterol y efectos pleiotrpicos cardioprotectores). Robert bell: las arterias de un hombre son
tan viejas como l las hace.
II. PROCESO DE FORMACIN DE LA PLACA

La primera fase del proceso de aterognesis es la disfuncin endotelial (etapa
asintomtica): el endotelio se empieza a volver adhesivo y las clulas tienden a pegarse.
El epitelio se vuelve protrombtico y pasa a la segunda fase en donde empiezan a

entrar las clulas al endotelio. En esta fase el endotelio secreta molculas de adhesin, que
son VCAM-1, ICAM-1 y selectinas. Son molculas que captan los monocitos y entran dentro
por diapdesis. Podemos cuantificar en sangre VCAM-1, ICAM-1, selectinas y como
marcadores de riesgo cardiovascular.
Los monocitos se convierten en macrfagos cuando entran a la ntima. La LDL se

introduce dentro del epitelio y se transforma a LDLoxidado y es captado por los macrfagos
de la ntima. El macrfago pasa a ser una clula espumosa (resultado de la integracin de
LDL modificado por parte del macrfago). La clula espumosa secreta factores de
crecimiento, citoquinas proinflamatorias, enzimas, tienen mucha ms capacidad de
proliferacin y empiezan a multiplicarse.
Las clulas espumosas terminan produciendo metaloproteinasas de la matriz

(MMPs), que se encargan de degradar la matriz extracelular hasta que se produce la 4a fase:
se rompe el endotelio y todos elementos degradados se van a la sangre.
III. FACTORES Y MARCADORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Los factores de riesgo modificables son: HTA, hipercolesterolemia, tabaquismo,
diabetes, obesidad, homocistena, inactividad fsica, hs-PCR. Los no modificables son la
edad y el sexo y la hipercolesterolemia familiar.
Un marcador de riesgo cardiovascular es aquel que medimos en sangre y da idea del

riesgo que tiene el paciente. El objetivo del marcador es distinguir el enfermo del sano y
adems que nos diga si la placa de ateroma est a punto de romperse o no.
Tenemos que usar una tcnica estandarizada y reproducible, y que sea modificable
por el tratamiento (para ver si mejora o no) para poder monitorizar el riesgo.
Bioqumica Clnica
Los marcadores pueden ser: tradicionales (glucosa, insulina, perfil lipdico, Lp(a), apo
a, apo b) y novedosos (molculas de adhesin, MMPs, homocistena y la protena C reactiva
de alta sensibilidad o hs-PCR).
La PCR es un reactante de fase aguda, es decir, un anlisis que de manera inespecfica

se modifica cuando el organismo sufre cualquier agresin (accidente, fiebre, lesin). Cuando
hay una agresin se sintetiza de manera inespecfica PCR. El marcador de riesgo CV es la hs-
PCR que consiste en medir la PCR de toda la vida pero con una tcnica de alta sensibilidad
(hs). Pequeos cambios nos dirn si hay actividad inflamatoria. Si est sano y tienes un PCR
aumentada podemos decir que tiene una actividad inflamatoria de bajo grado en algn sitio.
Esas pequeas alteraciones de hs-PCR se asocian con la actividad de la placa de ateroma.
Siempre que nos den lpidos los miramos pers y los interpretamos con los factores de
riesgo (tanto modificables como no modificables). Si es HTA tendr un punto para SM y
habr que mirar la funcin renal. Si fuma tendr LDLoxidado. Mirar VCAM, ICAM y
selectinas.
Existe una calculadora del riesgo cardiovascular, llamada escala de Framingham: en

funcin de los factores de riesgo + datos analticos te da la probabilidad de tener un infarto a
los 5 y 10 aos. Si sale 47% quiere decir que cada 100 personas con las mismas caractersticas,
a 47 les da un infarto.
CASO CLNICO
Mujer con HTA, fumadora 20/30 al da, sufre taquicardia y claudicacin a la marcha. Colesterol 308
(++), HDL-col 45 (n), TG 305 (++), apo B 180 (++).
1. Empezamos con la evaluacin del metabolismo lipdico. Miramos la muestra (dejamos 24h
en la nevera y si hay capa de nata tenemos mucho quilomicrn y por tanto TG), la muestra
ser turbia por elevacin de TG. Del perfil lipdico nos falta el LDL pero se puede medir
mediante el LDL estimado: LDL = 308- 45-305/5. Estos TG entre 5 se aproximaban al VLDL (y
la formula solo vale si TG < 400). El LDL estimado nos da 202 (normal es < 160 mg/dL), esto
nos hace pensar que la muestra tendr un color anaranjado. En el perfil lipdico tenemos que
Bioqumica Clnica
tener Col, HDL, LDL y TG. UN aumento de LDL-col en sangre indica un elevado riesgo
cardiovascular.
Despus miramos el lipidograma: para poder caracterizar el tipo de dislipemia (definir

lipidograma). En el lipidograma nos sale: Qm no se observan, elevada, pre elevada, baja.
(explicar semejanza de cada parte con las lipoprotenas: es LDL; pre es VLDL y es HDL).
Tenemos una dislipemia con aumento de LDL-col, VLDL-col y aumento de TG. Nos vamos a la tabla
de dislipemias y miramos: dudamos entre 2b y IV pero la IV tiene TG endgeno aumentado, con lo
cual lo ms probable es que la dislipemias sea compatible con una tipo IIb.
Tenemos que plantearnos si podemos hacer otras determinaciones: LPL, Lp(a), apo A, apo B,
mutaciones de LDLR, etc. No tiene sentido medir LPL porque apareceran quilomicrones y seria
dislipemia tipo 1 o 5. El Lp(a) lo medimos si tiene riesgo cardiovascular, en este caso s que tiene
sentido medirlo porque la paciente fuma y tiene HTA. Las mutaciones del LDLR no se miden a no
ser de que tenga hipercolesterolemia familiar o algo ms raro.
Existe una causa secundaria que explique la analtica? hipotiroidismo, frmacos, embarazo...
En este caso no parece haber (o no se ve claramente)
2. Evaluacin del riesgo cardiovascular: de los marcadores de riesgo tradicionales tenemos col,
HDL y apo B elevados. De los novedosos medimos VCAM-1, ICAM-1, selectina, MMPs, PCR-
hs (reactante de fase aguda inespecfico que se eleva ante inflamacin y nos marca posible
formacin de placa de ateroma) y homocistena. Como tiene factores de riesgo, suponemos
que estos factores novedosos estarn elevados.
3. Tiene sndrome metablico? tendr si tiene: HTA, elevacin de TG, obesidad, baja HDL y
glucosa elevada. Es hipertensa, tiene altos TG, es obesa, y no tenemos glucosa pero podemos
decir que tiene SM (con solo 3 de 5 ya podemos diagnosticar SM).
4. Funcin renal? Ojo que tiene HTA. La HTA acaba dejando al rin tocado. No estara de ms
medir proteinuria y albuminuria para saber que tal tiene el rin.
5. Evaluacin de metabolismo hidrocarbonado? Si porque tiene muchos factores de riesgo. Hay

que ver si est en descompensacin aguda o tenemos que hacer seguimiento a largo plazo.
Descompensacin aguda no tiene, tampoco habra que hacer seguimiento a largo plazo
porque no sabemos si tiene diabetes todava, pero podramos medir: glucosa basal en ayunas,
SOG, albmina glicosilada, posiblemente est intolerante a la glucosa. La insulina nos la
encontraremos normal o elevada, y la Hb glicosilada tambin.
Bioqumica Clnica
TEMA 9: INFARTO
El sarcmero est formado por actinas (bolitas) y un complejo de troponina con 3

tipos: troponina pegada al filamento de tropomiosina C (fijada a calcio), T (isoenzima
cardiaca), I (inhibidor). T e I tienen isoenzimas cardiacas (que son cTnT y cTnI). La troponina
C es igual en todos los msculos y las 3 se liberan a circulacin.
Aumento de troponina T e I indica afectacin de origen cardaco.
La creatinquinasa hidroliza la creatina muscular (mediante ADP) para dar lugar a la

creatina + ATP.
La mioquinasa coge 2 ADP y las transforma en ATP + AMP.
Para que el msculo del corazn funcione se necesita ATP y oxgeno. Un 70% del
oxgeno se extrae de la mioglobina (es un depsito tisular de oxgeno). Se libera cuando
disminuye la presin arterial de oxgeno.
La mioglobina slo tiene una cadena . Todas las fibras musculares tienen
mioglobina y es de muy bajo peso molecular (17 KDa) esto implica dos cosas: desde el
momento en que se produce la necrosis sale y es un marcador precoz (aunque no es
especfica porque est en todos los msculos: no sabemos si le han dado un golpe, si tiene un
infarto, etc) y es inespecfica. La mioglobina se filtra en orina.
I. SNDROME CORONARIO AGUDO

Sndrome Coronario Agudo: el SCA es el conjunto de sntomas, datos clnicos
(electrocardiograma) y analticos que indican existencia de isquemia cardiaca. La isquemia
cardiaca es el aporte insuficiente de oxgeno al corazn. La causa ms tpica es la ruptura de
Bioqumica Clnica
las placas de ateroma. La magnitud del infarto depende de la cantidad de necrosis que se
haya producido. La consecuencia de este bajo aporte de oxgeno es la necrosis del
cardiomiocito.
Antes de llegar a la necrosis hay diferentes estados: en los primeros 10 minutos el

corazn tira de las reservas de oxgeno de mioglobina, cuando se agota la mioglobina el
msculo deja de tener aporte energtico y tira de lo que tiene almacenado en s mismo
(glucgeno, glucosa). Si no se reperfunde este tejido necrosado (mediante bypass) empieza a
haber miosis y las membranas se desestructuran: se rompe y se libera todo el contenido del
cardiomiocito a la sangre.
Tenemos herramientas que nos dicen cunto tiempo ha estado un tejido sin perfusin.
Estos marcadores de sndrome coronario son:
Mioglobina: marcador precoz
Troponinas: forman parte de los filamentos finos y son la C, T e I. La T e I indican un

origen cardaco (son enzimas cardiacas). Es el ms utilizado en infartos y se determina a las
4-6 h despus de la lesin (se eleva a partir de las 4h) y permanece elevado durante 7 das. El
nivel de troponina nos va a decir el nivel de infarto, nos da un pronstico. Cuando las
medimos en sangre, parte de las troponinas se localizan en el citoplasma (libres en la clula)
y la mayora estn en las miofibrillas. Cuando se produce un infarto se liberan las del
citoplasma y tenemos una pequea elevacin de troponina despus del infarto y ms tarde
aparecen mayores niveles (que son los de las miofibrillas). Vamos que primero se liberan las
troponinas de las clulas y luego las de las miofibrillas. A los 7 das encontramos niveles
normales de troponina. Se considera diagnstico de infarto si slo una determinacin de
troponina basal supera el percentil 99 de la distribucin normal (si alguien mide 1 nivel por
encima de los niveles normales de troponinas, ha tenido un infarto).
Creatinquinasa: es un dmero que est formado por dos subunidades, pudiendo ser:
BB (CK-1), MB (CK-2) y MM (CK-3).
CK-3 CK-2 (MB) CK-1

0% 5% 95% Cerebro
80% 20% 0% Corazn
98% 2% 0% Msculo esqueltico
95% Suero
Si medimos CK total en sangre, no sabemos si proviene del cerebro, corazn o el

msculo, para aumentar la especificidad, medimos la isoenzima ms especfica del tejido
cardaco, es decir, la CK-2. Si dividimos CK-MB/CK-total y el cociente aumenta, tendremos
pronstico de infarto. La creatinquinasa tiene una semivida de 3 das (no asustarse si a los 4
das la troponina sigue aumentando) y nos permite detectar reinfartos.
Lactato deshidrogenasa (K+ y c. lctico): es la enzima que cataliza el piruvato a

lactato. Es una enzima ubicua (muy inespecfica). La LDH puede estar formada por la
Bioqumica Clnica
subunidad H o M, de tal manera que tenemos LDH1 (4 subunidades tipo H), LDH2
(HHHM) y as hasta LDH5 (MMMM). La LDH 1 es la ms abundante en el corazn y la
LDH5 es la ms abundante en el hgado, la LDH2 es abundante en el suero. Si medimos
LDH total tendremos un problema de especificidad, pero si medimos nicamente LDH1
aumentamos mucho la especificidad. En una hemlisis tendremos niveles elevados de LDH
(no indica infarto). Esta protena es muy lenta y no se eleva hasta las 12h y se normaliza a los
14 das.
Los criterios que se utilizan para determinar un infarto de miocardio son: medir
troponina (T e I que son especficas cardiacas y si es superior al percentil 99 a las 24h es
diagnstico de infarto de miocardio), la CK-MB (elevacin de la MB en dos ocasiones
sucesivas a las 6h. Tenemos que medir la CK-MB masa -se puede medir actividad
creatinquinasa, gr de creatinquinasa, etc-. Determinar la cantidad siempre es ms
interesante). Medir troponina y CK-MB no tiene sentido, es informacin redundante, o se
mide una o se mide otra.
Durante la isquemia, se produce un aumento de lactato, a continuacin se rompen

clulas y tenemos un aumento de potasio. Despus viene la necrosis y aparece a las 2h la
mioglobina. A las 4-6h aparece la troponina y desaparecen a los 7 das. A las 4h tambin
aparece la CK-MB pero se normaliza a los 3 das. Por ltimo, a las 12h aparece la LDH.
Haciendo mediciones seriadas podemos ver cunto tiempo ha pasado desde el infarto.
II. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

La ICC hace que se acumule sangre en los pulmones. Puede ser consecuencia de que
haya prdidas de tejido contrctil (frecuente despus de infarto de miocardio si es muy
extenso), por un aumento de rigidez cardiaca (por aumento de HTA a largo plazo, que
produce una hipertrofia ventricular izquierda y se vuelve duro y el llenado del ventrculo es
insuficiente porque ya no puede estirarse como antes) y por una demanda perifrica
excesiva (es menos frecuente).
Tenemos varios marcadores:
Pptidos natriurticos: lo que hacen es favorecer la eliminacin de sodio en orina.

Tienen accin antagonista al SRAA. Existen 3 tipos: ANP (atrial), BNP (cerebral y ventrculo,
se libera en respuesta al estiramiento tanto de la aurcula como del ventrculo. En toda
enfermedad que haya sobrecarga del corazn, habr aumento de los pptidos ANP y BNP,
siendo este ltimo el que ms se mide en clnica) y CNP (que no se mide). Se liberan. El
cardiomiocito tiene 2 ncleos y sintetiza el pro-BNP, a continuacin se escinde en el BNP
activo y el extremo n-terminal del pro-BNP (no tiene nada que ver el uno con el otro: el BNP
es activo, tiene una vida media de 22 min, es inestable en el tubo de muestra; y el otro es
inactivo, tiene una vida media de 2h, es estable en el tubo de muestra). El NT-proBNP se
pide cuando estamos muy lejos del laboratorio y necesitamos estabilidad para que la
muestra nos dure.
La reperfusin es lo ms importante, se realiza mediante angioplastia (introducir un

catter con un baln y ste se hincha (puede producir liberacin de sustancias pero que no
tienen significacin clnica) y angioplastia + stent (en vez de un baln es una malla la que
mantiene el vaso en condiciones).
Bioqumica Clnica
Marcadores del dao muscular:
Mioglobina: aumenta cuando hay dao en el msculo esqueltico.

Troponina: si buscamos dao en msculo esqueltico no medimos troponina
cardiaca (T e I), sino la total.
CK: la CK total estar aumentada pero no tendra sentido medir CK-MB (porque es
cardiaca)
LDH: es ubicua y estar aumentada
K: estar aumentado
Aldolasa: es muy abundante en tejido muscular esqueltico (pero muy pobre en
tejido cardaco). Cuando no sabes si el origen es muscular o cardaco medimos
aldolasas, si estn elevadas indica que el origen es muscular esqueltico (casi el
100% de la aldolasa est en el msculo).
CASO CLNICO 1
Mujer de 34 aos que acude a urgencias con dolor precordial izquierdo (ha empezado hace 2 h). Sangre
total TnT negativo, 6h Tnt positivo, cTnT 5.6 (++), CKMB 12 (++), CK (normal), GOT (normal), LDH
(normal), glucosa 142 (+).
Cuando es infarto hay que hacer diagnstico y luego seguimiento (no hay ms).
1. Diagnstico: los sntomas no son diagnstico de infarto. La TnT da negativa porque llega a
las 2h (todava no se ha elevado) y a las 6h le da positiva (no permite diagnstico porque es la
total, tendramos que medir la especfica muscular). Aunque que est elevada a las 6h es
bastante compatible con infarto. Tenemos que recurrir a un parmetro precoz: la troponina
cardiaca. Tambin podramos medir mioglobina (marcador precoz). Slo con la troponina
podramos diagnosticar infarto; nos dan tambin la CK-MB pero es redundante (nos la dan y
no nos sorprende que est elevada). Lo siguiente es el cociente CK-MB/CK-total: el cociente
nos da elevado (es decir, tiene mayor especificidad hacia el miocardio). Con esto confirmamos
que tiene infarto. La LDH es una enzima ubicua y no es especfica, la LDH por tanto no es
especfica y tenemos que utilizar el cociente LDH1/LDH2 y si el cociente est aumentado nos
orienta hacia un origen cardaco.
2. Seguimiento: a los 4 das del infarto medimos cTnT (estar por encima de la normalidad),
CK-MB (estar normal) y la LDH (estar alta). Esto pasa si se ha curado. Si no se ha curado
(reinfarto), entonces: cTnT (++), CK-MB normal y LDH (+). En este caso, la medicin a los 4
das es idntica al paciente curado (se ha resuelto el infarto).
3. Algo ms? Nos dan valores de la glucosa. Cuando ocurre un infarto de miocardio, hace que
se produzcan hiperglucemias durante el infarto. Cada subida de glucemia postinfarto es un
predictor de mortalidad.
CASO CLNICO 2
Paciente de 63 aos, antecedentes de hipercolesterolemia, diabetes tipo 1, present cuadro de angina
hace 10 aos, le da un infarto. Al ingreso, la analtica es esta: CK ++, CK-MB ++, GOT +, LDH normal. A las
12 se le vuelve a medir: CK ++, CK-MB +, GOT +, LDH +.:
Bioqumica Clnica
1. Diagnstico (confirmar infarto y estimar el tiempo): el cociente CK-MB/CK-total estar elevado (una
sla medicin no es diagnstico de infarto). Para hacer el diangstico el cociente de CK-
MB/CK-total en masa tendra que estar elevado en 2 determinaciones seriadas. Para
diagnosticar medimos troponinas: cTnT y cTnI, ambas tendrn que estar altas (no nos las
dan). La LDH est normal (que se eleva a las 12h), la CK-MB se eleva entre 4-6h y est
elevada, con lo cual el infarto se ha producido hace 4-12h (ms de 4 y menos de 12). La
mioglobina no tendra sentido medirla porque slo nos interesa por su precocidad y el infarto
ya se ha producido.
2. Seguimiento: a las 12 h se le hace un estudio y: en caso de que se resuelva el infarto, la

analtica sera: CK-MB + (no le habr dado tiempo a normalizarse), la LDH + (empieza a
elevarse) y la TnT o TnI +. Nos dicen que la CK-MB est bajando (pasa de 28 a 20) y la LDH
est aumentada. Todo indica a que el infarto se ha resuelto.
3. Algo ms? Hay que hacer evaluacin de dislipemia: perfil lipdico (colesterol, TG, HDL,
LDL) ver si tiene placas de ateroma estables, etc. Est teniendo complicaciones a largo plazo
de diabetes (no habr que hacer pruebas de diabetes ni pruebas de descompensacin aguda,
pero s hay que hacerle pruebas de seguimiento crnico de la diabetes). Nos tendramos que
plantear si tiene sndrome metablico. Tambin hay que evaluar el riesgo cardiovascular:
selectinas, ICAM, VCAM, protena C reactiva de alta sensibilidad, etc.
CASO CLNICO (3)

Varn de 74 aos. Desde hace 5 das presenta de manera progresiva debilidad muscular generalizada
que le impide bipedestacin. Tiene un cambio de coloracin de orina. No traumatismos recientes. Tuvo infeccin
protsica en 2009. Hace 1 mes modific su tratamiento, iniciando c. fusdico (x indicacin del rea de
enfermedad infecciosas) y naloxona/oxicodona) x indicacin de u del dolor). Factores de riesgo vascular: HTA,
sobrepeso, dislipidemia, arteriopata perifrica, exfumador (17 aos). Plan al ingreso visto por neurociruga: se
administran 8 mg de fortecortn. En la resonancia se ve una disminucin del calibre del canal raqudeo entre 2
vrtebras. En la analtica: calcio normal, protena c reactiva ++ (se eleva de manera inespecfica), CK elevada,
aldolasa elevada (especfica de msculo esqueltico), CK-MB (medimos la actividad: el cociente CKMB/CKtotal
no es compatible con infarto), troponina normal, En la resonancia muscular de todo el cuerpo se encuentra
alteracin muscular con componente inflamatorio, puede corresponderse con miopata inflamatoria
autoinmune, aunque lo parcheado y lo asimtrico puede plantear afectacin farmacolgica.
1. Diagnstico: rabdomiolisis, probablemente de origen txico-mediacamentoso, aunque no se

puede descartar un componente inflamatorio primario. El cido fusdico tiene riesgo de
rabdomiolisis debido a su interaccin con estatinas. Los dislipemiantes (estatinas) pueden dar
dolor muscular y rabdomiolisis. La simvastatinas est mucho ms asociada a rabdomiolisis.
Bioqumica Clnica
TEMA 10: EQUILIBRIO CIDO-BASE
I. FACTORES QUE AFECTAN AL INTERCAMBIO GASEOSO

En el equilibrio AB buscamos presin de O2, CO2 y pH. Para ello tenemos que mirar
si hay afectacin pulmonar o extrapulmonar:
Factores pulmonares: ventilacin alveolar, difusin (de la membrana, pasa en

neumona), desequilibrios de ventilacin y perfusin.
Factores extrapulmonares: transporte (curva de disociacin de hemoglobina),
hemoglobinopatas (talasemias), alteraciones de la utilizacin tisular de O 2 (en
funcin del gasto cardaco y vara en situaciones de aumento del consumo de
oxgeno).
El CO2 difunde mucho mejor que el oxgeno. Cuando hay hiperventilacin, el CO2
disminuye pero se mantienen los niveles de oxgeno. El CO2 es ms soluble (cuando hay
problema de perfusin del alveolo, generalmente el CO2 se las apaa para pasar, pero el
oxgeno no, por eso las alteraciones primero cursan con hipoxia y luego ya con hipercapnia)..
El centro respiratorio est estimulado por: aumento de protones, aumento de CO2 y por
ltimo por hipoxia o hipoxemia (estn por orden de importancia: todos estimulan el centro
respiratorio pero los protones tienen ms influencia). Los quimiorreceptores
troncoenceflicos son sensibles a cambios de pH (producidos por aumento de CO2).
Los receptores sensibles al oxgeno, situados en el cayado de la aorta, son

especialmente sensibles cuando la presin arterial de oxgeno baja mucho.
II. GASOMETRA ARTERIAL DEL EAB

En la gasometra arterial medimos oxgeno, CO2, pH y parmetros calculados (HCO3).
Henderson-Hsselbach invent un sistema para medir el pH y Severinghaus uno para medir
el CO2.
2.1. PREANALTICA
Es una muestra muy sensible. Tenemos que usar una muestra de sangre arterial (ni
suero ni sangre venosa) y se utiliza heparina liofilizada (el anticoagulante lquido diluye la
muestra) o equilibrada (no tiene cationes ni aniones libres: estamos midiendo el pH y si hay
protones sueltos el resultado va a variar). A veces se puede usar sangre capilar (casos
particulares: deportistas, neonatos. Hay que tener en cuenta que en cuanto sale la gota puede
oxigenarse con el oxgeno del medio).
A la hora de extraer sangre arterial hay que hacerlo en condiciones de mnimo

contacto con el aire (para evitar contaminacin). Se utiliza vidrio (no usar plstico) y hay
que homogeneizar (muy importante) la muestra para que el anticoagulante se mezcle bien
(si se forma un cogulo ya no se puede meter la muestra en el gasmetro). Es importante
hacer el anlisis a 37C (misma temperatura que la sangre).
Una vez que hemos cogido la muestra la metemos en el equipo y medimos: la presin
parcial de oxgeno y CO2, y el pH. Tambin tenemos una serie de parmetros calculados (en
los casos en los que no salga algn parmetro lo podemos calcular con unas frmulas) como
el HCO3.
Bioqumica Clnica
Cuando hacemos una cooximetra, podemos calcular el porcentaje de saturacin de

Hemoglobina. Con la hemoglobina que mide el equipo y con el oxgeno que tenemos,
podemos estimar el porcentaje de hemoglobina que est saturada.
2.2. SISTEMAS DE AMORTIGUACIN

Pueden ser rpidos o lentos. Siempre van a conseguir un pH normal entre 7.35 y 7.45.
Los rpidos son el bicarbonato, el tampn fosfato, las protenas y la respiracin.
Los lentos son el rin y el hueso.
El tampn bicarbonato es el que tampona la mayor parte de la sangre y es un sistema

rpido. Se relaciona el bicarbonato de la sangre con el CO2 y el agua:
H+ + HCO3 CO2 + H2O
La primera parte es el componente metablico y la segunda parte el componente

respiratorio.
[3 ]
=
2 ( /)
Para relacionar de manera grfica estos dos sistemas, utilizamos el diagrama de

Davenport. Este diagrama correlaciona la concentracin de bicarbonato con el pH. El
diagrama de Davenport relacionan los tres componentes de la ecuacin de HH (HCO3, pH y
CO2).
Bioqumica Clnica
Si nos movemos hacia la izquierda estamos en un cuadro de acidosis y hacia la

derecha en un cuadro de alcalosis.
Si el origen de la acidosis es que retenemos CO2, entonces estamos en la parte
superior izquierda y se denomina acidosis respiratoria.
Si nos movemos hacia la izquierda pero no se modifica el CO2 y tenemos menos
base, estaremos abajo a la izquierda de la grfica y tendremos una acidosis
metablica.
Si nos movemos hacia la derecha y se modifica el CO2 tendremos alcalosis
metablica.
Si nos movemos hacia la derecha pero hay menos bicarbonato, tendremos alcalosis
respiratoria.
La protena del plasma ms importante es la albmina. La albmina es muy negativa

y es muy buen tampn de la acidez. Otra protena es la hemoglobina.
El fosfato es muy limitado: H+HPO42- H3PO4. Es el principal tampn de la orina.

Es el principal componente de la acidez titulable.
La respiracin: si estamos en una situacin de crisis de ansiedad se les da una bolsa a

los pacientes para que respiren dentro de ella y as generamos una atmsfera rica en CO2.
De los mecanismos lentos: el rin (tarda 4 das) elimina protones (los intercambia
por sodio) y recupera bicarbonato.
El hueso tiene actividad mnima sobre el pH.
El pulmn capta oxgeno y la HHb pasa a ser O2HB y libera un protn. El protn con
el bicarbonato forma H2CO3 y por accin de la anhidrasa carbnica forma CO2 + H2O y el
CO2 se libera al pulmn.
En el rin se recupera bicarbonato en 2 pasos: en el tbulo renal (el bicarbonato filtra

en el glomrulo y con el protn, que procede de un intercambiador, tenemos cido
carbnico, y se libera CO2, este CO2 pasa a la clula tubular proximal) y en la clula tubular
proximal (el CO2 con agua forma el cido carbnico y ste libera bicarbonato y un protn,
que vuelve a pasar al tbulo renal).
En el tbulo distal se forma bicarbonato y un protn libre que pasa al tbulo renal y
se une a los fosfatos para eliminarse.
Todo el esfuerzo del rin va encaminado a eliminar protones en el distal y proximal

y a recuperar bicarbonato.
III. ALTERACIONES EQUILIBRIO AB
3.1. ACIDOSIS METABLICA

Siempre poner la ecuacin de HH: H+ + HCO3 CO2 + H2O
Bioqumica Clnica
En una situacin de acidosis metablica estamos en una situacin con bajo pH: debido
a un aumento de protones o por una disminucin del bicarbonato.
Causas que producen un aumento de protones: cido en exceso (cetoacidosis

diabtica, acidosis lctica), disminucin de la eliminacin renal de protones (paciente
enfermo renal crnico).
Causas que producen descenso de bicarbonato: aumento de eliminacin de HCO3

(diarrea, inhibidores de la anhidrasa carbnica).
Analtica de la acidosis: se caracteriza por bajo pH, PpCO2 normal (estamos en la

parte izquierda de la ecuacin, si es metablica, la parte de la derecha permanece normal),
bajo HCO3, Siempre que hay aumento de protones, tendremos que mirar el potasio, que
estar alto. En la orina encontraremos: orina cida (porque intenta eliminar protones. La
orina lleva el apellido de la alteracin), elevada acidez titulable y elevado NH4.
Mecanismo compensatorio: lo normal cuando tenemos una alteracin del
componente metablico es que la compensacin se produzca en el componente respiratorio
(se intenta compensar con el componente que no est afectado). La respiracin aumenta
(taquipnea o respiracin de Kussmaul) para eliminar CO2 y restablecer el equilibrio. En el
rin aumenta la reabsorcin de HCO3 y aumenta la eliminacin de protones. Por eso, si el
rin no est afectado, tendremos una orina cida (el rin elimina muchos protones).
Diagrama davenport: nos desplazamos hacia la izquierda (hay acidosis) y hacia abajo
(porque hay menos bicarbonato). Cuando se ponen en marcha los mecanismos compensatorios: el
CO2 disminuye y se desplaza hacia la derecha para volver a pH normal (no sube porque el CO2 ha
bajado). Hay 3 estados: el inicio, la compensacin parcial (bajo CO2 y pH) y compensacin total
(bajo HCO3, CO2 y pH normal). La prioridad es mantener el pH.
Orden de pedaleo: ecuacin, causas, analtica, compensacin, davenport.
3.2. ALCALOSIS METABLICA

+
H + HCO3 CO2 + H2O
El pH aumenta, el protn disminuye.
Causas: por prdida de cidos (vmito, aspiracin gstrica -se hace en casos de
intoxicacin-), exceso de bicarbonato (en enfermedad renal, en la que no se filtra bien el
bicarbonato) y cuando administramos un compuesto de naturaleza bsica (citrato).
Analtica: alto pH, alto HCO3 y PpCO2 normal. En orina veremos pH bsico, baja
acidez titulable y bajo NH4.
Compensacin: respiracin (si no est alterada la respiracin, el organismo tiende a

disminuir la respiracin: bradipnea, para aumentar la PpCO 2), renal (disminuye la
reabsorcin de bicarbonato y la eliminacin de protones: esto explica orina bsica).
Davenport: estamos en la parte superior derecha. Cuando compensamos nos vamos a

una isobara de mayor CO2 (hacia la izquierda horizontalmente hasta llegar a pH normal si la
compensacin es total).
Bioqumica Clnica
3.3. ACIDOSIS RESPIRATORIA

H+ + HCO3 CO2 + H2O
En este caso est alterado la parte de la derecha (componente respiratorio). El

componente metablico est normal y tendremos un pH bajo, con muchos protones, PpCO 2
aumentado.
Causas: alteracin del centro respiratorio (por accidente, por voluntad propia, en
general, cualquier disminucin en la frecuencia respiratoria), afectacin pulmonar (EPOC,
neumona), alteraciones hemodinmicas (insuficiencia cardiaca congestiva).
Analtica: Orina cida, alta acidez titulable (falta)
Compensacin: respiracin (no compensa porque est afectado) y sistema renal

(aumenta la reabsorcin de bicarbonato y aumenta la eliminacin de protones). Davenport:
nos desplazamos horizontalmente hacia la izquierda. Para compensar, el rin retiene
bicarbonato y elimina protones, por lo que volvemos a pH normal (nos movemos
horizontalmente hacia la derecha) y pasamos a una isobara superior (hacia arriba porque
aumenta CO2)
3.4. ALCALOSIS RESPIRATORIA

H+ + HCO3 CO2 + H2O
Como el apellido es respiratorio, el componente metablico est normal. Tenemos un

pH alto, con descenso de PpCO2.
Causas: hiperventilacin (crisis sistmicas, fiebre, frmacos, neumona).
Analtica: pH alto, CO2 bajo, bicarbonato normal. Orina: alcaltica (si no se

compensa).
Davenport: Nos desplazamos horizontalmente hacia la derecha (alcalosis) y hacia una

menor isobara de CO2.
COMPENSACIN
INICIO COMPENSACIN PARCIAL
ORINA TOTAL
pH HCO3 CO2 pH HCO3 CO2 pH HCO3 CO2
ACIDOSIS
METABLICA

Exceso de H+ (cetoaci- Respiratoria: respira-
dosis metablica) cida cin Kussmaul ( fre- N
cuencia respiratoria).
eliminacin p+ orina Renal: se reabsorbe
Prdida de HCO3 HCO3 y se elimina H+.
ACIDOSIS
RESPIRATORIA
Depresin del centro respi-
ratorio. cida N
Afectacin pulmonar (EPOC).
Alteracin hemodinmica
(ICC)
Bioqumica Clnica
COMPENSACIN
INICIO COMPENSACIN PARCIAL
ORINA TOTAL
pH HCO3 CO2 pH HCO3 CO2 pH HCO3 CO2
ALCALOSIS
METABLICA

Prdida de cidos (vmitos,
Respiratoria: frecuen-
aspiracin gstrica).
cia respiratoria.
Exceso de HCO3 por enfer- Bsica Renal: si no est afec-
N
medad renal
tado reabsorcin de
Ao de compuestos bsicos,
HCO3 y elimina-cin
transfusin de sangre citra-
de H+.
to).
ALCALOSIS
RESPIRATORIA

Respiratoria: bolsa de
papel, frecuencia res-
Lloros, crisis de ansiedad,
piratoria.
N
pneumona. Renal: reabsorcin de
HCO3 y eliminacin
de H+.
CASO CLNICO (1)

Trombn. pH 7.5 (++), HCO3 13 (-), PpCO2 30 (-). El pH nos da el nombre de la alteracin: alcalosis.
Para ver si el apellido es respiratorio o metablico, miramos el HCO 3 y el PpCO2. Como estn los dos alterados,
no hay preferencia entre los dos apellidos, pero como nos dicen que tiene trombn, es alcalosis respiratoria.
H+ + HCO3 CO2 + H2O
El origen de la alteracin est en el componente respiratorio (mirar CO2). La causa

ser probablemente una hiperventilacin (debido al trombn) que disminuye el CO 2. El
bicarbonato en el inicio est normal y nosotros lo vemos disminuido, por tanto, se han
empezado a establecer los mecanismos compensatorios. Podemos decir que estamos en
alcalosis respiratoria que est empezando a compensar (no est totalmente compensada
porque el pH sigue elevado). El rin disminuye la reabsorcin de HCO3 y la eliminacin de
protones. En el diagrama de davenport estamos en una isobara menor de CO2 (hacia la
derecha) y un poco hacia abajo porque ya ha empezado a compensarse el sistema.
CASO CLNICO (2)

Mujer de 57 aos con insuficiencia respiratoria y enfisema. Datos: PaO2 45 (--), PaCO2 65 (++), pH
7.4 (normal). PpCO2 43 (++), Cl (-), K (normal), Na (normal).
Enfisema: Se rompen los tabiques alveolares y el paciente tiene que hacer mucho
esfuerzo para sacar todo el volumen de su pulmn. Que el pH est normal no quiere decir
que no haya alteracin del equilibrio AB.
Que est normal quiere decir que se ha compensado. Como el CO2 estamos en una
alteracin respiratoria. Para ver si es alcalosis o acidosis miramos el componente
respiratorio: el CO2 est aumentado, un aumento de CO2 es igual a acidosis, por tanto el
nombre sera acidosis respiratoria.
Bioqumica Clnica
En los momentos iniciales esperamos encontrar el pH bajo, el CO 2 alto y el

bicarbonato normal, pero este no es el cuadro que tenemos ahora. Ahora tenemos un cuadro
de compensacin total: pH normal, CO2 elevado y bicarbonato esperemos que est alto.
Tenemos componente de compensacin respiratorio y renal. A la seora no le

podemos decir que respire mucho ms porque tiene enfisema. La respiracin la descartamos
como mecanismo de compensacin. El rin por tanto estar trabajando mucho:
reabsorbiendo bicarbonato y eliminando protones. Tendremos una orina cida porque
eliminamos cido.
En davenport, inicialmente se ha desplazado hacia la izquierda hacia una isobara

mayor de CO2 y cuando empiezan los mecanismos compensatorios, nos desplazamos hacia
una isobara todava mayor de CO2 (hacia la derecha hasta que se normaliza el pH)
CASO CLNICO
Paciente en tratamiento con inhibidor de anhidrasa carbnica. Datos: pH (-), PaCO2 (-), PaO2
(normal), sat O2 98% (normal), HCO3 18 (-).
El pH est alterado y por tanto podemos poner nombre: acidosis. El apellido se mira
en el componente respiratorio (CO2) ye n el metablico (HCO3) pero los dos estn alterados,
por tanto miramos otros datos: est tomando inhibidor de la anhidrasa carbnica y est en
acidosis metablica. La causa es el inhibidor de la anhidrasa carbnica (inhibe la
recuperacin de bicarbonato y pr tanto hay prdida renal de bicarbonato). En un inicio el pH
estar disminuido, el HCO3 tambin y el pCO2 estar normal.
En la compensacin parcial el pH estar bajo, el HCO3 bajo y el pCO2 bajo. Esta encaja
con el enunciado. Mecanismos compensatorios: el sistema respiratorio puede ponerse en
marcha sin problemas (aumentar la frecuencia respiratoria mediante hiperventilacin). El
rin tambin puede funcionar sin problemas: aumentar la reabsorcin de bicarbonato y la
eliminacin de protones.
Preguntas:
1. qu tipo de alteracin cido bsica causa hipoxemia? acidosis metablica, acidosis

respiratoria, alcalosis metablica, alcalosis respiratoria.
2. qu tipo de alteracin cido bsica causa la aspiracin del contenido gstrico?:
alcalosis metablica
3. qu tipo de alteracin cido bsica causa distrofia muscular grave? acidosis
respiratoria (retenemos CO2 por disminucin de frecuencia respiratoria)
4. qu tipo de alteracin AB causa los inhibidores de la anhidrasa carbnica? acidosis
metablica
5. qu tipo de alteracin causa diarrea que provoca prdida de cloruro? acidosis
metablica (pierdes base x la diarrea)
6. qu tipo de alteracin causa diarrea crnica? acidosis metabolica
7. qu tipo de alteracin cido bsica causa la apnea del sueo? acidosis respiratoria
Bioqumica Clnica
8. qu tipo de alteracin cido bsica causa el tratamiento con anticidos? alcalosis

metablica
9. qu tipo de alteracin cido bsica causa ansiedad? alcalosis respiratoria
10. qu tipo de alteracin causa la intoxicacin por paracetamol? acidosis metablica
(paracetamol es cido)
11. qu tipo de alteracin causa intoxicacin por barbitricos? acidosis respiratoria
12. qu tipo de alteracin causan los diurticos de asa? acidosis metablica
13. qu tipo de alteracin cido bsica causa la hiperventilacin mecnica? alcalosis
respiratoria
14. qu tipo de alteracin cido bsica causa la intoxicacin por aspirina? acidosis
metablica
Bioqumica Clnica
TEMA 11: HEMOGLOBINA Y HEMOGLOBINOPATAS
I. SNTESIS DE HEMOGLOBINA
La sntesis del grupo hemo comienza en la mitocondria y se debe a la condensacin
de Succinil CoA con el aminocido glicina (Gly), que da lugar al 5-ALA (por la enzima ALA
sintasa. ALA = aminolevulinato) y a partir de aqu hay unos pasos intermedios hasta llegar
al grupo hemo.
La mutacin en las enzimas que actan en estos intermediarios da lugar a porfirias

(en las que el grupo hemo se acumula). El paso final de la sntesis del grupo hemo es la
unin de zinc protoporfirina IX con el Fe2+ (mediante la ferroquelatasa).
En el estudio de una anemia podemos ver la zinc protoporfirina IX aumentada.
Una vez que el grupo hemo se une a la globina, tenemos la hemoglobina.
La hemoglobina se disocia en globina (se degrada a pptidos que se utilizan para

distintas vas metablicas) y el grupo hemo (se degrada en los macrfagos a bilirrubina
un aumento de bilirrubina en sangre indica aumento de hemlisis). Si sospechamos alta
destruccin de hemates tenemos que medir bilirrubina.
La hemoglobina transporta oxgeno. La relacin entre la saturacin de oxgeno y la

presin de oxgeno es una curva sigmoidea.
De esta grfica sacamos dos parmetros importantes: p50 y el % sat. Hb
La p50 nos da una idea de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno. Cuanto

mayor es la p50, menor es la afinidad. La hemoglobina necesita mucha afinidad por el
oxgeno y hay factores que pueden afectar a la curva (ver grfica). En condiciones de bajo
oxgeno y elevado CO2 queremos que la afinidad sea baja para que lo suelte rpido y no se lo
Bioqumica Clnica
quede la curva se desplaza hacia la derecha. El % de saturacin de la Hemoglobina da

idea de la capacidad de la sangre para llevar oxgeno a los tejidos. Se puede medir mediante
pulsioxmetro.
II. TIPOS DE HEMOGLOBINA
Las principales formas de la hemoglobina en el adulto son la hemoglobina A

(estructurada en 2 cadenas y 2 ), hemoglobina A2 (dos cadenas y dos delta) y
hemoglobina fetal. El 97% es A, el 3% es A2 y slo el 0.5 es hemoglobina fetal. La A2
aumenta en las talasemias.
En el embrin puede haber Hemoglobina fetal (dos cadenas y dos gamma) y

Hemoglobina A. Tenemos frmacos que inducen la sntesis de hemoglobina fetal.
Hemoglobinas modificadas:
1. Carboxihemoglobina (CO-Hemoglobina): es el resultado de la unin entre el CO y la

hemoglobina. La afinidad del CO por la hemoglobina es mucho mayor que el
oxgeno. A nada que haya un poco de CO, va a desplazar al oxgeno de la
hemoglobina y tendremos hipoxia tisular. La cuantificacin de carboxiHb en clnica
tiene dos utilidades: fumadores (presentan niveles de carboxiHb superiores al de los
individuos sanos - nos da una medida de la exposicin al tabaco) y en las
intoxicaciones (cuando la combustin de productos es incompleta, se forma la CO-
Hemoglobina).
2. Metahemoglobina: unin de hierro a hemoglobina. Ocurre cuando se expone a
pesticidas. Se utiliza mucho en toxicologa.
3. Sulfohemoglobina: unin de azufre a hemoglobina por intoxicaciones por
compuestos azufrados.
III. ALTERACIONES DE LA HEMOGLOBINA

Pueden ser cualitativas (hemoglobinopatas) y cuantitativas (talasemias - no se
sintetiza o , si no se sintetiza una cadena, la otra se encontrar en exceso, producindose
agregados).
La hemoglobinopata ms frecuente es la anemia falciforme, que se produce por la

presencia de un tipo de hemoglobina llamada hemoglobina S (el origen es una mutacin,
pudiendo ser homocigoto y heterocigoto). Se hace una electroforesis de hemoglobina, que
Bioqumica Clnica
consiste en obtener un lisado de hemates (la muestra no puede ser ni suero ni plasma
porque no hay hemoglobina) y se hace una separacin electrofortica a pH cido y bsico
(con un slo pH no nos vale, necesitamos pHs diferentes).
En un anemia falciforme de un individuo homocigoto veremos solo una banda S y si

es heterocigoto veremos la banda de hemoglobina A y S.
Mujer 46 aos muerta en el stano despus de un incendio. Herida en la cabeza y holln en

nariz y boca. El marido la golpea y prende fuego a la casa. Pregunta: estaba muerta cuando se
produjo el incendio? Si la muerte fue antes del incendio, no pudo respirar ningn componente del
incendio. Se mide carboxihemoglobina para probar que estaba viva cuando se incendi.
IV. HEMOGRAMA
No necesita ayunas y la muestra es de sangre total (con EDTA). Nos da informacin

de la serie blanca (leucocitaria), la serie plaquetar y la serie roja.
La serie blanca nos da el nmero total de leucocitos y el recuento diferencial de cada

uno de los leucocitos (frmula leucocitaria).
La serie plaquetar nos da informacin del nmero de plaquetas, del VPM (volumen
plaquetar medio) y el plaquetocrito (mismo concepto que hematocrito: volumen que ocupan
las plaquetas). Lo anterior debe complementarse con estudios de activacin y agregacin.
Tambin hay pruebas para determinar la sensibilidad a la aspirina.
La serie roja nos da informacin del nmero de hemates (es el parmetro ms bsico
que medimos), la hemoglobina (parmetro que nos permite definir si hay anemia o no -si
est por debajo de 13 g/dL en mujeres o de 12 en hombres, estamos en anemia. Tambin si
en una embarazada es < 11 g/dL o cuando hay un descenso brusco mayor de 2 g/dL con
respecto a su hemoglobina normal), el hematocrito (volumen que ocupan los hemates en
sangre -40%-. Si hay un descenso nos orienta hacia una anemia, y si hay aumento puede ser
por policitemia o deshidratacin), el VCM (volumen promedio de hemates. Nos permite
poner apellidos a la anemia: microctica, normoctica o macroctica, en funcin de si el
volumen est disminuido, normal o aumentado, respectivamente), la HCM (hemoglobina
corpuscular media, es la cantidad de hemoglobina por nmero de hemates.
Bioqumica Clnica
HCM=Hb/nhemates. Permite poner segundo apellido a la anemia: hipercrmica,

normocrmica e hipocrmica), el CHCM (que es el volumen de hemoglobina que lleva cada
hemate. CHCM=Hb/hematocrito), reticulocitos (son hemates inmaduros, suponen el 1-2%
y se utilizan en clnica para diferenciar las anemias regenerativas de las arregenerativas. Un
aumento de reticulocitos en sangre indica alta actividad eritropoytica. En una hemorragia
hay falta de hemates y la mdula se pone a producir hemates y tendremos un elevado
nmero de reticulocitos), VSG (velocidad de sedimentacin globular, es inespecfico e indica
si cambia la proporcin de protenas en la sangre).
V. HIERRO
El hierro est en los citocromos, en la mitocondria y en la hemoglobina. En sangre

medimos la forma oxidada (Fe3+) pero es muy poco soluble (utiliza una protena para
transportarse).
Un 75% se encuentra formando parte del grupo hemo (en hemates), un 20% se
encuentra en forma de ferritina (protena de depsito de hierro, permite almacenar hasta
24.000 tomos de hierro) y un 5% en la mioglobina. Menos del 0.1% del hierro se encuentra
circulando en el plasma. La ferritina es un reactante de fase aguda (no nos sirve en paciente
con inflamacin).
No existe un mecanismo de eliminacin especfico para el hierro. Se elimina por

descamacin celular y en la menstruacin. Se absorbe en el intestino. La absorcin intestinal
depende de la forma en la que est el hierro: el hierro hemo se absorbe mucho mejor que el
no hemo. La forma reducida se absorbe mucho mejor que la oxidada, se favorece esta forma
si hay un pH cido y si hay sustancias reductoras como el cido ascrbico (se recomienda no
tomar en ayunas y acompaado con un zumo de naranja).
Determinadas sustancias impiden la absorcin del hierro, como los quelantes.
Bioqumica Clnica
En funcin del contenido de hierro que haya en el enterocito del intestino, se

almacenar en forma de ferritina (en situacin de bonanza). Existe otro transportador al otro
lado del enterocito que se denomina ferroportina, que transporta hierro hacia la protena
transportadora de hierro (transferrina). Aqu entra en juego otra protena llamada hepcidina
(sintetizada por el hgado) que bloquea la absorcin de hierro (es decir, controla la absorcin
intestinal de hierro).
Si hay demasiado hierro en el organismo, se sintetiza hepcidina para que secuestre la

ferroportina y no se absorba ms hierro. La transferrina es una protena de una cadena que
tiene dos lugares de unin (puede llevar 2 tomos de Fe3+) y contiene hierro oxidado (Fe3+),
pudiendo circular como bisaturada (2 Fe3+ a cada lado), saturada (1 slo Fe3+) o vaca
(ninguno). La transferrina tambin lleva un 6% de hidratos de carbono (no slo transporta
hierro).
En clnica medimos mucho la capacidad total de fijacin de hierro (CTFH). La

capacidad total ser cuando llevemos 2 veces la concentracin de transferrina. No tiene
sentido medir transferrina y CTFH porque es lo mismo. La capacidad latente de fijacin de
hierro es el nmero de espacios que deja la transferrina, es decir, la fraccin libre o no
saturada.
El % de saturacin de transferrina es la concentracin de hierro entre la CTFH. La

transferrina recoge hierro de los enterocitos y macrfagos (cuando destruyen hemates) y los
lleva a donde hay intensa actividad eritropoytica.
La transferrina tiene una vida media de unos 10 das (no podemos medir transferrina
a los 2 das de haberla medido porque no habr cambiado nada) y para interpretarla
tenemos que estar en un estado nutricional normal (porque es de sntesis heptica) y es un
reactante de fase aguda negativo (disminuye en inflamacin).
El receptor de la transferrina se expresa en las membranas de las clulas. Cuando hay

hierro se reprime la expresin del receptor, es decir, los requerimientos de la clula indican
la cantidad de receptor que se expresa. Parte del receptor se libera a la sangre dando lugar al
receptor soluble de la transferrina, que indica la avidez del organismo por el hierro (refleja
cantidad de receptores expresados en tejidos). La ventaja que tiene es que no es reactante de
fase aguda (se suelen hacer cocientes entre transferrina y el receptor soluble de transferrina).
La ferritina es una esfera hueca formada por 24 subunidades, que almacenan un

montn de tomos de hierro en su interior. El hierro se almacena en el enterocito, hgado y
bazo. En clnica no sacamos un cacho de bazo. Parte de la ferritina de los tejidos se libera a
sangre y siempre hay ferritina circulante en sangre y nos indica el depsito de hierro en los
tejidos (aumento de ferritina en sangre indica exceso de depsitos de hierro en tejidos).
La ferritina tambin tiene un elemento de respuesta al hierro (al igual que el receptor
de transferrina): si hay un aumento de hierro se aumenta la sntesis de ferritina.
Datos hematolgicos (n de hemates, hematocrito, VCM, hemoglobina, HCM) y

datos bioqumicos (hierro, transferrina o capacidad total/latente, receptor soluble de
Bioqumica Clnica
transferrina, ferritina, hepcidina, zinc protoporfirina -sale de la ltima etapa de la sntesis del
grupo hemo. En dficit de hierro hay aumento de Zn-protoporfirina-, biopsia heptica -nos
permite sospechar de hemocromatosis, que es una enfermedad gentica que cursa con
acmulo de hierro-)
VI. ANEMIAS
Un primer grupo se caracteriza por baja produccin de hemates, el principal representante

es la anemia ferropnica, seguida por las anemias megaloblsticas por dficit de cido flico o B12,
anemias aplsicas, y anemias secundarias (consecuencia de una infeccin crnica, cncer, etc).
Otro grupo de anemias se caracteriza por alteraciones de la hemoglobina, como las

hemoglobinopatas y las talasemias (alfa o beta).
El ltimo gran grupo de anemias se da por un aumento de las prdidas como las
hemorragias (agudas o crnicas) y la hemlisis (anemias hemolticas). En las hemorragias agudas
(accidentes) los hemates son normales, pero las hemorragias crnicas (lcera gastroduodenal) se
parecen ms a una anemia ferropnica.
La clnica de las anemias es resultado de la compensacin de las prdidas:

taquicardia, disnea, redistribucin del flujo. Otras consecuencias clnicas son resultado de la
hipoxia, como los calambres nocturnos, fatiga, debilidad muscular y alteraciones del SNC.
Bioqumica Clnica
6.1. ANEMIA FERROPNICA

Afecta principalmente a neonatos y a mujeres en periodo frtil, caracterizada por una
falta hierro ya sea por un dficit en la dieta, una malabsorcin, alteraciones en el transporte
(transferrina), prdidas crnicas o un aumento de los requerimientos (embarazo, lactancia).
Desde el punto de vista analtico, esta anemia se caracteriza por una hemoglobina
baja, hierro plasmtico bajo (no es un parmetro muy indicativo), es una anemia microctica
e hipocrmica (VCM y HCM bajos). Existe un aumento de la transferrina y su capacidad
total y latente de fijacin del hierro. El porcentaje de saturacin de la transferrina ser muy
bajo. Puede ser que la causa de la anemia sea que existe un dficit en el paso del hierro del
intestino a la sangre, y eso se refleja en una hepcidina elevada. La ferritina estar baja en este
tipo de anemia ya que libera hierro para compensar. El receptor soluble de transferrina
refleja la avidez del organismo por el hierro y por tanto estar muy elevado: la ventaja es que
no es un reactante de fase aguda. Por ltimo se puede medir la Zn-protoporfirina.
Etapas de la anemia ferropnica: cuando existen prdidas la ferritina empieza a

liberar hierro almacenado (comienzan a gastarse las reservas). La concentracin de
hemoglobina se mantiene, y aumenta la cantidad de transferrina as como sus capacidades
de fijacin, aunque su saturacin disminuye. A pesar de que la hemoglobina se mantiene
normal en principio, la ferropenia va a hacer que sta disminuya con el tiempo.
6.2. ANEMIA MEGALOBLSTICA

Se caracteriza por un aumento del VCM y pancitopenia. Se debe a un descenso de la
vitamina B12 o del cido flico por distintas causas.
6.3. ANEMIA APLSICA

La causa es de origen medular, en la que existe una baja actividad y cursa con
pancitopenia. Puede deberse a una infiltracin por clulas tumorales o cualquier causa que
altere la buena funcionalidad celular. Es una anemia arregenerativa, por eso cursa con una
baja concentracin de reticulocitos.
6.4. ANEMIAS SECUNDARIAS

Por infeccin, inflamacin, y muchas causas y mecanismos diferentes que
desembocan en anemia (baja hemoglobina). Sern anemias microcticas que pueden ser
normocrmicas o hipocrmicas. Se podra decir que existe una deficiencia funcional del
hierro, es decir, el hierro del organismo se gestiona mal. El HCM puede estar normal o bajo,
la ferritina est elevada (por existencia de depsitos de hierro y tambin por el proceso
inflamatorio) e inhibe la sntesis de transferrina, que estar disminuida. El porcentaje de
saturacin de la transferrina ser normal o bajo, y el receptor soluble estar normal ya que
no existe deficiencia en s de hierro.
6.4.1. Hemorragias
En una hemorragia aguda habr un descenso de la volemia, y en 2-3 das empieza a
disminuir el hematocrito ya que es ms fcil restaurar los lquidos que la sntesis de nuevas
clulas sanguneas (existe una hemodilucin). A pesar de ello los hemates estn normales
(VCM y HCM normales). Lgicamente, aumentan los reticulocitos por necesidad de
restaurar el hematocrito.
Bioqumica Clnica
Las hemorragias crnicas se parecen a una anemia ferropnica, por las prdidas de
sangre.
6.4.2. Anemias hemolticas

La vida media de los hemates es de unos 3 meses. Este tipo de anemias se clasifican
en agudas o crnicas, de origen celular (alteraciones enzimticas genticas) o extracelular
(txicos, origen autoinmune, drogas, alteraciones vasculares, infecciones).
El test de Coombs (directo o indirecto) es una prueba que permite detectar

anticuerpos, bien sea libres en plasma o fijados a los hemates. Si da positivo entonces la
anemia es de origen autoinmune.
Cuando se rompen los hemates se pueden detectar ciertos analitos indicadores de

hemlisis:
Aumento de potasio (indicador general de lisis celular), LDH, GOT (AST). Estos
marcadores no permiten diferenciar una hemlisis in vitro de la hemlisis in vivo.
Bilirrubina, aumenta. Es un buen indicador para diferenciar los dos tipos de
hemlisis ya que si se hemolizan los hemates en el frasco la bilirrubina no
aumenta.
Haptoglobina: cuando hay hemlisis, esta molcula secuestra la hemoglobina para
llevarla al hgado. Se consume por su uso, por tanto al haber hemlisis va a
disminuir. Es un buen indicador tambin para diferenciar las hemlisis.
Reticulocitos: aumentan para compensar la lisis.
CASO CLNICO (1)

Seora 38 aos, con lcera gstrica, cansancio, mareos, molestias gstricas. Analtica: Hemates (N),
Fe (--), Hto (--), HCM (-), Hemoglobina 11.7 (-), capacidad total fijacin Fe 410 (++), VCM (-), CHCM (N).
saturacin transferrina 11%.
1. Hemograma: los datos son: hemates, Hto, HCM, Hemoglobina, VCM y CHCM. De todos
ellos empezamos comentando la Hemoglobina: estamos en situacin de anemia (cansancio y
mareos corroboran la anemia) y estar baja. Luego el VCM (da el primer apellido): anemia
microctica porque est bajo. Luego la HCM (segundo apellido): anemia microctica
hipocrmica porque est bajo. El hematocrito est disminuido porque los hemates ocupan
poco (es microctica) y no porque haya bajo nmero de hemates.
Parece que la lcera la tiene desde hace tiempo y parece que la causa de la anemia es una
hemorragia crnica (que es parecida a una anemia ferropnica).
2. Metabolismo del hierro: sospechamos prdidas crnicas de hierro por la hemorragia.

Comentamos primero en hierro: en sangre es una fraccin mnima de todo el hierro del
organismo y est en funcin de muchos factores como ritmos circadianos (no lo comentamos
porque da poca informacin). La CTFH (transferrina transporta el hierro y puede tener
diferentes grados de saturacin, etc) equivale a 2 veces la concentracin de transferrina y nos
dice que hay una falta de hierro en el organismo (sintetiza ms transferrina para poder
transportar ms hierro). La capacidad latente de fijacin de hierro est elevada y el % de
saturacin de transferrina bajo, por tanto, todo es compatible con una deficiencia de hierro.
Bioqumica Clnica
No nos dan la ferritina, que nos da una idea de la cantidad de hierro en el organismo, pero
pensamos que estar baja. Los reticulocitos estarn altos. La Zn-protoporfirina esperaramos
encontrarla alta. El receptor soluble de la transferrina (da un reflejo de la necesidad de hierro
que tiene el organismo) estar elevado (el RST tena ventaja con respecto a la ferritina en que
no es un reactante de fase aguda).
CASO CLNICO (2)

Varn de 40 aos, con leucemia linfoide crnica, fiebre, ictericia, taquicardia y taquipnea, disnea.
Analtica: hemates (--), VCM (+++), reticulocitos (+++), ferritina (+), haptoglobina (indetectable).,
Hemoglobina (--), HCM (N), CTFH (N), LDH (+++), Coombs directo (+), Hto (--), Fe (-).
1. Hemograma: hemoglobina baja (anemia), HCM normal (normocrmica), VCM

elevado (macroctica). Bajo nmero de hemates (encaja con un Hto disminuido).
Reticulocitos elevados (hemates inmaduros anemia regenerativa).
2. Hemlisis: La causa no parece ser el hierro porque es normocrmica y la CTFH est

normal. La ictericia (presencia de bilirrubina, que da una coloracin amarillenta a las
mucosas. Se produce cuando hay hemlisis o afectacin heptica) se relaciona con
hemates bajos y hemoglobina baja. Datos que apoyen la hemlisis: LDH, bilirrubina,
reticulocitos, GOT, haptoglobina (descenso de haptoglobina indica que hay
hemlisis), potasio (alto). El Coombs nos dice si la causa es autoinmune o no (como
da positivo es autoinmune).
3. Metabolismo de hierro: comentamos la ferritina porque el resto no encajan con dficit

de hierro. La ferritina est elevada porque tiene fiebre (recordar que es reactante de
fase aguda).
Bioqumica Clnica
TEMA 12: PROTENAS
Tenemos 6-8 g/dL de protenas totales en plasma, a no ser de que haya una alteracin
a nivel de funcin, trnsito o dao heptico.
Las protenas participan en el transporte de sustancias, en el mantenimiento de la

presin onctica, equilibrio cido base y en la reserva de aminocidos. Algunas protenas del
plasma participan en la hemostasia. Otras protenas (inmunoglobulinas) tienen funcin de
defensa. Otras son inhibidores de proteasas (cuando hay inflamacin se activan las
proteasas).
De qu depende la concentracin de protena en plasma? hay un equilibrio entre la

sntesis, la distribucin y eliminacin.
La mayora de las protenas son de sntesis heptica (salvo excepciones como

inmunoglobulinas), por tanto, es necesaria una buena funcin del hgado para que haya
protenas.
En trminos generales, el catabolismo proteico es heptico, aunque tambin hay

prdidas por el rin (en determinadas situaciones: fallo renal, etc). Tambin pueden
eliminarse por el endotelio.
Muchas de las protenas que hay en plasma son glicoprotenas (con diferentes
hidratos de carbono: frecuentemente cido silico, que lo van perdiendo conforme va
pasando su vida media y cuando se pierden todos los residuos del cido silico, son
captadas por los receptores hepticos).
I. ANLISIS DE LAS PROTENAS PLASMTICAS

Podemos cuantificar las protenas totales presentes en el plasma (lo normal es 6-8
g/dL. Imaginarse una dcima parte de 1 L de agua y ah hay 6-8 g de protena, es decir, hay
bastantes protenas). Para cuantificar las protenas totales se utilizan los mtodos de Biuret,
Lowry, Bradford, turbidimetra, refractometra (distintas tcnicas).
En clnica utilizamos una u otra en funcin de la sensibilidad (rango que queramos

detectar) que queramos. No es lo mismo detectar protenas en plasma (sensibilidad baja), en
LCR (requiere altsima sensibilidad) u orina (sensibilidad intermedia). Concepto: para cada
fluido hay que usar una tcnica diferente.
Al hacer una separacin electrofortica de las protenas (proteinograma), aparecen 5

fracciones: albmina, 1, 2, y gamma.
Tambin podemos cuantificar protenas especficas (anlisis ms especializado):

requiere tcnicas como la nefelometra y turbidimetra (tcnicas complejas). Se basan en
coger un anticuerpo anti IgG (si queremos medir IgG) y, al unirse a la IgG, se forma un
precipitado. Por tanto, requiere que haya buenos anticuerpos especficos para esas protenas.
Bioqumica Clnica
II. PRINCIPALES CAUSAS DE ALTERACIN DE LAS PROTENAS

PLASMTICAS
Las alteraciones pueden deberse por un exceso de sntesis, un cambio en la
distribucin (volumen plasmtico) o un exceso de eliminacin.
Lo ms frecuente es que haya un descenso de la sntesis por una alteracin de la

funcin heptica (sobre todo hepatopatas severas). Tambin cuando hay un dficit
nutricional (no hay aporte suficiente y se produce un descenso de sntesis de protenas). En
inmunodeficiencias baja la sntesis de inmunoglobulinas y encontraremos un descenso de
concentracin de protenas plasmticas.
Un exceso de funcin heptica no suele aumentar la sntesis de protenas. La

hiperproteinemia por exceso de sntesis es casi siempre debida a tumores productores de
protenas, como el mieloma mltiple (muy frecuente). Es una proliferacin de clulas
plasmticas que producen un nico clon. Suele ser tan severo que pasa de 6-8 g/dL en
plasma a 13 g/dL).
En relacin con los cambios en el volumen de distribucin tenemos la

hemoconcentracin (se produce una deshidratacin que hace que se concentren todas las
protenas por igual) y hemodilucin (es menos frecuente, pero en el embarazo se suele dar
porque hay retencin de lquidos: hay un descenso de la concentracin de todas las protenas
por pura dilucin).
Finalmente, hablamos de alteraciones plasmticas cuando hay un aumento de la

eliminacin renal, muy tpico el sndrome nefrtico (en el que hay prdidas severas de
protenas por orina, producindose un descenso de protenas plasmticas) y quemaduras
extensas (pierden muchas protenas).
Bioqumica Clnica
III. PROTEINOGRAMA
La electroforesis de protenas permite separar las protenas del plasma en 5 fracciones.

Conociendo las protenas totales, podemos calcular el % de cada banda y su concentracin
(por ej: albmina 50% y concentracin, estimada segn el %, de 4 g/dL).
Hay que saber qu protenas contempla cada fraccin. En 1 hay 1-antitripsina, 1-

glicoprotena cida y la protena transportadora de retinol. En 2 hay macroglobulina,
haptoglobina y la ceruloplasmina o ferroxidasa. En tenemos la transferrina y fracciones del
complemento. En gamma aparecen las inmunoglobulinas (podemos ver aumentos
policlonales o monoclonales. El policlonal tiene un perfil difuso en forma de campana de
Gauss y el monoclonal es un pico bien definido debido a la proliferacin de un nico tipo de
Inmunoglobulina).
Bioqumica Clnica
La prealbmina no se incluye en el proteinograma porque es una protena que est a

baja concentracin en el suero (y no se observa), pero s que se observa en el proteinograma
del LCR. Tiene un bajo peso molecular y atraviesa la BHE. Si hacemos medicin de
prealbmina en un lquido desconocido y da concentracin muy alta, ser el LCR (nos sirve
para diferenciar el suero del LCR). La prealbmina tiene funcin de transporte de protenas
tiroideas y tambin puede formar un triplete (un complejo) con la protena transportadora
de retinol (para poder transportar otras protenas, la ms importante es la vitamina A). La
prealbmina desciende rpidamente cuando hay un descenso del aporte proteico, por lo que
es un buen marcador del estado nutricional proteico. Como tiene vida media muy baja, es un
marcador de ingesta reciente (2.5 das). Tiene una limitacin importante: es un reactante de
fase aguda negativo (disminuye cuando hay un proceso inflamatorio, infeccioso, canceroso,
etc).
La albmina es la principal protena del plasma (supone entre el 40-60% de las

protenas totales). Cualquier variacin de albmina variar las protenas totales en plasma.
Tiene un peso molecular elevado (60 KDa) y con muchas cargas negativas. Como la mayora
de las protenas, es de sntesis heptica. Transporta aminocidos. Es la principal
contribuidora de la presin onctica y transporta muchas sustancias insolubles. Tiene una
funcin tamponadora de pH (participa en el equilibrio cido-base). Tiene cierta sensibilidad
al aporte nutricional de la dieta. Tiene una vida media de 21 das (como marcador del estado
nutricional no es tan precoz como la prealbmina).
La 1-antitripsina es una protena inhibidora de sern-proteasas (principalmente en

hgado y en pulmn). En clnica, las sern-protenas que interesan son la elastasa y
colagenasa. En la inflamacin, los neutrfilos liberan elastasas y stas degradan el tejido
conjuntivo, de forma que la 1-antitripsina inhibe la actividad de la elastasa. Hay variantes
genticas y algunas disminuyen la actividad de la antitripsina (descensos de fraccin 1 en
el proteinograma puede deberse a esto). Los pacientes con estas variantes genticas cursan
con enfisema o cirrosis.
La protena transportadora de retinol tiene un peso molecular muy bajo (21 KDa) y
por tanto filtra en el glomrulo y se reabsorbe en el tbulo. Cuando tenemos una
enfermedad tubular, no se reabsorbe y aparece en orina (proteinuria selectiva). La
cuantificacin de esta protena en orina indica una alteracin tubular. Est formando parte
de un complejo formado por: la prealbmina - la protena transportadora de retinol - la
vitamina A. Es sensible al aporte nutricional (marcador del estado nutricional proteico). La
vida media de la protena transportadora de retinol son 12h.
La 2-macroglobulina es una protena que aparece en la regin 2 del proteinograma

y es de sntesis heptica. Tiene un alto peso molecular (725 KDa, de ah su nombre). Tiene
funcin inhibidora de proteasas. Cuando hay una situacin de prdida de metaloprotenas,
el hgado sintetiza 2-macroglobulina (para mantener la presin onctica). Es una protena
que se sintetiza ante prdidas elevadas de protenas. En el sndrome nefrtico tenemos una
elevada 2-macroglobulina; tambin hay un aumento parcial de 2-macroglobulina en el
embarazo. Sin embargo, disminuye en mieloma mltiple y en artritis reumatoide.
Bioqumica Clnica
La ceruloplasmina o ferroxidasa transporta el cobre plasmtico (por tanto es un

indicador de la carga de cobre en el organismo: niveles altos de ceruloplasmina indican altos
niveles de cobre) y oxida el hierro ferroso (Fe2+) a frrico (Fe3+) para facilitar el transporte en
forma de transferrina. Es un reactante de fase aguda positivo (nos complica la
interpretacin).
La haptoglobina es una protena de sntesis heptica que se encuentra en la regin 2

del proteinograma, su funcin es retirar la hemoglobina en circulacin (que est ah debido a
una hemlisis, etc) y un descenso de haptoglobina indica que hay hemlisis intravascular. Es
un reactante de fase aguda positivo.
La transferrina es una protena de sntesis heptica. Su funcin es el transporte de

Fe3+ en plasma y es muy sensible al aporte de aminocidos (se considera marcador de estado
nutricional proteico). Su vida media es de 8-10 das. Puede ir unida al cido silico de
diferentes formas: 4 residuos de cido silico o tetrasializada (la encontramos en suero),
transferrina disializada (es una transferrina deficiente en carbohidratos. Se utiliza para ver el
consumo acumulado -crnico- de etanol se eleva si el paciente consume ms de 50 gramos
de etanol al da. Si el individuo deja de beber, se normaliza en dos semanas. Es muy til para
monitorizar la abstinencia y la recada del paciente. La gamma-GT se ha utilizado como
indicador de consumo crnico de alcohol pero depende de si el paciente toma frmacos y de
su funcin heptica, por tanto no es tan bueno como la transferrina disializada), transferrina
monosializada (transferrina deficiente en carbohidratos) y transferrina asializada
(neuraminidasa, se encuentra en el sistema nervioso central y slo est presente en el LCR.
En el proteinograma, cuando hacemos una separacin electrofortica del LCR, encontramos
una banda en que se corresponde a la banda tau: banda tau nos permite confirmar si la
muestra es LCR o no - se puede complementar con medicin de prealbmina para confirmar
que el origen del lquido es LCR).
La 2-microglobulina tiene bajo peso molecular (12 KDa), se reabsorbe en el tbulo y

si hay un problema a nivel de tbulo aparece en orina. Puede aumentarse en enfermedades
autoinmunes y algunas neoplasias sanguneas.
El fibringeno aparece en la regin de forma muy ntida. La muestra preferida para

hacer el proteinograma es el suero. Es un reactante de fase aguda positivo y disminuye
cuando hay coagulacin o baja sntesis de fibringeno.
Las inmunoglobulinas se encuentran en la regin gamma del proteinograma y

pueden aparecer bajas en situaciones de inmunodeficiencias (pacientes inmunodeprimidos)
y elevadas en una infeccin o mieloma mltiple (aparece un pico en gamma y a este pico se
le denomina paraprotena). Se denominan gammapatas monoclonales de significado
incierto. Siempre que se detectan bandas anmalas hay que hacer una inmunofijacin, que es
una medida complementaria al proteinograma en sangre que consiste en hacer una
electroforesis (se pone la muestra en 6 [5?]) calles dentro de un gel de agarosa) y despus
una inmunoprecipitacin: precipitar las inmunoglobulinas aadiendo un anticuerpo
especfico de manera que en las primeras calles aadimos anticuerpos anti IgG, IgA, IgM,
IgKappa e IgLambda. En la calle anti IgG encontraremos (si hay IgG) slo la banda de
anticuerpos anti IgG, y as con el resto.
Bioqumica Clnica
IV. REACCIN DE FASE AGUDA

Una reaccin de fase aguda es una respuesta inespecfica del organismo ante una
inflamacin. Cuando se produce una reaccin de fase aguda, se producen reactantes de fase
aguda, stos modifican su concentracin si hay una reaccin de fase aguda (se modifica su
concentracin de manera inespecfica).
Hay algunos que aumentan su concentracin (reactantes de fase aguda positivos) y

otros que disminuyen (reactantes de fase aguda negativos).
Dentro de los positivos encontramos la: protena C reactiva (protena de sntesis

heptica que aparece a las pocas horas de comenzar la inflamacin. Activa el complemento,
favorece la fagocitosis y tiene en general una funcin defensiva, por eso cuando hay una
reaccin de fase aguda, su concentracin aumenta. Pequeas elevaciones de PCR de alta
sensibilidad indica aparicin de placas de ateroma), 1-antitripsina, haptoglobina, 2-
macroglobulina (estos 3 ltimos son ms lentos y tardan 1 da en elevarse), la
ceruloplasmina y el complejo (son los lentos de la cuadrilla: tardan das en elevarse).
Bioqumica Clnica
Los reactantes de fase aguda negativos son: la albmina, la prealbmina, la

transferrina y la protena transportadora de retinol. Por tanto, todas las protenas tienen
inters en clnica salvo que estemos en una reaccin de fase aguda (las concentraciones
estarn alteradas).
Cuando estamos en una reaccin de fase aguda, cambia (aumenta) la velocidad de

sedimentacin globular: que hace que la relacin entre albmina (disminuye) y globulinas
(aumenta), es decir Alb/Globulinas, cambie y este cambio hace que los eritrocitos
sedimenten ms rpido ya que la sangre estar menos viscosa. La VSG es por tanto un
parmetro inespecfico y se mide a la hora y a las 2h.
El hemograma tambin vara en una reaccin de fase aguda: aumentan las distintas
poblaciones de leucocitos pero en distintos momentos. En un primer momento aumentan
sobre todo los PMN, y luego ya se normalizan a los 4 das. Los linfocitos descienden en un
primer momento y despus (a los 8-12 das) se aumentan. Los monocitos estn normales y a
los 4-8 das hacen un pico.
CASO CLNICO (1)

Mujer 38 aos, 8 meses con glomerulonefrtis aguda, presin arterial normal, palidez, infecciones.
Sangre: albmina 2 (--), colesterol 380 (+++). Orina: albmina 980 (+++), grasa endgena en sedimento.
En la electroforesis de protenas se ve disminucin de albmina 1, y gamma, y aumento de

2.
1. Relacin con las protenas: La causa desencadenante de la albuminuria (lo ms llamativo) es

la glomerulonefritis aguda. La albmina en plasma se ve muy disminuida porque se est
perdiendo por orina, esto explica la aparicin de edemas. En el proteinograma vemos
albmina plasmtica disminuida (que explica el descenso de albmina en plasma). El
descenso de gamma indica prdida de inmunoglobulinas por orina (lo que explica la
aparicin de infecciones). Como el organismo pierde muchas protenas, el hgado sintetiza 2-
macroglobulina.
2. Relacin con los lpidos: el aumento de colesterol es un mecanismo de compensacin del

hgado (aumenta mucho las VLDL en circulacin, se sintetiza Lp(a), tambin se suelen
encontrar TG elevados todo en un intento de compensar la prdida de protenas
plasmticas hablamos de un riesgo cardiovascular elevadsimo). Si nos dieran datos
podemos ver el tipo de dislipemia. Presencia de grasa en sedimento: distinguir si la grasa es
de origen endgeno o exgeno (la grasa se debe al mal funcionamiento glomerular renal y por
alta produccin de lpidos endgenos hace que aparezcan grasas en el sedimento).
3. Equilibrio hidroelectroltico: se produce un descenso de la presin arterial por hipovolemia

y se estimula el SRAA (produciendo hiperaldosteronismo secundario sodio elevado y
potasio bajo).
CASO CLNICO (2)

Varn de 70 aos que presenta dolor de espalda, con prdida de peso, no es fumador, infecciones
respiratorias. Hemoglobina 8.5 (--), VSG a la hora > de 100 (+++), protenas totales 8.5 (+).
Bioqumica Clnica
La hemoglobina nos dice que tiene anemia, la VSG es un marcador de fase aguda (aunque
inespecfico), el aumento de protenas totales (sntesis - distribucin - prdidas) se debe no a un
aumento de sntesis de protenas por parte del hgado sino a un aumento de Ig (por parte de la
mdula) debido a que tiene infecciones. Sospecharamos aumento de banda gamma por posible
mieloma mltiple. Tendramos que hacer electroforesis. En orina: protena bence-jones (slo cadenas
ligeras de Ig) debido a que hay demasiadas cadenas ligeras que el rin no puede reabsorber y
aparecen en orina.
1. Protenas: aumento de protenas debido a aumento de Ig. Al hacer un proteinograma se

suelen mantener los porcentajes de cada banda pero aumentar la de gamma (aspecto de pico
bien definido: es paraprotena gamma). La presencia de mayor Ig cambia la viscosidad del
plasma y explica el aumento de la VSG (seguramente tenga tambin PCR elevada) que
tambin nos indica reaccin de fase aguda en algn lugar. El dolor de espalda se debe a
infiltracin de clulas cancerosas en la mdula.
2. Valoracin del metabolismo seo: tendremos un aumento de los marcadores de degradacin

y alteracin en los de sntesis.
3. Hemograma: desarrolla en los estados iniciales una anemia (por mdula afectada,
seguramente microctica). Explica el descenso de hemoglobina 4. Funcin renal: se forman
inmunocomplejos y se empieza a afectar la funcin renal (rin de mieloma). Tendremos que
hacer evaluacin renal: del glomrulo (habr aumento de creatinina, etc).
CASO CLNICO (3)

Paciente encamada, cuadro respiratorio con tos, fiebre, neumona. Anlisis: orina:
protenas (++); en sangre: VSG 60/110 (+++) (es a la primera hora y despus de la barra a la
segunda hora), albmina (-), PCR (++).
La PCR est aumentada por la neumona. La fiebre tambin explica neumona.
1. Reaccin de fase aguda: estamos en una situacin de fase aguda ante una
infeccin/inflamacin el organismo responde sintetizando protenas con funcin
defensiva (PCR). El VSG aumenta tambin por este motivo. La reaccin de fase
aguda tambin explica el descenso de albmina. El proteinograma sale: descenso de
albmina, y aumento de 2 (compensa prdida protenas) y gamma (sintetiza Ig
para combatir la infeccin).
2. Estudio de la funcin renal: en estados febriles elevados podemos tener

proteinurias transitorias, por tanto no es necesario hacer estudio de la funcin renal.
3. Estudio del equilibrio cido-base: el neumnico est hipxico y habra que hacer
una gasometra arterial. En los estados iniciales, como consecuencia de la hipoxia, se
produce un aumento de la frecuencia respiratoria y esto desemboca en alcalosis
respiratoria.
Bioqumica Clnica
TEMA 13: HGADO
La unidad funcional es el lobulillo heptico. Se distinguen dos zonas: una zona central
donde se localiza la vena heptica y en los 6 vrtices que tiene se sita la trada porta
(formada por el conducto biliar, arteriola heptica y vnula portal). Los hepatocitos son
clulas cuadradas que dejan que fluya la sangre desde la arteria hacia la vena (centrpeta) y
de manera centrfuga desde la vena hacia la arteria.
Esto hace que en el hgado haya zonas, en cuanto a metabolismo, muy diferenciadas.
Principales clulas hepticas: los hepatocitos estn unidos por uniones estrechas. En el
espacio de Disse se encuentran las clulas de Ito (funcin importante de reservorio de
sustancias, por ejemplo vitamina A). Las clulas de Kupffer son macrfagos y ejercen la
funcin detoxificadora del hgado.
I. ANLISIS BIOQUMICO DEL HGADO

En el anlisis bioqumico del hgado, abordamos 3 estudios: funcin sinttica, funcin
excretora (detoxificadora) e integridad heptica. Lo primero que se afecta es la integridad, y
como consecuencia de ello se afectan el resto de funciones.
1.1. FUNCIN SINTTICA O METABLICA

El hgado participa en el metabolismo hidrocarbonado (a partir de glucgeno) y en l
se da la gluconeognesis y degradacin de insulina. Ante un fallo en la funcin heptica, con
frecuencia encontraremos una disminucin en la glucosa.
El hgado tambin participa en el metabolismo lipdico: sintetiza VLDL, HDL, tiene

lipasa heptica (participa en la retirada de lpidos de circulacin) y LpX (aparece en casos de
colestasis). Por tanto, no es de extraar, que ante un fallo en la funcin heptica,
encontremos un aumento de colesterol y TG.
En cuanto al metabolismo proteico: cuando hay una afectacin de la funcin heptica

encontramos un descenso de las protenas totales en plasma (por dficit de sntesis) y por
supuesto encontraremos un descenso en la protena principal, que es la albmina.
Dependiendo de la semivida del resto de protenas, las encontraremos baja o no. Hay que
tener en cuenta que la afectacin tiene que estar muy avanzada (crnicamente daado) para
que se altere la sntesis proteica (la protena es lo ltimo que se degrada). Los factores de
coagulacin, protrombrina y dems son de sntesis heptica y tienen un vida media bajsima
(de horas). Nos aprovechamos de la vida media baja para utilizarlos como marcadores
tempranos de dao crnico. En prcticas se vio el tiempo de protrombina: un aumento del
tiempo de protrombina indica dficit de factores de coagulacin debido a una alteracin de
la funcin heptica (es marcador temprano de funcin heptica). A un TdP ms alargado,
peor pronstico.
1.2. FUNCIN EXCRETORA

En el hgado ocurren reacciones de fase I (oxidacin, reduccin e hidrlisis) y
reacciones de fase II (son las reacciones de conjugacin, generalmente con sulfatos, con
Bioqumica Clnica
cido glucurnico, con el fin de hacer los componentes ms polares y por tanto ms solubles
y mejor excretables va bilis).
Las enzimas microsomales CYP 450 pueden ser inducidas por algunos frmacos, sin
embargo, en clnica se utiliza para determinar metabolizadores rpidos y lentos, de manera
que analizamos los polimorfismos (antes de iniciar el tratamiento con determinados
frmacos, para determinar si es metabolizador rpido o lento y poder as ajustar la dosis,
evitando intoxicaciones). El CYP2D6 metaboliza -bloqueantes, antidepresivos y opiceos.
El CYP2C9 metaboliza los inhibidores de la bomba de protones, antidiabticos orales,
anticoagulantes (warfarina).
Hay que entender que en un caso con un seor que tiene hepatitis A porque ha hecho un
viaje a la india y tiene alterada la funcin detoxificadora del hgado, no hay que tener en cuenta
todos estos polimorfismos (los polimorfismos slo se hacen en circunstancias especiales).
Para valorar la funcin excretora del hgado, se pueden utilizar molculas lipoflicas
exgenas, que son molculas que se administran exgenamente y su metabolismo es nicamente
heptico (si le inyectamos verde indocianina o bromosulftalena, lo cuantificamos horas despus
en el plasma, y si se retiene en plasma quiere decir que hay un problema en la funcin
detoxificadora). La limitacin de estas molculas es que pueden dar reacciones anafilcticas y hay
que hacerlo en un centro controlado (por ello tampoco se usa mucho en la rutina).
Existen otras molculas que son endgenas y de excrecin nicamente heptica, como
la bilirrubina. El grupo hemo tiene estructura tetrapirrlica y hay una enzima llamada hemo-
oxigenasa que pasa el hemo a biliverdina (abre el anillo de tetrapirrol y libera el hierro), a
continuacin, otra enzima llamada biliverdina reductasa, pasa la biliverdina a bilirrubina.
Como consecuencia de la degradacin del grupo hemo, se produce bilirrubina. La
bilirrubina es muy poco hidrosoluble y necesita que alguien la transporte por sangre
(albmina). Este complejo bilirrubina-albmina se denomina bilirrubina indirecta. Esta
bilirrubina indirecta es captada por el hgado y en el hgado tiene lugar una reaccin de fase
II (por la enzima UDP-glucuronil transferasa, que lo que hace es aadir residuos de cido
glucurnico a la bilirrubina), y as, conjugada, tenemos una bilirrubina muchsimo ms
soluble, llamada bilirrubina conjugada o bilirrubina directa, que se elimina a travs de la
bilis, hacia el intestino. La bilirrubina conjugada se transforma en urobilingeno (bilirrubina
oxidada) y se reabsorbe en un 20% y se elimina por orina (coluria). La presencia de
urobilingeno en orina, indica que se han dado todas las reacciones que hemos visto. El
urobilingeno, por otro lado, sufre una reaccin de oxidacin dando lugar a urobilinas o
pigmentos fecales, que dan lugar al color caracterstico de las heces. Si tenemos un problema
excretor heptico y no hay pigmentos fecales, tendremos heces aclicas (heces aclicas =
problema en excrecin heptica).
Existen defectos en la captacin de bilirrubina indirecta, en la conjugacin o en la

secrecin de bilirrubina conjugada (sndromes de Gilbert, Crigler Najar, Rotor -que no hay
que saber-).
Si te preguntan pruebas que evalan funcin detoxificadora: explicar bilirrubina

libre (o indirecta, porque necesita un catalizador como la cafena) y conjugada o directa
(directa porque necesita un reactivo diazotado). La bilirrubina total es la directa + la
Bioqumica Clnica
indirecta. Ms informacin nos da si el aumento es en la directa (problema despus del

hgado, es decir, en la secrecin) o indirecta (antes del hgado, es decir, en la captacin de
bilirrubina-albmina por el hgado).
SOBRE LA ICTERICIA Y SUS TIPOS

Caracterizacin de la ictericia: primero tenemos que ver el tipo de bilirrubina que est
aumentada (la directa o la indirecta). Despus vemos si hay bilirrubina en orina (no urobilingeno,
sino bilirrubina): si tenemos un aumento de bilirrubina conjugada se reabsorber mucho hacia la
sangre y tambin aparecer en orina (coluria), si por el contrario hay aumento de bilirrubina libre,
sta no aparecer en orina y no habr coluria. Despus vemos el color de las heces: si aumenta la
bilirrubina hablamos de heces pleiocrmicas y en el resto de casos tendremos heces aclicas. Por
ltimo, miramos la presencia de urobilingeno en orina, cuando tenemos un exceso de bilirrubina, se
produce mucho urobilingeno, se reabsorber en sangre y tendremos un aumento de urobilingeno
en orina; si la bilirrubina no llega al intestino, no aparecer urobilingeno en orina.
Los tipos de ictericia se clasifican en: causa preheptica (aumento de bilirrubina por causa
anterior al hgado), de causa heptica (el fallo que conduce a formacin de bilirrubina est en el
hgado. El problema puede estar en que no entra, o que la enzima no conjuga o que no secreta. La
causa no est tan clara como en la preheptica o postheptica) y postheptica.
Cuando la causa es preheptica tendremos bilirrubina no conjugada, como no hay

impedimento en llegar hasta la parte final de la va, las heces tendrn color. En orina pueden
aparecer urobilingeno y bilirrubina conjugada, en este caso como est aumentada la bilirrubina
libre, no aparecer en orina y sta ser no colrica. Como hay mucha bilirrubina indirecta habr
mucho urobilingeno en orina.
En la causa postheptica tenemos bilirrubina conjugada (muy soluble en sangre y la

tendremos en orina, que ser colrica). Como tenemos atasco biliar, al intestino no le llega nada y no
hay urobilingeno (habr poco urobilingeno en orina) y las heces sern aclicas (no le llegan
pigmentos). En la causa heptica, puede ocurrir que haya una hepatitis y no hay conjugacin o
puede ocurrir que el hepatocito no elimine la bilirrubina (las causas son por falta de eliminacin o
por falta de conjugacin). La enzima se satura y todo los componentes que hay antes de la enzima se
aumentan, pero tambin todos los que estn despus.
El ltimo pirrol en la sntesis de bilirrubina (el que genera la enzima reductasa) puede ser cis
o trans, siendo la cis ms soluble que la trans. Lo que es ms soluble es ms fcil que se elimine por
orina. En el recin nacido, hasta el momento del nacimiento, la madre era la que se ocupaba de
eliminar la bilirrubina. Cuando nace, tiene que ocuparse el recin nacido y es normal esperar un
aumento de bilirrubina porque el hgado no es capaz de metabolizarla. Lo que podemos hacer es
pasar la forma trans a la forma cis para ayudarle a eliminarla metindole en una cmara con luz.
Marcadores de excrecin heptica que hemos visto: CYP450, molculas de excrecin

endgena/exgena, y ahora toca las sales biliares.
Las sales biliares se sintetizan a partir del colesterol a partir de la 7a-hidroxilasa, que
da lugar al cido clico (70%) y al cido quenodesoxiclico (30%). Estas sales son poco
solubles y tienen que conjugarse con glicina y taurina para mejorar la solubilidad y poder
pasar al intestino, en donde actuar la 7a-deshidroxilasa, dando lugar, respectivamente, a el
cido desoxiclico (que se reabsorbe) y al cido litoclico.
Bioqumica Clnica
Cuando tenemos un problema excretor heptico, el hepatocito sigue sintetizando sales

biliares por accin de la 7a-hidroxilasa y, si tenemos un problema de mala liberacin de la
bilis al intestino, las sales regurgitan a la sangre y se produce un aumento de sales biliares en
sangre (aumento de cidos biliares en sangre indica problema excretor heptico). Por tanto,
las sales biliares son un marcador de la funcin excretora heptica.
Las sales biliares hacen un circuito llamado circulacin enteroheptica. De toda la

cantidad de sales biliares producidas, la mayora se reabsorben en el intestino, y por el
sistema porta vuelven al hgado.
El amoniaco es otro marcador de excrecin heptica. Proviene del metabolismo de

aminocidos por parte de las bacterias del intestino. Este amoniaco, a travs de la vena porta,
llega al hgado. El hgado es el nico rgano que tiene el sistema enzimtico necesario para
transformar el amonaco en urea. Cuando tenemos una baja funcin heptica las bacterias
siguen produciendo amonaco, que llega al hgado, pero ste no es capaz de transformarlo
todo y aparece un aumento de amonaco en sangre. El amonaco es muy txico para el SNC
y, un paciente con elevaciones altas de amonaco tendr encefalopata heptica. Fallos
enzimticos en el ciclo de la urea tambin darn lugar a encefalopata heptica.
1.3. INTEGRIDAD HEPTICA

Tenemos una lista de enzimas que se localizan en el interior del hepatocito (5
enzimas): GOT, GPT, fosfatasa alcalina, gamma-GT y LDH. En funcin del lugar del
hepatocito en el que se localice la enzima, dan diferente informacin.
Las enzimas citoplasmticas son la AST (aspartato aminotransferasa o GOT) y ALT

(alanino amino transferasa o GPT). Tambin existe una isoenzima de GOT pero que en la
mitocondria en vez de en el citoplasma.
La fosfatasa alcalina (ALP) tiene localizacin tanto en la membrana sinusoidal como

en la membrana canalicular. La gamma-GT est localizada slo en la membrana canalicular
del hepatocito.
La LDH est en todas partes.
Cuando tenemos un problema de mal flujo biliar, colestasis, envejecimiento del

conducto biliar, etc, las primeras enzimas que aparecen elevadas son las que estn en la
membrana canalicular.
Si tenemos un virus que se introduce y produce necrosis masivas, primero se elevarn

GPT y GOT, antes que las gamma-GT o fosfatasa alcalina. Si aumenta la GOT quiere decir
que nos hemos cargado ya dos membranas (dao ms grave).
Para cuantificar las enzimas aadimos un sustrato y la enzima lo coger y dar lugar a
un producto. Se pone el sustrato con la enzima a 30C o a 37C (en funcin de la
temperatura, los rangos de referencia son diferentes).
Si el problema slo afecta a la permeabilidad de la membrana (problema de

obstruccin biliar), se liberarn slo enzimas de membrana. Cuando hay necrosis, se liberan
enzimas citoplasmticas y, si el dao es ms severo, tambin tendremos enzimas
mitocondriales. A mayor cantidad de enzimas elevadas, mayor lesin heptica.
Bioqumica Clnica
Hay que tener en cuenta que los daos son mayores en una afectacin aguda
(medicamentosa, txica) que en una crnica (alcohlico crnico, etc).
II. ENZIMAS HEPTICAS

La fosfatasa alcalina es una enzima que acta en varios tejidos. Se localiza en el
hueso, en el hgado, en el intestino y en el embarazo tambin en la placenta. Que se
encuentre en varios tejidos quiere decir que es una enzima inespecfica y hay que tener
cuidado a la hora de interpretarla.
La enzima se localiza tanto en el lado del canalculo como en el lado sinusoidal

siendo, en ambos casos, una enzima de membrana. En casos de colestasis (afectacin del
canalculo) aumenta hasta 10 veces. Un aumento de fosfatasa alcalina puede orientar a un
problema de colestasis. Como tambin est localizada en el lado sinusoidal, tambin
aumenta cuando hay necrosis de hepatocitos, sin embargo, el aumento es ms moderado.
Quedarse con que es un marcador de obstruccin biliar.
Tenemos que interpretar la fosfatasa alcalina si estamos en ausencia de embarazo, que

no sospechamos metstasis ni problemas seos.
La gamma-glutamil transferasa (gamma-GT) se encarga de metabolizar el glutatin y

en el rin reabsorbe aminocidos. Si hay afectacin heptica con necrosis habr aumentos
de gamma-GT. Se localiza en el lado canalicular y estar aumentada de forma relativamente
temprana cuando hay afectacin de los conductos biliares y de la secrecin biliar. La gamma-
GT se utiliza como prueba complementaria a la fosfatasa alcalina. Est influida por el
alcoholismo crnico y algunos frmacos (si la gamma-GT est aumentada pensamos primero
en si es alcohlico, luego miramos si est tomando algn frmaco y por ltimo sospechamos
de alteracin heptica).
La LDH es un enzima citoplasmtica que cataliza el paso de piruvato a lactato. Se

piden anlisis de isoenzimas de LDH porque no es especfica (LDH5 si sospechamos
alteracin heptica). Si un paciente tiene las transaminasas muy elevadas, est ictrico y la
LDH est alta, asumimos que hay problema heptico (hoy en da no se pide mucho porque
te apaas con otros datos). Tambin se eleva en cualquier hepatitis viral o txica, obstruccin
heptica biliar (intra y extra).
Las transaminasas son la GOT (AST) y la GPT (ALT). Son enzimas intracelulares y la
GOT tiene una isoenzima mitocondrial adems de la citoplasmtica. La GOT tiene vida
media de 17 h y la GPT 47 h (no es de extraar que a los 3 das de citlisis estn elevadas).
Una mnima lesin heptica hace que se liberen estas enzimas ya que se encuentran en
grandes cantidades. Medir transaminasas es la prueba ms til para detectar dao del
hepatocito. Se elevarn en necrosis (hasta 100 veces ms de lo normal), hepatitis crnicas (la
elevacin de transaminasas en situaciones crnicas es mucho menor que en la aguda. Aqu
se elevan hasta 2 veces), hepatitis alcohlica (tambin aumentos muy moderados, parecidos
a la hepatitis crnica), cirrosis (sustitucin del parnquima heptico por tejido cicatricial o
material extracelular. Tambin cursa con aumentos moderados similares a las hepatitis
crnicas), tumores, medicamentos (estatinas, isoniazida). El cociente GOT/GPT nos orienta
hacia si es agudo o no (agudo si el cociente es < 1; y en situaciones crnicas como alcohlicos
es mayor de 1).
Bioqumica Clnica
La hepatitis autoinmune se produce como consecuencia de drogas, virus o alcohol.

Hay un aumento de las transaminasas, LDH, inmunoglobulinas (anticuerpos que atacan a
las clulas hepticas), auto-anticuerpos ANA o ASMA (ANA o ASMA positivo orienta a
problema heptico).
CASO CLNICO (1)

Un paciente acude a urgencias despus de comer setas porque vomita mucho, tiene diarrea, est ictrico.
Indicar pruebas analticas para valorar afectacin heptica.
1. Ver si la afectacin es metablica, excretora o integridad. Como est ictrico tendremos que
comentar la funcin excretora. Las setas txicas producen necrosis masivas de hepatocitos (la
causa es la necrosis) por lo que haba que empezar hablando de la integridad: definir todas
las enzimas, FA, gamma-GT, GOT, GPT y LDH. Como prima la necrosis, las enzimas que ms
aumentan son las transaminasas y la LDH. La fosfatasa alcalina y la gamma-GT nos las
reservamos para una colestasis heptica.
2. Excrecin: definir bilirrubina, sales biliares y amoniaco. Como lo tenemos ictrico

encontraremos bilirrubina elevada (la directa e indirecta porque la afectacin es
intraheptica).
3. Sntesis: metabolismo hidrocarbonado, lipdico, protenas, protenas totales, factores de

coagulacin, etc. No nos tenemos que meter. Si cronifica durante meses o aos entonces s nos
metemos. Recordar que la funcin sinttica se altera despus de mucho tiempo.
Pistas para comentar los temas
1. Pruebas y marco fisiolgico

2. Agrupamiento de pruebas por aspecto a valorar y relectura del enunciado
3. En salud qu informacin ofrecen?
4. Fisiopatologa en qu fase de enfermedad estamos? hacer hiptesis
5. rganos y vas prximas que pueden estar afectados (en el caso anterior, el paciente tiene
vmitos y diarreas e igual hay que ver su estado de hidratacin).
6. Hay algo ms en el enunciado?
CASO CLNICO
Mujer 48 aos diagnosticada de cirrosis biliar primaria (evolucionada), con hemorragias. Anlisis:
bilirrubina total 7.3 (+++), B-indirecta 0.7 (N), fosfatasa alcalina 350 (+++), gamma-GT 315 (+++), tiempo de
protrombina 43s (+++), GOT 57 (+), GPT 48 (+), colesterol 132 (-).
1. Cirrosis indica sustitucin de tejido funcionante por otro cicatricial, biliar = de los conductos
biliares. Primario = origen en el rgano diana. Es una enfermedad autoinmune en la que se
destruyen los canalculos del hgado.
2. Plantearse estado de funcin sinttica, excretora e integridad. Situar parmetros: La

bilirrubina total e indirecta habla de la funcin excretora. La fosfatasa alcalina, GOT, GPT y
gamma-GT habla de la integridad. El tiempo de protrombina y el colesterol nos habla de la
funcin sinttica. Podemos empezar con la integridad pero la causa es una alteracin en la
excrecin (los canalculos biliares estn afectados).
Bioqumica Clnica
3. Funcin excretora:
bilirrubina total (es el producto resultante de la degradacin del grupo hemo). Como
consecuencia de la alteracin de los canalculos, la bilirrubina no puede seguir su ruta
normal y por eso est aumentada. La bilirrubina indirecta est normal y por tanto la
directa tendr que estar aumentada (porque la total est aumentada). Como la directa
est aumentada el problema est despus del hgado (la mete al hgado y la conjuga bien
pero no la excreta bien, por tanto regurgita a sangre). La bilirrubina conjugada es muy
soluble y por eso aparecer en orina (coluria).
Urobilingeno?: como no llega nada al intestino desde el hgado, no habr urobilingeno

en orina.
heces: estarn aclicas (sin color) porque no llega nada al intestino.
Lp(x): aparece en problemas de colestasis (estar aumentada).
sales biliares: previsiblemente estarn aumentadas por la cantidad de bilirrubina que hay
en sangre.
Amoniaco: se produce por degradacin de protena en intestino. En condiciones

normales el hgado transforma todo el amonaco en urea. Si el hgado no funciona bien el
amonaco estar aumentado (es el caso).
4. Integridad heptica: hablamos de GOT, GPT, LDH, FA y gamma-GT. Si estamos en situacin de
destruccin de canalculos biliares, lo primero que encontramos es elevaciones de las enzimas que
indican integridad sobre todo a nivel de membrana (gamma-GT y fosfatasa alcalina), que son justo las
que estn muy aumentadas. Esperamos un aumento de la LDH (no hay dato de infarto ni hemlisis,
por tanto cabe esperar que la LDH est elevada por alteracin heptica).
5. funcin sinttica: nos dan colesterol y tiempo de protrombina. Como la enfermedad est
evolucionada cabe esperar alteracin en la funcin sinttica. Las hemorragias corroboran la alteracin
de la funcin sinttica. Miramos HdC (tendra hipoglucemia aunque no tenemos ningn dato),
metabolismo lipdico (generalmente las hepatopatas avanzadas cursan con hipercolesterolemia y en
este caso est disminuido: no hay explicacin para esto), metabolismo proteico (estar afectado
porque la alteracin es a largo plazo. La mayora de las protenas son de sntesis heptica y
encontraremos descenso de protenas totales, de la albmina, de los factores de coagulacin).
6. Protenas: se puede intuir el perfil proteico que tendr. La prealbmina estar baja (hemos dicho que
la albmina estar baja), alfa1, 2 y estar normal, gamma estar alta (por aumento de
inmunoglobulinas al ser enfermedad autoinmune. La banda adems ser policlonal porque se elevan
todas las Ig). La VSG estar aumentada (porque aumentan las Ig que pesan mucho y disminuye la
albmina).
7. Malabsorcin: porque no produce sales biliares. Presentar esteatorrea (grasas en las heces) y
deficiencia de vitaminas liposolubles: A, E, D, K.
CASO CLNICO
Varn de 39 aos, llega a urgencias porque lleva dos das con naseas, vmitos. En un primer examen
tiene ictericia. En anamnesis refiere cefaleas (ingesta diaria acetaminofen: paracetamol), 3-4 cubatas a la
semana. Le meten a la UCI con dos bolsas de plasma, 20 mg de Vit K, antgeno viral negativo. Anlisis: AST
19000 (+++), ALT 6000 (+++), creatinina 7.2 (+++), tiempo protrombina 20s. Orina: volumen a las 24h 300
mL (-). Anormales y sedimento: protenas (+++), bilirrubina (+++), Hemoglobina (+++), cilindros granulosos
(bajo flujo renal).
Bioqumica Clnica
1. Probablemente la causa del fallo es la suma de alcoholismo crnico y administracin de

paracetamol (hepatotxico). A la hora de hablar de la funcin heptica, prima hablar de la
necrosis de los hepatocitos (integridad heptica).
2. Integridad heptica: hay 3 citoplasmticas (muy elevadas) y 2 de membrana. El aumento de

GOT y GPT indica destruccin de hepatocitos (necrosis heptica). La LDH la esperamos
encontrar elevada (no pensamos en infarto ni lesin renal, sino dao heptico). La F. alcalina
y gamma-GT estarn aumentadas pero menos que las citoplasmticas (prima la necrosis sobre
estas que estn en la membrana).
3. Funcin excretora (por citocromos alterados por paracetamol): la bilirrubina la esperamos

encontrar elevadsima (ictericia nos indica aumento de bilirrubina). La bilirrubina aumentada
ser la no conjugada (sobre todo), pero tambin de la conjugada porque aparece bilirrubina
en orina. Las sales biliares y el amoniaco estarn aumentados.
4. Funcin metablica: comentar met HdC, lipdico y proteico.
5. Funcin renal: comprobar si hay alteracin glomerular y tubular. Los datos que indican
alteracin glomerular son la urea, creatinina y aumento de protenas totales en orina. Todas
indican a alteracin glomerular (estn aumentadas). Poner formula de aclaramiento y
(aunque no se puede calcular) esperamos que este bajo. Solo con urea no podemos decir que
hay fallo glomerular, pero lo apoya. En orina habria que cuantificar con una tira reactiva la
cantidad de protenas en orina: la proteinuria sera no selectiva (encontraremos bandas en
zona de elevado peso molecular). Tambin tendramos que pedir albmina en orina: si hay
albmina indica fallo glomerular. No tenemos ningun dato para decir si el tbulo esta
afectado. Lo unico que llama la atencion es bajo volumen en orina (pero por culpa del
glomrulo).
6. Tiene pH 7.3 (est acidtico). La acidosis ser metabolica (por acetaminofen). Poner ecuacion
de HH, diagrama davenport...
Marcadores de consumo de alcohol: Volumen corpuscular medio, gamma-GT.
Preguntas:
1. pruebas de integridad y funcin glom.

2. indique y justifique pruebas analiticas de mayor interes para valorar cuadreos de
deshidrataicon:
a) Poliuria originada en lesin tubular renal

b) Ingesta insuficiente de agua. Ver osmolalidad, Na, vol/o, Hto, ADH, aldosterona (en
lesin tubular no funciona la ADH ni aldosterona y en baja ingesta s).
Bioqumica Clnica
TEMA 14: FUNCIN PANCRETICA Y GSTRICA
I. ALTERACIONES GSTRICAS
INFECCIN POR H. PYLORI (bacteria que coloniza la zona antral del estmago):
hay un 25% de personas que estn colonizadas por esta bacteria. De este 25%, el 10%
presenta lceras y el resto son ms asintomticos (hay cepas ms agresivas que otras,
aunque tambin se ha asociado la aparicin de lcera con fumar y la presencia de otros
procesos inflamatorios). La OMS ha incluido a la H. pylori como un factor de riesgo de
cncer gstrico.
La infeccin por H. pylori se diagnostica por mtodos directos e indirectos:
1. Los directos son la biopsia gstrica (deteccin de la bacteria. Para hacer un cultivo de
la biopsia hay que hacer gastroscopia con biopsia mtodo invasivo que requiere
sedacin) y la deteccin del antgeno en las heces (tambin complicado y da lugar a
falsos positivos).
2. Los mtodos indirectos son la deteccin de anticuerpos en suero (serologa. Detectar

anticuerpos anti IgM e IgG para H. pylori. No nos sirve para monitorizar el
tratamiento) y el test de aliento con urea marcada con carbono 13 (se basa en que
nuestro organismo no tiene ureasa y la H. pylori s. Administramos al paciente una
solucin de urea marcada va oral y si su estmago tiene H. pylori, tendr actividad
ureasa y escinde el carbono 13 que va unido a la urea. Este carbono 13 se transforma
en CO2 y difunde a la sangre, eliminndose por el aire espirado. El paciente sopla en
una bolsa de recogida especial antes de tomarse la urea y 30 min despus de tomarse
la urea observamos el aumento de CO2 con respecto al basal. Sirve para
monitorizar el tratamiento y se puede hacer ambulatorio -en cualquier sitio-. Tiene
una alta sensibilidad y especificidad: casi todo el mundo que tiene H. pylori da
positivo y los que no lo tienen dan negativo. Sin embargo, no vale para nios ni
pueden realizarse la prueba aquellas personas que estn en tratamiento con
antibiticos desde hace menos de 5 semanas, ni los que estn en tratamiento con
anticidos).
Otra alteracin gstrica es el VACIAMIENTO GSTRICO: hay determinadas

condiciones que disminuyen la velocidad del vaciamiento gstrico, como la gastroparesia
diabtica. En bioqumica hacemos pruebas para determinar la velocidad de vaciamiento
gstrico. Utilizamos cido octanoico marcado con carbono 13. Cuando se produce un
vaciamiento y llega el cido al intestino, se tiene que escindir el carbono 13 y tendremos una
liberacin de CO2 marcado con carbono 13 si se ha producido el vaciamiento. Lo que
hacemos es una curva de vaciamiento y medir a distintos tiempos el enriquecimiento en
carbono 13 del aire espirado. En un paciente enfermo, la curva est desplazada hacia la
derecha (tarda ms tiempo en aumentar el CO2 y lo hace ms tarde).
La ltima alteracin gstrica que vemos es el GASTRINOMA: la gastrina es una

hormona que se produce en las clulas G de la zona antral del estmago y en las clulas
duodenales. La funcin que tiene la gastrina es aumentar la secrecin de pepsingeno (que
da lugar a pepsina), aumenta el factor intrnseco, aumenta la motilidad, la secrecin cida y
el flujo sanguneo. Todos estos procesos estn encaminados a favorecer la digestin. Despus
Bioqumica Clnica
de una comida, el estmago se distiende y esto es un estmulo para la secrecin de gastrina.

Otros factores que la estimulan: estmulo vagal, presencia de protenas semidigeridas,
alcohol, cafena. Existen 3 formas de la gastrina: la gran gastrina (con 34 aminocido,
tambin denominada G34), la pequea gastrina (G17) y la minigastrina (G14). La ms activa
de todas es la G17 mientras que la ms abundante es la G34 (en ayunas tenemos
gran:pequea en proporcin 2:1, es decir, por cada 2 de gran gastrina, hay una pequea
gastrina. En un individuo sano, tras la ingesta, la relacin es 1:1)
El gastrinoma es un tumor productor de gastrina: puede llegar a producir gastrina

hasta 100 veces por encima de lo normal. Este aumento de gastrina hace que se produzca un
aumento de la secrecin cida con gran cantidad de lceras. En clnica medimos la gastrina o
realizamos el test de secretina. En el test de secretina, la secretina se administra de forma IV
y, en un individuo sano, inhibe la secrecin de gastrina. En un paciente con gastrinoma, no
est sometido a ningn control y no se produce la inhibicin de la produccin de gastrina,
sino que incluso puede llegar a aumentar.
II. MALABSORCIN INTESTINAL

La malabsorcin es la incapacidad de asimilar los alimentos en el intestino. En los
nios da lugar a un retraso en el crecimiento mientras que en el adulto da lugar a una
prdida de peso (dficit nutricional). Las causas de la malabsorcin pueden ser diferentes:
1. Por trastornos en la digestin (no absorbe porque no se han roto los alimentos),
esto puede deberse: por un dficit de factor intrnseco, por deficiencia de
disacaridasas, por baja secrecin biliar, por pancreatitis crnicas.
2. Tambin nos podemos encontrar que no absorbemos nada porque estamos
colonizados por bacterias (sobrecrecimiento bacteriano) o parsitos.
3. Por alteraciones en la mucosa intestinal (enfermedad celaca, Chron).
En general, todos estos problemas de malabsorcin se acompaan de diarrea. En

condiciones normales la osmolalidad de las heces es de 295 mOs/Kg, debida sobre todo a la
presencia de Na+ y K+. Cuando se produce una diarrea por malabsorcin, es muy til hacer
el clculo del hueco osmolar (si el hueco osmolar es muy grande quiere decir que hay
sustancias que contribuyen a la osmolalidad que no se estn absorbiendo).
Para detectar la malabsorcin se puede realizar la prueba de hidrgeno:
Prueba de hidrgeno. El organismo no produce hidrgeno en condiciones normales.

El hidrgeno es fruto de la fermentacin bacteriana intestinal y en condiciones basales tiene
que dar 0 ppm de H2 (los que tienen sobrecrecimiento bacteriano tendrn el valor basal
aumentado) y si a los 30 min despus de tomar lactosa le sale superior, quiere decir que hay
bacterias. Existen otras situaciones que dan lugar a pequeos aumentos en la cantidad de H2
expulsada, como por ejemplo la hiperventilacin (ejercicio) y el tabaco.
2.1. ESTEATORREA
Los problemas de absorcin de lactosa dan esteatorrea: presencia de grasa en heces.
Para determinar la presencia de grasa en heces tenemos varias posibilidades: una
determinacin directa de grasa fecal, determinacin de grasa y espectroscopa de IR:
Bioqumica Clnica
La determinacin de grasa fecal se puede hacer mediante microscopio y Sudn III

(tincin roja). Esto nos da la presencia o ausencia de heces (es un mtodo
cualitativo.
Otra opcin es la determinacin de grasa: se hace una extraccin con disolvente
orgnico (se consigue separar los lpidos luego se evapora el disolvente y se
calcula el peso). Es un mtodo fiable pero es engorroso y tedioso.
Por ltimo, se puede hacer una espectroscopa de IR: se ponen las heces y un rayo
IR lo atraviesa y te da la cantidad de grasa que tiene. Adems de la grasa, te dice la
cantidad de almidn y agua.
El problema es que se miden las heces acumuladas de 3 das y que la cantidad de

grasa obtenida es funcin de la cantidad de heces que tengas (no es lo mismo ver grasa en 2,
5 u 8g de heces). Si la cantidad de grasa es superior a 7g/da, hablamos de esteatorrea.
La absorcin de lpidos con istopos estables consiste en administrar un TG marcado

con carbono 13. Si tienes buena digestin de grasas, se hidroliza la unin TG y el carbono 13.
Parece ser que no existe una correlacin entre los niveles de CO2 y el grado de esteatorrea.
2.2. ABSORCIN EN EL YEYUNO

El test de D-xilosa en el yeyuno: se administra al paciente 25g de Xilosa disuelta en
agua y se obtiene una muestra de sangre basal, a la hora y a las dos horas. Si se absorbe bien
encontraremos xilosa en sangre. Si se ha absorbido, a las 5h la encontraremos en orina. Una
baja excrecin urinaria o una baja concentracin de xilosa en sangre indica que el yeyuno
tiene algn problema funcional de absorcin. Lo bueno de esta prueba es que es
independiente de la secrecin pancretica y gstrica. Sin embargo, tendremos problemas en
pacientes nefrpatas con alteraciones renales (el resultado en sangre ser fiable pero el de
orina no).
2.3. INTOLERANCIA A LA LACTOSA

La intolerancia a la lactosa. La lactosa es un disacrido de glucosa y galactosa. La
digestin de la lactosa depende de la actividad de la enzima lactasa, que a su vez depende
de la edad y de la presencia de polimorfismos. La lactosa es osmticamente activa y produce
diarreas y flatulencia. La lactosa ser descompuesta por las bacterias dando lugar a H2 y
metano (gases). Cuando se sospecha una intolerancia a la lactosa se realiza un test de
hidrgeno: medimos el H2 expulsado basal y despus de administrar lactosa. El aumento
mayor de 20ppm es diagnstico de intolerancia a la lactosa. Adems de hacerle la prueba,
hay que ver la sintomatologa del paciente (se encontrar mal si es intolerante a la lactosa).
III. SANGRE OCULTA EN HECES

Las lceras, colitis ulcerosas, plipos, cncer pueden hacer que las heces aparezcan
con sangre.
En el cncer, el sntoma inicial es sangre no visible en las heces. La deteccin precoz

de sangre oculta en heces es muy importante por este motivo. Se basa en que la sensibilidad
y especificidad de las pruebas nos permiten utilizarlo como una buena prueba de cribado
para ver si hay que hacerle una colonoscopia o no.
Bioqumica Clnica
1. Hay varios preparados comerciales en los que el paciente hace la toma de muestra en
su casa, uno de ellos es el mtodo del guayacol, que es una colorimetra que oxida el
guayacol por la hemoglobina presente en la muestra. Es como un mantelito lleno de
guayacol y ahi pones las heces: el guayacol reacciona con la hemoglobina y el H 2O2 y
da lugar a una coloracin azul. Si da positivo tendremos que hacer una colonoscopia.
Dietas ricas en carnes dan falsos positivos.
2. Otra opcin es realizar mtodos inmunoqumicos, que emplean anticuerpos
especficos frente a hemoglobina humana y tiene mucha ms especificidad que el
mtodo del guayacol.
IV. ALTERACIONES DEL PNCREAS EXOCRINO

La pancreatitis puede darse de forma aguda o crnica. La mayora de los casos (60%)
se deben al alcohol, otros problemas biliares y cirugas abdominales.
Tenemos pruebas para el estudio de la integridad y para la funcin.

En el estudio de la integridad, tenemos dos pruebas: la amilasa y la lipasa.
La amilasa puede ser salivar o pancretica, por tanto, cuando medimos amilasa en
sangre tenemos un problema de especificidad. La amilasa aparece en orina y se
elimina por orina (eliminacin renal).
La lipasa tiene ms especificidad que la amilasa porque no tiene tantas isoenzimas
y se eleva de forma ms precoz (aparece a las pocas horas). Sin embargo, las
elevaciones de la amilasa son mucho mayores que la lipasa. Cuando se duda en el
diagnstico de una pancreatitis, en la lipasa te puedes encontrar aumentos precoces
pero muy moderados, sin embargo, la amilasa ser mil veces superior. Siempre se
piden combinadas por este motivo.
En cuanto al estudio de la funcin: cuantificar en heces productos no digeridos y el

test de secretina.
Si sospechamos mala digestin de protenas, podemos medir tripsina o si

sospechamos mala digestin de lpidos podemos medir la grasa en heces.
El test de secretina consiste en inyectar secretina y se recogen todas las secreciones
pancreticas. Requiere que el paciente est intubado y sedado.
CASO CLNICO (1)

Varn 51 aos, con dolor abdominal, vmitos, pancreatitis aguda, Amilasa 380 (+++), lipasa 4.3 (+),
calcio (-), leucos 18000 (+++), VSG 210/2h (+++).
La pancreatitis es una inflamacin del pncreas. En las crnicas, el tejido funcionante se

sustituye por otro no funcionante. Las causas son el alcoholismo u otras causas de origen biliar
(colestasis).
1. Como es una pancreatitis aguda, hablamos de pruebas de integridad pancretica: amilasa

(digiere el almidn. El problema es que no es especfica porque tambin est en la saliva.
Tambin aparece en orina porque filtra en el glomrulo la interpretacin en el contexto de
un bajo filtrado glomerular puede influir), lipasa (tambin tiene un problema de
especificidad. Pero cuando hay aumento de amilasa y lipasa nos indica que el origen es
pancretico).
Bioqumica Clnica
2. Reaccin de fase aguda: VSG (aumentos indican una disminucin de albmina con aumento
de inmunoglobulinas. Es inespecfico), PCR (es un marcador precoz. Esperamos que est
elevado), leucocitosis (en las etapas iniciales de pancreatitis se produce leucocitosis).
3. Calcio: es caracterstico de la pancreatitis que el calcio est disminuido. Los cidos grasos que
se liberan saponifican el calcio y producen hipocalcemia.
4. Supuesto: imaginar que no se resuelve. La afectacin sera exocrina y endocrina (afectacin de

insulina) y si se cronifica ms tendremos problemas de maladigestin, malabsorcin.
5. Supuesto: nos encontramos la misma analtica con bilirrubina aumentada pensaramos en

obstruccin biliar (la causa de la pancreatitis hubiera sido una obstruccin biliar).
CASO CLNICO (2)

Paciente que sufre problemas gastrointestinales, diarreas, fiebre. Analtica: heces pH 5.5, examen
microscopio: almidn, grasa y fragmentos musculares semidigeridos. Grasa en heces 31g/das (+++), test D-
xilosa 27%/5h (N).
El test de xilosa nos permite saber si hay malabsorcin (cuando el yeyuno est sano, la xilosa
se absorbe, pasa a sangre y esperaramos encontrar niveles en sangre. El problema de
malabsorcin/maladigestin no es debida a problemas en el yeyuno (aparece xilosa en sangre).
1. Insuficiencia pancretica: pH heces (en condiciones normales esperaramos encontrar un pH

cido en estmago y bsico en intestino. Si el pH es ms cido -5,5- se sospecha de
insuficiencia pancretica), almidn en heces (la presencia de almidn indica que estamos
teniendo una mala actividad amilasa en el intestino. Apoya la insuficiencia pancretica),
fragmentos musculares semidigeridos (en condiciones normales las enzimas digestivas
digieren las protenas hasta tener aminocidos que es lo que se absorbe. Cuando observamos
al microscopio y vemos fragmentos cuadrados musculares en forma de cuadrcula son
fibras sin digerir. Si aparecen fibras slo en una direccin son fibras semidigeridas. Apoya la
insuficiencia pancretica), grasa (la grasa al microscopio se ve como unas esferas que se tien
intensamente con el colorante. La presencia de grasa en heces se denomina esteatorrea
grasas superiores a 7 gramos recogidas durante 3 das hay tres mtodos: extraccin
inorgnica y evaporacin del disolvente; otra alternativa es con IR que es ms cmoda. Apoya
la insuficiencia pancretica), tripsina en heces (no nos la dan, pero esperamos que est baja),
test de secretina (es una prueba invasiva en la que se introduce un endoscopio y se le pincha
secretina al paciente que estimula la secrecin pancretica luego se recoge la secrecin
pancretica y se mide el volumen, el pH y su composicin. Esperamos encontrar un volumen,
bajo, con pH cido y en la composicin un descenso de las enzimas pancreticas: amilasa,
lipasa, etc, en general todas las que favorecen la digestin)
CASO CLNICO (3)

Varn de 20 aos, con distensin abdominal, toma leche pero poca fruta. Tiene 1-4 deposiciones al da.
Asociado a ingesta de leche sufre procesos diarreicos prolongados.
Sospechamos de intolerancia a la lactosa. Para confirmar esto podemos hacer un test de

aliento (se basa en que el organismo no es capaz de producir H2 y slo las bacterias son capaces de
producirlo por fermentacin de los azcares. Se administra al paciente lactosa y se toma aliento basal
y, en este caso, a los 30, 60, 90, 120, 150. En una persona intolerante, al llegar la lactosa, las
Bioqumica Clnica
bacterias la fermentan y detectamos incrementos en la cantidad de H2. Si encontramos un

incremento de 20 ppm entre cualquier toma, es compatible con intolerancia a la lactosa. Tenemos que
conseguir siempre un basal muy prximo a 0: intentar que el paciente tome una dieta suave y sin
azcar para evitar sobrecrecimiento bacteriano. La alternativa al test de aliento es medir la glucosa en
plasma -en aquellos sitios donde no hay disponibilidad de test de hidrgeno- se toma la basal y a
diferentes tiempos como antes en un paciente sano esperaramos niveles elevados de glucosa en
sangre en un paciente intolerante no habra cambios (es el caso). En este paciente no hay
elevaciones de glucosa), estudio de los polimorfismos (hay gente que tiene polimorfismos que
disminuyen la actividad de la lactasa)
Bioqumica Clnica
TEMA 15: INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS ANALTICOS
El intervalo de referencia es un rango con el que comparar el resultado analtico.
Valores normales y valores de referencia son dos cosas diferentes. Los valores de
normalidad se refieren a persona sana, pero en el embarazo o un paciente en hemodilisis se
prefiere hablar de valores de referencia para esa situacin concreta.
Los valores de referencia son propios de cada laboratorio. Dependen del tipo de
muestra (no es lo mismo medir potasio en suero que en plasma. Lo mismo pasa con la
glucosa), la tcnica que utilicemos (la tcnica utilizada determina el intervalo de referencia).
El intervalo de referencia tiene que estar hecho a partir de una poblacin de referencia (que
es aquella sobre la cual se hace los valores de referencia y suponemos que son
representativos del conjunto de la sociedad).
Para establecer unos valores de referencia adecuados hay que coger 120 individuos
que sean representativos de la sociedad (en ocasiones tendremos que separar hombres de
mujeres, por ejemplo, si queremos medir testosterona) y estandarizar la preanaltica
(individuo sentado durante 10 min, en el mismo lugar todos, misma persona que extrae la
muestra, etc).
Casi siempre se cumple que la distribucin es del tipo gaussiano. El valor de

referencia es el intervalo que abarca el 95% de la poblacin. Por definicin, en una
distribucin gaussiana, el 95% de la poblacin estar comprendido entre el percentil 2.5 y
97.5 (el 5% se divide en 2.5% a cada lado). Por tanto, por definicin, un 5% de gente sana va
a dar un valor fuera del valor de referencia (no hay que perder la cabeza): unos tendrn
valores ms altos de la normalidad y otros ms bajos.
Capacidad discriminante: paciente que le da la glucosa 125 y decimos que est dentro
de lo normal (en el sentido de que no es >126). Para diferenciar un paciente sano de otro
enfermo (hepatitis): los pacientes con hepatitis presentarn valores de GOT muy elevados y
diferentes de la poblacin normal y si da un valor muy muy elevado, entonces s o s estar
fuera de lo normal. Hay un valor de corte que separa el valor normal del valor patolgico
Bioqumica Clnica
(grfica izquierda). En ocasiones el punto de corte no est tan claro y hay un rea de
solapamiento (grfica derecha) y los que estn un poco a la izquierda del punto de corte
darn un falso negativo, mientras que si estn un poco a la derecha del punto de corte
(dentro del rea de solapamiento) darn falso positivo.
Hay que distinguir entre especificidad y sensibilidad:
NO ENFERMO (SANO) ENFERMO

Falso positivo Verdadero positivo Test +
Verdadero negativo Falso negativo Test
La sensibilidad diagnstica de una prueba no tiene nada que ver con la sensibilidad
analtica (mnima concentracin que me permite detectar un aparato). La sensibilidad
diagnstica es el porcentaje de VP en presencia de enfermedad (los verdaderos positivos de
entre todos los enfermos, que son los VP+FN). Es el porcentaje de enfermos que la prueba
califica correctamente. Una sensibilidad del 98% quiere decir que de cada 100 enfermos, 98
dan positivo en el test (2 enfermos se escapan). En un tumor o enfermedad sin tratamiento,
nos da igual no pillar a los que se escapan porque la enfermedad no tiene cura.

= ( ) (100)
+
La especificidad diagnstica es el % de negativos en ausencia de enfermedad, es
decir, el porcentaje de sanos que la prueba clasifica correctamente. Si la prueba tiene una
especificidad del 97% quiere decir que de cada 100 sanos, la prueba da negativo a 97 (habr
que pensar que ocurre con el 3% que, estando sanos, han dado positivo).

= ( ) (100)
+
La eficiencia diagnstica es el % de pacientes que la prueba califica correctamente.
+
= ( )
+ + +
Curvas ROC (Receiver Operating Characteristics): son curvas en las que

representamos la sensibilidad frente a la especificidad (1 - especificidad). Cada punto es el
punto de corte que corta a las poblaciones. La situacin ideal es aquella que da la mayor
Bioqumica Clnica
sensibilidad y la mayor especificidad. En ocasiones nos interesa elegir otro punto porque nos
interese, por ejemplo: si necesitamos alta sensibilidad (clasificamos bien a los enfermos, por
ejemplo, en una enfermedad que tiene tratamiento interesa VP y FN. En un infarto
necesitamos alta sensibilidad porque el tratamiento es urgente. O en una enfermedad en la
que el tratamiento no afecte seriamente). (prestar atencin a la curva azul).
Si necesitamos una mayor especificidad ( VN y FP), por ejemplo, en pruebas de

cribado o screening, o en una enfermedad incurable (o para descartar una enfermedad entre
varias y no para diagnosticarla), en enfermedad con tratamiento poco eficaz.
En la vida real primero se realiza una prueba de alta especificidad y si parece que
tiene algo, le hacemos una de alta sensibilidad para confirmar. Sensibilidad y especificidad
son inherentes al anlisis (cada parmetro lleva asociado una sensibilidad y especificidad).
El rea bajo la curva nos da una informacin en conjunto para todos los posibles
puntos de corte de la curva ROC. Cuanto mayor sea el rea bajo la curva, mejor (a menor
rea de curva peor capacidad discriminante).
Los valores predictivos pueden ser positivos o negativos.
La probabilidad de tener una enfermedad antes de hacerse la prueba (pre-prueba)

equivale a la prevalencia de esa enfermedad. Despus de hacer el test, la probabilidad de
estar sano o enfermo cambia (ya no es igual a la prevalencia): si el test da positivo, la
probabilidad de estar enfermo (test +) es el VPP (Valor Predictivo Positivo). Si tenemos una
enfermedad poco prevalente y alguien da positivo, es probable que sea un falso positivo.
Pero si la enfermedad es muy prevalente, el VPP aumenta muchsimo.
Si da negativo, la probabilidad de estar sano, es el VPN (Valor Predictivo Negativo).

Si da negativo, la probabilidad de estar enfermo ser 1-VPN.
Bioqumica Clnica
Si da positivo (VPP): es la probabilidad de estar enfermo cuando el resultado es

positivo (si da positivo el anlisis, qu posibilidades tienes de estar enfermo?). Si
sale 97% quiere decir que de cada 100 positivos, 97 estn enfermos.

= ( ) (100)
+
Si da negativo (VPN): es la probabilidad de estar sano cuando el resultado es

negativo.

= ( ) (100)
+
El valor positivo o negativo depende de la prevalencia de la enfermedad. Cuanto

mayor es la prevalencia de la enfermedad, la misma prueba dar mejor VPP.
El VPP y VPN tambin se calculan como:
()()
=
[()() + (100 )(100 )]
()(1 )
=
[()(1 ) + ()(1 )]
Donde: S = sensibilidad, E = especificidad, P = prevalencia
Cuando hacemos un test, tenemos una probabilidad de 0.05 de estar fuera de lo

normal. Cuando hacemos 5 test, la probabilidad de quedar fuera de lo normal ser 0.23. Si
hacemos 13 test, la probabilidad de que alguno est fuera de lo normal es de 0.5 no
podemos hacer muchas pruebas diagnsticas. Si representamos AUC frente al nmero de
test: cuando los test correlacionan mucho si buscamos hepatitis y medimos GPT y GOT
(son como hermanas) el rea de la curva no aumenta porque estamos midiendo lo mismo (o
algo similar). Si los test estn moderadamente correlacionados (GOT, gamma-GT) el rea
bajo la curva va aumentando (esto se traduce en que discriminamos mucho mejor el sano del
enfermo). Cuando la correlacin entre las pruebas es muy baja (si buscamos patologa renal
pides prueba de glomrulo, tbulo y orina) el rea bajo la curva aumenta mucho.
Concepto: no por hacer ms test se mejora el diagnstico del paciente, porque cuanto
ms test hacemos, ms probabilidad hay de que el paciente est fuera de la normalidad.
Es mejor hacer muchos test de diferentes aspectos y no test redundantes como:

transferrina y CTFH, creatinina y cistatina-urea, GOT y GPT, albmina y protenas totales en
plasma.
Tambin hay que tener cuidado con los test repetidos, sobre todo en parmetros con
semivida alta: no tiene sentido medir albmina cada da cuando su semivida es de 21 das
porque la concentracin no va a variar de un da para otro. Tampoco tiene sentido hacer un
hemograma diario a un enfermo crnico. Menos del 10% de los anlisis repetitivos tienen
justificacin clnica.
Bioqumica Clnica
Perfiles diagnsticos: conjunto de pruebas consensuadas entre especialistas y con la

literatura para diagnosticar una determinada patologa (son como paquetes de pruebas que hay que
hacer).
Algoritmo diagnstico: si estamos haciendo una evaluacin de la proteinuria, podemos

hacer una tira reactiva y: si da positivo cuantificamos protena en orina a las 24h (y ya nos da una
idea de si es mucho o poco cuantitativo) tambin podemos medir albmina, y si queremos
indagar ms electroforesis de protenas en orina si da positivo en el glomrulo mediremos
albmina, Ig, y transferrina; mientras que si da positivo en el tbulo medimos 2-microglobulina,
protena transportadora de retinol, etc.
Cuando se sospecha una alteracin tiroidea se sabe que hay una relacin logartmica entre
las hormonas tiroideas y la TSH. El hecho de que sea una relacin logartmica quiere decir que
pequeos cambios en las hormonas tiroideas producirn cambios grandes en la TSH. No tiene
sentido medir T3, T4, T3 libre, T4 libre, T3 reversa, etc. Lo que se hace es medir la TSH y si est
negativa quiere decir que no hay ningn problema (si la TSH no salta, no salta nadie).
Cmo sabemos si un parmetro sube o baja objetivamente? Hay que contemplar la
variabilidad que tenemos al realizar las pruebas, en la tcnica, etc. Todas las magnitudes biolgicas
tienen una variabilidad total tal que:
( )2 = ( )2 + ( )2 + ( )2
Cuando medimos un resultado de laboratorio, cada nmero lleva una variabilidad

inherente, que es la suma de la variabilidad preanaltica, de la variabilidad individual y del
coeficiente de variacin analtico.
1. En la prctica intentamos minimizar al mximo la variabilidad preanaltica realizar
extraccin a la misma hora, en ayunas, en la misma estacin, con el mismo tiempo de
torniquete, con el mismo tipo de tubo, etc. Con todo esto conseguimos que el
CVpreanaltica sea 0, aunque esto es muy complicado cuando las muestras se transportan.
2. El siguiente factor que interviene en la variabilidad total es el coeficiente de variabilidad
individual: incluso estando sano, el sujeto tiene una cierta variabilidad (uno nunca tiene
los mismos niveles de colesterol siempre). El coeficiente de variabilidad debido al
individuo se conoce a travs de tablas (Westgard).
3. El coeficiente de variabilidad analtico es la variabilidad al medir la muestra varias veces (a
lo largo del da). Se minimiza utilizando autoanalizadores y estandarizando los procesos
(misma temperatura).
Hay un valor llamado mnimo cambio significativo (MCS) que es el cambio

requerido en la concentracin del analito que estamos midiendo para que la diferencia entre
dos medidas sea significativa.
= (20.5 )()( + )0.5
Si el MCS para el colesterol es del 17% quiere decir que el cambio es significativo si es
superior al 17%. Si en una revisin tiene 247 y en la segunda revisin tiene un 6% (por
encima o por debajo de 247) quiere decir que el cambio no es significativo, mientras que si en
la segunda revisin viene con un 20% de cambio, diremos que s es significativo.
Bioqumica Clnica
CASO CLNICO (1)

Ej: -crosslaps (marcador de resorcin): tienen mucha variabilidad biolgica y el MCS es de 35-55%.
Tenemos un paciente con un -crosslaps antes del tratamiento igual a 550 pg/mL y 3 meses despus es de 300
pg/mL. En otro paciente tenemos unos -crosslaps pre tratamiento de 600 y a los 3 meses es de 500.
500300
El porcentaje de cambio pre tratamiento es: ( ) (100 ) = % el cambio es
500
significativo y por tanto tiene una respuesta satisfactoria.
600500
El % de cambio pre tratamiento para el segundo paciente: ( 600
) (100 ) = % el
cambio no es significativo y por tanto no hay respuesta satisfactoria.
Lo ideal es que para cada planteamiento demos el MCS. Ahora nos dan esta tabla:
TEST TEST+
18 (FN) 85 (VP) Enfermo
101 (VN) 9 (FP) Sano
18 85 Enfermo
10100 900 ssano
Calcular sensibilidad, especificidad, VPN y VPN para los dos casos (rojo y azul).
Para la primera parte de la tabla (filas 1 y 2):
85
= ([85+18]) (100) = 82.5% de cada 100 enfermos, la prueba detecta 82.5% (hay un % de
enfermos que la prueba no detecta). Para los que dan negativo anlisis cada 2 aos.
101
= ([101+9]) = 91.8% esta prueba es ideal para descartar enfermedad (ms que para
diagnosticar).
85
= ([85+9]) = 90% de cada 100 resultados positivos, 90 son enfermos de verdad.
101
= (101 + 18) = 84.8%
Para la segunda parte de la tabla (filas 3 y 4):
85
= ([85+18]) (100) = 82.5% la sensibilidad no cambia.
101
= ([101+9]) = 91.8% la especificidad tambin se mantiene igual.
Al cambiar la prevalencia de la enfermedad (prevalencia baja), cambia el VPP y VPN:
VPP= 8.6% de cada 100 resultados positivo, 8 son enfermos de verdad.
VPN= 99.8%
Como regla mnemotcnica:

Senex (alta SEnsibilidad resultado Negativo EXcluye enfermedad.
Espin (con alta ESpecificidad un resultado Positivo INcluye enfermedad)
Bioqumica Clnica
CASO CLNICO (2)

n=135
TEST TEST+
61 38 Sangre+ (enfermo)
34 2 Sange (sano)
En este tipo de casos siempre calcular sensibilidad, especificidad, VPN y VPP y luego interpretar los
resultados.
38
La sensibilidad (definir) = ( ) (100) = 38% (baja sensibilidad)
38+61
34
Especificidad (% de sanos que detecta la prueba) = (34+2) = 94% (elevada especificidad)
38
= (38+2) = 95%
34
= (34+61) = 36%
Utilizaron este criterio para plipos y cncer:
TEST TEST+
18 24 Cncer (enfermo)
8 Plipos (sano)
24
= = 57%
24+18
85
= 85+8 = 91%
VPP=75%
VPN=82%
Qu punto de corte cogemos? Tiene mayor sensibilidad el criterio de cncer/plipos (57%

frente al 38% que sala en el anterior). Sin embargo, tiene mayor especificidad el primer test. Por
tanto hacemos el % de eficiencia diagnstica (que da 53% para el primer caso y 81% para el segundo).
Si tuviramos que decidir entre los dos, utilizaramos el punto de corte del segundo caso (aunque
solo pillemos un 57% de enfermos). Las pruebas con baja sensibilidad requiere revisiones peridicas.
CASO CLNICO (3)

3
Atencin primaria 100 0.03 S=95% y E=90%
45
Especialist. sntom 100 0.45
No es lo mismo detectar Cushing en atencin primaria que en endocrinologa hospitalaria (estos

ltimos vienen con ms sospechas).
En atencin primaria:
(95)(0.03)
= [(95)(0.03)+(10.9)(10.03)] = 96.7%
Bioqumica Clnica
(90)(10.03)
= [(0.03)(10.95)+(90)(10.03)] = 99.9% tenemos una prueba muy buena para
descartar enfermedad.
En especialistas:
VPP = 99.8%
VPN = 99.9%
En ambos contextos permite descartar enfermedad. Sin embargo, en el especialista el VPP

aumenta muchsimo. Si queremos diagnosticar enfermos necesitamos un VPP muy alto. Mientras
que si hacemos una prueba de cribado o screening, no es tan necesario tener un VPP alto.
CASO CLNICO (4)

n=147
OSTEOP SI OSTEOP NO
1 (VP) 66 (FP) P1NP+
18 (FN) 62 (VN) P1NP
1
= = 5.96% sensibilidad muy baja tenemos muchos FN (evolucionaran hasta
18+1
fractura) poner revisiones
62
= = 48.4% especificidad baja tenemos muchos FP (mucha gente no est enferma
62+66
y sale que est enferma) hay que hacer una segunda prueba para confirmar enfermedad.
1
= = 1.49%
66+1
62
= = 77.5%
62+18
Eficiencia = 42.5% lo mismo da tirar una moneda al aire que hacerle la prueba
Alternativa al caso anterior
OSTEOP NO OSTEOP SI
1 (VP) 66 (FN) P1NP+
18 (VN) 62 (VN) P1NP
S= 51%
E=94% Tenemos elevada especificidad (FP) VPP=98% de cada 100 positivos en el

test, 98 estn enfermos (nos ahorramos la DMO) con esta estrategia solo el P1NP
podemos tratar osteoporosis sin realizar DMO (nos ahorramos densitometra, dinero,
tiempo, etc).
VPN=22%
Alternativa al caso anterior
Bioqumica Clnica
OSTEOP SI OSTEOP NO
1 66 P1NP+
18 62 P1NP
S=94% (recomendar revisiones para los 6 que no cazamos).
E=51% (tenemos muchos FP realizar DMO para confirmar si tiene o no el P1NP sera
un cribado para hacerse la DMO o no convendra medir otros parmetros como
osteocalcina y CTX para ir acotando si dan positivo tendra ms probabilidad de tener
osteoporosis).
VPP=22%
VPN=98%
Bioqumica Clnica
TEMA 16: HORMONAS
La neurohipfisis son terminaciones nerviosas y la adenohipfisis est controlada por

hormonas que le llegan va sangunea.
La ADH y oxitocina se liberan en la neurohipfisis pero se sintetizan en el hipotlamo.

Las hormonas difieren estructuralmente: unas son monocatenarias (con una cadena
peptdica: como la ACTH, GH y prolactina) y otras bicatenarias (TSH, FSH y LH), tpicas de
la adenohipfisis (la cadena es igual para todas pero la cadena es la que da la
especificidad a las hormonas de la adenohipfisis).
En los informes de laboratorio, aparece siempre -TSH, -HCG (si pone refuerza
que la prueba es especfica de la cadena ).
I. HIPFISIS
La hipfisis produce ACTH, TSH (tirotropina), GH (hormona del crecimiento o
gonadotropina), FSH, LH (estimulante de las hormonas sexuales) y prolactina.
El estmulo para estas hormonas viene desde el hipotlamo. La regulacin de las

hormonas se producen por las hormonas hipotalmicas: CRH (ACTH) o corticoliberina, TRH
(TSH), GHRH (GH) o somatoliberina, y LHRH (FSH y LH) o gonadoliberina.
Las hormonas hipotalmicas no se pueden medir en plasma (circulan por el sistema

hipotlamo-hipfisis) y se usan como estmulos (se inyectan y se observa la respuesta) se
denominan pruebas de estimulacin.
Bioqumica Clnica
Las hormonas de la hipfisis se regulan tambin por neurotransmisores y

retroalimentacin negativa. Por ejemplo: para poder interpretar TSH tendremos que ver
niveles de T3 y T4, que suprimen la secrecin hipofisaria e hipotalmica.
1.1. GH
La GH u hormona del crecimiento es un pequeo pptido (22 KDa) y es el ms
abundante de la adenohipfisis. A la vez que se sintetiza la GH, se producen pequeas
cantidades de un pptido de menor tamao y de menos actividad (20 KDa) y esto da lugar a
discrepancias analticas de laboratorio.
La secrecin de GH est regulada por la GHRH (+) y la somatostatina (-). Existen

otras seales que estimulan la produccin de GH: aminocidos como la arginina, la
disminucin de la glucosa (hipoglucemia), el ejercicio, el sueo, la testosterona, la tiroxina,
E2 (estradiol). La hiperglucemia y corticoides la inhiben.
La secrecin es pulstil con picos (unos 10 pulsos al da) sobre todo despus de las
comidas, despus del inicio del sueo profundo (90 min una nica extraccin basal de GH
no nos sirve de nada). Se puede medir ritmo de GH (a lo largo de da ir haciendo
extracciones para pillar los picos) pero hay 2 problemas: la GH tiene una semivida muy baja
(30 min) y adems es muy inestable en el tubo.
El IGF-1 es el factor de crecimiento similar a la insulina, se sintetiza en el hgado y se

sintetiza en respuesta a la GH y la dieta (si la dieta es grasa o rica en protenas, la sntesis de IGF-1
aumenta, mientras que en dietas bajas en protenas disminuye la sntesis). Como se sintetiza en
hgado, su sntesis depende de la funcin heptica. El IGF-1 es buen indicador de la GH excepto si
est influido por la dieta (pacientes desnutridos) o si tiene mal funcin heptica.
La IGF-1 (99%) circula unido a la IGF-1-BP-3 (binding protein). Esta molcula se considera
el depsito circulante de IGF-1. El IGF-1-BP-3 es muy estable en el tiempo (semivida de 15h) y por
eso en clnica se mide mucho (indica lo mismo que la GH pero dura ms).
Si inyectamos a un paciente GH y queremos monitorizar su respuesta, medimos IGF-1

(la GH no la podemos medir porque estar aumentada porque la estamos inyectando).
El exceso de GH tiene diferentes efectos en el nio (gigantismo) que en el adulto

(acromegalia). En la mayora de los casos (90%) se debe a un adenoma hipofisario.
Para diagnosticar exceso de GH: esperaramos encontrar un:
1) aumento de GH, aumento de IGF-1 (solicitar la determinacin de las dos).

2) Se pierde el ritmo secretor (a lo largo del da deja de haber 10 pulsos que es lo normal
se pueden hacer determinaciones a lo largo del da y veremos que siempre est
elevada).
3) El test de supresin consiste en una supresin con glucosa (75g) tras la SOG se
mide GH basal y a las 2 horas en sano se espera una supresin de GH y en un
enfermo se mantiene o aumenta.
Bioqumica Clnica
Para diagnosticar dficit de GH: en nios suele ser un dficit aislado mientras que en
el adulto se asocia al dficit de otras hormonas hipofisarias. Analticamente: podemos
cuantificar IGF-1 (refleja evolucin de 24h de la hormona de GH) y contrastar el resultado
con la GH (esperamos ambos bajos), ritmos circadiano (alterado?). Para confirmar el
diagnstico tenemos que hacer una prueba de estimulacin: existen varias y consisten en
inyectar GHRH, o arginina, o L-dopa, o insulina, clonidina, diazepam todas estimulan la
GH. El problema de estas pruebas es que la baja especificidad y por tanto tiene que dar
positivo en 2 pruebas para confirmar dficit de GH. Para tratar el dficit se administra GH
recombinante y el seguimiento se hace cuantificando IGF-1.
II. TIROIDES
El tiroides es una glndula con forma de mariposa y se encuentra en la parte posterior
de la trquea. La unidad funcional del tiroides son los folculos tiroideos, que estn
formados por clulas foliculares o tirocitos, que llevan en el interior una sustancia llamada
coloide.
2.1. SNTESIS
La sntesis de hormona tiroidea empieza a partir del yodo, que lo aporta la dieta y se
incorpora al tirocito a travs de un transportador (gasta energa para incorporar el yodo)
contragradiente este transporte est regulado por la TSH (+). En el embarazo y algunas
comunidades autnomas se suplementa yodo si las aguas no son ricas en yodo. Una vez
dentro, se produce un transporte al coloide por una protena llamada pendrina. Dentro del
coloide hay una enzima llamada tiroperoxidasa, que oxida el yodo, y que favorece su
incorporacin a una protena llamada tiroglobulina (muy abundante en el coloide y muy rica
en residuos de tirosinas). En funcin del nmero de yodos que se incorporan:
monoyodotironina (MIT), diyodotironina (DIT). El siguiente paso es el acoplamiento de
estos residuos para formar la T3 (1DIT + 1MIT) o triyodotironina y T4 (2DIT) o tiroxina.
Al final tenemos T4, T3, DIT y MIT dentro del coloide (reservorio de hormonas
tiroideas). Cuando se requiere hormona tiroidea, la tiroglobulina avanza hacia los tirocitos, y
en sus lisosomas se escinden las hormonas formadas sobre la protena. MIT y DIT vuelven al
coloide mientras que T3 y T4 salen fuera del tirocito. En condiciones normales se produce
ms cantidad de T4 que de T3. En sangre podemos medir T3, T4, pero no podemos medir
MIT y DIT porque se quedan dentro. S podemos medir tiroglobulina cuando hay una
destruccin de tirocitos, aunque en condiciones normales pueden aparecer pequeas
concentraciones en sangre, pero muy pequeas.
Bioqumica Clnica
2.2. TRANSPORTE
Existen protenas en sangre para transportar T3 y T4. La TGB es una protena de muy
baja concentracin en sangre, sin embargo, posee una alta afinidad por las hormonas
tiroideas. El 70% de la T4 circulante est fijado a la TGB mientras que el 80% de la T3
circulante est fijado a TGB.
La prealbmina se encuentra en baja cantidad y tiene una afinidad moderada por las
hormonas tiroideas. Transporta el 20% de T4 y 10% de T3.
La albmina es una protena muy abundante en plasma pero que tiene una afinidad
bajsima (pero como hay tanta concentracin, se acaba llevando bastantes T3 y T4). El 20% de
T4 va unido a albmina y el 0.3% de T3.
Libre slo van el 0.03% de T4 y el 0.3 de T3.
Por tanto, podemos medir T3 o T4 total. Pero cuando queremos afinar el diagnstico
medimos T3 y T4 libres, porque son las activas. Hay frmacos que liberan a las hormonas
tiroideas de su unin a las protenas, alterando tambin las concentraciones libres. Por lo que
medir T3 y T4 total no da una informacin muy fiable. Algunos de estos frmacos son la
fenitona y la carbamacepina.
DESYODACIN SINTESIS SEMIVIDA LIBRE ALBMINA TGB

No 1 dia 0.3% 10% 80% T3
Si (80%) 7 dias 0.03% 20% 70% T4
2.3. METABOLISMO
La semivida de T4 es de 7 das y la de T3 es mucho menor (1 da). En condiciones
normales se sintetiza mucha ms T4 que T3. Dentro del tirocito hay un paso de T4 a T3, pero
an y todo se libera mucho ms T4 que T3. La mayora de T3 (80%) se produce por
desyodacin perifrica de la T4.
Estas desyodasas son de 3 tipos: tipo 1, 2 y 3. La T4 pasa a T3 mediante la desyodasa 1

y 2 (actividad muy controlada por las propias hormonas tiroideas, de manera que la
actividad de la desyodasa 1 aumenta en el hipertiroidismo y disminuye en el hipotiroidismo.
Esta enzima es la responsable de la gran formacin de T3 en individuos hipertiroideos).
La desyodasa tipo 2 tiene una gran afinidad por la T4 que tambin est regulada por
las hormonas tiroideas, pero disminuye su actividad (situacin contraria a desyodasa tipo 1:
disminuye en hipertiroidismo y aumenta en hipotiroidismo).
La desyodasa tipo 3 inactiva las hormonas tiroideas: desde T4, produce T3 reversa
(que se inactiva) y desde T3 pasa a un derivado yodado (tambin inactivo). En algunos casos
puede ser interesante medir T3 reversa para ver la actividad desyodasa tipo 3 (pacientes que
tienen todo bien pero con signos de hipotiroidismo).
2.4. REGULACIN
El hipotlamo libera TRH que ejerce su accin sobre la hipfisis, la cual produce TSH,
que tiene accin sobre el tiroides, el cual produce T4 (que en parte pasa a T3) y T3. No
Bioqumica Clnica
podemos medir TRH, pero s TSH, T3 y T4. La T4 ejerce un feedback negativo

(retroalimentacin negativa) sobre la hipfisis e hipotlamo, de tal manera que cuando
aumenta su concentracin, el hipotlamo e hipfisis dejan de producir TRH/TSH.
Cuando se produce de manera continua el feedback negativo, la glndula tiroidea se

atrofia (la TSH participa en el mantenimiento de la glndula tiroidea).
2.5. RECEPTORES
Hay muchos receptores de hormonas tiroideas. En las clulas diana, se produce una
entrada de las hormonas tiroideas (T3 y T4) y para ejercer su accin hay una desyodasa tipo
1 que pasa T4 a T3 y sta T3, que es la que tiene mayor afinidad por el receptor, es la que se
mete en el ncleo y da lugar a las acciones de las hormonas tiroideas: termognesis, aumento
del metabolismo de HC, lipolisis, aumento de sntesis de protenas, aumento del msculo,
mantenimiento del SNC.
2.6. ALTERACIONES DEL TIROIDES
2.6.1. Hipotiroidismo
Los sntomas del hipotiroidismo son: cansancio, ganancia de peso, intolerancia al fro,
bradicardia, insuficiencia cardiaca (si es muy severo).
El hipotiroidismo puede ser primario, secundario y terciario.
En el primario se produce una atrofia de la glndula (es el ms frecuente). En el

secundario, el origen de la deficiencia se debe a una baja produccin de TSH (problema en
hipfisis). En el terciario hay una disminucin de TRH por parte del hipotlamo.
Los hipotiroidismo empiezan siendo subclnicos: tenemos un reservorio de hormonas

tiroideas y hay una relacin logartmica entre la TSH y la produccin de T3 y T4. Cuando se
est desarrollando el dficit, van bajando un poquito los niveles de T3 y T4 (dentro del rango
de la normal) y esto hace que se dispare la TSH (mnima bajada de T3 y T4 mucha subida
de TSH). Por tanto, se caracteriza con mucha TSH, y T3 y T4 normales (nunca medir T3 y T4
de primeras primero medir TSH si sospechamos hipotiroidismo).
Cuando empiezan los sntomas, encontramos elevada TSH, baja T4 y T3 normal (por
la conversin perifrica de la T4 a T3).
En estados ms crnicos y severos: veremos aumento de TSH, descenso de T4 y T3.

ASociadas, encontraremos todas las alteraciones bioqumicas, consecuencia de la produccin
de hormonas tiroideas (dislipemia).
Causas de hipotiroidismo primario: que sea autoinmune (tambin denominada

tiroiditis de hashimoto produccin de autoanticuerpos que destruyen la glndula
tiroidea). Para diagnosticarla, tenemos que solicitar autoanticuerpos: generalmente
antitiroperoxidasa (anti TPO), anti tiroglobulina, anti receptor de TSH (impiden la accin de
la TSH sobre la glndula tiroidea). Otra causa puede ser un dficit de yodo nutricional (no
pedir autoanticuerpos en este caso), tiroidectoma (extirpar la glndula por cncer, ndulo,
etc), radiacin, litio, causas congnitas (malformacin de la glndula muy poco frecuente).
Bioqumica Clnica
Se trata con tiroxina y la monitorizacin del tratamiento se hace midiendo T4 libre (que es
la activa). No medimos TSH para el tratamiento (puede tardar meses en normalizarse).
En el hipotiroidismo central se produce una disminucin de TSH, T4 y T3. Para ver si es

de origen central, se realiza una prueba de estimulacin con TRH: administrar de forma IV TRH y
se mide la respuesta (niveles de TSH) basal (antes de inyectar) y a los 30 minutos. Si hay un
problema en la hipfisis (hipotiroidismo hipofisario), se ver una lnea horizontal (no hay cambios
porque la hipfisis no responde). Si el origen es hipotalmico (hipotiroidismo hipotalmico)
encontramos una elevacin (pico) a los 30 minutos (tarda ms en dar una respuesta normal).
El hipotiroidismo neonatal es una enfermedad que afecta a uno de cada 3500 nacidos en la
que hay una afectacin tiroidea. Si no se trata habr sintomatologa de hipotiroidismo adems de
problemas en el SNC. Se hace un screening a todos los recin nacidos para ver si lo tienen: se
puede medir TSH (esta prueba tiene muchos falsos positivos pero da igual porque luego se puede
hacer una prueba confirmatoria en la que se extrae sangre venosa) o T4 (algunos se nos escapan
porque puedes tener T4 normal pero ser hipotiroideo)
2.6.2. Hipertiroidismo
En el hipertiroidismo hay un exceso de hormonas tiroideas. Se caracteriza por nerviosismo,
irritabilidad, intolerancia al calor, taquicardia, prdida de peso, aumento de metabolismo,
hipercolesterolemia.
El hipertiroidismo primario se denomina enfermedad de Graves, la mayora es de causa

autoinmune (pacientes que producen anticuerpos anti TSH que activan el receptor que estimula la
TSH autoanticuerpos positivos). Analticamente se caracteriza por un aumento de T3 y T4 y si
es primario, disminucin de TSH.
Otras causas de hipertiroidismo son el bocio nodular, tiroiditis (en el momento de la

destruccin de la glndula te vuelves hipertiroideo pero slo en el inicio de la tiroiditis, despus
eres hipotiroideo), cncer de tiroides (se realiza tiroidectoma o extirpacin del tiroides para ver
si se ha solucionado medimos tiroglobulina, que es proporcional a la masa de tiroides que
tenemos en situaciones de cncer la tiroglobulina est aumentada), ingestin de hormonas
tiroideas, tumores secretores de gonadotropina corinica o hCG, hipertiroidismo central (es muy
raro y se caracteriza por elevaciones de T3, T4 y TSH).
Desde el punto de vista analtico, siempre medimos TSH, aunque no nos dice si estamos
ante un hiper o hipotiroidismo. En segundo lugar medimos T4 y T3 total y libre (en el laboratorio
se suele medir la total porque no tienen la instrumental necesaria para medir la libre, sin embargo,
sta ltima es la que mejor permite diagnosticar). Despus medimos tiroglobulina, anticuerpos y
por ltimo realizamos una prueba con TRH.
CASO CLNICO (1)

Mujer de 39 aos, cansancio, no anemia. Perfil tiroideo: TSH 8.33 (+), T4 libre 15 (N)
Un aumento de TSH no nos indica si es hiper o hipotiroidismo, pero si fuese hipertiroideo,

tendra aumentos de T4 (y est normal). Si fuese hipotiroidismo, en un estado inicial hay descenso
Bioqumica Clnica
de T4 (pero dentro de lo normal) pero la TSH ya est aumentada (lo cual es compatible con el caso).
Por tanto, estamos ante hipotiroidismo subclnico. El cansancio es compatible con el hipotiroidismo.
En una eco se le diagnostica tiroiditis subaguda.
Ante esta situacin solicitamos autoanticuerpos da positivo. Si no lo tratamos pasar a

hipotiroidismo clnico con TSH +, T4 y T3 N. Si sigue evolucionando (hipotiroidismo severo)
tendremos TSH +, T4 , T3.
CASO CLNICO (2)

Mujer de 45 aos, palpitaciones, temblor, taquipnea, insomnio, intolerancia al calor, disminucin de peso.
Ya solo con esto podramos decir que es hipertiroidismo.
Tras esto se pide estudio tiroideo: TSH < 0.01 (---), T4 libre 47.2 (+++), T3 libre (+++)
Con esto decimos que es compatible con hipertiroidismo primario. Como la causa ms
frecuente es la autoinmune, la siguiente analtica que tenemos que pedir es autoanticuerpos: si los
anticuerpos dan positivos, la causa del HT primario ser autoinmune (lo ms frecuente). Los
anticuerpos son anti TSH (+) y anti TPO (+).
CASO CLNICO (3)

Paciente con cncer de tiroides, se le realiza tiroidectoma total, y se trata con yodo radiactivo y L-
tiroxina.
Tiroglobulina
58 Inicio
22 3 meses
<0.1 7 meses
18 10 meses
Conforme se elimina la tiroglobulina se llega a un punto de niveles de tiroglobulinas

indetectables (<0.1) esto supone un xito de la ciruga. Que a los 10 meses aumente hasta
18 quiere decir que hay una recidiva (reaparicin del tumor).
Cuando medimos tiroglobulina tenemos que tener tcnicas de mxima sensibilidad

para ver si tiene una recidiva o no cuanto antes.
Bioqumica Clnica
TEMA 17: HORMONAS SEXUALES
Las alteraciones de la menstruacin son las ms frecuentes, entre ellas es el sndrome

del ovario poliqustico (10-20%).
I. SNTESIS
A partir del colesterol, hay varias rutas que pueden dar lugar a hormonas sexuales,
femeninas, masculinas y corticoides (las rutas son compartidas). En el ovario hay toda la
maquinaria necesaria para convertir el colesterol en estradiol.
El cuerpo lteo es el encargado de producir la progesterona. Las clulas de la teca (los

folculos estn formados por una capa granulosa y la teca) producen andrgeno (aunque en poca
cantidad). La zona granulosa es la que produce estrgenos.
De los 3 estrgenos que sintetiza la mujer (estriol, estrona y estradiol), el ms abundante es

el estradiol y es el nico que medimos en sangre como marcador de la funcin ovrica.
La progesterona se secreta por el cuerpo lteo despus de la ovulacin. Si no hay

embarazo, el cuerpo lteo degenera y si hay embarazo la produccin de progesterona la suplir la
placenta. La progesterona es precursor comn de cortisol y aldosterona.
La inhibina se secreta en el folculo que empieza a madurar y su funcin es inhibir la FSH .
II. TRANSPORTE
Una vez sintetizadas todas estas hormonas, se liberan al plasma. Como son poco
solubles tienen que transportarse unidas a protenas:
La testosterona: libre slo el 2%, unida a albmina el 30% y un 68% unida a SHBG
(sexual hormon binding globulin muy especfica de hormonas sexuales). Al conjunto de
testosterona libre y testosterona unida a albmina se denomina testosterona biodisponible.
Hay determinadas patologas en las que la SHBG tiene toda la testosterona captada. La
interpretacin de los niveles de hormonas sexuales tiene que ser en el contexto de su
actividad y biodisponibilidad, y para eso es necesario medir la SHBG.
El estradiol: libre en un 2%, un 60% unido a albmina, un 38% unido a la SHBG. Al

conjunto de estradiol libre y estradiol unido a albmina se denomina estradiol activo o
biodisponible.
III. METABOLISMO
Tienen una vida media muy baja. La progesterona tiene semivida de 5 minutos, la
testosterona tiene 10 y el estradiol tiene 20.
El metabolismo es heptico con reacciones de hidrogenacin, deshidroxilacin y a

veces hay reacciones de sulfatacin en la que se produce DHEA sulfato (producto ms
soluble y de vida media ms larga). Preferimos medir los derivados sulfatados que tienen
ms vida media.
Bioqumica Clnica
Slo los andrgenos se metabolizan a un conjunto de metabolitos llamados 17

cetosteroides, que se eliminan por orina (ventaja de medir 17 cetosteroides reflejo de
actividad sinttica andrognica de 24h).
Resumiendo: podemos medir estradiol (total y biodisponible), progesterona,

testosterona (total y biodisponible), DHEAs y 17 cetosteroides.
IV. REGULACIN
El hipotlamo enva GnRH que estimula la secrecin hipofisaria y la hipfisis secreta
FSH y LH. La FSH hace que el folculo madure y producir estradiol, que tendr feedback
negativo sobre hipotlamo e hipfisis. El estradiol estimula la produccin de LH y sta acta
sobre el cuerpo lteo, que producir progesterona (tambin tiene feedback negativo sobre
hipfisis e hipotlamo).
En el primer da de regla tenemos un primer aumento de estrgenos en la fase

folicular (desde la regla hasta la ovulacin) y un segundo pico de estrgenos en la fase
lutenica (desde la ovulacin hasta la regla). Existen valores de referencia de estrgenos
diferentes segn el momento del ciclo en el que nos encontremos.
La progesterona aumenta en la fase lutenica y no en la folicular. Es la responsable del

aumento de la temperatura corporal.
Un poco antes de la ovulacin hay un pico de LH, que hace que a las 12h despus del
pico se produzca la ovulacin. La LH se elimina por orina y se puede saber cuando es la
regla por el pico de LH.
La FSH sigue una curva parecida a la LH.
Deteccin de ovulacin (analticamente): medimos LH (pico de LH en sangre) y la

progesterona (si ha habido ovulacin el cuerpo lteo producir progesterona. Se mide en
sangre y en la fase lutenica).
Bioqumica Clnica
V. ALTERACIONES DE LAS HORMONAS SEXUALES

Insuficiencia ovrica primaria: Analticamente esperamos encontrar: estradiol bajo,
progesterona baja, aumento de FSH, aumento de LH.
Hipofuncin secundarias: estradiol bajo, progesterona baja, LH baja, FSH baja.
VI. HORMONAS SEXUALES MASCULINAS

La espermatognesis tiene lugar en los testculos (tbulos seminferos). Se producen
ms de 1.000.000 al da. La sntesis est estimulada por la testosterona. En las glndulas
suprarrenales se sintetiza el DHEA sulfato.
En el metabolismo de la testosterona participa la 5 -reductasa que transforma la

testosterona en dihidrotestosterona (DHT), este derivado es mucho ms activo y el 80%
procede de la actividad reductasa sobre la testosterona. Sin embargo, hay una reductasa en
el interior de las clulas del testculo que tambin produce DHT. Existen mutaciones en la 5
reductasa que hace que los niveles de DHT disminuyan (no desaparecen del todo porque
existe la reductasa que est en el interior de las clulas del testculo) y aparecen signos de
hipogonadismo.
Regulacin de testosterona: el hipotlamo manda seal sobre la hipfisis que produce

LH y FSH. La LH acta sobre las clulas de Leydig que producen testosterona (testosterona
produce feedback negativo a nivel hipotalmico e hipofisario). La FSH acta sobre las
clulas de sertoli de manera que produce inhibina (tambin tiene retroalimentacin negativa
a nivel hipotalmico e hipfisis). La testosterona estimula la clula de sertoli y sta se
encarga de la espermatognesis.
Podemos medir testosterona, SHBG, DHEA sulfato, DHT. inhibina.
6.1. ALTERACIONES
Hipogonadismo hipergonadotrfico o primario: medimos testosterona (no vale medir
DHT) que estar baja, medimos FSH (alta) y LH (alta).
Hipogonadismo hipogonadotrfico o secundario: se deben a que tenemos baja

produccin testosterona con baja produccin de FSH y LH.
6.2. Espermiograma
El estudio analtico del esperma se denomina espermiograma: se realizan para hacer
estudios de fertilidad. El espermiograma se hace segn los criterios de la OMS.
En primer lugar se recomienda obtener la muestra completa en un coito normal. Esta

muestra tiene variabilidad biolgica y se recomienda en 2 semanas diferentes. El recipiente
debe ser estril. Una vez llevada al laboratorio, la muestra debe mantenerse 30 minutos a
37C. A los 30 minutos se licua (licuefaccin y filancia con una punta de pipeta se
introduce en la muestra y se estira la filancia debe ser de 2 cm). Lo normal es que el
volumen sea de 2-6 mL (asegurarse de que no haya muestras). El aspecto es blanquecino
(rojohemates, purulentoinfecciones). Medimos el pH: pH muy bsico indica alteracin
prosttica y un pH cido indica alteracin de la secrecin de la vescula seminal. Se mide la
Bioqumica Clnica
concentracin (nmero de espermatozoides por mL): lo normal es que haya de 60 a 120

millones por mL multiplicando por el volumen obtendremos la cantidad total. Movilidad:
a (inmviles), b (mviles pero no progresan), c (son mviles pero con movilidad lenta), d
(movilidad rpida). Ms del 50% deben tener movilidad media/alta.
Cuando encontramos muchos inmviles, no sabemos si estn vivos o muertos y hay

que hacer un ensayo de vitalidad: aadimos un colorante y los espermatozoides que estn
vivos excluyen (repelen) el colorante y se quedan transparentes, mientras que los que estn
muertos se tien. Podemos contar los que estn teidos y sin tener y vemos cuntos estn
vivos y cuntos estn muertos. Observamos la morfologa: al microscopio miramos las
anomalas morfolgicas, encontrando: anomalas en la cabeza (con restos citoplasmticos
que salen, cabezas sueltas), alteraciones en la pieza intermedia (donde estn las
mitocondrias) y en la cola (colas sueltas, dos colas, etc). Hay que ver el porcentaje de
anomalas estructurales. Necesitamos que ms de un 30% sean normales.
Autoanticuerpos: se aaden bolas con anticuerpos anti testosterona, y varios

antgenos para ver la aglutinacin.
Cuantificamos zinc, cido ctrico, fructosa en plasma seminal.
CASO CLNICO (1)

Paciente con fractura de crneo acude a consulta por presentar debilidad, mareos, quemaduras por el
sol, impotencia sexual. Analtica: sodio 125 (--), cloruro (normal), TSH indetectable, K 4.5 (N), HCO3 (N), T4
(--).
1. Hipotiroidismo. Lo primero hay que mirar es la TSH: vemos que hay una TSH indetectable
junto con T4 baja. En condiciones normales, T4 baja hace que la TSH tenga que estar alta.
Esto nos hace pensar que el origen de la alteracin es central (se ha fracturado el crneo y
habr afectado a la hipfisis o al hipotlamo ver cual de las dos est afectada -mirar
punto 2-). El hipotiroidismo central justifica TSH indetectable (muy baja) y baja T4. Podemos
completar el anlisis midiendo T3 (total y libre, que estar normal o baja). El hipotiroidismo
es clnico porque empieza a haber sntomas (debilidad, mareos). En estados intermedio se
mantena normal por conversin perifrica de T4 (como no nos la dan decimos que estar
normal o baja).
2. En condiciones normales aumenta la TSH, pero, si inyectamos TRH y: si el origen es

hipofisario, da igual lo que inyectes que la hipfisis no va a reaccionar y los niveles de TSH
estarn bajos. Si el origen es hipotalmico veremos aumento de TSH pero ms tarde. Por
tanto, el origen es hipotalmico. En caso de hipofuncin, siempre es bueno hacer estas
pruebas de inyectar TRH para ver el origen (aunque en el caso prctico se vea claramente
que el origen es del hipotlamo o de la hipfisis).
3. La impotencia sexual nos hace pensar que puede haber descenso de FSH o LH. El
hipotlamo libera oxitocina y ADH. La hipfisis secreta: TSH, FSH, LH, prolactina y ACTH.
Si sospechamos baja FSH y LH, esperaramos tambin baja testosterona (medir testosterona
libre, que no depende de la hormona transportadora de hormonas sexuales). La prolactina
no tiene mucho significado clnico.
Bioqumica Clnica
4. Podemos pensar en alteraciones de la GH. Para ver como est la GH: pinchazo de GH no
nos vale (la GH tiene picos), tenemos que medir IGF-1 (que estar disminuido). Realizar
pruebas de estimulacin: para diagnosticar (origen hipotalmico o hipofisario) y definir el
grado.
5. ACTH: hipocortisolismo central?
6. Descenso de ADH: diabetes inspida? No tenemos ningn dato (recoger orina de 24h y
determinar osmolaridad de medio interno y orina para ver si est afectada la secrecin de
ADH).
CASO CLNICO (2)

Mujer de 23 aos, hirsutismo moderado, sobrepeso, ciclos irregulares. Analtica. LH 18 (+), FSHfase-
folicular (N), estradiol 250 (+), testosterona (++).
Sospechamos de sndrome de ovario poliqustico (SOP): consiste en oligo o anovulacin

(positivo), presencia de quistes en los ovarios, signos clnicos o bioqumicos de hiperandrogenismo
(positivo exceso testosterona).
Ante esta sospecha se realiza eco que confirma diagnstico (se visualizan quistes slo
quistes no confirman diagnstico). Estas mujeres con SOP suelen tener resistencia a la insulina no
est mal realizar estudio de metabolismo hidrocarbonado.
1. La SOP cursa con aumento de LH y FSH normal. Siendo el cociente LH/FSH mayor de 1.5.
Por la definicin analtica de SOP, confirmamos el sndrome.
2. Hiperandrogenismo: tenemos dato de aumento de testosterona e hirsutismo. Cuando no nos

dicen si es libre o total, lo normal es que sea la total. Pero puede ser que en estas mujeres nos
encontremos con un descenso de SHBG y por tanto con descenso de testosterona (no es el
caso) y por tanto es mucho mejor medir testosterona libre.
3. Valoracin del metabolismo hidrocarbonado: SOG (para ver si estamos en rango de

resistencia a insulina). Metformina indicada en SOP.
4. Alteraciones del metabolismo lipdico: solicitar perfil lipdico. Con frecuencia se asocia SOP
con peso.
CASO CLNICO (3)

Pareja, 1.5 aos infrtil, descenso del tamao de testculos, masa muscular normal, distribucin pelo
normal, no se observa ginecomastia, no espermatozoides. Estudio: licuefaccin, viscosidad, volumen normal (no
se puede realizar movilidad, estructura espermatozoides, etc porque no hay espermatozoides).
Siempre estudiar a la pareja (hombre y mujer).
Estamos ante sospecha de hipogonadismo (no hay estmulo de clulas de sertoli) pero no
sabemos si es central o primario. Para ver esto pedimos FSH y LH: si es de origen primario estarn
aumentadas y si es central estarn disminuidas.
1. Hipogonadismo: testosterona < 1 (-), SHBG 41.3 (+), LH (--), FSH (-). Esta analtica es
compatible con hipogonadismo secundario.
Bioqumica Clnica
2. Prueba de estimulacin, con GnRH, para que estimule produccin de FSH y LH:
120 90 60 30 15 0
1.8 1.9 2 1.6 0.9 0.3 LH
2.3 2.1 2.1 1.8 1.6 1.7 FSH
Encontramos aumento de 0.3 a 0.9 origen hipotalmico. Esta prueba de estimulacin nos
permite decir que es hipogonadismo terciario o hipotalmico.
CASO CLNICO (4)

Paciente 48 aos, hijo de 14 aos, climaterio, con cansancio, termognesis, sudoracin, retencin de
lquidos, pesadez, nuseas. Analtica: estradiol 1260 (++), FSH 2 (--), LH 1.7 (--), prolactina 790 (+).
Menopausia, que se caracteriza por descenso de funcin estrognica y como feedback

negativo, se produce un aumento de las hormonas hipofisarias FSH y LH. Esto no concuerda con el
enunciado.
No puede ser origen central porque estradiol y prolactina estaran bajos. Podra tener un
tumor pero en el caso prctico pone que no tiene ni de ovario, ni de mama, etc.
Sospechamos de embarazo: para confirmar test de embarazo que detecte -HCG (da
positivo) explica estrgenos elevados.
Bioqumica Clnica
TEMA 18: GLNDULAS SUPRARRENALES
Son glndulas situadas en la parte superior de los riones y tienen dos zonas: una
denominada mdula y otra parte exterior denominada corteza (a su vez con tres partes:
fasciculada, glomerulosa y reticulada). La fasciculada sintetiza corticoides, la glomerulosa
mineralocorticoides y la reticulada hormonas sexuales.
Recibe estimulacin del SNA y de las arterias suprarrenales (por donde llegan las
rdenes de la hipfisis).
La ACTH controla sobre todo la zona fasciculada (de las 3 partes de la corteza). La
ACTH tiene funcin de mantenimiento de la glndula (un exceso la hipertrofia) y tambin
secreta corticoides.
I. SNTESIS
Derivan de la sntesis de colesterol y tienen en comn el anillo de
ciclopentanoperhidrofenantreno. El colesterol es importante para la sntesis de esteroides.
Hay enzimas que estn presentes en la corteza suprarrenal llamadas 21--hidroxilasa y 11-
hidroxilasa. Estn implicadas en la sntesis de cortisol.
II. TRANSPORTE
La mayora del cortisol (90%) se transporta por una globulina llamada transcortina.
Una pequea cantidad (7%) va unida a la albmina y el resto circula libre.
El cortisol libre es el cortisol activo, que tiene varias propiedades: es el activo (el que
interesa), filtra en orina (podemos recoger orina 24h y cuantificar el cortisol para tener el
reflejo de la secrecin de cortisol a lo largo del da) y aparece en saliva (cortisol libre en
saliva refleja la cantidad de cortisol libre en plasma. Nos evitamos el estrs de la puncin,
que elevara cortisol, evitamos ingreso del paciente -el cortisol tiene ritmo circadiano
mximo a las 8 de la maana y va disminuyendo hasta las 8 de la tarde. Es cortisol activo y
se evitan los ritmos circadianos). Si no podemos medir en saliva, medimos cortisol total e
interpretarlo siempre en relacin con la transcortina (para verificar que aumentos del cortisol
es debida a aumentos de la transcortina, que aumenta en el embarazo y en anticonceptivos
orales; y disminuye en situaciones de bajo aporte proteico)
La vida media del cortisol es inferior a 90 min.
III. METABOLISMO
Las reacciones mejoran la solubilidad de los esteroides para que puedan eliminarse
por orina.
En orina se miden los 17 hidroxicorticosteroides (conjunto de metabolitos derivados

de los glucocorticoides reflejo de 24h de produccin de glucocorticoides).
IV. REGULACIN
La sntesis de cortisol est regulada por hipotlamo (que libera CRH): estimulada por
estrs, hipoglucemia, IL-1, alcohol.
Bioqumica Clnica
El hipotlamo manda CRH a la hipfisis que secreta ACTH, que actuar sobre la
glndula suprarrenal, que producir cortisol y ste ejercer feedback negativo sobre hipfisis
e hipotlamo.
Como hay un pico mximo a las 8 de la maana, se prefiere un nico pinchazo a esta
hora (si es que hay que pinchar). Cuando hay alteracin de las suprarrenales, ms que
alterarse los niveles de corticoides, varan los ciclos circadianos.
V. ACCIONES
Acciones de los corticoides: inmunosupresin-antiinflamatorio, hiperglucemiantes
(siempre que haya caso clnico donde est implicada la glucosa habr que valorar
metabolismo hidrocarbonado), lipolisis, catabolismo de protenas, actividad
mineralocorticoide (ver alteracin de electrolitos en sangre).
VI. ESTUDIOS ANALTICOS

Desde el punto de vista clnico, cuantificar ACTH (no podemos cuantificar CRH),
cortisol (cortisol y ACTH van en pareja). Podemos medir cortisol a las 8 de la maana
(esperaremos un mximo) y a las 8 de la noche (esperaremos el mnimo), o bien podemos ir
pinchando cada 4h (independientemente de los niveles, el hecho de perder el ritmo
circadiano es sntoma de alteracin).
En orina podemos medir cortisol, 17 hidroxicorticosteroides.
En la saliva podemos medir cortisol libre (ms cmodo para el paciente y nios).
Podemos medir: ACTH, cortisol (total y libre, en orina y saliva), transcortina, 17-
hidroxicorticosteroides.
Pruebas de estimulacin:
Test de synACTHen inyeccin de 250 microgramos de ACTH sinttica y en
plasma medimos cortisol. En un individuo normal, a los 60 minutos encontraremos
aumento de cortisol plasmtico. En un individuo con insuficiencia suprarrenal, la
inyeccin de ACTH del test de synacthen no va a producir cortisol (niveles iguales
a los basales).
Otro es el test de estimulacin con CRH cuantificamos ACTH y cortisol, para ver
si el origen es hipotalmico (ACTH) o hipofisario (Cortisol).
Otro test es el estrs hipoglucmico (hipoglucemia estimula cortisol).
Pruebas de supresin:
Dexametasona (glucocorticoide sinttico) cuando se aplica se inhibe la produccin
de cortisol. En condiciones normales disminuye ACTH y cortisol. La inyeccin es
nocturna (1mg 8 mg). Tiene una alta sensibilidad y baja especificidad (dan falsos
positivos los obesos, con mucho estrs -pseudocushing-). Primero se hace la prueba
con 1 mg y para asegurarnos hacemos la prueba con 8 mg. La inyeccin tambin
puede ser en dosis mltiples: cada 6h y durante 2 das. Si es central: se suprime. Si es
ectpico (masa que produce cortisol) o primario (tipo tumor): no se suprime.
Bioqumica Clnica
Metirapona: sustancia que inhibe la 11--hidroxilasa, que cataliza el paso de 11-

desoxicortisol a cortisol, y como consecuencia de la disminucin de cortisol, se
produce un aumento de ACTH en condiciones normales. En una situacin de
alteracin hipofisaria, no se produce sntesis de ACTH.
VII. ALTERACIONES
5.1. HIPERCORTISOLISMO
Se produce una hiperplasia de la glndula y generalmente aparece obesidad central,
hiperglucemia, HTA (por retencin de fluidos), osteoporosis. Tipos:
1. Puede ser primario, cuando el origen de la hiperproduccin se localiza en la glndula

y se caracteriza por un aumento de cortisol (y todos sus primos: libre, 17-
hidroxicorticosteroides, en saliva, etc) y baja ACTH. Suele estar causado por un tumor
o una infeccin.
2. En el secundario encontramos aumento de cortisol y ACTH. Los orgenes
hipotalmicos son ms frecuentes que los orgenes hipofisarios.
3. Una tercera alteracin es un tumor ectpico de ACTH, que produce aumento de
ACTH y cortisol (igual que el hipercortisolismo secundario).
4. El hipercortisolismo tambin puede estar producido por administracin de
corticoides bajo cortisol y ACTH (el organismo se cree que tiene cortisol de verdad
y suprime el cortisol por feedback negativo).
En un HC primario y ectpico, la dexametasona no suprime, pero en el secundario s.
5.2. HIPOCORTISOLISMO
Consiste en un descenso de la produccin de cortisol. Este descenso puede ser:
Primario: insuficiencia suprarrenal primaria en la que la glndula no puede
producir cortisol. Encontraremos cortisol bajo y ACTH elevado (para compensar
bajo cortisol). Tambin se conoce como enfermedad de Addison. Causas:
extirpacin, infecciones.
Secundario: puede ser hipotalmico o hipofisario. Cursa con descenso de cortisol y
ACTH.
Estos pacientes tienen prdida de peso, debilidad, hipotensin, hipoglucemia,

Realizar pruebas de estimulacin para descartar hipocortisolismo.
CASO CLNICO (1)

Paciente 63 aos, cansancio, obesidad, debilidad muscular, HTA, alteraciones drmica, sospecha de
Cushing. Anlisis:
SOG:
120 90 60 30 Basal
235 255 243 90 135 Glucosa
Cortisol basal: 20 microgramos/dL (N/+)

Na 148 (+); K 3.1 (-).
Bioqumica Clnica
1. Empezamos por el cortisol porque hay sospecha de Cushing. Diagnstico de cushing:

el cortisol basal (hormonas producida en la zona fasciculada de la glndula
suprarrenal en respuesta al estmulo de la ACTH. Se libera de manera pulstil y
tienen ritmo circadiano con mximo a la maan y mnimo a la noche, por tanto, un
resultado aislado es insuficiente para diagnosticar). Para mejorar esto, medimos
transcortina, cortisol libre (en orina nos da reflejo de 24h. O en la saliva), 17-
hidroxicorticosteroides (conjunto de metabolitos derivados de los corticoides, se
eliminan por orina y refleja la produccin diaria de cortisol. Un aumento de 17-
hidroxicorticosteroides en orina indica aumento de produccin de cortisol). No
medimos todos: si medimos cortisol basal cada 6h y transcortina ya valdra.
2. Determinar el origen: primario (de la propia suprarrenal), secundario (origen hipofisario),

masas ectpicas. Lo que nos puede aclarar el origen es medir ACTH (si el origen es primario
esperamos encontrar una ACTH disminuida porque hay exceso de cortisol que produce
feedback negativo). En uno secundario, tenemos acelerada la produccin de ACTH (ACTH
elevada). Si es de origen ectpico tambin encontraremos ACTH alta. Adems de ACTH,
podemos hacer pruebas de supresin con dexametasona 1 mg (corticoide sinttico. Tiene
elevada sensibilidad pero poca especificidad: mucho falso positivo. Si da positivo la
repetimos con 8 mg a dosis altas se consigue inhibir origen hipofisario), o un test de
metirapona (inhibe el ltimo paso de la sntesis de cortisol y este descenso de cortisol hace
que se eleve la ACTH, en un individuo sano).
3. Metabolismo hidrocarbonado: como consecuencia de exceso de glucocorticoides, se

desarrolla una resistencia a la insulina o directamente DM. Como la basal est por encima de
126 y a las 2h es mayor de 200, estamos en un paciente con diabetes. No es descompensacin
aguda ni seguimiento crnico, aqu estamos diagnosticando: medimos tambin HbA1c (lleva
ms de 3 meses con la glucosa elevada?) y albuminuria (alteracin renal?).
4. Equilibrio hidroelectroltico: el sodio elevado y potasio bajo se deben al efecto
mineralocorticoide. Cansancio y debilidad muscular se deben al metabolismo proteico. La
HTA se debe al sodio elevado. Alteraciones drmicas debido a MSH.
5. Metabolismo fosfoclcico: los corticoides son potentes agentes inductores de osteoporosis. En

nios se vigila mucho el tratamiento por este motivo. Pedimos marcadores de remodelado
seo: de sntesis y de degradacin.
6. SM
CASO CLNICO (2)

Varn 56 aos, miastenia gravis autoinmune, tratamiento con corticoides, suprimido eje hipotlamo-
hipfisis-suprarrenal. Analtica: cortisol 5 (-), 17-OHcorticosteroides (-), ACTH (-):
1. Caracterizacin del cuadro: cortisol (estar disminuido si hay alteracin del eje) interpretado
con la transcortina (igual tiene un hgado fulminado y no tiene protena transportadora). 17-
OHcorticosteroides: estn disminuidos y por tanto confirma descenso en la produccin diaria
de cortisol. La ACTH baja tambin apoya esto.
2. Pruebas de estimulacin: administrar CRH y medir ACTH y cortisol. Tambin podemos

hacer test de synacthen.
Bioqumica Clnica
TEMA 19: HEMOSTASIA
I. COAGULACIN
Los factores de coagulacin son protenas, sintetizadas la mayora por el hgado y
difieren en sus vidas medias. Circulan de manera inactiva y se activan mediante una cascada
de reacciones.
Dentro de los factores de coagulacin, hay algunos que son vitamina K dependiente,
otros se activan por trombina y otros por contacto con la superficie del endotelio.
La protrombina tiene 6 residuos gamma-carboxiglutmico. Se hidroliza a trombina

por un complejo llamado protrombinasa (que tiene factor Xa, Va y fosfolpidos).
El fibringeno est constituido por 3 pares de cadenas. Por accin de la trombina se

forma fibrina. Existe un segundo paso en la coagulacin llamado estabilizacin del cogulo,
en el que interviene tambin la trombina y lo que hace es pasar la fibrina a cogulo estable
(adems de trombina, interviene tambin el factor XIIIa). Si no se produce este segundo
cogulo, el torrente sanguneo arrastra a la fibrina y no se forma un cogulo decente.
La trombina es una enzima tiene 2 acciones: estabilizar el cogulo y pasar el

fibringeno a fibrina.
II. HEMOSTASIA
Existen 2 modelos de hemostasia: el clsico y el nuevo.
En el clsico (es el que hemos estudiado siempre) se habla de una hemostasia

primaria, secundaria y terciaria. Realmente este modelo tan compartimentado no explica
bien la fisiologa de la coagulacin, pero para fines docentes es el ms claro y sencillo.
La hemostasia primaria es la formacin del tapn plaquetar. Cuando se da una lesin

en el endotelio se produce una vasoconstriccin para disminuir el flujo sanguneo a la zona
afectada, se reclutan las plaquetas, se activan y se agregan.
La hemostasia secundaria es propiamente la coagulacin. Existen dos vas de

activacin: la intrnseca y la extrnseca y ambas convergen en el factor X. La va intrnseca se
activa por el sistema de contacto. La extrnseca se debe a la activacin del factor tisular (que
se encuentra en el endotelio), que activa al factor VIIa.
La hemostasia terciaria consiste en la eliminacin de la fibrina. El cogulo, a travs de

la plasmina se deshace en productos de degradacin.
El nuevo modelo es un modelo celular y combina los 3 aspectos de la hemostasia

clsica con la interaccin celular. Explica mucho mejor la fisiologa.
III. ACTIVACIN PLAQUETAR

Las plaquetas tienen en su membrana distintas integrinas que interactan con el
colgeno y componentes de la matriz. Cuando las integrinas se ponen en contacto con
componentes de la matriz extracelular, por un lado se activan las plaquetas y por otro lado
se establecen unos puentes firmes con los componentes del vaso.
Bioqumica Clnica
La activacin de las plaquetas supone dos cosas: una el cambio de forma (pasan de
una forma ms redondeada a otras como con brazos -para agarrarse-) y esto les permite
formar los puentes firmes, y dos: secretan contenidos densos (se liberan produciendo ADP,
5-HT y epinefrina) y -grnulos (se liberan factores de crecimiento).
Si utilizamos una muestra de suero para medir ADP, -5HT o epinefrina, lo que ocurre es que
se produce la coagulacin: se activan las plaquetas y se liberan estas sustancias y lo que mediremos
ser lo que haya en la muestra ms lo que hayan liberado las plaquetas. Usar plasma como muestra.
Las plaquetas activadas estimulan a la PLA2, que escinde el cido araquidnico de los
fosfolpidos de la membrana. El cido araquidnico, a travs de la COX, forma TX2 (con
propiedades protrombticas).
IV. CONTROL DE LA HEMOSTASIA

Se controla mediante inhibidores de la coagulacin y la fibrinolisis
1. Inhibidores de la coagulacin: inhibidor del factor tisular (producido por las clulas
endoteliales), antitrombina (inhibe la propagacin de la coagulacin. La heparina
inhibe la trombina), la protena C (necesita de cofactor a la protena S), inhibidores
generales de proteasas (1-antitripsina, 2-macroglobulina).
2. Fibrinolisis: es un proceso protagonizado por el plasmingeno, protena sintetizada en el

hgado, que se convierte en plasmina mediante el tPA (activador de plasmingeno tisular).
La plasmina acta sobre la fibrina y sobre otros factores de coagulacin, como puede ser el
factor V y VIII, para producir productos de degradacin de la fibrina. Los productos de
degradacin de la fibrina (PDFs) se pueden cuantificar en sangre: informan de la trombosis
(PDFs trombosis) y fibrinolisis. Inicialmente se forma un fragmento X, que incluye en
su extensin un fragmento D y fragmento Y, que a su vez contiene un fragmento E. El
fragmento D puede dimerizar dando lugar a dmeros D que son los que se cuantifican.
Indican que hay trombosis profunda (CID, TEP), reciente, y su gran ventaja radica en su
altsima especificidad.
V. CONDICIONES PREANALTICAS
Necesitamos plasma citratado, en una proporcin 1:9. Hay que asegurarse de llenar
siempre hasta arriba el tubo porque si lo dejas a medias se produce una hemodilucin de los
factores de coagulacin. Como el anticoagulante (citrato) ocupa mucho hay que llenarlo
hasta arriba para mantener la proporcin.
Es importante transferir el plasma, una vez obtenido y centrifugado, a un tubo de

vidrio siliconado o a un tubo de plstico para evitar la activacin. Los factores de
coagulacin hay que analizarlos antes de 4h.
Para obtener plasma pobre en plaquetas (PPP) tenemos que centrifugar la muestra a
una velocidad altsima. Tiene un aspecto claro.
En ocasiones tambin podemos necesitar plasma rico en plaquetas (PRP) que se

obtiene con una centrifugacin a baja velocidad (lo suficiente para que caiga la serie blanca y
roja). Tiene un aspecto turbio.
Bioqumica Clnica
VI. ESTUDIO PLAQUETAR (HEMOSTASIA PRIMARIA)

1. La primera prueba que hay que hacer es el recuento de plaquetas: lo normal es entre
150.000 y 400.000 plaquetas por mm3. Normalmente no hay signos de afectacin de
hemostasia hasta que no estn por debajo de 50.000 plaquetas por mm3. Con el
volumen plaquetar medio (VPM), obtenemos el plaquetocrito.
2. El PAF-100 (test de funcin plaquetar): consiste en hacer fluir la sangre citratada a

travs de dos membranas recubiertas una con colgeno ADP y otra con colgeno y
epinefrina. Se mide el tiempo de obturacin de estas membranas. Cuando se alarga el
tiempo de obturacin de la membrana con colgeno y epinefrina, es probable que el
paciente est tomando AINEs, tambin nos sirve para identificar individuos
resistentes a la aspirina. 3. Agregacin plaquetar: obtenemos un plasma rico en
plaquetas y hacemos pasar una luz, que transmite muy poco. Medimos la
transmitancia de luz basal y luego con distintos activadores de plaquetas. Cambios en
la transmitancia de la luz nos da una idea de la cuanta de la agregacin plaquetar.
VII. PRUEBAS DE COAGULACIN (HEMOSTASIA SECUNDARIA)

De la hemostasia secundaria (pruebas de coagulacin), estudiamos: el tiempo de
protrombina (extrnseca), el tPA (va intrnseca) y el tiempo de trombina.
Se pasa tromboplastina tisular a un tubo de filtrado y se aade calcio. Hay que usar
citrato. Lo normal es que sea 11-15 segundos. Un alargamiento quiere decir que no hay
coagulacin o una falta de sntesis de factores de coagulacin por parte del hgado. El INR es
el tiempo de protrombina del paciente con respecto al control (est en 1.2).
El tiempo de tromboplastina parcial activada (va intrnseca). Se aade al plasma

citratado, caoln o slice (superficie con cargas negativas), fosfolpidos y calcio y se estimula
la activacin del sistema de contacto. Las unidades tambin son segundos. Lo normal es 20-
25 segundos.
El tiempo de trombina: mide la va comn de la coagulacin (la fase final). Se aade

pequea cantidad de trombina de manera que facilitamos el paso de fibringeno a fibrina y
vemos el tiempo que tarda en formarse. Tambin se mide segundos (lo normal es alrededor
de 15 segundos). Encontramos alargamiento cuando hay inhibidores de la trombina
(paciente heparinizado).
Cuantificacin de los factores de coagulacin. Cada uno por independiente. El que

ms se mide es el fibringeno. Medimos la actividad del fibringeno y su cantidad (se le
aade tambin trombina y se mira el tiempo que tarda en formarse el cogulo).
VIII. FIBRINOLISIS (HEMOSTASIA TERCIARIA)

Hay unos productos de degradacin de la fibrina (PDFs). La presencia de PDFs indica
que hay trombosis y que est habiendo fibrinolisis. Adems indica el grado de fibrinolisis
que est habiendo. Los PDFs aumentan el CID (coagulacin intravascular diseminada).
Uno de los PDFs es el dmero D, que puede cuantificarse y nos da idea de si se est
produciendo trombosis, fibrinlisis y es proporcional a la cantidad de fibrinolisis que se est
Bioqumica Clnica
produciendo. La sensibilidad para el CID es de un 30% y la especificidad del 91% y para el

TEP (tromboembolismo pulmonar) tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad del
43%, con un VPN muy alto. El VPN permite excluir.
CASO CLNICO
Mujer 75 aos, acude a urgencias, edema en piernas, debilidad, tos, disnea, tras escaner se diagnostica TEP.
Anlisis: PaO2 (-), cTnI < 0.001 (N), proBNP 133 (N), dmero D (+++), PDFs (+++), leucos N, PCR ++
Agrupamos pruebas: cardiacas: CTnI y proBNP. Pruebas de EAB: PaO2. Pruebas fibrinolisis: dmero D
y PDFs. Y reaccin de fase aguda: leucos y PCR.
1) RFA: la elevacin de PCR indica reaccin de fase aguda. Los leucos normales descartan
posible neumona. No obstante, los leucos se elevan tarde.
2) (suponiendo que no leemos que tiene TEP). Sabemos que est pasando algo en algn sitio.
Sospechamos que sea en el corazn. IAM? La cTnI est normal (la PCR se eleva despus de
6h y ya tendra que estar elevada). El BNP aumenta cuando hay sobrecarga hemodinmica: se
aumenta en insuficiencia cardiaca congestiva.
3) EAB: PaO2 TEP alcalosis respiratoria.
4) Fibrinolisis: el PDFs y el dmero D dan informacin parecida que ha habido trombosis y

que est habiendo fibrinolisis y que es proporcional a la cantidad de fibrinolisis que hay.

Apuntes de La Catedra de Bioquimica Clinica UIGV

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Apuntes de La Catedra de Bioquimica Clinica UIGV

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ALUMNO (A) CDIGO

AULA TURNO CICLO

TEMA 1: OBTENCIN DE MUESTRAS 5

TEMA 2: ANLISIS A LA CABECERA DEL PACIENTE 9

TEMA 3: HOMEOSTASIS DEL AGUA Y ELECTROLITOS 13

TEMA 5: ESTUDIO DEL METABOLISMO HIDROCARBONADO 31

TEMA 6: METABOLISMO FOSFOCLCICO 37

TEMA 7: METABOLISMO LIPDICO 43

TEMA 8: SNDROME METABLICO 49

TEMA 10: EQUILIBRIO CIDO-BASE 59

TEMA 11: HEMOGLOBINA Y HEMOGLOBINOPATAS 67

TEMA 12: PROTENAS 77

TEMA 13: HGADO 85

TEMA 14: FUNCIN PANCRETICA Y GSTRICA 93

TEMA 15: INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS ANALTICOS 99

TEMA 16: HORMONAS 109

TEMA 17: HORMONAS SEXUALES 117

TEMA 18: GLNDULAS SUPRARRENALES 123

TEMA 19: HEMOSTASIA 1277

TEMA 1: OBTENCIN DE MUESTRAS

I. FASE PREANALTICA: OBTENCIN DE MUESTRAS BIOLGICAS

El objetivo del proceso analtico es el de obtener resultados analticos fiables,

El uso de los anlisis clnicos exige conocimientos de fisiopatologa y de tcnicas

En la fase analtica se cuantifica la magnitud bioqumica.

II. TIPOS DE MUESTRA

III. TUBOS DE EXTRACCIN

Conservantes: se emplean para muestras que requieren un transporte prolongado.

Para la centrifugacin de la sangre, sta se recoge en un tubo con un gel separador,

IV. CAUSAS DE ERRORES EN LA TOMA DE MUESTRA

V. FUENTES DE VARIABILIDAD PREANALTICA

1. Variabilidad biolgica no modificable: factor edad (el resultado no es el mismo en un

2. Variabilidad biolgica modificable: variaciones cclicas (circadiana, mensual,

4. Variabilidad debida a la muestra: hemlisis (se produce porque la extraccin no se hace

TEMA 2: ANLISIS A LA CABECERA DEL PACIENTE

II. JUSTIFICACIN DE LOS ANLISIS CERCA DEL PACIENTE

La rapidez est bien pero la eficacia final es imprescindible

Escenarios de aplicacin del point of care (se denomina as al anlisis de la cabecera

III. DIFERENCIA ENTRE LA CONCENTRACIN DE UN ANALITO EN SANGRE

IV. GLUCOMETRA EN SANGRE CAPILAR

Muy importante no ordear el dedo (obtenemos sangre pero tambin fluido

1. Limpiar la superficie cutnea donde se va a realizar el anlisis (alcohol y evaporar

La glucosa consume oxgeno con electrodo de oxgeno (y tambin se oxidan otros

Interferencias ms frecuentes: hematocritos extremos (hematocrito muy bajo 20-70%

TEMA 3: HOMEOSTASIS DEL AGUA Y ELECTROLITOS

El agua supone entre un 40 y 60% del volumen corporal.

En el lquido intracelular, el catin ms abundante es el potasio, que contrarresta la

En el lquido extracelular, el catin ms abundante es el sodio, que contrarresta

El agua entra al organismo por la ingesta y se elimina por excrecin renal

En el organismo, el agua circula libre a travs de las membranas y junto con

La presin osmtica es aquella presin necesaria para impedir el paso de agua a

La osmolalidad es la que determina el movimiento del agua entre el endotelio y el

La osmolalidad del plasma est en torno a 275-295 mOsm/Kg (margen estrecho)

La osmolaridad es el nmero de partculas por litro de disolucin. En clnica usamos

hiperlipidemia la osmolalidad y la osmolaridad no son iguales (al ser mayor la

La osmolalidad del plasma es similar al lquido intersticial. Extraemos plasma,

Para medir la osmolalidad se puede utilizar el descenso crioscpico o una estimacin

El descenso crioscpico aprovecha una propiedad coligativa de las disoluciones. El

En la estimacin de la osmolalidad por el mtodo matemtico no se utiliza el

A la diferencia entre el valor de osmolalidad medida (descenso crioscpico) y la

La osmolalidad del medio interno se puede regular mediante diferentes mecanismos:

Por los osmorreceptores: son clulas especializadas muy sensibles a pequeos

Cambios superiores al 1-2% de la osmolalidad, la sitan en 285 mosm/Kg, esta

Existen estmulos como la hipoglucemia, el estrs (aumento de cortisol), la ciruga y el