CD Quijote Futsal

23, 24 y 25 de Junio 2017, Valdepeas

FORMULARIO DE INSCRIPCIN

El equipo ___________________________________________________________ realiza

el pago de 150 en concepto de inscripcin, ms los 8 Euros del seguro de accidentes
deportivo de los jugadores abajo indicados (tachar opcin que no proceda).

Nombre del equipo: Localidad de procedencia:

Color camiseta: Color pantaln: Color medias:

Fecha
Nombre y apellidos N DNI Nacimiento
Seguro Accidentes

SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO

N de telfono Entrenador: N de telfono Delegado:

El equipo y todos sus componentes aceptan las normas establecidas por la organizacin del torneo y se
comprometen a respetar el cumplimiento de todas y cada una de ellas, establecidas en el reglamento general del
torneo y las bases de competicin especficas para la categora en la que se inscribe este equipo.

Firma: Representante del equipo interesado. Firma: La organizacin.