ANAMNESIS

1. DENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

Nombre: Sexo F M
Fecha Edad a meses Pas
Nacimiento: actual os natal:
Domicilio Telfono
actual:
Escolaridad Establecimient
actual: o

2. IDENTIFICACIN DE LOS PADRES

Nombre del Padre: Edad: Nombre de la Madre: Edad:

Direccin: Direccin:

Ocupacin: Ocupacin:

Nacionalidad: Nacionalidad:

Telfono contacto: Celular: Telfono contacto: Celular:

Estado civil: Estado civil:

Escolaridad: Escolaridad:

Religin: Religin:

Estado general de salud: Estado general de salud:

3. IDENTIFICACIN DEL O LOS ENTREVISTADORES

1. Fecha de la 2. Fecha de la
entrevista: entrevista:

Nombre: Nombre:

Rol/cargo: Rol/cargo:

3. Fecha de la 4. Fecha de la
entrevista: entrevista:

Nombre: Nombre:

Rol/cargo: Rol/cargo:

4. HISTORIA SOCIOECONOMICA

Tipo de vivienda: Tipo de construccin:

Servicios con que cuenta: Agua luz drenaje

La casa tiene: habitaciones ( ) Baos ( )

Personas que habitan la casa:

Adultos de sexo: Masculino Femenino

Menores de sexo: Masculino Femenino

5. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE

El o la estudiante tiene algn diagnstico previo? No S (especificar)

Pediatra: Psicologa:
Kinesiologa: Psiquiatra:

Gentico: Psicopedagoga:

Fonoaudiologa: Terapia Ocupacional:

Neurologa: Otro:

5.1. Primer ao de vida

Tipo de parto: normal inducido frceps cesrea (sealar motivo)

Tuvo asistencia mdica durante el parto?  Peso: Talla:

SI  NO

Seale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto:

Seale si durante los doce primeros meses de vida el nio o nia present:

Desnutricin S No Traumatismos S No Encefalitis S No

Obesidad S No Intoxicacin S No Meningitis S No

Fiebre alta S No Enfermedad respiratoria S No Otra(s)

Convulsiones S No Asma S No

Hospitalizacion S No Especifique motivos y duracin:

es

Se realizaron controles peridicos Vacunas

S No Si No
de salud

Observaciones:

5.2. Desarrollo Sensorio Motriz

Edad en que el nio (a)
Fija la cabeza: Se sienta slo/a: Camina sin apoyo:
Primeras palabras: Primeras frases: Se viste solo/a:
Controla esfnter vesical Controla esfnter anal

Diurno: ______ Nocturno:______ Diurno: _______ Nocturno:________

Observaciones:

En su actividad motora general se Su tono muscular general se aprecia:

aprecia:
normal hipertnico hipotnico
normal activo hiperactivo
hipoactivo

En relacin con su motricidad gruesa se aprecia:

Estabilidad al S N Cadas S No Dominancia lateral S No

caminar o frecuentes

En relacin con su motricidad fina el nio (a) logra:

Garra S N Prensin S No Pinza S No

o

Ensarta S N Dibuja S No Escribe S No

o

En relacin con algunos signos cognitivos-conductuales el nio (a)

Reacciona a voces o caras S No Manipula y Explora objetos S No

familiares
Demanda objetos y compaa S No Comprende prohibiciones S No

Sonre, balbucea, grita, llora, S No Posee evidente descoordinacin Si No

indica o seala ojo-mano

Tiene horario de sueo S No Duerme el nio solo Si No

Cual es su horario: Con quien duerme:

Observaciones:

5.3. Visin - Audicin:

Se interesa por los estmulos S No Se interesa por los estmulos S No
visuales (colores, formas, auditivos (ruidos, voces, msica,
movimientos, etc.) etc.)

En ocasiones tiene los ojos S No Reacciona o reconoce voces o S No

irritados o llorosos sonidos familiares

Presenta dolores frecuentes de S No Gira la cabeza cuando se le llama S No

cabeza o ante un ruido fuerte

Se acerca o aleja demasiado los S No Acerca los odos a la TV, radio o S No

objetos a la vista (frunce el ceo) fuente de sonido.

Sigue con la vista el S No En ocasiones se tapa o golpea los S No

desplazamiento de los objetos o odos
personas

Presenta movimientos oculares S No Presenta frecuentes dolores de S No

anormales odos

Manifiesta conductas errneas S No La pronunciacin oral es S No

(tropiezos, choques) adecuada

Presenta diagnstico mdico de S No Presenta diagnstico mdico de S No

miopa, estrabismo, otitis crnica, hipoacusia u otra.
astigmatismo, u otro.

Observaciones:

5.4. Desarrollo del Lenguaje

El nio (a) se comunica preferentemente en forma
oral gestual mixto otro (especifique):
Caractersticas del lenguaje expresivo
Balbucea (oral o seas)/emite S No Emite/produce frases S No
sonidos

Vocaliza/realiza gestos o seas S No Relata experiencias S No

aisladas

Emite palabras/produce seas S No La S No

emisin/pronunciacin/produccin
es clara

Caractersticas del lenguaje comprensivo

Identifica objetos S No Sigue instrucciones simples S No

Identifica personas S No Sigue instrucciones complejas S No

Comprende conceptos S No Sigue instrucciones grupales S No

abstractos

Responde en forma coherente S No Comprende relatos, noticias, S No

preguntas de la vida diaria cuentos cortos

Manifest prdida del lenguaje oral (especifique edad y motivos):

Observaciones:

5.5. Desarrollo Social

Se relaciona espontneamente con las Se relaciona en forma
personas S No colaborativa S No
de su entorno natural.
Explica razones de sus comportamientos y Respeta normas
S No S No
actitudes sociales
Participa en actividades grupales Respeta normas
S No S No
escolares
Opta por trabajo individual Muestra sentido del
S No S No
humor
Presenta lenguaje ecollico Movimientos
S No S No
estereotipados
Exhibe dificultad para adaptarse a Pataletas frecuentes
S No S No
situaciones nuevas
Ante los siguientes estmulos su reaccin es:
Luces: Sonidos: Personas extraas:
natural desmesurada natural natural desmesurada
desmesurada
Observaciones:

5.6. Estado Actual de Salud del/la Estudiante

Vacunas al da S No Trastorno motor S No

Epilepsia S No Problema bronco-respiratorio S No

Problemas cardiacos S No Enfermedad infecto-contagiosa S No

Paraplejia S No Trastorno emocional S No

Prdida auditiva S No Trastorno conductual S No

Prdida visual S No Otro (especifique):

El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):

Alimentacin: normal malo/a para comer bueno/a para comer

Otro (especifique)

Peso (apreciacin del informante): normal bajo peso

obesidad

Sueo: normal tranquilo inquieto Horas que duerme:

insomnio pesadillas terrores Duerme: solo acompaado

nocturnos
(Especifique):
sonambulismo despierta de buen
humor

Humor/comportamiento (seale el comportamiento habitual)

alegre juguetn/bromista risueo(a) triste serio rebelde

aptico violento(a)

Otro:

Observaciones:

6. ANTECEDENTES FAMILIARES

6.1. Enfermedades en la familia

Alcoholismo S No Enfermedad mental S No

Epilepsia S No Problema bronco-respiratorio S No

Problemas de lenguaje S No Trastorno emocional S No

Prdida auditiva S No Suicidio o intento del mismo S No

Prdida visual S No Otro (especifique):

El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):

Personas que viven con el nio o nia y/o que son que son responsables de su
cuidado.
Nombre Parentesco Eda Escolarida Ocupacin actual
d d

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

7. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA

Trayectoria escolar

Edad de ingreso al sistema Asisti a jardn infantil S No

escolar
Modalidad de enseanza
N de colegios en que ha Regular Especial Tcnica :
estudiado

Motivo de los cambios:

Ha repetido S No Curso(s) Motivo:

curso/s
Situacin actual
Nivel/curs Dificulta S No Dificultad S No Conduct S No
o actual d de para a
aprendiz participar disruptiv
aje a
Asiste S No Asiste con S No Apoyo S No Amigos S No
regularmen agrado familiar (as)
te en tareas
Actitud de la familia
Cmo evala la familia el desempeo escolar del estudiante?

satisfactorio insatisfactorio (motivos)

.

Cul es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del

estudiante?

apoyo castigo indiferencia compasin tensin otra

Cul es la respuesta de la familia frente a los xitos escolares del estudiante?

apoyo indiferencia otra

Especifique el tipo de refuerzos o premios:

expresiones afectivas alimentos preferidos ver TV juguetes tiempo libre

otro(s)...

Quines apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante?

madre padre hermanos/as Otros familiares Otros profesionales

...

Qu expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante?

alta (incluye al grupo familiar) mediana (incluye slo madre/padre) baja (no incluye
a ningn miembro)

Ofrece la familia un ambiente fsico y emocional adecuado para el aprendizaje?

Ambos Slo fsico (espacios, materiales, ventilacin, luminosidad) Slo emocional

(tranquilo, relajado, comprensivo)

Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o

explorado: