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Hipertensin Arterial

La hipertensin a menudo se divide en primaria y secundaria.


Hipertensin primaria (esencial) es el trmino que se aplica al 95% de
los casos, en los que no es posible identificar una causa para la
hipertensin. En la hipertensin secundaria, la elevacin de la presin
arterial se debe a una causa subyacente identificable, como
enfermedad renal o endocrina.
Hipertensin Arterial Primaria: lo normal es una presin sistlica
menor de 120 mm Hg y una diastlica menor de 80 mm Hg; las
presiones sistlicas entre 120 mm Hg y 139 mm Hg, y las diastlicas
entre 80 y 89 mm Hg se consideran prehipertensas (tabla 31-1). El
diagnstico de hipertensin se hace si la presin sistlica es de 140
mm Hg o ms y la diastlica es de 90 mm Hg o ms. Para los adultos
con diabetes mellitus, el objetivo para la presin arterial se redujo a
menos de 130/80 mm Hg12. La hipertensin se divide adems en
etapas 1 y 2 con base en las cifras de presin sistlica y diastlica. La
hipertensin sistlica (no se describe aqu) se define como una
presin sistlica de 140 mm Hg o ms y una presin diastlica menor
de 90 mm Hg9.
Etiologa:
Factores de riesgo no modificables. Los factores de riesgo
constitucionales incluyen el antecedente familiar de hipertensin,
aumentos de la presin arterial relacionados con el envejecimiento y
etnia. Otro factor que parece contribuir a la hipertensin es la
resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia que acompaa a
trastornos metablicos como la diabetes tipo 2.
Antecedentes familiares. La inclusin de la herencia como factor
contribuyente al desarrollo de la hipertensin se respalda por el
hecho de que la hipertensin es ms frecuente entre personas con
antecedentes familiares de este trastorno. Se cree que la contribucin
gentica a la hipertensin es de hasta el 50%.
Cambios en la presin arterial relacionados con el envejecimiento. La
presin diastlica aumenta hasta los 50 aos de edad y luego
desciende desde la sexta en adelante, mientras que la presin
sistlica contina en ascenso con la edad.
Etnia. La hipertensin es ms prevalente entre personas de etnia
negra que en las de otros.
Resistencia a la insulina y alteraciones metablicas. La resistencia a la
insulina y la hiperinsulinemia compensatoria consecuente se
sugirieron como posibles vnculos etiolgicos con el desarrollo de
hipertensin y los trastornos metablicos relacionados, como la

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tolerancia anmala a la glucosa, diabetes tipo 2, hiperlipidemia y
obesidad.
Factores de Riesgo Modificables. Los factores del estilo de vida
pueden contribuir al desarrollo de hipertensin por interaccin con los
factores de riesgo constitucionales. Estos elementos del estilo de vida
incluyen consumo elevado de sal, consumo calrico excesivo y
obesidad, consumo excesivo de alcohol e ingestin insuficiente de
potasio. Tambein afecta en menor medida el estrs, el tabaquismo y
dieta rica en colesterol.
Consumo elevado de sal. Es posible que la sal aumente el volumen
sanguneo, lo que eleva la sensibilidad de los mecanismos
cardiovasculares o renales a las influencias del SNS, o que ejerza un
efecto a travs de algn otro mecanismo, como el sistema renina-
angiotensinaaldosterona.
Obesidad. El exceso de peso a menudo se relaciona con hipertensin.
La prdida de tan slo 4,5 kg puede acompaarse de un descenso en
la presin arterial de un alto porcentaje de personas con sobrepeso e
hipertensin. Los estudios han identificado una relacin entre la
hipertensin y el aumento en el ndice cintura/cadera (o sea, obesidad
central), incluso cuando se toman en cuenta el ndice de masa
corporal y el grosor del pliegue cutneo. Parece que la grasa
abdominal o visceral causa mayor resistencia a la insulina,
intolerancia a la glucosa, dislipidemia, hipertensin y nefropata
crnica que la grasa subcutnea.
La evidencia reciente indica que la leptina, una hormona proveniente
de los adipocitos, quiz sea un vnculo entre la adiposidad y el
aumento en la actividad simptica cardiovascular. Aparte de su efecto
en el apetito y el metabolismo, la leptina acta en el hipotlamo,
donde aumenta la presin arterial mediante la activacin del SNS28,
29. Las altas concentraciones de cidos grasos libres en las personas
obesas tambin parecen participar en la activacin del SNS. Adems
existen investigaciones que apoyan la activacin del sistema renina-
angiotensina-aldosterona mediante el angiotensingeno derivados de
los adipocitos y sobre la capacidad del tejido adiposo para aumentar
la concentracin de aldosterona mediante la sntesis de factores que
inducen la generacin de aldosterona.
Consumo excesivo de alcohol. La cantidad recomendada segura de
alcohol es una bebida al da para las mujeres y dos al da para los
varones. Las cantidades moderadas de alcohol pueden reducir el
riesgo de enfermedad cardiovascular, pero la mayora de los expertos
no recomienda el consumo de alcohol.

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Ingestin de potasio, calcio y magnesio. Las cantidades bajas de
potasio en la dieta tambin se han relacionado con el aumento de la
presin arterial.
Apnea obstructiva durante el sueo. Existe una relacin entre la
apnea obstructiva durante el sueo (AOS) y la hipertensin.
Manifestaciones Clnicas. La hipertensin primaria (esencial) casi
siempre es un trastorno asintomtico. Cuando existen sntomas, casi
siempre se relacionan con los efectos de la hipertensin crnica en
rganos como los riones, corazn, ojos y vasos sanguneos. La
hipertensin es un factor de riesgo mayor para la ateroesclerosis, ya
que favorece y acelera la formacin de placa y su posible rotura.
Hipertensin sistlica
El informe del JNC 7 defini la hipertensin sistlica como una presin
sistlica de 140 mm Hg o ms con presin diastlica menor de 90 mm
Hg, lo que indica la necesidad de detectar y controlar la hipertensin
sistlica aislada.
Hipertensin Arterial Secundaria: La hipertensin secundaria, que
describe el aumento de la presin arterial a causa de otra
enfermedad, representa del 5% al 10% de los casos de hipertensin.
A diferencia de la hipertensin primaria, muchos de los trastornos que
causan la hipertensin secundaria pueden corregirse o curarse con
tratamiento quirrgico o mdico especfico. La hipertensin
secundaria tiende a encontrarse en personas menores de 30 o
mayores de 50 aos. La cocana, anfetaminas y otros frmacos
ilegales pueden causar hipertensin sustancial, al igual que los
frmacos simpaticomimticos.
Entre las causas ms frecuentes de hipertensin secundaria estn la
enfermedad renal (hipertensin renovascular), trastornos
corticosuprarrenales, feocromocitoma y coartacin artica.
Hipertensin Renal: La mayora de los trastornos renales agudos
reducen la produccin de orina, causan retencin de sal y agua, y
generan hipertensin. Dichos trastornos incluyen glomerulonefritis,
insuficiencia renal aguda y obstruccin urinaria aguda.
La hipertensin renovascular se refiere a la causada por decremento
en el flujo sanguneo renal y activacin del mecanismo renina-
angiotensina-aldosterona. Hay dos tipos principales de enfermedad
renovascular: ateroesclerosis de la arteria renal proximal y displasia
fibromuscular, una enfermedad vascular no inflamatoria que afecta
las arterias renales y sus ramas.
La estenosis ateroesclertica de la arteria renal causa del 70% al 90%
delos casos y se encuentra ms a menudo en personas de edad
avanzada.

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La displasia fibromuscular es ms frecuente en mujeres y tiende a
ocurrir a edad temprana, a menudo en la tercera dcada.
Trastornos de las hormonas corticosuprarrenales: El aumento
en la concentracin de las hormonas corticosuprarrenales tambin
puede causar hipertensin. El hiperaldosteronismo primario
(produccin excesiva de aldosterona por hiperplasia o adenoma
corticosuprarrenal) y el exceso de glucocorticoide (enfermedad o
sndrome de Cushing) tienden a elevar la presin arterial.
Feocromocitoma: Un feocromocitoma es un tumor de tejido
cromafn que contiene clulas nerviosas simpticas que se tien con
sales de cromo y liberan catecolamina.
Generalmente producen en la Medula Espinal osea en las clulas
tumorales de un feocromocitoma producen y secretan las
catecolaminas adrenalina y noradrenalina. La hipertensin es
resultado de la liberacin masiva de estas catecolaminas.
Coartacin de la Aorta: La coartacin artica es el estrechamiento
de la aorta. En la forma adulta del trastorno, el estrechamiento casi
siempre se localiza justo distal al origen de las arterias subclavias.
Anticonceptivos Orales: El consumo de anticonceptivos orales es
quiz la causa ms frecuente de hipertensin secundaria en mujeres
jvenes. Las mujeres que toman anticonceptivos orales deben
medirse la presin arterial con regularidad.
Hipertensin Maligna
Una pequea cantidad de personas con hipertensin desarrolla una
forma acelerada que puede ser mortal de la enfermedad llamada
hipertensin maligna, generalmente afecta a personas jovenes. La
hipertensin maligna se caracteriza por aumento sbito y marcado de
la presin arterial, con valores diastlicos mayores de 120 mm Hg
complicados por la evidencia de disfuncin orgnica aguda o de
progresin rpida que pone en peligro la vida. Puede haber espasmo
arterial intenso de las arterias cerebrales con encefalopata
hipertensiva. La exposicin prolongada a niveles excesivos de presin
arterial en la hipertensin maligna daa las paredes de las arteriolas,
puede haber coagulacin intravascular y fragmentacin de los
eritrocitos. Los vasos sanguneos renales son muy vulnerables al dao
hipertensivo.
Hipertensin Elevada durante el Embarazo.
La mayora de los acontecimientos adversos se atribuyen de manera
directa al sndrome de preeclampsia, caracterizado por hipertensin
de inicio reciente con proteinuria que aparecen despus de las 20
semanas de gestacin. Las mujeres con hipertensin crnica tambin
pueden tener acontecimientos adversos.

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Etiologa: Se cree que las mujeres con preeclampsia tienen una
sensibilidad particular a la actividad vasoconstrictora del sistema
renina-angiotensinaaldosterona. Tambin tienen una mayor repuesta
a otros vasoconstrictores, como las catecolaminas y la vasopresina.
Se ha propuesto que parte de la sensibilidad puede ser resultado del
desbalance entre prostaciclina y tromboxano. El tromboxano es una
prostaglandina con propiedades vasoconstrictoras y la prostaciclina
es una prostaglandina vasodilatadora. La evidencia nueva sugiere que
la resistencia a la insulina, incluida la causada por diabetes, obesidad
y sndrome metablico, puede predisponer a los trastornos
hipertensivos del embarazo.
Clasificacin:
Preeclampsia-eclampsia es un sndrome especfico del embarazo con
manifestaciones maternas y fetales, que se define como ascenso de
la presin arterial tanto diastolica como sistolica, y aumento de
proteinuria mayor a 300 mg en 24hs, que se desarrolla apartir de las
20 semanas de gestacin. Una presion de 160 a 90, con proteinuria
mayor de 2 gramos, creatinina serica superior a 1,2 mg dl, plaquetas
menor a 100.000, aumento de enzimas hepticas (aminotransferasa
de alanina [ALT] o aminotransferasa de aspartato [AST]); cefalea
persistente o trastornos cerebrales o visuales; y el dolor epigstrico
persistente sirven para reforzar el diagnstico de la preclampsia. La
eclampsia se diagnostica por convulsiones que se presentan y que no
tiene otra causa.
La preeclampsia ocurre sobre todo en los primeros embarazos y
durante embarazos subsiguientes en mujeres con mltiples fetos,
diabetes mellitus, enfermedad vascular del colgeno o nefropata
subyacente13. Tambin se relaciona con un trastorno llamado mola
hidatiforme (embarazo anmalo causado por un vulo anmalo que
da origen a una masa de quistes). Las mujeres con hipertensin
crnica que se embarazan tienen un mayor riesgo de preeclampsia y
resultados neonatales adversos, sobre todo cuando tambin hay
proteinuria en el embarazo temprano.
Hipertensin gestacional. La hipertensin gestacional es un aumento
en la presin arterial a ms de 140/90 mm Hg en 2 ocasiones
separadas sin proteinuria y que se detecta por primera vez despus
de las 20 semanas de gestacin, El diagnstico definitivo de que una
mujer no tena sndrome de preeclampsia se hace hasta despus del
parto. Si no se desarroll la preeclampsia y la presin arterial se
normaliz a las 12 semanas despus del parto, el trastorno se
considera como hipertensin gestacional. Si la presin arterial
elevada persiste, se establece el diagnstico de hipertensin crnica.
Hipertensin crnica. La hipertensin crnica se considera aquella
que no est relacionada con el embarazo. Se define por un

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antecedente de presin arterial alta antes del embarazo (PA
>140/90), identificacin de la hipertensin antes de las 20 semanas
de gestacin e hipertensin que persiste despus del parto.
Preeclampsia superpuesta a hipertensin crnica. Debe considerarse
la preeclampsia superpuesta en las mujeres con hipertensin antes
de las 20 semanas de gestacin que desarrollan proteinuria nueva;
las que tienen hipertensin y proteinuria antes de las 20 semanas de
gestacin.
Hipertensin en Nios y Jvenes.
La hipertensin secundaria es la forma ms frecuente de presin
arterial elevada en lactantes y nios. En la infancia mayor y la
adolescencia, es ms frecuente la hipertensin esencial.
Etiologa. Cerca del 75% al 80% de los casos de hipertensin
secundaria en nios se debe a alteraciones renales. La coartacin
artica es otra causa de hipertensin secundaria en nios y
adolescentes.
La hipertensin en lactantes se debe ms a menudo a cateterizacin
umbilical alta y obstruccin de la arteria renal a causa de un trombo.
La mayora de los casos de hipertensin esencial se relacionan con
obesidad y antecedente familiar de hipertensin.
Hipertensin en Adultos Mayores.
El incremento relacionado con la edad de la presin sistlica es la
principal causa del aumento de la hipertensin con el avance de la
edad. La hipertensin sistlica aislada (presin sistlica 140 mm Hg
y presin diastlica <90 mm Hg) se reconoce como un factor de
riesgo importante para morbilidad y mortalidad cardiovasculares en
adultos de edad avanzada.