PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN SURAT PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONCENT)
Form Isian Teknis Pengisian Keterangan
Nama Diisi dengan tulisan tangan/ bukan stiker
barcode
Nama ditulis jelas dan lengkap sesuai dengan
kartu identitas yang berlaku
Tanggal Lahir Ditulis jelas dan lengkap sesuai dengan kartu
identitas yang berlaku
Umur Ditulis sesuai perhitungan tanggal lahir pada
kartu identitas
L/P Coret jenis kelamin yang tidak sesuai
L: Laki-laki, P: Perempuan
No.KTP/SIM Tulis sesuai nomor kartu identitas yang berlaku
Telp/HP Tulis Nomor telepon yang dapat dihubungi
Konfirmasi ulang nomor telepon yang telah
ditulis/ dibacakan dihadapan pasien/keluarga
Persetujuan a. Coret salah satu yang sesuai, Rawat inap
Perawatan dan atau Rawat jalan
Pengobatan b. Persilahkan pasien/keluarga membaca tiap
point yang tertulis
c. Bacakan tiap poin secara jelas jika
pasien/keluarga tidak mampu baca tulis
Persetujuan a. Persilahkan pasien/keluarga membaca tiap
Pelepasan point yang tertulis
Informasi b. Bacakan tiap poin secara jelas jika
pasien/keluarga tidak mampu baca tulis
c. Tuliskan nama anggota keluarga yang diberi
wewenang oleh pasien untuk mendapatkan
informasi medis tentang dirinya
Hak dan a. Persilahkan pasien/keluarga membaca tiap
Tanggungjawab point hak dan kewajiban pasien yang tertulis
Pasien di leaflet
b. Bacakan tiap poin secara jelas jika
pasien/keluarga tidak mampu baca tulis
Informasi Rawat a. Persilahkan pasien/keluarga membaca tiap
Inap point yang tertulis
b. Bacakan tiap poin secara jelas jika
pasien/keluarga tidak mampu baca tulis
Privasi Tanyakan kebutuhan privacy pasien, dan jika
ada tuliskan nama yang permintaan khusus
yang tidak boleh menjenguk dan jenis privasi
yang diinginkan(misalnya tidak berkenan
dilakukan tindakan oleh tenaga kesehatan beda
jenis kelamin)
Informasi Biaya Dijelaskan lebih lengkap menggunakan form
informasi pembiayaan atau lembar balik
Tanda Tangan a. Yang menerima penjelasan adalah pasien
atau keluarga, diutamakan pasien sendiri
b. Saksi adalah keluarga/ penanggung jawab
dari pihak pasien
c. Yang memberikan penjelasan adalah
petugas pendaftraran IGD, Rawat Jalan dan
Rawat Inap
d. Tanda tangan ditulis nama terang dan tanda
tangan dengan jelas