RUPTURA DE LIGAMENTO

CRUZADO CRANIAL NO JOELHO

O joelho uma articulao muito complexa do organismo e tem vrios
componentes associados , ligamentos colaterais, membrana, lquido sinovial e
todos seus componentes. Tem um componente importante que o ligamento
cruzado cranial esse ligamento sai da poro medial da tbia e vai para poro
lateral do fmur.
O ligamento cruzado caudal tem uma artria e uma veia popltea que fazem a
irrigao desse ligamento e quando ele sofre a ruptura muitas vezes pela
dificuldade de acesso e pela proximidade dele com a veia e com a artria os
ortopedistas optam por no fazer nenhum tipo de interveo cirrgica e com
apenas repouso e tratamento teraputico esse ligamento ele tem esse processo de
cicatrizao que confere sua estabilizao. Ele tem uma importncia na
estabilidade do joelho mas no to importante quanto o ligamento cranial.
O ligamento cranial vai impedir que a tbia desloque cranialmente em relao
ao fmur e impedir a hiperrotao medial dessa tbia, ou seja, ele um dos
principais ligamentos que amarram essa articulao, e confere estabilidade.
Quando esse ligamento est rompido a gente vai conseguir e o diagnstico e
vai conseguir fazer o movimento desse joelho chamado de movimento de
gaveta , ou seja quando fizer um estresse da tbia sobre o fmur , vai fazer um
movimento pois perdeu o ligamento que conferia a estabilidade da tbia em
relao ao fmur. E esse ligamento diferente do caudal ele no tem uma
cicatrizao boa, sendo muito lenta e dificil ento na grande maioria das vezes
quando se tem a ruptura do ligamento cranial o tratamento acaba sendo
cirrgico.
Geralmente esse ligamento vem sofrendo um processo degenerativo que deixa
suas fibras bem frgeis a ponto de se romper. Nenhum ligamento saudvel
rompe de uma hora para outra a menos que o trauma sofrido por esse ligamento
seja bem grande.
O histrico desse animal que ele brinca com a bolinha, deu um grito e no
apoiava mais a pata. Ou subiu na cama ao descer deu um grito e voltou
mancando. s vezes o acontecimento um trauma agudo, mas provavelmente o
ligamento j vinha de um processo de degenerao, e com o trauma se rompe.
Por isso que muitas vezes, quando o proprietrio chega com o animal
claudicando e a gente acha que a leso no joelho devido ao ligamento pode ser
que o outro ligamento do membro contralateral venha a se romper, porque ele
pode estar passando por um processo degenerativo e como o animal comea a
sobrecarregar o outro lado, o outro ligamento pode romper. Ou mesmo depois
que fizer a cirurgia, ele momentaneamente vai sentir dor do lado da cirurgia e
vai sobrecarregar o outro lado e pode romper.
 Esse ligamento importante porque causa estabilidade na articulao. Uma vez
rompido a gente pode encontrar associado ruptura do ligamento outro
problema que a luxao de patela.
A luxao de patela comum porque com a instabilidade do joelho vai comear
a fazer o movimento de gaveta e a patela que est alojada na trclea sujeita a
essa instabilidade pode comear a sofrer deslocamento para medial ou lateral.
Algumas vezes comum, que o animal chegue ao consultrio com movimento
de gaveta positivo, ele pode ter luxao de patela consequente a essa
instabilidade do joelho. As vezes corrigindo essa alterao a patela no vai luxar
espontaneamente, ela s luxa por causa da instabilidade e no tem necessidade
de fazer uma interveno pensando na patela.
Por outro lado, quando o animal tem luxao de patela primria, se tiver vrias
complicaes que causam a instabilidade articular, pode ser que chegue a um tal
ponto que o ligamento sofra a ruptura pelo mau posicionamento da articulao.
(Um pode ser causa ou consequncia do outro.) Se for a causa primria a
luxao tem que corrigir a luxao e o rompimento do ligamento.
Esse ligamento ento vai ter muitas vezes associao ao trauma ( brincar com
bolinha ou descer de algo e mancou) e quando o animal tem o trauma agudo
geralment ele chega na consulta claudicando, muitas vezes vai manipular o
joelho vai sentir que ele tem um edema, algumas vezes vai ter dor e a
claudicao vai ter intermitente. Outra coisa que clnico que se observa s
vezes que o animal que tem rompimento do ligamento muita das vezes no
consegue sentar em cima do tarso porque a tbia fica constantemente sendo
projetada cranialmente e isso faz doer a quando ele senta, ele senta apoiando a
bunda e com a perna esticada. Com excees, o buldogue francs no tem os
ligamentos e no consegue sentar normalmente, no significa que tem leso no
joelho.
Labrador, hotweiller , vira lata acontece muito isso.
Quando a leso j crnica o animal no vai claudicar mais, ou se ele claudicar
vai ser uma leve claudicao e por ser um processo crnico e esse joelho j t
muito instvel o organismo comea a fibrosar a capsula, a membrana para tentar
reforar os ligamentos colaterais para compensar a ruptura desse ligamento.
Ento muitas vezes, quando o animal tem uma leso crnica pode ser que ele
nem claudique mais e que esse joelho no esteja muito instvel mais porque os
outros componentes j comearam a fibrosar numa tentativa de ajudar a
estabilidade do joelho. claro que, se tem uma leso ela crnica e instvel
comum observar no joelho alguns sinais de DAD porque j o organismo
tentando responder aquela instabilidade que j est existindo.
Esse ligamento constitudo por duas bandas de tiras de ligamento, tiras
transversais e longitudinais, isso acontece pra manter a tenso em todas as
posies que o joelho est.
Quando sofre a ruptura se tem casos de ruptura total, e a quando faz o estresse
da articulao vai sentir o deslocamento de um osso em relao ao outro. Mas
pode ter ruptura parcial e quando ela parcial, mesmo sendo aguda o
 movimento de gaveta vai ser discreto, tendo uma instabilidade do joelho
pequena o que vai s vezes dificultar no diagnstico QUE CLNICO
(manipulao, avaliao) mas vai associar as informaes do diagnstico do
exame ortopdico com a avaliao ultrassonogrfica ou com a avaliao de
tomografia computadorizada para visualizar o ligamento. O RX no mostra o
ligamento rompido mas mostra se existe doena articular. Se a ruptura aguda
geralmente no tem alterao radiogrfica que representa a ruptura do ligamento
mas pode ter alteraes radiogrficas que mostrem sinais de DAD.
O co idoso por haver problemas degenerativos dos ligamentos est mais
suceptvel a ter a ruptura consequente de um trauma.
Associado a esse problema de joelho podem ter algumas coisas que podem
contribuir para ruptura desse ligamento: uma doena articular pr existente, o
sobrepeso, as deformidades de conformao ( animais condrodistrficos, postura
equivocada) geram uma biomecnica diferente da articulao e pode gerar uma
ruptura do ligamento. A displasia coxofemoral que o animal no pisa correto
pode gerar uma ruptura de joelho.
Por isso na hora de fazer o exame fsico em que o animal aparece com a leso de
um local, faz o exame do membro todo, pois pode aparecer uma leso mas ele
pode ter outras associadas a essa leso.
Quando o animal chega no hospital se trata o que ele t pior no
momento,melhorou a situao, trata as outras.
Quando o animal jovem, saudvel, mais ativo que o animal velho, que no tem
nenhuma comorbidade e o animal tem a ruptura do ligamento, se pensa em fazer
um tratamento cirrgico para substituir a funo do ligamento. Quando o animal
idoso, ou cardiopata, ou diabtico ou tem qualquer outra coisa associada,
deve se pensar se o benefcio da cirurgica compensa o risco anestsico. E a
algumas vezes pode optar a no fazer o tratamento cirrgico e submete o animal
a fazer fisioterapia para fortalecer a musculatura, os ligamentos e tentar
aumentar a estabilidade do joelho sem precisar operar. claro que esse paciente
que no operou o joelho se pegar o joelho dele e fazer o teste vai ter a
instabilidade mas funcionalmente a fora daquela regio vai compensar um
pouco a ausncia do ligamento.
Evitar nesse caso escada, correr demais, morro, porque t faltando uma pea no
joelho mas com a fisioterapia tenta dar qualidade de vida pro paciente.
Todo tratamento independente de ser cirrgico ou fisioterapia associa com
condroprotetores para leso de cartilagem, antinflamtrios caso tenha edema.
Tem que observar se esse paciente vai ter atrofia dos msculos do quadriceps
que pode ser comum, tanto no agudo quanto crnico sendo mais comum no
crnico, porque ele deixa de apoiar por dor, e algumas vezes ao pisar vai jogar o
joelho para fora para diminuir a dor que sente.
Quando for examinar e fazer estresse e depois colocar para andar ele vai mancar
um pouco mais ajudando a pensar aonde o foco do problema.
Quando concluir que o foco do problema no joelho, vai fazer dois testes para
diferenciar se a leso principal a ruptura do ligamento cruzado cranial ou se
 luxao de patela. Se for luxao de patela vai pegar a patela e vai forar ela de
um lado pro outro, se o animal no tem problema a patela no sai do lugar. Se
ela saiu , luxao, no saiu procura outra coisa.
Outro teste o movimento de gaveta: Pega o polegar e o dedo do meio coloca
nos epicndilos do fmur e o outro dedo coloca em cima da trclea, na patela.
Com a outra mo abraa a regio do plat tibial e coloca a mo em cima da
crista da tbia, fazendo o movimento crnio caudal ( de gaveta) forando um
osso contra o outro. Quando o animal tem o rompimento total do ligamento se
percebe facilmente o deslocamento de um osso sobre o outro. Quando o animal
tem ruptura parcial ou um animal muito musculoso e grande, as vezes no
consegue envolver a articulao e fazer o movimento. E a pode ser que ao
realizar o teste no tenha movimento de gaveta, mas no significa que tenha a
ruptura. Podendo associar nesse caso, um teste de compresso tibial. Tem
movimento de gaveta positivo diagnstico de ruptura.
O teste de compresso tibial, deita o animal de lado de barriga para cima ,
empurrando o p dele pra cima com o fmur que est segurando, se tiver ruptura
a tbia tende a fazer o movimento cranial. As vezes tem que sedar o paciente
para ele ficar calmo e ver se tem instabilidade. Na dvida se o animal tiver
mancando, v que tem instabilidade articular mas por ser muito forte ou pela
ruptura ser parcial, no consegue ver no exame de gaveta positivo, usa os
exames complementares para associar o diagnstico, que as vezes clnico:
ultrassom, tomografia e radiografia.
Na radiografia vo ter alguns indcios que t tendo ruptura. No v o ligamento
rompido mas tem algumas alteraes que vo permitir pensar a respeito.
Um bom exame complementar que acessvel ao custo a ultrassonografia,
algumas vezes vai ver aumento de celularidade da articulao, indicando o
edema, vai ver estruturas esquisitas dentro da articulao. Tem que ter
experincia para ver a ruptura do ligamento. Se for total mais fcil de ver se
for parcial mais difcil. Vai ver se tem infuso articular, coxim gorduroso
heterognio (slide)
Se for inconclusivo os resultados faz a RM ou a tomografia. O paciente tem que
estar anestesiado pra fazer os exames. Pode fazer o diagnstico por artroscopia,
que pode fazer o diagnstico e o tratamento permite visualizaes de 50x, vendo
leses que no se v a olho nu. E uma das leses que se v com a ruptura do
ligamento como causa ou consequncia so as leses do menisco que podem ser
o esmagamento do menisco, a ruptura do menisco.
O exame radiogrfico no mostra que o ligamento est rompido mas mostra
algumas coisas que vo poder inferir que existe leso no ligamento. Quando o
ligamento t rompido existe uma tendncia de movimento cranial da tibia.
Quando fizer RX e esse ligamento t rompido ao invs de ver uma relao
proporcional de congruncia de tbia com fmur, pode ter alguns casos que vai
ver esse contato diminuido. Normalmente para aumentar a congruncia da patela
a essa regio, em baixo da patela tem uma gordura suprapatelar. Quando tem a
ruptura do ligamento por ter um estresse constante da articulao, esse coxim
 gorduroso comea a ficar radiopaco. Ento quando v a radiografia v o negcio
branco, podendo indicar a ruptura pelo deslocamento, alm da presena de
ostefitos, irregularidade, compatveis com DAD. (slide)
Quando tem o diagnstico decide o tratamento que vai usar. O paciente quando
idoso pode optar pelo tratamento conservador.
Quando o paciente jovem a leso aguda com muito edema, dor, isso vai
facilitar a indicar o tratamento cirrgico.
Existem trs tcnicas de operar um joelho: tcnica extracapsular, tcnica
intracapsular e existem tcnicas que alteram a biomecnica da articulao.
Dentro dessas tcnicas existem vrios procedimentos cirrgicos.
A extracapsular faz algo fora da cpsula articular, no abrindo a articulao para
fazer nada. A intrarticular precisa abrir a articulao, abrindo a cpsula articular
expondo a articulao fazendo algo para corrigir. A de biomecnica emprega
vrias placas que vo modificar a biomecnica da articulao para tentar tratar a
ruptura do ligamento. Existem mil tcnicas para cada, e nenhuma serve 100%.
Independente da tcnica utilizada, quase nunca consegue 100% de estabilidade.
As vezes se fazem vrios procedimentos par a tentar a estabilidade da
articulao.
Qualquer dos problemas tem que tratar o sobrepeso.
Nunca vai substituir o ligamento. Uma vez rompido ele no serve para nada, s
para gerar resposta inflamatria na articulao. Mesmo que escolha a tcnica
extracapsular tem que abrir a articulao, retirar o ligamento rompido, cortar ele
curto, suturar a cpsula articular e realizar a tcnica extracapsular.
O ligamento rompido nunca vai ser reconstrudo. NUNCA SUBSTITUI O
LIGAMENTO, SUBSTITUI FUNO DO LIGAMENTO!!! Independente do
tratamento para dar um jeito de amarrar a tbia no fmur. Mesmo que pegue a
tcnica de biomcanica e troque o ngulo de encaixe da tbia para tentar evitar
que a tbia rotacione, no substitui o ligamento, arranja um jeito de substitui a
funo.
Quando o animal pequeno, pesa menos de 10 Kg, independente da idade ,
pode optar o tratamento cirrgico ou conservador. Se for velho faz o
conservador. Se for jovem faz o tratamento cirrgico, a tcnica extracapsular
excelente para esses animais que so leves.
A tcnica fabelotibial (estabilizaoextracapsular unilateral) que na maioria das
vezes que chegar um animal leve pequeno e jovem e tentar fazer correo
cirrgica faz ela. Abre a articulao tira o ligamento rompido e fecha a
articulao de novo. Na crista da tbia faz um tnel, um furo pega um fio
resistente podendo ser o de Nylon e passa no tnel passa atrs da fabela e amarra
ele. Se no achar a fabela, coloca um parafuso e passa o fio atrs da ruela do
parafuso. Amarrando a tbia no fmur atrs da fabela em forma de oito porque
quando estiver esticado ou dobrado, o fio vai aguentar a presso. A vantagem de
usar o Nylon que nos primeiros dias o fio fica duro, mas depois fica malevel,
conseguindo articular melhor, conseguindo dobrar o joelho normalmente.
Simplesmente amarra a tbia ao fmur evitando o deslocamento.
 Todas as tcnicas so extracapsulares que amarram fora da articulao e a idia
estabilizar a articulao substituindo a articulao por um fio.
Sempre fazer em oito se no, no consegue manter a tenso.
Na maioria das vezes a professora usa a tcnica de Flo porque quando usa a
fabelotibial isolada, e coloca um pouco mais de fora do fio, pode ser que faz
um deslocamento lateral da tibia por causa da fora colocada que poder ser
maior. E a faz a amarrao dos dois lados, e a o fio fica mais rgido. E nunca
usa um fio s, usa pelo menos dois de cada lado porque se um romper tem o
outro ainda. Para co que leve boa, e tem uma estabilidade boa, e o joelho
fica firme, o animal vive bem. No ps tem que fazer fisioterapia, tem resistencia
em apoiar mas fica bom.
Quando o animal grande, muito pesado ( mais de 11 kg) opta principalmente
pelas tcnicas intracapsulares, na verdade o ideal associar as tcnicas
intracapsulares com a extracapsulares.
Associando uma tecnica over the top ou da fscia lata. No qual passa o mtodo
de amarrao dentro da articulao. Faz um inciso de pele cranial de cima at
em baixo, localiza o msculo da fscia lata e disseca a fscia de cima at mais
ou menos prximo a crista da tbia, fazendo uma tira de mais ou menos 1 cm
dissecando de cima at em baixo at a altura da crista da tbia, isso vai ser o
implante e vai passar dentro da articulao. Isso lateral o ligamento de
medial para lateral. Pega a fscia e passa ela medial para lateral ou pode fazer
um tunel na tbia e passa por ele, impedindo fazer presso no ligamento. Abre a
articulao, dobra o joelho, passa o passa fio no condilo femoral, passando ele
na frente. Pega a fscia de medial para lateral e passa por dentro do joelho, puxa
para dentro da articulao e prende atrs da fabela ou prende no peristeo.
Igual a essa tcnica tem outras que fazem tuneis e passam na articulao.
Como o cachorro muito grande fecha a cpsula articular e associa com a
tcnica fabelotibial para ficar o joelho mais firme ainda.
A idia sempre a mesma, amarrar um osso no outro para evitar instabilidade.
As tcnicas de biomecnica surgiram , pois no amarra um osso no outro e no
substituem o ligamento, eles alterao a ambulao entre tbia e fmur para
estirar o ligamento para tentar corrigir a biomecnica do movimento. Ento na
hora que o animal anda no tem o deslocamento da tbia porque ela acaba sendo
tracionada pelo ligamento patelar, mas se pegar esse paciente e fizer o
movimento de gaveta, ele tem movimento de gaveta, pois s alterou o ngulo.
Tendo a tcnica do avano a tuberosidade tibial que tem que ter tcnicas
especiais, cortes espciais, no todo animal que pode fazer. Quando faz a
radiografia v as angulaes para ver se tem a angulao compatvel com o
material.
E existe a TPLO que a osteotomia do plat tibial, que faz um corte com uma
serra na tbia, e com a placa faz a alterao da relao da tbia sobre o fmur.
Qualquer uma dessas tcnicas vo alterar o ngulo mas o movimento de gaveta
continua presente.
 Todos querem fazer essa tcnica, s que muito recente. No muito confivel
embora alguns vets fazem.
A biomcanica pode usar em qualquer cachorro, qualquer tamanho qualquer
caso.