CLASE 01 Ciruga: Evaluacin preoperatoria
16 de agosto de 2016 Dr. Juan Pablo Hermosilla
EVALUACIN PREOPERATORIA
INTRODUCCIN
Dr. Juan Pablo Hermosilla
Al enfrentar a los pacientes quirrgicos o con posibles
resoluciones quirrgicas, una de las cosas ms importantes y
difciles es saber a quin operar y a quin no; la evaluacin
preoperatoria entrega herramientas para saber si se puede
operar, cundo y cmo va a ser la recuperacin del paciente
segn sus alteraciones.
En el caso de encontrarse ante un paciente con alguna
patologa de base, el objetivo es optimizarla para que la ciruga
no tenga ms complicaciones de las que conlleva el
procedimiento en s. Cuando un cirujano considera que un
paciente que llega por una patologa quirrgica presenta
alguna dificultad para operarse en forma ms expedita, debe
iniciar una evaluacin preoperatoria ms acabada, que
involucre todas las interconsultas pertinentes. Los
especialistas determinan si se puede operar y, en ese caso,
dar algunas indicaciones bajo las cuales se debera realizar la
intervencin, para disminuir, por ejemplo, el riesgo de eventos
cardiovasculares.
Lo ms difcil es negarle un procedimiento quirrgico a un
paciente que lo necesita, pero se debe obedecer a la
evaluacin preoperatoria para no aumentar el riesgo de
mortalidad.
Los profesionales involucrados en la evaluacin preoperatoria
son:
Cirujano: enva al paciente a estudio si cree que hay que
operarlo. Es quin toma la decisin final acerca de la
decisin de operar.
Anestesista: tienen un grado de responsabilidad, pero no
sobre la del cirujano.
Especialistas: aquellos que el cirujano determine segn
las necesidades del paciente.
OBJETIVOS DE LA VALORACIN PREOPERATORIA
Establecer riesgos quirrgicos y anestsicos: los
riesgos anestsicos son muchos menores que los
quirrgicos, por ser procedimientos muy controlados. A su
vez, los riesgos quirrgicos tambin han disminuido; hay
materiales que permiten que haya menos sangrado, las
tcnicas aspticas son mejores, etc. Ambos especialistas
(anestesista y cirujano) deben pasar visita al paciente
para descartar los detalles que puedan poner en riesgo al
paciente (por ejemplo, alergia a medicamentos, ltex, etc).
Cuando se establecen riesgos, como por ejemplo una
enfermedad que no haba sido detectada antes, permite
optimizar las tcnicas quirrgicas y anestsicas que se
ocuparn en el paciente, las terapias perioperatorias (pre
y post operatorias) para evitar que se complique de algo
no quirrgico y muchas veces monitorizaciones especiales
como UCI o UTI.
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Aspecto mdico legal: en casos de necesitarse una
ciruga de urgencia o emergencia no se realiza una
evaluacin preoperatoria, lo que se debe dejar registrado.
Por otro lado, siempre se debe hacer la evaluacin en una
ciruga electiva, lo que tambin va de la mano con la firma
del consentimiento informado.
Autorizacin del procedimiento por parte del paciente
RIESGOS
De la ciruga: segn el tipo de ciruga
Bajo riesgo: aquellas relacionadas a la ginecologa, las
cirugas reconstructivas y las cirugas plsticas. Son
cirugas de superficies donde no est el riesgo de
provocar lesiones en rganos o vasos importantes, como
las cirugas de mamas, dentales, oculares, endocrinas y
ortopdicas menores (rodilla). Riesgo quirrgico de
morbimortalidad 1%
Riesgo intermedio: incluye ciruga abdominal y urolgica,
cuyo riesgo quirrgico va entre 1-5%. Tambin se incluyen
las cirugas vasculares menores (cartidas, angioplastia,
reparacin endovascular).
Alto riesgo: todas las cirugas vasculares mayores; de
grandes vasos. Tambin las cirugas vasculares
perifricas, ciruga torcica, neurocirugas y la
cardiociruga. Obviamente por el lugar en que se est
trabajando y muchas veces por la calidad del paciente que
poseen ms enfermedades de base. Riesgo quirrgico de
morbimortalidad >5%.
De complicaciones: factores que influyen en las
complicaciones quirrgicas
Estado previo del paciente: se refiere a que si el
paciente llega a operarse de forma electiva o de urgencia.
La ciruga de urgencia tiene ms riesgo que la electiva por
razones obvias. *Aqu el doc dice que el estado previo es
prcticamente lo mismo que la comorbilidad, pero el
semestre pasado dijo lo contrario*
Comorbilidades: no es lo mismo operar a una persona
sin antecedentes vs a un hipertenso, o un paciente con
insuficiencia cardiaca, ya que estos tienen un riesgo
mayor.
Acto quirrgico: magnitud, duracin y tipo de ciruga. Es
importante programar la ciruga de buena forma para
poder entregarle al paciente informacin fidedigna de
cules son sus riesgos y posibles complicaciones que
puedan existir. Por ejemplo, a un paciente con IC se le
puede hacer una ciruga de hernias sin problemas, pero
una hepatectoma sera mucho ms complicado.
La ciruga no es mgica ni garantizada en cuanto a los
resultados, lo nico que se le pide al mdico es que su actuar
sea acorde a la lex artis (actuar en consecuencia con lo que
uno conoce de la patologa, no hacer cosas arriesgadas que
no estn escritas en ninguna parte, ver al paciente,
examinarlo, no dejarlo solo). Recordar que las patologas son
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en su mayora operables, pero los pacientes no siempre lo
son.
VALORACIN INICIAL
La evaluacin inicial se relaciona con una clasificacin hecha
por el Sociedad Americana de Anestesistas (ASA), la cual es
bastante simple y entrega una idea bien rpida del paciente:
ASA I: paciente sano (slo con la patologa quirrgica),
sin comorbilidades.
ASA II: pacientes con enfermedad sistmica controlada
que no limitan su actividad diaria (HTA, DM,
hipotiroidismo, obesidad, etc)
ASA III: pacientes con enfermedades sistmicas severas
(bsicamente las insuficiencias que no se encuentren en
grados terminales ni que no lo incapaciten en sus
actividades diarias).
ASA IV: pacientes con enfermedades sistmicas severas
que amenazan constantemente la vida (como por ejemplo
una insuficiencia renal terminal). Aqu es donde se
producen los cuestionamientos de si vale la pena operar
al paciente o no.
ASA V: moribundo, que no tiene expectativas de
sobrevivir en 24 horas (tienen importancia en pacientes
traumticos; lesiones tan severas que son casi
incompatibles con la vida).
ASA VI: pacientes con muerte cerebral, en condiciones
para ser donantes.
EXMENES PREOPERATORIOS
En el enfrentamiento de un paciente preoperatorio hay que ver
si se le van a solicitar exmenes con el objetivo de:
Detectar posibles riesgos a los cuales estara siendo
sometido el paciente en una ciruga, riesgos que no se
estn viendo y que no se detectan en el examen fsico ni
en la anamnesis.
Siempre deben solicitarse despus de una anamnesis y
un examen fsico riguroso, lo que permite pedir
exmenes que no estn dentro de la batera clsica de
los exmenes preoperatorios y/o pedir un examen ms
especfico.
Tener en consideracin que siempre existe un 5% de
falsos positivos, lo que obliga a hacer ms evaluaciones,
implicando mayores costos, atochamientos en los
programas de salud y ms problemas para el paciente.
No hay mucho consenso en cuanto al tiempo de validez
de los exmenes. Generalmente a pacientes jvenes
sanos se le aceptan exmenes de hasta 6 meses atrs; a
los pacientes ASA II o ASA III se le piden exmenes ms
actualizados para poder operarlos, alrededor de 2-3
meses atrs.
Cada vez son menos necesarios los exmenes
preoperatorios, ya que hay que considerar que es un
gran gasto para el paciente, por lo tanto, se debe evitar
pedir exmenes innecesarios.
Recordar tambin que la ciruga es un momento
sumamente estresante para el paciente, porque se debe
hacer las cosas bien para que no tenga que suspenderse
la ciruga a ltimo minuto por falta de estudio de las
patologas del paciente.
EXMENES HABITUALES EN EL PREOPERATORIO
- Hemograma
- Glicemia
- Electrolitos plasmticos
- Creatinina
- BUN
- Pruebas de coagulacin
- Orina
- Electrocardiograma
RIESGO CARDIOVASCULAR
En el preoperatorio el riesgo cardiovascular es el ms
importante a detectar antes de una ciruga, la mortalidad
postquirrgica en los primeros 30 das por accidentes
cardiovasculares es lo ms relevante.
El 2-3% puede sufrir un evento mayor cardiovascular en el
perioperatorio, habitualmente se da en el pabelln o saliendo
del pabelln en las siguientes 24 horas; solamente por el
estrs quirrgico se puede llegar a tener un tromboembolismo
pulmonar, accidentes vasculares, etc.
Es la mayor causa de mortalidad perioperatoria no quirrgica,
el paciente no fallece por una complicacin quirrgica, sino
que su estado cardiovascular tiene una mortalidad asociada.
En EEUU de 25.000 cirugas anuales se producen 600
muertes por la causa cardiovascular, que algunas veces puede
ser prevenibles, pero a pesar de los mejores estudios hay
veces que no se detecta y el paciente fallece de todas formas.
ndice de riesgo cardiovascular
El ndice de Lee es uno de los ndices cardiovasculares que
habla de la existencia de algunos elementos de las
caractersticas clnicas del paciente que lo hacen propenso a
tener mayores factores de riesgo de morbi-mortalidad. Estos
elementos se pueden obtener de una anamnesis, por ejemplo,
que el paciente tenga angina, insuficiencia cardiaca,
accidentes cerebrovasculares previos, que sea diabtico y la
edad.
Figura 1. ndice de Lee
(http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S185
0-37482005000500014)

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Algunos factores de riesgo cardiovasculares:
Mayores (riesgo mayor): sndromes coronarios inestables,
infartos recientes (<6 meses), arritmias graves, bloqueos
que requieren uso de marcapasos e IC importante. Son
pacientes que se tienen que operar por situaciones de
urgencia.
Intermedios (riesgo moderado): angina controlada, infarto
hace aos atrs, IC compensada, DM e insuficiencia renal
por s sola. No es lo mismo un paciente con DM tratada
con hipoglicemiantes orales que con insulina, el riesgo
aumenta en 1,5 veces.
Menores (riesgo leve): edad avanzada (cada vez menos),
ECG con anormalidades (no es un parmetro muy
relevante a no ser que sea una anormalidad importante
que no haya sido detectada antes), HTA no controlada
(tampoco es un factor tan relevante porque se puede
controlar en el pre y post operatorio), arritmias
intermitentes, bloqueos de rama derecha. El riesgo se
acerca al riesgo intrnseco de la ciruga.
VALORACIN PULMONAR
Al momento de realizar la anamnesis, se debe tomar en
cuenta el tabaquismo, ya que algunos pacientes pueden
hacer complicaciones post-operatorias, fundamentalmente en
cirugas abdominales altas debido al dolor, donde se paraliza
el diafragma y producindose atelectasias que podran
infectarse generando una neumona intrahospitalaria. Adems,
el tabaco dificulta la oxigenacin de los tejidos y, por lo tanto,
la recuperacin. Realizando una espirometra se puede tener
una buena evaluacin del riesgo broncopulmonar.
Lo que ms preocupa son los pacientes EPOC, en los cuales
su enfermedad repercute en el corazn derecho
producindose un cor pulmonale, por lo que no slo tienen el
riesgo pulmonar asociado, sino que tambin cardiaco.
En general se hacen estudios cuando los pacientes tienen un
VEF1 reducido, lo que aumenta las complicaciones post-
quirrgicas habituales a nivel pulmonar (atelectasias,
neumonas y derrames), ya que el paciente ventila menos,
est con dolor, el diafragma va a tener menos difusin y va a
producirse una complicacin.
RIESGO TROMBOEMBLICO
Muchas veces est inserto en el riesgo cardiovascular. El
tromboembolismo pulmonar (TEP) secundario a trombosis
venosa profunda (TVP) es la principal causa de
morbimortalidad post-quirrgica. Existen riesgos propios del
paciente y riesgos inherentes a la ciruga:
Riesgos propios del paciente:
- Es importante tener en cuenta en la anamnesis de
mujeres si fuman y toman anticonceptivos orales.
- Las enfermedades embolizantes y estados
protrombticos, como el cncer.
- El embarazo tambin tiene factores tromboemblicos
mayores.
- Enfermedades cardiovasculares, como la aterosclerosis y
valvulopatas.
- Pacientes con enfermedades pulmonares
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Riesgos propios de la ciruga:
- Tipo de ciruga; por ejemplo, no es lo mismo una ciruga
vascular que una ciruga plstica.
- Las cirugas grandes pueden dejar inmovilizado al
paciente por largos perodos.
Dentro de los mtodos para prevenir el TEP se encuentra la
movilizacin precoz, uso de elementos compresivos (medias y
camas), heparina de bajo peso molecular, etc.
VALORACIN RENAL
Los pacientes con insuficiencia renal y pacientes con
insuficiencia renal en dilisis son pacientes de alto riesgo. Si
se pesquisa una insuficiencia renal que ha estado solapada
con una creatinina srica de un valor mayor a 2 mg/dL, se
aumentan claramente los riesgos de complicacin quirrgica.
(No olvidar que a los deportistas la creatinina puede salir
elevada, tenerlo en cuenta a la hora de realizar la anamnesis).
Estos pacientes tienen muy mala respuesta post-operatoria
bsicamente por la baja la cicatrizacin y el aumento de las
probabilidades de infeccin y sangrado post-operatorio. Los
pacientes con insuficiencia renal muchas veces tienen
asociado dao cardiovascular severo, es por esto que es muy
importante pesquisar estas enfermedades.
DAO HEPTICO CRNICO
Los pacientes con dao heptico crnico e insuficiencia
heptica son muy complejos de operar. Pacientes que estn
en:
CHILD A se pueden operar, generalmente cirugas
electivas y ojal de bajo riesgo en donde se toman todos
los resguardos quirrgicos y las evaluaciones previas.
CHILD B el paciente se reserva casi solamente para
ciruga de urgencia.
CHILD C en general se evita la ciruga, porque la
mortalidad a nivel postoperatorio es tan alta que a veces
no se necesita el acto quirrgico. Este tipo de pacientes no
cumplen con criterios de ciruga electiva. Eventualmente
se podra hacer un esfuerzo con este tipo de pacientes,
pero el riesgo de mortalidad es tan inminente (>80%), que
muchas veces la ciruga de urgencia hay que analizarla
caso a caso. Adems, estos pacientes sangran ms por
tener alterados los factores de coagulacin y tienen
hipoproteinemia.
Es importante destacar que una operacin es un estrs
quirrgico para el paciente, lo que disminuye la reserva
fisiolgica de stos, pudiendo empeorar el Child del paciente.
Muchas veces los pacientes que tienen un dao heptico
crnico inicial: Child A, al operarlos progresan a Child B, se
descompensan a veces en forma transitoria y otras en forma
permanente.
CONCLUSIONES
La evaluacin preoperatoria la debe iniciar el cirujano con una
correcta evaluacin de los factores de riesgo a travs de una
buena anamnesis y un buen examen fsico.
Debe realizarse en todos los pacientes, todos requieren a lo
menos una anamnesis corta y precisa. Se debe tratar de
optimizar la solicitud de exmenes, pero muchas veces en la
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actualidad hay una batera de exmenes que es obligacin

pedir y si no se solicitan puede haber problemas con pasar el
paciente a pabelln. Esto permite enfrentar los riesgos
conocidos del paciente, programarse para esos riesgos y
obtener mejores resultados quirrgicos para el paciente, que
es lo fundamental, que el paciente se opere con menores
riesgos.