CLASE 09 Ciruga: Ulceras por presin (UPP)

18 de agosto de 2016 Dr. Juan Pablo Hermosilla

ULCERAS POR PRESION (UPP)

Dr. Juan Pablo Hermosilla

DEFINICION Humedad de la piel: Si la piel est reseca, se fisura y

Son lesiones provocadas en la piel y en los tejidos bajo esta,
habitualmente en zonas de prominencias seas, como
resultado de la presin continua aplicada sobre el tejido blando.
Se produce un dao en la microcirculacin lo que
posteriormente lleva a la herida.
Sinnimos: ulceras por decbito o escaras
EPIDEMIOLOGIA
2/3 de las ulceras por presin se producen en adultos mayores
sobre los 70 aos. La otra parte corresponde a pacientes con
patologas invalidantes.
La incidencia es de un 24% en los pacientes hospitalizados con
tratamientos prolongados, esto quiere decir que de los
pacientes hospitalizados puede desarrollar ulceras, por lo que
es muy importante prevenir su aparicin.
En USA 2,5 millones de ulceras se tratan anualmente, por lo
tanto constituye un elemento significativo para la Salud Pblica.
ulcera ms rpido, por lo que se deben utilizar cremas
o vaselina slida para mantener la piel bien
humectada, lo que no significa que va a estar hmeda.
Friccin: Hay pacientes que tienen movimientos
repetitivos y la friccin genera dao, por lo que se
pueden utilizar elementos como taloneras para
proteger los pies. Se debe tener cuidado al moverlos
al cambiar de posiciones. Por otro lado, revisar sondas
constantemente ya que con el movimiento del paciente
se genera roce y dao.
LOCALIZACIONES
Todas las prominencias seas: isquion, sacro, taln, e incluso
la regin occipital.

ETIOPATOGENIA

Existen dos mecanismos de dao:

Gran presin aplicada en un corto tiempo, por ejemplo
en lesiones causadas por atricin (aplastamiento).
Pequea presin aplicada durante tiempo prolongado,
por ejemplo personas inmovilizadas.
En ambas se produce disrupcin de los capilares que impide el
flujo normal de la sangre, por lo que se produce falta de
oxigenacin y nutrientes en el tejido y finalmente isquemia y
dao tisular.
El dao comienza en las capas ms superficiales de la piel, y si Figura 1: Localizaciones ms frecuentes de las escaras.
no se corrige la causa, el dao progresa en profundidad, incluso
pudiendo llegar al tejido seo. CLASIFICACION
Segn el grado de severidad.
FACTORES PREDISPONENTES
GRADO I
FACTORES INTRINSECOS Hay dao de capilares, en la piel se ve un rea eritematosa pero
Son los factores poco modificables, propios del paciente. no hay una solucin de continuidad. Es totalmente reversible y
Movilidad limitada: especialmente en pacientes es necesario tomar medidas de prevencin para evitar la
postrados (uno de los ms importantes). progresin como los cambios de posicin. El tiempo que tarda
Mala nutricin: pacientes enflaquecidos tienen menor en aparecer es variable, segn distintos factores, como el tipo
capacidad de regeneracin y cicatrizacin de tejidos y de paciente, por ejemplo los pacientes enflaquecidos hacen
al haber menor grasa las eminencias seas quedan escaras con mayor rapidez.
ms expuestas y pueden daar ms rpido la piel.
Comorbilidades: Producen deterioro de la
cicatrizacin, por ejemplo en la Insuficiencia renal, DM,
inmunosuprimidos.

FACTORES EXTRINSECOS
Son los factores modificables, en los que podemos intervenir.
Presin: evitar puntos de presin continua en zonas
de prominencias Oseas, cambiando constantemente
de posicin. Es difcil de logar cuando el personal de
auxiliares de enfermera es escaso y no hay quien
Figura 2: Escara Grado I
pueda estar pendiente. Existen elementos que buscan
disminuir la presin continua, como los colchones anti
escara.

1
 CLASE 09 Ciruga: Ulceras por presin (UPP)
18 de agosto de 2016 Dr. Juan Pablo Hermosilla
GRADO II
Progresin del dao tisular, se pierde cobertura epitelial, zona
friable y cruenta. Hay dao evidente de la dermis y epidermis.
Se observa dao similar a una quemadura B.
Figura 3: Escara Grado II
GRADO III
Se compromete hasta el tejido celular subcutneo, se perdi
dermis y epidermis.
En la imagen se observa una escara que est bien cuidada, sin
infeccin ni detritus y se observa tejido de granulacin, o sea
que est cicatrizando si se mantienen los cuidados.
Figura 4: Escara Grado III. En esta Figura se puede apreciar
tejido de granulacin, lo que entrega indicios clnicos de que la
escara est en proceso de curacin.
GRADO IV
Compromiso del tejido muscular, incluso puede afectar el tejido
seo. Herida profunda, con tejido necrtico que debe ser
retirado. Si se compromete el plano seo se puede llegar a la
osteomielitis, siendo una de las infecciones ms difciles de
tratar.
Figura 5: Escara Grado IV. Se observa necrosis.
Tabla 1: Resumen de la clasificacin de UPP
COMPLICACIONES
Bacteremia y sepsis: No ocurren en la mayora de las
escaras, ocurren en escaras profundas generalmente. Se
ven ms a menudo en el ambiente extrahospitalario y en
heridas mal cuidadas. Aun si estas estn colonizadas, se
deben buscar focos de infeccin. Los ms comunes en el
adulto mayor se presentan en el pulmn, va urinaria y va
biliar.
Celulitis: Se da en casi todas desde grado 3 en adelante,
por la inflamacin del tejido subcutneo y cutneo que da el
caracterstico patrn de inflamacin y enrojecimiento
alrededor de ellas.
Osteomelitis: Ocurren cuando las bacterias sobrepasan el
tejido blando y comprometen el tejido seo. Son muy
profundas y severas, muchas veces requieren tratamiento
de aseo quirrgico traumatolgico
Endocarditis, meningitis: Son causadas por bacteremia o
septicemia. La meningitis es menos frecuente.
Artritis sptica: Se genera al haber cercana de la zona de
la articulacin a la escara o por va hematgena
Abscesos: Son complicaciones locales en que se generan
bolsillos de pus. Los abscesos siempre deben ser drenados
cuando se realizan las curaciones.
Microbiologa de las escaras
Las heridas pueden infectarse por distintos microorganismos,
ya que estn en un ambiente polimicrobiano (Stafilococos,
estreptococos, Pseudomonas, enterococos, E.Coli,
bacteroides, clostridium spp.)
En caso de usarse se pueden incluir tambin antibiticos para
anaerobios. Por lo general no se inicia tratamiento antibitico,
2
 CLASE 09 Ciruga: Ulceras por presin (UPP)
18 de agosto de 2016 Dr. Juan Pablo Hermosilla

excepto cuando estn complicadas. Es importante realizar un

aseo quirrgico.
Las escaras se pueden clasificar en limpias, colonizadas,
contaminadas e infectadas. Las colonizadas son las que se
encuentran ms frecuentes, tienen bacterias pero no producen
una infeccin generalizada. Las contaminadas son las que se
encuentran principalmente en el sacro o por instrumentalizacin
en curaciones. Las escaras infectadas son las que producen
cuadros spticos generalizados, estn son escaras que
comprometen planos profundos, pero son raras.

REPARACIN NORMAL TISULAR

Para comprender como curar una escara es necesario saber las

etapas de reparacin de tejido.

Etapa I: corresponde a la hemostasis en que se d la

hemostasia (primera etapa que ocurre al producirse una
herida), en esta se activan los factores de coagulacin, hay
agregacin plaquetaria y se generan los primeros factores
de crecimiento tisular, esto ocurre en la primeras horas e
incluso el primer da desde que se gener la lesin y lo que
busca es detener el sangrado.
Etapa II es la inflamacin, se contuvo el sangrado y ahora
debe proteger al organismo de la infeccin. Hay llegada de
macrfagos y neutrfilos para realizar autolisis de tejido
muerto o daado y de microorganismos que traten de
colonizar la zona, dejando los bordes netos. Ocurre en las
24 a 48 horas despus en que la herida est eritematosa.
Etapa III es la proliferacin y tiene la labor de cerrar la
herida, ocurre desde el cuarto o quinto da en adelante y
dura hasta 3 semanas dependiendo del tejido. En esta
ocurre angiognesis, proliferan los fibroblastos y produccin
de colgeno tipo III generando una malla para cerrar la
herida. Esta fase es importante, ya que cuando se realizan
suturas intestinales, el tiempo critico de falla de esa
anastomosis es entre el tercer y cuarto da, ya que en ese
momento ya se produjo la hemostasia, la inflamacin y
empieza la fase de proliferacin en donde la sutura solo
depende del hilo, pasado esta etapa empiezan a existir
redes de colgeno propias.
Etapa IV: corresponde a la maduracin que tiene como
funcin acercar lo ms posible el tejido daado al tejido
normal, la herida ya est aislada del medio externo, se cierra
su superficie. Se produce colgeno tipo I y hay epitelizacin.
En los primeros meses la herida se ver roja pero en la piel
del humano la maduracin se alcanza en un ao.
Figura 6: Reparacin tisular: 1) Hemoestasia y fase
inflamatoria: formacin del tapn plaquetario, migracin de
neutrfilos y luego de 24 horas aparicin de macrfagos. 2)
Fase proliferativa: migracin de fibroblastos para formacin de
colgeno y angiognesis. 3) maduracin y remodelacin: la
herida se contrae disminuyendo la vascularizacin logrando que
la cicatriz disminuya progresivamente.1
Cuando se realizan suturas crticas, como las
suturas intestinales, el tiempo crtico de falla de
esa anastomosis es entre el tercer y cuarto da.
Esto se produce porque una vez ocurrida la
hemostasia y la inflamacin que barri con el
detritus, debera comenzar la fase de proliferacin.
Entre esas dos etapas la sutura depende
nicamente del hilo con el que se hizo, por lo que
un fall en estas producir
dehiscencia (espontnea de una zona suturada).
Pasado esta etapa se comienza a formar la red de
tejidos que mantendrn junta la anstomosis
Las heridas que no curan, se quedan estancadas en la fase de
inflamacin. Esto ocurre debido a factores que impiden el paso
a la siguiente fase, en esta etapa el ms comn es la infeccin.
Tambin puede suceder que existan cuerpos extraos ya que
como los macrfagos son clulas tienen un lmite al fagocitar.

MANEJO DE ESCARAS
Se deben disminuir los factores de riesgo. En la actualidad
existen gran cantidad de elementos para curar heridas, pero son
muy costosos, algunos con difcil acceso y cada uno tiene
distintos mecanismos de accin, por lo que se usan
especficamente para distintas heridas. Sin embargo hay
procedimientos bsicos para manejarlas:
Movilizacin cada 2 horas para evitar la presin continua
del sitio de la lesin

1 Porths Pathophysiology. Captulo 14. Pgina 321 Inflamation, tissue

repair and wound healing
3
 CLASE 09 Ciruga: Ulceras por presin (UPP)
18 de agosto de 2016 Dr. Juan Pablo Hermosilla

Alza ropas, corresponden a unos apoyos que permiten

que la ropa de cama no produzca dao en la piel de los
pacientes.
Elevacin de zona afectada, para aislarla de zonas de
presin que perpeten la lesin.
Manejo nutricional, se necesita una dieta balanceada,
con las protenas necesarias para lograr un regeneracin
correcta del tejido.
Compensaciones de comorbilidades, tales como
insuficiencias, diabetes, etc.

ELEMENTOS PARA CURACIONES

Films: Elementos de proteccin, constituyen una nueva
epidermis, para disminuir el contacto con las superficies y
prevenir escaras. Ejemplo: Tegaderm.
Hidrogel: Entra en la etapa de curacin de la escara, se
utiliza para hidratar la lesin y tiene la capacidad de
debridacin. Esto se refiere a quitar detritus celulares que
estn interfiriendo en la segunda etapa de la reparacin
normal tisular, la inflamacin. Generalmente se utiliza en
heridas que son muy secas.
Alginato (caltoscat): Deriva de un alga. Absorbe grandes
cantidades de volumen siendo til en el caso de heridas
supurativas. Se utiliza tambin como hemosttico,
previniendo sangrado luego de curar la herida, tambin
produce bacteriostasis.
Apsitos, pastas y hidrocoloides: Actan en la fase de
proliferacin, cuando el factor de inflamacin se ha
reducido. Ayudan a la angiognesis, granulacin y
epitelizacin.

Tipo de Tiempo mximo de

Indicacin
apsito permanencia
Desbridar y rellenar. Exudado
Gasa Hasta 24 horas
escaso a moderado
- Favorecer la cicatrizacin
- Desbridamiento autoltico Hasta 7 das
Hidrocoloides Hasta 72 horas
- Proteger
Hasta 7 das
- Favorecer la cicatrizacin
Hidrogel
- Desbridamiento autoltico
Absorber exudado moderado a
Alginatos Hasta 72 horas
abundante
Tabla 2: Elementos de curacin

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Debridacin: Es importante estar siempre pendiente y
observando las escaras de los pacientes aseando de
manera correcta las heridas y retirando tejido necrtico
(siempre que est presente hay que retirarlo pues produce
estancamiento de las fases de cicatrizacin). Tambin
recambiar constantemente los apsitos, films y alginatos.
Este es el tratamiento quirrgico ms usado. Figura 7: Manejo de las ulceras. El doctor no da nfasis a esta
Amputacin: Corresponde al tratamiento ms extremo de figura sino que la deja como informacin extra.
una escara. En el caso de imposibilidad de curacin local
o gran riesgo de complicaciones. Se considera ms en
pacientes que ya estn invalidados ya que no se afectar
tanto su calidad de vida.
Colgajos: Los defectos a veces son extensos, por lo que
se deben realizar injertos para cubrir las zonas afectadas,
esto no es lo ms habitual. Lo realizan los cirujanos
plsticos. Se justifica en jvenes sin factores de riesgo.