Anemias hemolticas.

Revisin de algoritmos diagnsticos

de anemias hemolticas no autoinmunes
en nuestro pas
Anemias
Hemolytic anemias. Revision of diagnostic algorithm for Hemolticas
non autoimmune hemolytic anemias in our country

Gustavo Chiappe

Consultorio particular
HEMATOLOGA, Vol 19: 20 - 24
Nmero Extraordinario
XXII CONGRESO
gustavochiappe@gmail.com Octubre 2015

Palabras clave: hemlisis,

talasemia,
hemoglobinopata,
membranopata

Keywords: hemolysis,
thalassemia,
hemoglobinopathy,
membranopathy

Introduccin
Usted tiene un paciente con una anemia hemoltica
no inmune. Desde ya que ha confirmado el compo-
nente hemoltico a travs de la presencia de algunos
datos indicativos de destruccin eritrocitaria (intra
o extravascular: bilirrubina -en ausencia de sndro-
me de Gilbert- o LDH aumentadas o haptoglobina
disminuda, eventual hemoglobinuria o hemosideri-
nuria) o de adecuada respuesta medular consecuente
(reticulocitosis no atribuble a prdida aguda, a pico
reticulocitario por administracin de hierro, cobala-
mina, folatos o eritropoyetina ni por suspensin de
hbito etlico, o a liberacin precoz desde una mdula
sea invadida por fibrosis, neoplasia, etc.). Tambin
ha confirmado, eventualmente hasta con una prueba
teraputica con corticoides, que la negatividad de la
prueba de Coombs directa(1) no se debe a anticuer-
pos IgA, IgM calientes (usando sueros especficos)
o IgG de baja afinidad (usando soluciones de baja
fuerza inica) o en baja concentracin (recurriendo
a tcnicas ms sensibles)(2). Y tambin ha descartado
la existencia de una enfermedad por crioaglutininas
(tan evidente en el histograma de glbulos rojos e
ndices eritrocitarios aberrantes en la muestra proce-
sada a temperatura ambiente) y la existencia de un
componente aloinmune (post transfusional, anemia
hemoltica del recin nacido)(3). Ahora tiene la mi-
sin de dilucidar si el paciente es portador de alguna
de las siguientes patologas, todas ellas con compo-
nente hemoltico, aunque ste a veces no sea el ele-
mento ms relevante del cuadro clnico:

20 HEMATOLOGA Volumen 19 Nmero Extraordinaro XXII Congreso: 20 - 24 Octubre 2015

REVISIN DE ALGORITMOS DIAGNSTICOS DE ANEMIAS HEMOLTICAS NO AUTOINMUNES
- Hereditarias
- A) Hemoglobinopatas
- talasemias o hemoglobinopatas talasmicas
- hemoglobinopatas estructurales en condi-
cin homocigota/doble heterocigota o hete-
rocigota (hemoglobinopatas inestables)
- B) Membranopatas
- esferocitosis hereditaria
- ovalocitosis hereditaria
- estomatocitosis hereditaria
- C) Enzimopatas
- del ciclo de las pentosas. Ej.: deficiencia de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
- de la va directa de la gliclisis. Ej.: defi-
ciencia de piruvato kinasa
- del metabolismo de los nucletidos. Ej.: de-
ficiencia de pirimidin-5-nucleotidasa
- Adquiridas
- D) Microangiopatas trombticas
- prpura trombocitopnica trombtica
- sindrome urmico hemoltico
- E) Hemoglobinuria paroxstica nocturna
- F) Otras causas menos frecuentes
Para esta misin usted cuenta con un arsenal semio-
lgico, aplicable tanto al propsito como a sus fami-
liares consanguneos, al que ir recurriendo segn la
orientacin que obtenga a partir de una exhaustiva
evaluacin de la morfologa eritrocitaria. El diag-
nstico del paciente se va a ir definiendo segn una
mayor tendencia de datos positivos hacia una pato-
loga determinada, en detrimento del resto de enti-
dades nosolgicas que irn descartndose gradual-
mente a travs de uno o ms datos negativos para
las mismas.
A) Hemoglobinopatas
Ante la sospecha de una hemoglobinopata corres-
ponde investigar cuali-cuantitativamente las varian-
tes de hemoglobina (Hb) presentes solicitando:
- electroforesis de hemoglobina en acetato de ce-
lulosa a pH alcalino
- cuantificacin de hemoglobina A2
- cuantificacin de hemoglobina Fetal por desna-
turalizacin alcalina o cida (valuacin funcio-
nal)
1) Sndromes talasmicos y hemoglobinopatas
talasmicas (Lepore, E, etc.).
Son fcilmente sospechables por su microcito-
sis e hipocroma, sobre todo si estn presentes
tambin en familiares consanguneos, recor-
dando que hay otras causas de microcitosis
HEMATOLOGA Volumen 19 Nmero Extraordinaro XXII Congreso: 20 - 24 Octubre 2015
hipocrmica (ferropenia, anemias siderobls-
ticas hereditarias) y no hipocrmica (anemias
con esquistocitos).
a) La presencia de punteado basfilo y de una
Hb A2 mayor de 3.5 % prcticamente certi-
fican el diagnstico de una -talasemia he-
terocigota (talasemia menor)(4).
b) La coexistencia de microcitosis hipocrmica
y de una banda anmala en la electroforesis
de hemoglobina har sospechar una hemog-
lobinopata talasmica: banda entre Hbs A
y A2 (11-15 %) y ascendencia mediterrnea
orientarn hacia una Hb Lepore (delecio-
nal), banda en posicin de Hb A2 (20-25 %)
y ascendencia del sudeste asitico sugerirn
una Hb E (mutacional). El estudio familiar
es fundamental en el diagnstico diferencial
de co-herencia de una hemoglobinopata y
de un sindrome talasmico (Ej.: S/Beta-ta-
lasemia).
c) Si los valores eritrocticos son ms bajos
(Hb < 9 g/dL) de lo esperable para una ta-
lasemia menor corresponder sospechar una
talasemia intermedia(5), eventualmente con
presencia de eritroblastos circulantes, por lo
que se impone el estudio de ambos padres,
uno de los cuales puede ser hematimtrica-
mente normal, por ejemplo, por presencia de
una triple a heterocigota (aa/aaa).
d) Los pacientes con talasemia mayor se pre-
sentan con anemia muy severa a partir de los
4-6 meses de vida y generalmente se diag-
nostican antes de los 2 aos de edad.
e) Una Hb A2 tirando a baja (< 2 %) har pen-
sar en a-talasemia(6), ya sea rasgo -talase-
mia, con valores e ndices eritrocticos en el
lmite inferior normal, o portador de -ta-
lasemia, con valores y sobre todo ndices
eritrocticos disminudos, en grado similar a
los de una b-talasemia heterocigota.
f) Si los valores eritrocticos son ms bajos (Hb
< 9 g/dL) de lo esperable para una a-talase-
mia leve corresponder sospechar una en-
fermedad con Hb H (homotetrmeros b4),
eventualmente con presencia de cuerpos de
inclusin (pelotas de golf) en coloraciones
supravitales (azul brillante de cresilo), por lo
que se impone un estudio de ambos padres,
posiblemente uno con rasgo de a-talasemia
y el otro portador de a-talasemia.
21

2) Hemoglobinopatas estructurales. Presentan
cuadro de anemia hemoltica en dos circuns-
tancias:
a) formas homocigotas (X/X) o doble hetero-
cigotas (X/talasemia) de hemoglobinopa-
tas S(7), C, D, etc., cada una con su patrn
electrofortico caracterstico compartido en
forma heterocigota por familiares consan-
guneos de ambas ramas, paterna y materna.
b) hemoglobinopatas inestables, con anemia
hemoltica severa en el heterocigota, fre-
cuentemente por mutaciones espontneas
(por consiguiente con patrn familiar ne-
gativo). La presencia de cuerpos de Heinz
mltiples (por precipitacin de la hemoglo-
bina inestable) y la prueba de estabilidad al
isopropanol (Carell y Kay) positiva son muy
orientadoras.
Salvo la b-talasemia heterocigota tpica y los sndro-
mes con Hb S, identificables por la drepanoforma-
cin espontnea -clulas falciformes irreversibles-
en las formas compuestas o inducible por metabi-
sulfito de sodio en los casos heterocigotas- todas las
dems hemoglobinopatas (b-talasemia heterocigota
atpica, talasemia intermedia o mayor, alfa talasemia
-en todas sus variantes- o hemoglobinopata talas-
mica o estructural) requieren estudios del ADN para
su correcta evaluacin diagnstica.
B) Membranopatas
Las membranopatas son en general fcilmente
sospechables por la morfologa eritrocitaria: esfe-
rocitos, ovalocitos, acantocitos (espontneos o post
incubacin a temperatura ambiente por 24 hs.: el
componente hemoltico es mnimo en las neuroa-
cantocitosis), estomatocitos, xerocitos, esquistoci-
tos, a veces con marcada poiquilocitosis(8). Recordar
que esferocitos y ovalocitos nacen de mdula sea
morfolgicamente normales y recin se deforman
en la circulacin perifrica (ms precozmente que
los esferocitos de una anemia hemoltica autoinmu-
ne, por lo que los ndices reticulocitarios son tiles
en el diagnstico diferencial).
1) Esferocitosis hereditaria.
Los pacientes con esferocitosis hereditaria(9)
tpica suelen presentar un cuadro hemoltico
franco. Los casos ms severos son diagnosti-
cados en la primera infancia (ictericia neona-
tal severa)(10), los ms leves pueden llegar sin
diagnstico hasta la adolescencia o adultez. La
morfologa eritrocitaria es rpidamente orien-
tadora. La presencia de esferocitos impone el
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ANEMIAS HEMOLTICAS
diagnstico diferencial con anemia hemol-
tica autoinmune, para lo cual son fundamen-
tales los antecedentes clnicos del paciente y
de sus familiares (hemlisis crnica vs. aguda,
patologas concomitantes -litiasis biliar-), los
ndices reticulocitarios y el estudio inmuno-
hematolgico (prueba de Coombs, identifica-
cin de la clase de anticuerpo, especificidad,
ttulo, rango trmico, etc.). Con el paciente ya
medicado con cido flico corresponde solici-
tar los estudios diagnsticos especficos viejos
(resistencia osmtica, autohemlisis) o nuevos
(criohemlisis hipertnica, citometra de flujo
con 5EMA), imprescindibles antes de tomar
la decisin de esplenectomizar al paciente. Re-
cordar que la esferocitosis hereditaria es de he-
rencia compleja, dominante en el 75 % de los
casos y recesiva o por mutaciones de novo en
el resto y que la concentracin de hemoglobina
es el dato ms til para definir la severidad del
cuadro clnico (silente, leve, moderado, severo
o muy severo) y orientar la conducta teraputi-
ca (la esplenectoma suele mejorar en uno-dos
niveles la severidad clnica, debiendo replan-
tear el diagnstico en caso de no respuesta).
2) Ovalocitosis hereditaria
La ovalocitosis hereditaria suele presentarse
como un cuadro hemoltico leve-moderado
(hay formas silentes sin componente hemol-
tico) de herencia autosmica dominante. El
diagnstico pasa por la elocuente morfologa
eritrocitaria (compartida por familiares con-
sanguneos) sin evidencia de otra alteracin
morfolgica significativa ni de otra causa de
ovalocitosis (ferropenia, talasemias). Los es-
tudios de membrana suelen ser negativos. La
piropoiquilocitosis hereditaria es una forma
particularmente severa de ovalocitosis heredi-
taria, generalmente de herencia recesiva, con
marcada alteracin morfolgica y fragmenta-
cin de los eritrocitos.
3) Estomatocitosis hereditaria.
Las estomatocitosis hereditarias (sobrehidrata-
da, deshidratada, criohidrocitosis, etc.) son de
muy baja frecuencia y difciles de sospechar
cuando los estomatocitos no son evidentes en
el frotis (particularmente en la forma sobrehi-
dratada). Los estudios habituales de membrana
son negativos y el diagnstico requiere la me-
dicin del flujo de iones(11). Es fundamental no
confundirla con una esferocitosis hereditaria,
ya que la esplenectoma est contraindicada
(trombosis frecuente).
REVISIN DE ALGORITMOS DIAGNSTICOS DE ANEMIAS HEMOLTICAS NO AUTOINMUNES
C) Enzimopatas
Las enzimopatas suelen presentarse con dos cua-
dros clnicos diferentes: anemia hemoltica en re-
lacin con estrs oxidativo o anemia hemoltica
crnica no esferoctica, el primero relacionable con
enzimopatas del ciclo de las pentosas, en particu-
lar deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa,
el segundo con enzimopatas de la va directa de la
gliclisis, como la deficiencia de piruvato kinasa,
aunque tambin por deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa de clase I, ambas de frecuencia se-
mejante. La deficiencia de pirimidin-5-nucleotida-
sa es fcilmente sospechable a partir del llamativo
punteado basfilo.
1) Deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa.
El cuadro es altamente sospechoso cuando un
paciente, ms frecuentemente varn sin ante-
cedentes clnicos y con hemogramas previos
normales, debuta bruscamente (un rayo en un
da de sol) con una crisis hemoltica aguda y se
puede rastrear alguna causa posible de estrs
oxidativo reciente: cuadro infeccioso, ingesta
de droga oxidante (DAPS, antipaldicos, sul-
famidas, rasburicasa, etc.)(12).
En el momento agudo el propsito pasa a
tener slo un objetivo teraputico (de sostn:
suspensin del agente oxidante, cido flico,
transfusiones), mientras que el objetivo diag-
nstico vira hacia sus familiares consangu-
neos, recordando que, dada la herencia ligada
al X, si el propsito es varn, madre e hijas se-
rn portadoras obligadas y padre e hijos varo-
nes normales. La mayora de las variantes en-
zimticas de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
son inestables, con una vida media muy corta,
por lo que los estudios en el propsito en el
momento agudo, dada su elevada reticulocito-
sis, suelen dar resultados falsamente normales.
Las armas diagnsticas son dos: la prueba de
Brewer y la medicin de la actividad enzimti-
ca, la primera en el lmite de sensibilidad para
detectar mujeres heterocigotas y slo vlida
para confirmar/descartar varones hemicigotas
y mujeres homocigotas. La actividad enzim-
tica en los varones hemicigotas depender de
la variante enzimtica: < 10 % en clase II, 10-
60 % en clase III. En las mujeres heterocigotas
la actividad enzimtica estar un poco menos
descendida, pudiendo variar ampliamente por
una inactivacin sesgada de un cromosoma X.
La confirmacin diagnstica ser retrospectiva
cuando, al menos un mes despus de superada
HEMATOLOGA Volumen 19 Nmero Extraordinaro XXII Congreso: 20 - 24 Octubre 2015
la crisis hemoltica, se mida la actividad enzi-
mtica en el propsito.
2) Enzimopatas de la va directa
de la gliclisis.
Deparan cuadro clnico de anemia hemoltica
crnica no esferoctica, rtulo descriptivo que
advierte que lo nico positivo es la anemia
hemoltica crnica, de severidad muy varia-
ble, y que todo lo dems es negativo, tanto la
morfologa eritrocitaria (salvo la macrocitosis
y policromatofilia que acompaan a la reti-
culocitosis) como los estudios parentales sin
ninguna evidencia de hemlisis, ya que, salvo
la deficiencia de fosfoglicerato kinasa, de he-
rencia ligada al X al igual que la deficiencia
de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, todas las
dems son de herencia autosmica recesiva,
por lo que slo algn hermano/a suele compar-
tir el mismo cuadro clnico. Algunas enzimo-
patas pueden presentar (a veces dependiendo
de la subunidad afectada) cuadro clnico no he-
matolgico que es orientador para el diagns-
tico: miopata (fosfofructo kinasa), disfuncin
neurolgica (triosa fosfato isomerasa), retardo
mental (fosfoglicerato kinasa).
De todos modos la confirmacin diagnstica
pasa por la derivacin de muestras de sangre
a laboratorios especializados para la medicin
de la actividad enzimtica en el propsito y sus
familiares consanguneos.
D) Micronagiopatas trombticas
La identificacin de hemates fragmentados (es-
quistocitos) en el frotis de sangre perifrica en el
contexto de una anemia hemoltica acompaada
de plaquetopenia es esencial para el diagnstico
de componente microangioptico propio de las mi-
croangiopatas trombticas (prpura trombocitop-
nica trombtica, sndrome urmico hemoltico), o
de cuadros clnicos severos (neoplasias o infeccio-
nes sistmicas, hipertensin arterial maligna, etc.)
E) Hemoglobinuria paroxstica nocturna
En la hemoglobinuria paroxstica nocturna la clave
est en la sospecha frente a todo caso de anemia he-
moltica (rara vez paroxstica -salvo exacerbaciones
en relacin con cuadros infecciosos- o nocturna)
asociada con plaquetopenia, neutropenia, ferropenia
o trombosis(13). Recordar que la hemlisis es de los
eritrocitos pertenecientes al clon minusvlido (con
expresin disminuda o ausente del puente glico-
silfosfatidilinositol) que emerge a partir de la apla-
sia/hipoplasia del clon normal. El clon patolgico
puede ser detectado fehacientemente por citometra
23
 ANEMIAS HEMOLTICAS

de flujo demostrando la ausencia en membrana de 7. Kato GJ, Gladwin MT, Steinberg MH. De-
protenas ancladas a travs del puente glicosilfos- constructing sickle cell disease: reappraisal
fatidilinositol (CD55, CD59, etc.) en por los menos of the role of hemolysis in the development
dos lneas celulares (eritrocitos, neutrfilos, mono- of clinical subphenotypes. Blood Rev 2007
citos) o de proaerolisina marcada con fluorescena Jan;21(1):37-47.
(FLAER).
8. King MJ, Garon L, Hoyer JD, Iolascon A,
Conclusin Picard V, Stewart G, Bianchi P, Lee SH, Za-
Los algoritmos, como jardines de senderos que se nella A. International Council for Standardi-
bifurcan, son riesgosos si los criterios de bifurca- zation in Haematology ICSH guidelines for
cin no son slidos y categricos. Las anemias en the laboratory diagnosis of nonimmune here-
general suelen ser multifactoriales, y las hemolti- ditary red cell membrane disorders. Int J Lab
cas en particular presentarse con cuadros atpicos, Hematol 2015 Jun;37(3):304-25.
por lo que suele ser ms til guiarse en el laberinto
9. Bolton-Maggs PH, Langer JC, Iolascon A,
diagnstico por conjuntos de criterios ms que por
Tittensor P, King MJ. Guidelines for the diag-
criterios aislados que pueden desviar errneamente
nosis and management of hereditary sphero-
el rumbo diagnstico.
cytosis - 2011 update. Br J Haematol 2012
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10. Christensen RD, Yaish HM, Gallagher PG. A
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Declaracin de conflictos de inters: and Treating Hereditary Spherocytosis in Neo-
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