Professional Documents
Culture Documents
de ventilacin mecnica
no invasivA (VMNI)
Valencia 2013
ISBN: 978-84-695-9661-6
En los ltimos aos, existe una evidencia clara de la eficacia que supone
la aplicacin de Presin Positiva en la va area por mtodos no invasivos,
mediante el uso de mascarillas, para el tratamiento de la Insuficiencia Res-
piratoria aguda y crnica.
Presidente
Dr. Pedro Plaza Servicio Neumologa
Secretario
Dr. Gonzalo Sempere Unidad de Corta Estancia
Vocales
Dra. Silvia Ponce Servicio Neumologa
Dr. Ricardo Peris Servicio Neumologa
D. E. Teresa Osca Supervisora E. Servicio Neumologa
Dra. M. ngeles Juan Servicio de Urgencias
Dra. Carmen Francs Servicio de Urgencias
D. E. Fina Prez Supervisora E. Unidad de Urgencias
Dra. Laura Bellver Unidad de Cuidados Intensivos
Dr. Rafael Faus Unidad de Cuidados Intensivos
D. E. ngela Romero Supervisora E. Cuidados Intensivos
D. E. Amparo Ponce Supervisora E. Unidad Corta Estancia
Dra. M Teresa Tuzn Servicio Cardiologa
Dr. Ildefonso Roldn Servicio Cardiologa
Dr. Juan Soliveres Servicio Anestesia y Reanimacin
Dr. Francisco Puchades Servicio de Medicina Interna
D. E. Rafael Soler Supervisor E. Servicio Cardiologa
Dra. Amparo Valero Direccin Mdica
Dra. Ana Medina MIR Medicina Familia
Dr. Hctor Hernndez MIR Unidad de Cuidados Intensivos
Dra. Andrea Martnez MIR Servicio Neumologa
Dra. Mara Climent MIR Servicio Neumologa
ndice
GLOSARIO 112
Introduccin a la
Ventilacin No
Invasiva (VNI) S. Ponce. Servicio de Neumologa.
9
Cap. 1
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
Introduccin a
la Ventilacin S. Ponce. Servicio de Neumologa.
No Invasiva (VNI)
La Ventilacin Mecnica No Invasiva es un procedimiento especializado y
complejo que exige una formacin adecuada y una supervisin del procedi-
miento. Su mecanismo de accin no es muy diferente al de la Ventilacin Mec-
nica Invasiva, con la ventaja de que no se requiere la IOT, evitando los riesgos
y las complicaciones de sta, disminuyendo tambin el nmero de ingresos en
UCI, la estancia hospitalaria y los costes derivados de esto, a la vez que se
mejora el confort del paciente manteniendo su capacidad de alimentacin y el
habla. Por todos estos motivos, la VMNI ha permitido aumentar, en los ltimos
aos, el nmero de indicaciones de la misma.1,3
Varios son los objetivos que queremos conseguir con la VMNI. Por un lado,
mejora clnica, mejorando la disnea y el disconfort del paciente, mejorar el
intercambio gaseoso, tratar o prevenir atelectasias, estabilizar la pared torcica
y disminuir la fatiga de los msculos respiratorios. Y, por otro lado, cambios
fisiolgicos: la ventilacin mecnica aumenta el volumen alveolar consiguiendo
mejorar el intercambio gaseoso, abre vas areas y consigue reclutar alveolos,
aumentando as la capacidad residual funcional (CRF).1,2
Pero no hay que olvidar que la VMNI no est exenta de efectos nocivos, ya que
a nivel pulmonar puede alterar ms la relacin V/Q y, por tanto, empeorar el
intercambio gaseoso. A nivel cardiovascular los cambios de la presin intrator-
cica pueden incrementar la precarga, o disminuir el retorno venoso provocando
con esto una reduccin del gasto cardiaco.3
El uso de la VNI en el asma sigue siendo controvertido debido a que los estudios reclu-
tan un bajo nmero de pacientes. Sin embargo, los resultados son prometedores pues
la VNI parece acelerar la resolucin de la crisis, mejora la funcin pulmonar, optimiza
la terapia broncodilatadora y disminuye la estancia en UCI y en hospital. En caso de
utilizar la VMNI siempre debe realizarse bajo vigilancia intensiva.7
Cap. 1
PATOLOGAS4 NIVEL DE EVIDENCIA4 RECOMENDACIONES
Destete de VMI en
A Guas
exacerbacin EPOC
Inmunodeprimidos A Recomendado
Fallo respiratorio
B Guas
postoperatorio
Neumona C Opcin
LPA/SDRA C Opcin
Asma C Opcin
Nivel de evidencia A
Los servicios que utilicen VMNI como tratamiento deben tener un protocolo escrito
de los criterios para la seleccin y el tratamiento de los pacientes en el entorno local
en el que se deben tratar.
La VMNI debe considerarse en los pacientes con fallo respiratorio por exacerbacin
de EPOC con acidosis respiratoria y/o disnea severa con signos de fallo muscular
o aumento del trabajo respiratorio.
La gasometra arterial debe realizarse, como mnimo, a la hora, a las 4 horas y a las
12 horas de inicio de la VMNI. Ya que la decisin de proceder a la VMI debe tenerse
en cuenta en las primeras 4 horas de inicio de la VMNI.
Los pacientes que se benefician y mejoran con la VMNI durante las primeras horas
que han recibido el tratamiento deben mantenerlo, en lo posible, las primeras 24
horas.
Nivel de evidencia B
Durante las primeras 12 horas, los pacientes deben tener una monitorizacin conti-
nua de la presin arterial, frecuencia cardiaca y saturacin de oxgeno.
Cap. 1
Introduccin a la Ventilacin No Invasiva (VNI)
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
Algoritmo de manejo
del paciente con
fracaso respiratorio
agudo por
causas G. Sempere. Unidad de Corta Estancia.
C. Francs, M. A. Juan. Servicio de Urgencias.
habituales
R. Peris, S. Ponce. Servicio de Neumologa.
L. Bellver, R. Faus. Unidad de Cuidados Intensivos.
M. T. Tuzn. Servicio de Cardiologa. 15
Cap. 2
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
causas habituales
Revisar
Paciente con FRA e indicaciones de VNI contraindicaciones
Si No Si No
Valorar criterios de
ingreso en:
Contactar con UCI
Los pacientes que ms se benefician de la VNI son aquellos que presentan alguna de
las siguientes condiciones:
Disnea severa con signos de fatiga muscular o aumento del trabajo respiratorio. 17
Acidosis respiratoria severa a moderada (pH 7.35 y/o pCO2 > 45 mmHg). A mayor
acidosis, ms tasas de xito.5
Cap. 2
En todos los casos, debemos optimizar el tratamiento mdico.
2. CONTRAINDICACIONES
Algoritmo de manejo (...) causas habituales
EPOC 6-7
FR > 35/min.
pH < 7.25 (aumento del pH < 0.05).
Glasgow coma score 11.
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
EAP 7
FR > 25.
PaO2/FiO2 <200 (sO2/FiO2 <98)
Cardiologa
Neumologa
Medicina interna
Pacientes con fallo respiratorio que indica VNI pero en el que el criterio de ingreso
principal es el especfico de la especialidad.
19
Cap. 2
Algoritmo de manejo (...) causas habituales
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
Bibliografa
1. Llorens P., Mir O., Martn F. J., Herrero P., Jacob J., Gil V. et al. Manejo de
la insuficiencia cardiaca aguda en los servicios de urgencias, emergencias y uni-
dades adscritas. Documento de consenso del Grupo de Insuficiencia Cardiaca
Aguda de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (ICA-
SEMES). Emergencias 2011; 23:119-139.
2. Hill N. S., Brennan J., Garpestad E., Nava S. Noninvasive ventilation in
acute respiratory failure. Crit Care Med 2007; 35:24022407.
3. Muoz Bono J., Curiel Balsera E., Galeas Lpez J. L. Indicaciones en ven-
tilacin mecnica no invasiva. Evidencias en la bibliografa mdica? Med Clin
(Barc). 2011; 136(3):116120.
4. Vestbo , Hurd S. S., Agusti A. G., Jones P. W., Vogelmeier C., Anzueto A.
et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease, GOLD Executive Summary. Am. J. Respir. Crit.
Care Med. 2012. doi:10.1164/rccm.201204-0596PP.
5. Nava S., Navalesi P., Conti G. Time of non-invasive ventilation. Intensive
Care Med (2006); 32:361370.
6. Confalonieri M., Garuti G., Cattaruzza M. S., Osborn J. F., Antonelli M., Conti
G. A chart of failure risk for ventilation in patients with COPD exacerbation. Eur
Respir J 2005; 25:348355.
7. Nava S., Ceriana P. Causes of Failure of Noninvasive Mechanical Ventila-
tion. Respir Care 2004; 49(3):295303.
8. Diz-Lois M. T., De La Iglesia F., Nicols R., Pellicer C., Ramos V., Diz-Lois F.
Factores predictores de reingreso hospitalario no planificado en pacientes dados
de alta de una unidad de corta estancia mdica. An Med Int. 2002; 19:2215.
9. Villalta J., Sequeira E., Cereijo A. C., Sis A., De la Sierra A. Factores pre-
dictivos de un ingreso corto en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica agudizada. Med Clin (Barc). 2005; 124(17):648-50.
10. Seoane B., Nicols R., Ramos V., Pellicer C., De la Iglesia F. Unidad de
corta estancia mdica. Causas de reingreso. RevClinEsp.2010; 210(3):118123.
Algoritmos de manejo
del paciente con
fracaso respiratorio
agudo por causas no
habituales C. Francs, M. A. Juan. Servicio de Urgencias.
G. Sempere. Unidad de Corta Estancia. 21
Cap. 3
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
Algoritmos de manejo
del paciente con fracaso C. Francs, M. A. Juan. Servicio de Urgencias.
causas no habituales
Consentimiento
INGRESO UCI
TRASLADO CIRUGA TORCICA
(HOSPITAL GENERAL)
SDRA / LPA* 23
Cap. 3
INDICACIONES:
- Estabilidad hemodinmica
Algoritmos de manejo (...) causas no habituales
- Fallos orgnicos 2 (incluido el
respiratorio)
- No retrasar la necesidad de intubacin
traqueal13, 14, 15
CRITERIOS DE INICIO
CRITERIOS DE INICIO16
INICIAR VNI:
* Empeoramiento radiolgico las 24 horas siguientes al ingreso, SOFA elevados, frecuencia cardaca y PaO2 / FiO2 bajas tras
una hora de VMNI, y bicarbonato bajo28
3.5 PACIENTE INMUNODEPRIMIDO *
Paciente inmunodeprimido*
Ausencia de contraindicaciones
25
DESTINO
Cap. 3
Paciente con (PS / BiPAP) Destete del paciente en urgencias (CPAP) y
con criterios de estabilidad (SatO2 > 90% con
FiO2 < 0.5)
Algoritmos de manejo (...) causas no habituales
UCI19, 20, 22
*Se incluyen19:
- Pacientes neutropnicos con neoplasias hematolgicas malignas en tratamiento con quimioterapia.
- Pacientes trasplantados de mdula sea o de rgano slido20 en tratamiento con frmacos inmunosupresores.
- Pacientes en tratamiento con corticoides o citotxicos en enfermedades no malignas.
- Pacientes con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) con neumona por Pneumocystis jiroveci 21.
** Causas: Neumona, SDRA, edema pulmonar cardiognico, embolia pulmonar, atelectasias o tapones mucosos, sepsis de
origen extrapulmonar20, 323.
CRITERIOS DE INICIO28
INGRESO EN UCI28
- Monitorizacin estrecha
- No demorar intubacin traqueal y VM ***
* Criterios diagnsticos: utilizacin de musculatura accesoria, pulso paradjico > 25 mmHg, FC > 110 lpm, FR
> 25-30 rpm, habla entrecortada, PEF o FEV1 < 50% del predicho, SatO2 < 91-92% con flujos de oxgeno 10 litros/min28.
** Factores de riesgo: hospitalizacin reciente, ingreso previo en UCI con necesidad de VMI, baja adherencia al tratamiento,
elevada exposicin a alrgenos28.
*** Indicaciones de IOT y VMI: acidosis respiratoria severa (pH < 7.20), PaCO2 > 60 mmHg con Glasgow < 8, PaO2 < 45
mmHg a pesar de FiO2 mxima, parada cardiorrespiratoria e hipotensin a pesar de drogas vasoactivas.
Bibliografa
1. Levy M., Tanios M., Nelson D. et al. Outcomes of patients with do not intuba-
te orders treated with noninvasive ventilation. Crit Care Med 2004. Vol. 32, No 10.
2. Schettino G., Altobelli N., Kacmarek R. Noninvasive positive pressure ven-
tilation reverses acute respiratory failure in select do not intubate patients. Crit
Care Med 2005. Vol. 33, No 9.
3. Curtis J. R., Cook D. J., Sinuff T. et al. Noninvasive positive pressure venti-
lation in critical and palliative care setting: understanding the goals of therapy. Crit
Care Med. 2007. Mar; 35(3): 932-9.
4. Chu Ch., Chan V., Wong I. et al. Noninvasive ventilation in patients with
acute hypercapnic exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease who
refused endotracheal intubation. Crit Care Med. 2004. Vol 32, No 2.
5. Kacmarek R. Should noninvasive ventilation be used with the do-not-intuba-
te patient? Respir Care 2009; 54(2):223-229.
6. Baudouin S., Blumenthal S., Cooper B. et al. BTS Guideline. Noninvasive
ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002; 57:192-211.
7. Hernndez G., Fernndez R., Lpez-Reina P. et al. Noninvasive ventilation
reduces intubation in chest trauma-related hypoxemia. A randomized clinical trial. 27
Chest 2010; 137(1):74-80.
8. Bolliger Ch., Van Eeden. Treatment of multiple rib fractures. Randomized
Cap. 3
controlled trial comparing ventilator with nonventilatory management. Chest
1990; 97: 943-48.
9. Gregoretti C., Beltrame F., Lucangelo U. et al. Physiologic evaluation of non- Algoritmos de manejo (...) causas no habituales
invasive pressure support ventilation in trauma patients with acute respiratory
failure. Intensive Care Med 1998 Aug; 24(8):785-90.
10. Gunduz M., Unlugenc H., Ozalevli H., Inanoglu K., Akman H.. A compara-
tive study of continuous positive airway pressure (CPAP) and intermittent positive
pressure ventilation (IPPV) in patients with flail chest. Emerg Med J 2005; 22:
325-329.
11. Hurst J. M., DeHaven C. B., Branson R. D. Use of CPAP mask as the sole
mode of ventilator support in trauma patients with mild to moderate respiratory
insufficiency. J Trauma. 1985 Nov; 25(11):1065-8.
12. Xirouchaki N., Kondoudaki E., Anastasaki M. et al. Noninvasive bilevel
positive pressure ventilation in patients with blunt thoracic trauma. Respiration
2005; 72:517-522.
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
13. Antonelli M., Conti G., Esquinas A. et al. A multiplecenter survey on the use
in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute
respiratory distress sndrome. Crit Care Med 2007. Vol. 35, No. 1-25.
14. Cheung T., Yam L., Lau A. et al. Effectiveness of noninvasive positive
pressure ventilation in the treatment of acute respiratory failure in severe acute
respiratory syndrome. CHEST 2004; 126:845-850.
15. Ferrer M., Esquinas A., Len M. Noninvasive ventilation in severe acute
hypoxemic respiratory failure: A randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care
Med. 2003; 168:1438-44.
16. Confalonieri M., Potena A., Carbone G. et al. Acute respiratory failure in
patients with severe community-acquired pneumonia. A prospective randomized
evaluation of noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1585-
1591.
17. Delclaux Ch., LHer E., Alberti C. et al. Treatment of acute hypoxemic
nonhypercapnic respiratory insufficiency with continuous positive airway pressure
delivered by a face mask. A randomized Controlled Trial. JAMA. 2000; 284:2352-
2360.
18. Carrillo A., Gonzlez-Daz, Ferrer M. et al. Non-invasive ventilation in com-
munity-acquired pneumonia and severe acute respiratory failure. Intensive Care
Med 2012 Mar. 38(3):458-66.
19. Hilbert G., Gruson D., Vargas F. et al. Noninvasive ventilation in immuno-
suppressed patients with pulmonary infitrates, fever, and acute respiratory failure.
N Engl J Med, Vol.34, No 7. February 15, 2001.
20. Antonelli M., Conti G., Bufi M. et al. Noninvasive ventilation for treatment
of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a
randomized trial. JAMA. 2000; 283(2):235-241.
21. Confalonieri M., Calderini E., Terraciano S., et al. Noninvasive ventilation
for treating acute respiratory failure in AIDS patients with Pneumocystis carinii
pneumonia. Intensive Care Med. 2002 Sep, 28(9):1233-8.
22. Squadrone V., Massaia M., Bruno B. et al. Early CPAP prevents evolution
of acute lung injury in patients with hematologic malignancy. Intensive Care Med
(2010) 36:1666-1674.
23. Razlaf P., Pabst D., Mohr M. et al. Non-invasive ventilation in immunosup-
pressed patients with pneumonia and extrapulmonary sepsis. Respiratory Medi-
cine. Vol. 106, issue 11, November 2012, p1509-1516.
24. Principi T., Pantanetti S., Catani F. et al. Noninvasive continuous positive
airway pressure delievered by helmet in hematological malignancy patients with
hypoxemic acute respiratory failure. Intensive Care Med (2004) 30:147-150.
25. Rocco M., DellUtri D., Morelli A. et al. Noninvasive ventilation by Helmet or
Face Mask in immunocompromised patients. A case-control study. Chest 2004;
126:1508-1515.
26. Nava S., Cuomo A. Acute respiratory failure in the cancer patient: the role
of non-invasive mechanical ventilation. Crit reviews in Oncology/Hematology 51
(2004) 91-103.
27. Conti G., Costa R., Antonelli M. Noninvasive ventilation in immunocompro-
mised patients. Minerva Anestesiol. 2011 Mar; 77(3):342-8.
28. Soroksky A., Klinowski E., Ilgyev E., et al. Noninvasive positive pressure
ventilation in acute asthmatic attack. Review. Eur Respir Rev 2010; 19: 115, 39-
45.
29. Soroksky A., Stav D., and Shiper I. A pilot prospective, randomized, pla-
cebo-controlled trial of bilevel positive airway pressure in acute asthmatic attack.
Chest 2003; 123; 1018-1025.
30. Lim W. J., Mohammed Akram R., Carson K. V. et al. Non-invasive positive
pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exa-
cerbations of asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue
12. Art. No. CD004360.
31. Soma T., Hino M., Kida K. and Kudoh S. A prospective and randomized stu-
dy for improvement of acute asthma by non-invasive positive pressure ventilation.
Inter Med 47: 493-501, 2008. 29
Cap. 3
Algoritmos de manejo (...) causas no habituales
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
Interfase
paciente-ventilador
C. Francs, M. A. Juan. Servicio de Urgencias.
A. Medina. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. 3131
Cap. 4
Cap. 3
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
paciente-ventilador
A. Medina. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria.
INTRODUCCIN
COMPONENTES DE LA INTERFASE2,7
TIPOS DE INTERFASE 33
Cap. 4
preferentemente, las interfases nasobucales/oronasales, facial total o las de tipo casco
o Helmet, ya que presentan mejor tolerancia y minimizan las fugas. En la tabla 1 se
resumen las principales ventajas e incovenientes de las mscaras ms utilizadas en el
paciente con fracaso respiratorio agudo, as como las indicaciones de cada tipo de ellas,
Interfase paciente-ventilador
Conexin al
Tubuladura
ventilador y a la
interfase
Figura 1.
Orificios antiasfixia
Codo articulado
Sello de silicona
Puerto respiratorio
Puertos de lectura
de presin o para
suministrar oxgeno
adicional Figura 2.
Brazo de soporte con
Arns cuatro posiciones
Marco rgido
Vlvula antiasfixia
Sello de silicona
Orificio de salida
de presin
Figura 3.
Puerto espiratorio
Filtro antibacteriano
Lnea de presin
35
Tubuladura
Cap. 4
Figura 4.
Interfase paciente-ventilador
La ventaja de este tipo de mascarillas reside en que minimiza los problemas de to-
lerancia, y evita lesiones cutneas oro-nasales al abarcar todo el permetro facial del
paciente (incluyendo los ojos) sin apoyarse en puntos seos de la cara, con las mis-
mas ventajas que las interfases nasobucales. En nuestro hospital disponemos de la
mscara facial PerforMax Respironics (tallas S, M y L), con un codo giratorio inter-
cambiable para mayor compatibilidad con los diferentes ventiladores (codo azul para
ventiladores de doble rama, y codo naranja para tubuladura nica), un arns de 4
puntos con un mecanismo de rpida liberacin y un recubrimiento de silicona alrede-
dor del permetro de la cara. Es reutilizable, se ha descrito su uso hasta 10 veces tras
la correcta limpieza.
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
Arns
Sello de silicona
Marco rgido
Codo giratorio:
puerto espirato-
rio incorporado
con vlvula
antiasfixia
Figura 5.
Regulador de CPAP
Ventana de acceso
al paciente
Vlvula antiasfixia
bidireccional Anillo rgido de fijacin
Orificio de paso
para sonda
nasogstrica Sello elstico fenestrado
Figura 6.
Mscara oronasal
Paciente
Cap. 4
adaptado
Evaluar efectos de la mscara Intentar: mscara facial total
(piel, ojos, confort, sueo) o un modelo/forma diferente
de mscara oronasal
Interfase paciente-ventilador
2. Nava S., Navalesi P., Gregoretti P. Interfaces and humidification for no-
ninvasive mechanical ventilation. Respir Care 2009; 54(1):7182.
3. Alcantara M., Coelho R., Freire G., Castelo S., Wellington J., Delgado E.
Influence of total face, facial and nasal masks on short-term adverse effects
during noninvasive ventilation. J. Bras Pneumol. 2009; 35(2):164-173.
5. Fraticelli A. T., Lellouche F., LlHer E., Taill S., Mancebo J., Brochard L.
Physiological effects of different interfaces during noninvasive ventilation for
acute respiratory failure. Crit Care Med 2009; 37(3):939-945.
Cap. 4
7. Sferrazza G. F., Di Marco F., Akoumianaki E., Brochard L. Recent advan-
ces in interfaces for non-invasive ventilation: from bench studies to practical
issues. Minerva Anestesiol 2012; 78:1146-53.
8. Mojoli F., Lotti G. A., Curr I., Pozzi M., Via G., Venti A., Braschi A. An
Interfase paciente-ventilador
9. Racca F., Appendini L., Gregoretti C., Stra E., Patessio A., Donner C. F.,
et al. Effectiveness of mask and helmet interfaces to deliver noninvasive ven-
tilation in a human model of resistive breathing. J Appl Physiol 2005; 99(4):
1262-1271.
10. Costa R., Navalesi P., Spinazzola G., Rossi M., Cavaliere F., Antonelli
M., et al. Comparative evaluation of different helmets on patient-ventilation
interaction during noninvasive ventilation. Intensive Care Med 2008; 34(6):
1102-1108.
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
11. Navalesi P., Costa R., Ceriana P., Carlucci A., Prinianakis G., Antonelli
M., et al. Non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease pa-
tients: helmet versus facial mask. Intensive Care Med (2007) 33:74-81.
Monitorizacin
del paciente
con VNI H. Hernndez. Residente de Medicina Intensiva.
41
Cap. 5
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
Monitorizacin
del paciente H. Hernndez. Residente de Medicina Intensiva.
con VNI
INTRODUCCIN
En los ltimos aos, el uso del soporte ventilatorio no invasivo est experi-
mentando un auge en nuestros centros, lo que le ha llevado a ser una prctica
habitual en algunas de nuestras unidades. Y, con ello, se ha convertido en un
reto para muchos profesionales.
Por todo esto, sera necesaria una monitorizacin estrecha de los distintos fac-
tores que influyen en el xito de esta tcnica. En este sentido, el papel de en-
fermera se convertira en fundamental puesto que estos enfermos consumen
gran parte del tiempo a la cabecera de estos pacientes, pudiendo detectar su
mala evolucin o problemas relacionados con la misma, sobre todo durante las
primeras horas de aplicacin de la tcnica.
Patrn respiratorio
- Frecuencia respiratoria.
- Presencia de disnea.
- Aumento de trabajo respiratorio.
- Utilizacin de msculos accesorios.
- Cianosis.
Patrn gasomtrico
- pO2, pCO2, HCO3, pH
Este apartado probablemente sea de vital importancia, de forma que bajo nuestro
punto de vista es necesario realizar un primer control gasomtrico en la primera
hora de haber iniciado la VMNI con unos parmetros estables. De hecho, los ni-
veles de pH y de pCO2 se ha demostrado que tienen valor pronstico a la primera
hora de iniciar VMNI. A pesar de que la tcnica supone descargar trabajo a nuestros
msculos respiratorios, en muchos casos hay pacientes que no van a ser capaces
de desarrollar un volumen/minuto adecuado, empeorando los niveles de pCO2, lo
cual puede tener efectos no deseados a distintos niveles, sobre todo a nivel neuro-
lgico y hemodinmico.
Patrn hemodinmico
Tambin debe realizarse por distintos motivos. En primer lugar, por los cambios en
este sentido que pueden provocar unos niveles alterados de pCO2 (pudiendo re-
ducir el gasto cardiaco y desencadenar arritmias fatales), y en segundo lugar por la
interaccin con la funcin cardiaca que puede tener la propia tcnica, modificando
precarga y postcarga cardiaca.
- SaO2. 43
- TA.
- ECG.
Cap. 5
- PVC, si disponemos de catter venoso central.
- Monitorizacin invasiva, si disponemos y se trata de un enfermo crtico.
tomarlos con reserva, puesto que pueden estar muy sobreestimadas por PEEP/
CPAP. El uso de presin positiva en la va area provocar un aumento de la pre-
sin intratorcica que, como ya se ha comentado, influir en el estado de la precar-
ga y postcarga de las cavidades cardiacas. Principalmente, sus efectos sobre el VD
sern el aumento de la postcarga con reduccin del retorno venoso y la influencia
que esto tiene sobre la precarga. Por otro lado, disminuir la postcarga del VI, lo
cual ser de vital importancia en corazones insuficientes, por ser stos, sobre todo,
postcarga y no precarga dependientes.
Patrn neurolgico
- Glasgow (3-15).
- Ansiedad (1-5).
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
MONITORIZACIN DE LA INTERFASE
Su monitorizacin es importante porque nos permitir ser gua, entre otros aspectos,
para comenzar el destete de la tcnica. As, tras una estabilizacin inicial y haberse
mantenido sta durante una serie de horas, se podr iniciar la disminucin progresiva
del soporte. Todo ello, igualmente nos servir para poder determinar si la retirada es
total o, por el contrario, debemos mantener un soporte nocturno o incluso retornar a
los niveles anteriores.
Por otra parte, al igual que comentbamos que niveles de pH y pCO2 tenan valor
pronstico, se ha demostrado que una disminucin de la frecuencia respiratoria y el
conseguir volmenes corrientes adecuados son tambin predictores de xito.
MONITORIZACIN FARMACOLGICA
HOJA DE MONITORIZACIN
PATRN pCO2
GASOMTRICO pO2
45
HCO3
GLASGOW (3-15)
Cap. 5
PATRN
ANSIEDAD
NEUROLGICO
COLABORACIN
SaO2
Monitorizacin del paceinte con VNI
TENSIN ARTERIAL
PATRN
HEMODINMICO FRECUENCIA
CARDIACA
OTRAS
VOLUMEN
CORRIENTE
IPAP + EPAP
VENTILADOR
PS + PEEP
FiO2
FR
FRMACOS
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
Cuidados de
enfermera T. Osca. DE. Servicio de Neumologa.
A. Ponce. DE. Servicio de UMCE. 47
Cap. 6
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
enfermera
A. Ponce. DE. Servicio de UMCE.
CONCEPTOS
Interfase
Parte del circuito que est en contacto con la cara del paciente.
Elemento donde se produce la interaccin del paciente con el respirador
(mascarilla).
El xito de la ventilacin no invasiva depende, en gran medida, de la correc-
ta eleccin de la interfase.
Mascarilla ideal
Respirador
Aparato que utilizaremos para ventilar. Elemento que proporciona las presio-
nes, volmenes, frecuencia respiratoria, nivel O2 y otros parmetros prescritos
por el facultativo especialista para alcanzar el objetivo deseado y mejorar la
situacin clnica del paciente.
MONITORIZAR Y REGISTRAR 49
Cap. 6
Modelo y tamao de la interfase.
Vigilancia estrecha durante las primeras 4-6 horas (a pie de cama si los recursos hu-
manos lo permiten).
Constantes vitales:
- FC.
- TA.
- SaO2 por pulsioximetria y pCO2 transcutneo (si hay posibilidad).
- FR.
Situacin clnica:
- Cianosis.
- Nivel de conciencia.
- Disnea.
- Trabajo respiratorio.
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
SaO2 < 88 %.
FC > 120 lpm.
Pulso arrtmico no conocido.
TA. Hipotensin.
Disminucin del nivel de conciencia.
Agitacin.
Cambios en el trabajo respiratorio.
Empleo de la prensa abdominal (msculos accesorios abdominales para forzar
espiracin).
Cualquier alarma del ventilador que no sea tcnica (batera baja, desconexin elc-
trica, desconexin circuito-paciente...).
CUIDADOS GENERALES
COMPLICACIONES
Cap. 6
Cuidados de enfermera
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
Bibliografa
1. Avils Serrano M., Clemente Iglesias P. Ventilacin mecnica no invasiva.
Revista Enfermera Cientfica 2004; 0(264-265):39-47.
2. Marco Esa O., y cols. Atencin de enfermera al paciente tratado con BI-
PAP en urgencias. Revista Metas de Enfermera 2004; 7(5):14-19.
Cap. 7
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
no mecnicas
G. Sempere. Unidad de Corta Estancia.
Son sistemas de flujo continuo, que sin utilizar las vlvulas a demanda de los
ventiladores mecnicos, generan una presin positiva continua en la va area
(CPAP).
CPAP DE BOUSSIGNAC
Cap. 7
+2 cmH2O durante la espiracin (nivel de CPAP excesiva).
Por ejemplo, si queremos administrar una CPAP de 5 cmH2O con una FiO2 del 70%,
conectamos toma verde a caudalmetro de oxgeno y toma transparente a caudalme-
tro de aire. Ajustamos oxgeno a 18 lpm y aire a 10 lpm.
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
N caudalmetros 1 2 2
Esquema
1. Conectamos las tomas de oxgeno y aire del mezclador a las tomas de pared de O2
y aire.
2. Conectamos la vlvula de Boussignac (toma verde) al caudalmetro del mezclador.
3. Ajustamos la FiO2 (mezcla de aire) con el mando del mezclador del 21-100%.
4. Posteriormente, abrimos el caudalmetro para generar la CPAP deseada. El cau-
dalmetro suministra gas a la vlvula de Boussginac, con una FiO2 previamente
ajustada (figura 2).
5. Es el mtodo de eleccin porque aporta mayor gama y fiabilidad en la mezcla, slo
hace falta 1 caudalmetro y no hay prdidas de presin.
57
Cap. 7
Sistemas de CPAP no mecnicas
(Cm.H2O) 60% 70% 80% 100% Toma transparente (Cm. H2O) 35% 40% 50% 60% Toma transparente
1 7,5 7.5 7,5 7,5 02 L/mn. 1 7,5 7,5 7,5 7,5 Aire L / mn.
(Cm. H2) 8 5 3 0 Aire L/mn. (Cm. H2O) 2 2 4 7 02 L/mn.
2 10,00 10,00 10,00 10,00 02 L/mn. 2 10 10 10 10 Aire L/mn.
(Cm. H2O) 10 6 3 0 Aire L/mn. (Cm. H2O) 2 3 6 10 02 L/mn.
3 11,5 11,5 11.5 11,5 02 L/mn. 3 11,5 11,5 11,5 11,5 Aire L/mn.
(Cm. H2O) 12 7 4 0 Aire L/mn. (Cm. H2O) 2 4 7 11 02 L / mn.
4 14,00 14,00 14.00 14,00 02 L/mn. 4 14,00 14,00 14,00 14,00 Aire L/mn.
(Cm. H2O) 15 9 5 0 Aire L/mn. (Cm. H2O) 3 4 8 14 02 L / mn.
5 18,00 18,00 18,00 16,00 02 L/mn. 5 16,00 16,00 16,00 16,00 Aire L / mn.
(Cm. H2O) 17 10 5 0 Aire L/mn.
Hospital Universitario Doctor Peset
Tabla 2. Ajuste de FiO2 entre 60-100% con Tabla 3. Ajuste de FiO2 entre 35-60% con
CPAP de Boussignac. CPAP de Boussignac.
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
VENTUMASK CV 200
Pasos:
1. Material necesario: sistema Ventumask y 2 caudalmetros convencionales de hasta
15 l/min conectados en Y a una toma de oxgeno de pared.
2. Conectar las dos tomas del Ventumask (A-azul y B-transparente) a sus respectivos
caudalmetros.
3. Elija el nivel de CPAP en la vlvula PEEP.
4. Elija la FiO2 entre 40-60%, ajustando el flujo de oxgeno de ambos caudalmetros
segn la tabla 4. Para FiO2 del 100% tapar el Venturi con el tapn azul y subir los
caudalmetros a flujos mximos.
5. Coloque la mascarilla sobre la cara del paciente
y ajuste el arns.
59
se
Si es necesario ajuste
obtiene
2 1
Cap. 7
FIO2 PEEP O2 Flujo
12 + 0 57
4
6
7,5 12 + 0 52
40%
10 12 + 0 47
12,5 12 + 0 42
5 10 + 12 58
7,5 10 + 12 54
50%
10 10 + 10 47
12,5 10 + 10 42
5 8 + 15 50
7,5 8 + 15 48
60%
10 10 + 15 50
12,5 10 + 15 48
Tabla 4. Ajuste de FiO2. Figura 3. Partes del Ventumask y montaje.
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
Bibliografa
1. Carratal J. M., Masip J. Ventilacin no invasiva en la insuficiencia car-
diaca aguda: uso de CPAP en los servicios de urgencias. Emergencias 2010;
22: 49-55.
Manejo del ventilador
de VNI. Principios
generales G. Sempere. Unidad de Corta Estancia.
61
Cap. 8
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
Variables de fase
Durante un ciclo respiratorio con VNI, un ventilador funciona con tres variables
de fase:
Variable de trigger o disparo. Es la responsable de iniciar la inspiracin. Este
trigger puede ser de presin, flujo o tiempo.
Variable de ciclado. Cuya funcin es finalizar la inspiracin para dar lugar a
la espiracin. Puede ser de volumen, presin, flujo o tiempo.
Variable de control o lmite inspiratorio. Es la forma en que se limita la en-
trada de aire al sistema respiratorio. Es la responsable de interrumpir la
entrada de gas si se excede un valor prefijado. Segn la variable de control
las inspiraciones sern controladas por presin (con independencia del volu-
men alcanzado), por volumen (con independencia de la presin conseguida)
o duales.
Modos ventilatorios
La mayora de los actuales ventiladores para VNI, pueden trabajar controlados por
presin o por volumen y dentro de ellos existirn varias modalidades ventilatorias se-
gn el tipo de ventilaciones suministradas por el ventilador (tabla 2).
En VNI utilizaremos, bsicamente, los modos controlados por presin, ya que con-
siguen mejor soporte ventilatorio en caso de fugas, menor presin pico y mejor sin-
crona paciente-mquina3. Los principales modos controlados por presin en VNI son
el modo presin de soporte o PSV, tambin llamado BiPAP si utilizamos 2 niveles de
presin, expiratoria e inspiratoria y el modo de presin control (asistida/controlada) o
PCV. Sus diferencias quedan reflejadas en la tabla 1.
Cap. 8
inspiratorio que supera el criterio del trigger, ciclando a espiracin por un mecanismo
de flujo. El paciente mantiene en todo momento una ventilacin espontnea con su
propio patrn y frecuencia, lo que permite mejor interaccin paciente-ventilador. El
volumen corriente (Vt) finalmente conseguido por el paciente depender de la presin
Manejo del ventilador de VNI. Principios generales
de soporte (PS) seleccionada, del esfuerzo inspiratorio del paciente y de las caracte-
rsticas de resistencia y compliance de su aparato respiratorio.
ciones obligadas y asistidas pero el tiempo inspiratorio siempre viene impuesto por el
ventilador. Puede ser til en situaciones de gran dificultad para la VNI: pacientes con
mnimo esfuerzo inspiratorio eficaz, comatosos, frecuencias respiratorias extremas o
fugas incontrolables.
Tabla 1. Diferencias entre ventilacin con presin control y ventilacin con presin de soporte.
Figura 1. Esquema de un
ventilador de VNI.
MODO VENTILATORIO MODALIDADES ACRNIMOS y SINNIMOS
Mandataria intermitente
Controlado por volumen con
sincronizada VC-SIMV, VC-VOIS
respiracin controlada por el
Volumen control o asistida/ VC-AC
respirador
controlada
Tabla 2. Modos ventilatorios. CPAP: presin positiva continua; PSV: ventilacin con presin de soporte; Bi-
PAP: presin positiva binivel; S: espontnea; S/T: espontnea/temporizada; AVAPS: presin de soporte con
volumen asegurado; VG: volumen garantizado; PCV: ventilacin con presin control; PC-AC: ventilacin asis-
tida/controlada controlada por presin; BIPAP: presin positiva bifsica; VC-SIMV: ventilacin mandataria
intermitente sincronizada controlada por volumen; VC-VOIS: ventilacin obligada intermitente sincronizada
controlada por volumen; VC-AC: ventilacin asistida/controlada controlada por volumen.
Cap. 8
barotrauma).
2. El criterio de ciclado de la inspiracin a espiracin (y viceversa) es por flujo de gas. Manejo del ventilador de VNI. Principios generales
Trigger inspiratorio. Cambios de flujo de 2-3 L/minuto son interpretados por el ven-
tilador, como demandas inspiratorias del paciente. Hay que programar el trigger
con una sensibilidad > 3l/min para evitar el autociclado del ventilador pero que,
al mismo tiempo, se adapte a la fuerza inspiratoria del paciente (trigger blando).
Algunos respiradores han sustituido este parmetro por un sistema automtico de
trigger o autotrack.
Cap. 8
Tiempo de rampa. Es el tiempo requerido para alcanzar la presin de soporte pro-
gramada. Deber ser ajustado a un valor confortable para el paciente (entre 0.1 y
0.9 seg.). Las rampas cortas (0.1-0.2 seg.) son adecuadas para pacientes obstruc-
Manejo del ventilador de VNI. Principios generales
tivos, pacientes con taquipnea y pacientes con gran auto PEEP. Las rampas largas
(0.3-0.4 seg.) son preferibles en pacientes restrictivos que precisan mayor tiempo
inspiratorio. En general, las rampas intermedias son las que mejor se toleran.
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
Bibliografa
1. Scala R., Naldi M. Ventilators for Noninvasive Ventilation to Treat Acute
Respiratory Failure. Respir Care 2008; 53(8):10541080.
2. Fauroux B., Leroux K., Ppin J. L., Lofaso F., Louis B. Are home venti-
lators able to guarantee a minimal tidal volume? Intensive Care Med (2010)
36:10081014.
Cap. 9
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
prctica de manejo
A. Medina. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria.
CARACTERSTICAS
Ventilacin en apnea
VMNI (Interfase + tubuladura
conmuta Paw (P en va
+ vlvula de fuga). Compensa Flujo
automticamente a area)
fugas
control volumen
VMI (Tubo traqueal + tubu-
Vmi (Vol/min
ladura + vlvula espiratoria). Rampa automtica Paw
inspiratorio)
No compensa fugas
Sync plus alta
compensacin de Volumen tidal
fugas (hasta 99 l/min)
f (frecuencia
Volumen garantizado
respiratoria)
Batera interna hasta
VM fuga
60 min
ALARMAS
Valores
Lmite de alarma Rango de ajuste configurados
de fbrica
Cap. 9
F alta 10 a 50 rpm 20 rpm
MODOS RESPIRATORIOS
VT (100-2000)
PEEP (3-20)
FiO2 (21-100)
Respiracin espon-
Trigger (Off/normal/
Asistida/ tnea insuficiente o
VC - SIMV Volumen sensible)
controlada retirada de ventilacin
f (5-50)
I:E (0.3-8)
Rampa (auto/0.1-2)
P mx. (5-40)
Pinsp (5-40)
PEEP (3-20)
FiO2 (21-100) Sin respiracin espon-
Asistida/ Trigger tnea o con respiracin
PC - BIPAP Presin
controlada (Off/normal/sensible) espontnea antes de
f (5-50) extubacin
I:E (0.3-8)
Rampa (auto/0.1-2)
Pinsp (5-40)
PEEP (3-20)
FiO2 (21-100) Cada esfuerzo ins-
Asistida/ Trigger piratorio dispara una
PC - AC Presin
controlada (Off/normal/sensible) respiracin obligatoria
f (5-50) sincronizada
I:E (0.3-8)
Rampa (auto/0.1-2)
73
Psop (2-40)
PEEP (3-20)
Cap. 9
FiO2 (21-100)
Trigger (Normal/
Pacientes con res-
sensible)
PS Presin Espontnea piracin espontnea
Ti mx. (0.2-10)
suficiente
Rampa (auto/0.1-2)
V apnea *
Pmx (4-40)
Ventilador Drger Carina.
VG *
CPAP (3-20)
FiO2 (21-100) Pacientes con res-
CPAP Presin Espontnea V apnea piracin espontnea
Pmx (5-40) suficiente.
4
5
6
C
Bibliografa
Instrucciones de uso Carina - Drger Medical.
Ventilador
Respironics BIPAP
VISION. Descripcin
y gua prctica
de manejo.R. Faus. Unidad de Medicina Intensiva.
77
Cap. 10
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
Ventilador RESPIRONICS
BIPAP VISION. Descripcin y
gua prctica de manejo
R. Faus. Unidad de Medicina Intensiva.
1. Pantalla de monitorizacin.
2. Pantalla de seleccin de parmetros.
3. Pantalla de seleccin del modo.
4. Pantalla de seleccin de alarmas.
5. Seleccin de la escala de grficos.
6. Congela la imagen de los grficos.
7. Mando giratorio para modificar parmetros.
8. rea de informe de alarmas activas.
9. rea de grficos: Presin, Volumen y Flujo.
10. rea que informa de los valores medidos*
11-12. Silenciar y restablecer alarmas.
13. Leds de aviso de avera.
14. Conector lnea de presin proximal.
15. Conector de filtro antibacteriano.
16. Selectores de parmetros a modificar.
17. Parmetros modificables y valores medidos.
18. Filtro antibacteriano.
19. Tubuladura.
20. Lnea para monitorizacin de la presin distal.
21. Orificio de espiracin.
22. Parte posterior: botn de encendido, filtro de aire, mdulo de oxgeno.
23. Led de informacin de conexin a corriente alterna.
PUESTA EN FUNCIONAMIENTO
Cap. 10
5. Montar la mascarilla seleccionada.
6. En la pantalla MODO (3) se elige el modo ventilatorio deseado y se confirma opri-
miendo el selector 24.
Ventilador RESPIRONICS BIPAP VISION
PUNTOS DE AVISO
MODOS VENTILATORIOS
CPAP
PANTALLA PANTALLA
PANTALLA ALARMAS
MONITORIZACIN PARMETROS
Apnea
Frec alta
Frec baja
S/T
PANTALLA PANTALLA
PANTALLA ALARMAS
MONITORIZACIN PARMETROS
PUESTA EN FUNCIONAMIENTO
IPAP rampa Frec alta
Frec baja
En la pantalla PARMETROS se muestran en grande los valores pautados (17) y, en
pequeo y debajo de stos, los conseguidos en cada ciclo.
PARMETRO RANGO
%O2 21-100%
81
ALARMA RANGO
Cap. 10
Pres alta 5-50 cmH2O Exceso de presin
* La Pres baja en el modo S/T se programa por debajo de IPAP y por encima de EPAP para alertar
de la prdida de ciclado.
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
Bibliografa
1. Bipap Vision. Sistema de ventilacin auxiliar. Manual de uso clnico. Res-
pironics 1999.
Cap. 11
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
MODOS VENTILATORIOS
Volumen
Asistido/Controlado (A/C).
Ventilacin obligatoria intermitente sincronizada (SIMV).
SIMV con presin de soporte (SIMV + PS).
Ventilacin controlada (CV).
Presin
Controlada por presin (PC).
Controlada por presin - SIMV (PC-SIMV).
Ventilacin espontnea (S).
Ventilacin espontnea con respaldo temporizado (S/T).
Ventilacin temporizada (T).
Presin positiva continua en vas areas (CPAP).
Presin de soporte con volumen promedio asegurado (AVAPS)*.
EPAP/PEEP 025 cmH2 (circuitos con vlvula activa) 425 cmH2O (circuitos
con puerto de fuga pasivo)
CPAP 420 cmH2O (circuitos con puerto de fuga pasivo)
Frecuencia respiratoria 060 rpm (modo A/C) 160 rpm (todos los modos restantes)
Presin inicial de rampa 025 cmH2O (circuitos activos) 425 cmH2O (circuitos pasivos)
419 cmH2O (modo CPAP)
Tiempo rampa Desactivado, 545 min
Cap. 11
PARMETROS MONITORIZADOS
ALARMAS
FiO2 21100%
OTRAS OPCIONES
ACCESORIOS
1. Pulsar botn on/off: aparece pantalla de inicio (nombre dispositivo y versin soft-
ware).
2. Pantalla monitor:
Modo vista DETALLADA.
Modo vista detallada APAGADA.
Panel monitor
Panel configuracin
Panel estado
87
Panel monitor
Cap. 11
MODO.
Fecha y hora.
Disparo de paciente (aparece un punto).
Prescripcin doble (principal/secundaria: SI EST ACTIVADO).
Ventilador PHILIPS TRILOGY
Panel Estado
Modo
Disparo del
Panel monitor
paciente (punto)
Presiones
Panel fecha/hora
Panel estado
Panel Monitor
MODO.
Disparo de paciente (aparece un punto).
Grfico de presin actual (IPAP, EPAP).
Fecha y hora.
Panel Estado
2. Pantalla::
Configuracin y alarmas: MODOS VENTILATORIOS y ALARMAS.
Opciones:
1. Modo limitado/completo.
- Modo limitado (COMODIDAD del paciente: permite cambios de rampa, Flex,
tiempo subida...).
- Modo completo (accesible a todos los mens).
2. Vista detallada/no detallada.
3. Idioma.
4. Registro de alarmas, etc.
- Registro de eventos.
- Informacin.
SIEMPRE se debe configurar el ventilador primero sin el paciente, bien con pul-
mn artificial o bien taponando salida de tubuladuras.
Cuando se bloquea a modo limitado y/o no detallado, se desbloquea presionan-
do al mismo tiempo y durante varios segundos las teclas Flecha Abajo + alarma.
Tras finalizar la configuracin, hay que confirmar SI/NO para que cambie a los
parmetros deseados.
89
Cap. 11
PARTICULARIDADES A DESTACAR
Funcin AVAPS
Funcin FLEX
Funcin AUTOTRACK
Dentro del epgrafe de Activacin, esta funcin permite la adaptacin del paciente al
ventilador mediante el anlisis automtico del disparo/trigger y del ciclado, optimizan-
do la ventilacin mediante la deteccin y compensacin de fugas. Slo vlido para el
circuito pasivo.
Doble prescripcin
Funcin SUSPIRO
Para modo volumen, administra un volumen de 150% del total pautado cada 100 res-
piraciones.
Flujo de oxgeno
CPAP: presin positiva continua en las vas respiratorias; S: ventilacin espontnea; S/T: ventilacin
espontnea/programada; T: ventilacin programada; PC: ventilacin de control de presin; PC-SIMV:
control de presin-ventilacin obligatoria intermitente sincronizada; AC: ventilacin de control asistido;
CV: ventilacin de control; SIMV: ventilacin obligatoria intemitente sincronizada.
PRESIOMTRICOS VOLUMTRICOS
Prescripcin doble X X X X X X X X X
Tipo circuito X X X X X X X X X
FiO2 X X X X X X X X X
CPAP X
IPAP X X X X
AVAPS X X X X
P. Insp. Mxima X X X X
P. Insp. Mnima X X X X
EPAP X X X X
Presin inspiratoria X
PEEP X X X X
Volumen corriente X X X X X X X
Frec. respiratoria X X X X X X X
T. inspiratorio X X X X X X X
Tipo de activacin X X X X X X X
Compensacin FUGAS X X X X X X X
Cap. 11
Presin inicial rampa X X X X X
Flex X X
Tiempo de subida X X X X X X
Patrn de flujo X X X
Ventilador PHILIPS TRILOGY
Suspiro X X X
Circuito desconectado X X X X X X X X X
Apnea X X X X X X X
Frec. de apnea X X X X X X
Vte alto X X X X X X X X X
Vte bajo X X X X X X X X X
Vti alto X X X X X X X X X
Vti bajo X X X X X X X X X
Bibliografa
1. Philips-Respironics Trilogy 202 Ventilador. Manual de usuario.
Ventilador
RESPIRONICS
V60. Descripcin y
gua prctica
de manejo G. Sempere. Unidad de Corta Estancia.
93
Cap. 12
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
Ventilador RESPIRONICS
V60. Descripcin y gua
prctica de manejo
G. Sempere. Unidad de Corta Estancia.
1. Montaje y conexiones
a. Conecte la toma de oxgeno (12) a pared y la toma de corriente (13).
b. Instale el circuito del paciente de la siguiente manera:
2. Encendido
a. Pulse la tecla de encendido /apagado (6).
Cap. 12
Ventilador RESPIRONICS V60.
Cap. 12
a. Pulse Activar Modo para que el nuevo modo entre en funcionamiento.
b. Para configurar las alarmas, seleccione pestaa alarmas y acte igual.
CARACTERSTICAS
MODOS VENTILATORIOS
S/T Espontneo/temporizado
NOTAS:
- Todos los modos son limitados por presin y funcionan con 2 niveles: IPAP y
EPAP (excepto modo CPAP).
- El trigger inspiratorio y espiratorio es automtico (Autotrak), salvo en el modo
PCV que es por tiempo (ver captulo Principios Generales).
PARMETROS PROGRAMABLES
EPAP 4 - 25 cm H2O
IPAP 4 - 40 cm H2O
F. RESPIRATORIA 4 - 60 rpm
FiO2 21 - 100 %
Parmetro Observaciones 99
Cap. 12
Activ. pac
los ltimos 15 minutos
Fuga tot. Fuga del puerto expiratorio (intencionada) + fuga del paciente
VE Volumen minuto
Bibliografa
Philips-Respironics V60 Ventilador. Manual del usuario. 2009.
Aerosolterapia y
humidificacin
en VNI G. Sempere. Unidad de Corta Estancia.
101
Cap. 13
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
Aerosolterapia y
humidificacin en
VNI
G. Sempere. Unidad de Corta Estancia.
AEROSOLTERAPIA
103
Cap. 13
1. El volumen de llenado del depsito aconsejable (nebulizadores jet) es de 4 a 6 ml
(frmaco y solvente). A mayor volumen de nebulizado menor volumen residual (vo-
lumen al final de la nebulizacin) y mayor cantidad de frmaco nebulizado. Volumen
Aerosolterapia y humidificacin en VNI
2. El flujo aconsejable para generar aerosol con los nebulizadores jet es 6 a 8 l/minuto
(consigue partculas respirables) durante 15-20 minutos. A mayor flujo de aire u
oxgeno, mayor proporcin de partculas en rango respirable generadas y menor
tiempo de nebulizado.
4. Si se ventila en modo BIPAP se recomienda una IPAP entre 15-20 cm de H2O y una
EPAP de 5 cm H20 durante la tcnica. En modo CPAP se recomienda entre 7-10
cm de H20 durante la tcnica.
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
Durante la respiracin, el epitelio ciliar del tracto respiratorio superior debe acondicio-
nar el aire inhalado para que llegue adecuadamente humidificado (100% de humedad
relativa con 44 mg/H2O/L de humedad absoluta) y calentado (37C) a la va area
inferior. Esto supone para este epitelio un gasto energtico de 250 kcal/d respirando
aire ambiente (Vm 8 L, T 22C, humedad absoluta de 9 mg/L y relativa del 50%).
Sin embargo, durante la VNI se suministran gases ms fros y secos, lo que supone
una gran carga metablica para las clulas ciliadas del epitelio. Si se mantiene en el
tiempo, el movimiento ciliar se lentifica, el moco aumenta su viscosidad y no se aclara
adecuadamente, lo que aumenta el riesgo de atelectasias y neumona.
Humidificar los gases administrados al paciente durante la VNI, aporta las siguientes
ventajas:
Disminuye el trabajo respiratorio, la resistencia de la va area y aumenta el Vm.
Mejora el confort y previene el broncoespasmo asociado a la administracin de
gases fros.
Evita la desecacin de secreciones, evita la impactacin de moco, las atelectasias
y neumona.
Sistemas de humidificacin
Caractersticas:
Cap. 13
Estos sistemas son capaces de retener el calor y la humedad durante la espiracin
del paciente, aportndolos al aire seco y fro durante la subsiguiente inspiracin.
Estn compuestos de una membrana higroscpica que evita la prdida de calor y
atrapa la humedad de los gases espirados por el paciente.
Aerosolterapia y humidificacin en VNI
Desventajas:
No aaden, de forma activa, ni calor ni humedad al circuito.
No consiguen valores fisiolgicos de calor y humedad.
Aaden espacio muerto y aumentan las resistencias respiratorias.
Parecen aumentar el trabajo respiratorio en algunos estudios.
No se humidifican adecuadamente a volmenes corrientes elevados o ante grandes
fugas.
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
Caractersticas:
Estn formados por una cmara de calentamiento que transforma agua
destilada en vapor de agua que se aade al circuito, y un sistema de tubula-
duras calentadas que transportan los gases al paciente (figura 3).
Calientan el aire y aaden humedad en forma de vapor de agua hasta alcan-
zar unos valores fisiolgicos.
Pueden ser tipo mecha (ej. Vapotherm ) y tipo pass-over (ej. Optiflow ).
Ventajas:
Las tubuladuras calentadas por resistencias evitan la condensacin del va-
por de aire y, por ello, la contaminacin bacteriana.
No aaden espacio muerto ni aumentan resistencias del circuito.
No aumentan el trabajo respiratorio, al contrario que los HME3.
Aportan humidificacin independientemente de las fugas y del volumen co-
rriente.
Indicaciones
Bibliografa
1. Miz L., Wagner C. Beneficios de la terapia nebulizada: conceptos bsi-
cos. Arch Bronconeumol. 2011; 47 (Supl 6):2-7.
3. Lellouche F., Maggiore S. M., Deye N., Taill S., Pigeot J., Harf A., Bro-
chard L. Effect of the humidification device on the work of breathing during
noninvasive ventilation. Intensive Care Med (2002) 28:15821589.
AGRADECIMIENTOS
Anexo 1
VMNI 2013
de flujo
Anexo 1. Algoritmos
A) Paciente que ingresa desde urgencias con VNI
Priorizar ingreso
antes de la 1:00
Avisar a neumlogo Sala de Observacin
horas2 UNIDAD MDICA DE
(busca 442759) Urgencias
CORTA ESTANCIA
(Avisar a sala de UMCE.
Cama de ventilados)
H. Dr. Peset
Comisin Hospitalaria de Ventilacin No Invasiva.
1. Pacientes Avisar a Avisar a Permanecern hasta
susceptibles de mdico de Supervisor/a las 8:00 h 9: UNIDAD DE CUIDADOS
ingreso con VMNI planta de Enfermera 1. Pacientes en los INTENSIVOS
2. Paciente con VMNI que se haya iniciado
en observacin de VMNI a partir de las
1:00-8:00 horas 00:00 horas 5
(prioridad de 2. Pacientes
traslado a sala) Cambio de Localiza pendientes de 24 horas
ventilador en ventilador con cambio y adaptacin
urgencias batera interna al ventilador de
en sala de sala 5
Neumologa 3. Paciente ingresado
para el traslado sin disponibilidad de
del paciente a camas en sala de
planta4 Neumologa (3-3) 6
Neumologa para valoracin y nueva
- A partir de las 8.00 h, el mdico de la
sala correspondiente contactar con
habitacin donde se encuentre
- Se mantiene al paciente en la
0:00 horas 8:00 horas
ingresado
ubicacin
PACIENTE EN EL QUE SE INICIA VNI
- Si no se dispone de cama de
- Si no se dispone de ninguna
(cama de Ventilados)
neumolgicos
de la 3-3
111
Anexo 1
Sbados 9:00 - 15 horas
8:00 horas - 15 horas
Avisar a neumlogo
(busca 442759)
Algoritmos de flujo
NOTAS:
Se contactar con Neumlogo para comunicar que se va a realizar un ingreso en su sala con el fin de gestionar las camas. Se solicitar
su colaboracin en el manejo de pacientes cuando se considere necesario.
El mdico de urgencias priorizar al paciente con VNI, cursando el ingreso antes de la 1:00 horas con el fin de reservar la cama de
VMNI.
Se contactar con el MIR de guardia de planta, para realizar el cambio de ventilador en urgencias con el fin de conocer el diagnstico
y manejo del paciente y con finalidad formativa hacia el residente.
4
En caso de no disponibilidad de ventiladores con batera, el mdico de urgencias rellenar la solicitud del ventilador y el Supervisor de
Enfermera se encargar de contactar con GASMEDI y solicitar Ventilador Vivo 40. Telfonos: 961 366 440 (8:00 horas-17:30 horas),
902 450 425 (17:30 horas-8:00 horas).
5
Salvo que la sala de observacin se encuentre al mximo de su capacidad.
6
En caso de no disponer de camas de ventilacin en sala de Neumologa, Admisin gestionar traslado/s interno/s para ubicar al pacien-
te ventilado en esta sala (de 8:00 a 1:00 h). Sin embargo, no se realizarn traslados internos a partir de las 1:00 horas y el paciente sin
cama en sala de Neumologa permanecer ingresado en observacin hasta las 8:00 horas.
7
El paciente con CPAP con ingreso a Cardiologa, tras estabilizacin clnica en Urgencias, se ubicar en Cardiologa o, en su defecto,
en una sala mdica.
8
El paciente con VNI y criterios de ingreso en un servicio mdico/quirrgico distinto a UMCE-UCI-Cardiologa, ingresar a cargo de dicho
servicio y se ubicar en la 3-3 para el manejo de la VNI por parte de Neumologa.
9
Se deber cursar el ingreso antes de las 8.00 h.
AVAPS: presin de soporte con volumen asegurado.
BiPAP: presin positiva binivel.
BIPAP: presin positiva bifsica.
BS: bronquio secundario.
CPAP: presin positiva continua en la va area.
CRF: capacidad residual funcional.
DMMA: dimetro de la masa aerodinmica.
EAPc: edema agudo de pulmn cardiognico.
ECG: electrocardiograma.
EDA: endoscopia digestiva alta.
EPAP: presin positiva espiratoria.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
ETE: ecografa transesofgica.
FC: frecuencia cardiaca.
FEV1: volumen espirado mximo en el primer segundo de la espiracin forzada.
FiO2: fraccin inspiratoria de oxgeno.
FR: frecuencia respiratoria.
FRA: fracaso respiratorio agudo.
GSC: glasgow coma score.
HH: heated humidifiers.
HME: heated and moisture exchangers.
IOT: intubacin orotraqueal.
IPAP: presin positiva inspiratoria.
IRA: insuficiencia respiratoria aguda.
LPA: lesin pulmonar aguda.
MDI: cartuchos presurizados.
PaCO2: presin arterial de dixido de carbono.
PaO2: presin arterial de oxgeno.
PAV/T: ventilacin asistida proporcional/sincronizada.
Paw: presin en la va area.
PC-AC: ventilacin asistida/controlada controlada por presin.
PEEP: presin positiva al final de la espiracin.
PS: presin de soporte.
PSV: ventilacin con presin de soporte.
GLOSARIO