Nomor : 3456-SK.

III/2345/2-01 Jakarta, 9 Agustus 2012

Lamp : Satu sampul tersegel

Perihal : Hasil Pemeriksaan forensik kecelakaan lalulintas

Atas Tn. Bambang

PROJUSTITIA

Visum Et Repertum

Yang bertanda tangan di bawah ini, Servasius suwaldus situ, dokter ahli kedokteran
forensik pada Bagian Ilmu Kedokteran Forensik Fakultas UKRIDA Jakarta, menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Polisi Jakarta Selatan No.
Pol.:004/VER/1/2007/LLJS tertanggal 09 bulan Agustus tahun 2012, dengan ini
menerangkan bahwa : Pada tanggal 09 bulan Agustus tahun 2012, pukul empat belas lewat
tiga puluh menit Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di ruang pemeriksaan forensik
Bagian Forensik Fakultas Kedokteran UKRIDA telah melakukan pemeriksaan atas korban
yang menurut surat permintaan tersebut adalah:

Nama : Tn. Bambang-

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 33 tahun

Warga negara : Indonesia-

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : jln. Flamboyan raya. No.34, Rawamangun, Jakarta timur-

Hasil Pemeriksaan

1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum tampak sakit ringan.-
Korban menyampaikan bahwa pada tanggal 09 agustus 2012, sekitar pukul 11.40,
Korban yang merupakan pengemudi kendaraan bermotor beroda dua, mengalami
tabrakan dengan bus trans jakarta di jalan gatot subroto jakarta pusat
Korban mengaku mengalami patah kaki dan luka lecet pada wajah dan kaki-
Saat ini korban tidak merasa pusing, hanya sakit dan nyeri pada kaki dan luka
lecetnya

2. Pada korban di temukan:

 1. Korban Pada bagian wajah korban, tepatnya pada dahi kiri, tiga sentimeter
dari garis pertengahan depan, terdapat luka lecet dengan panjang lima
sentimeter dan lebar dua centimeter; pada luka tersebut tampak di jumpai debu
yang menempel di luka.

2. Terdapat satu buah luka memar di pipi sebelah kiri, sekitar lima sentimeter
dari sudut mulut, bentuk tidak teratur, warna kebiruan dengan ukuran panjang
tujuh sentimeter dan lebar enam sentimeter-

3. Pada bagian dada kanan korban, tepatnya pada sela iga kelima, tepat di bawah
puting susu (papila mamae), tampak luka memar berwarna ungu dengan
ukuran lima centimeter kali tiga centimeter.
-

4. Ditemukan luka lecet empat belas sentimeter dibawah ketiak kiri, sekitar
empat sentimeter di bawah ketiak kiri bentuk tidak teratur panjang delapan
sentimeter lebar tujuh sentimeter

5. Pada Punggung kiri terdapat beberapa luka lecet serut yang tersebar, dengan
bentuk tidak teratur, tepi tidak rata dan berbatas tegas. Ukuran terbesar
panjang empat sentimeter, lebar tiga sentimeter dan empat belas sentimeter
dari garis tengah tubuh dan garis bawah lima sentimeter dan garis atas
limabelas sentimeter dari tulang belikat, dan terkecil panjang dua sentimeter
dan lebar satu koma lima sentimeter, dan tiga belas sentimeter dari garis
tengah tubuh dan delapan sentimeter dari tulang belikat
-

6. Pada pertengahan lengan atas kiri sisi luar, ditemukan adanya luka lecet serut
dengan ukuran lima centimeter kali lima centimeter.

7. Pada kaki kiri korban, ditemukan sebuah luka robek di bawah lutut kiri yaitu
lima sentimeter dibawah lutut kiri, berukuran empat kali lima koma dua
sentimeter, berbentuk oval. Ditemukan satu luka lecet di pergelangan kaki
sebelah luar, berbentuk bulat, diameter nol koma lima sentimeter.

3. Terhadap korban : Karena korban datang pertama kali setelah mengalami kecelakaan,
maka di lakukan tindakan medis berupa penutupan dan pengobatan luka pada luka
lecet di dahi korban, di ketiak, dan di lutut korban.-

4. Korban di pulangkan

Kesimpulan

Pada pemeriksaan terhadap korban laki-laki berumur 33 tahun, di temukan lecet pada
dahi kiri, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan dengan panjang lima sentimeter
dan lebar dua centimeter, luka memar di pipi sebelah kiri, sekitar lima sentimeter dari
sudut mulut, bentuk tidak teratur, warna kebiruan, luka memar pada dada kanan, luka
lecet empat belas sentimeter dibawah ketiak dan luka lecet pada punggung , luka terbuka
pada kaki kanan korban. Pada korban di lakukan tindakan penutupan luka, karena korban
belum di lakukan tindakan medis apapun.
Korban mengalami kecelakan lalulintas, hal ini di tandai dengan adanya luka lecet dengan
debu yang masih menempel pada luka menandakan adanya kontak dengan debu aspal
atau jalan, adanya luka memar pada dada korban menandakan adanya benturan yang
terjadi akibat benda tumpul, adanya luka lecet yang banyak dan tidak beraturan pada
daerah punggung menandakan bahwa korban jatuh dan terseret sehingga menyebabkan
luka yang tidak beraturan, adanya luka robek pada kaki menandakan adanya gesekan
yang terjadi dengan permukaan yang kasar. Kejadian luka yang banyak di jumpai pada
bagian kiri tubuh korban, menandakan bahwa korban di tabrak pada daerah sebelah kiri,
sedangkan memar yang terjadi pada dada kanan korban bisa terjadi akibat benturan yang
terjadi dengan benda tumpul yang berasal dari arah kiri

Demikianlah keterangan ini saya buat dan saya uraikan dengan sebenar-benarnya
berdasarkan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah dan sesuai dengan
Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

Dokter yang memeriksa,

dr.Servasius suwaldus situ

NIP .130.180061