ENFERMEDAD DE PARKINSON

1. Definicin

En 1817, James Parkinson public su famosa monografa

Un ensayo sobre la parlisis agitante. En el describe una
enfermedad neurolgica, ahora conocida como enfermedad de
Parkinson (EP), que consista en temblor de reposo y una
discapacidad motora progresiva; cabe sealar que sus
observaciones se basaron en seis personas. En el primer
captulo de ese ensayo da una definicin de la enfermedad y
revisa su historia natural, llama la atencin la forma en que
hace la descripcin de los signos y sntomas ms propia de un
mdico con una vasta experiencia en el tema que de uno que
solo ha visto seis casos. (1)

El trmino parkinsonismo o sndrome parkinsoniano

describe un sndrome caracterizado por rigidez, temblor de
reposo e hipocinesia, del cual la enfermedad de Parkinson es la
principal causa (75%). Otras causas incluyen los denominados
parkinsonismos atpicos o plus y los parkinsonismos
secundarios. (1)

2. Epidemiologa

La EP es la segunda enfermedad neurodegenerativa ms

frecuente que no cuenta con marcadores biolgicos para su
diagnostico. El diagnstico definitivo se basa en el estudio
anatomopatolgico post-mrtem de los cerebros de paciente
afectados. Por tanto el diagnstico en vida se realiza
principalmente con las caractersticas clnicas. (2)

La prevalencia de la enfermedad de Parkinson en pases

industrializados se estima entre 0,3% de la poblacin general y
1% de la poblacin mayor de 60 aos y en estudios europeos
encontraron tasas entre 100 y 200 por 100 000 habitantes,1,5
en un estudio la incidencia anual fue de 13 casos por 100 000
habitantes. (1)

En un estudio realizado en el Per por Luis Torres-Ramirez

(1)
et al se evidencio un predominio del sexo masculino con 240
(60%) y el sexo femenino 160 (40%) (M/F = 1,5/1). En cuanto a
la edad promedio de los pacientes en el momento de la primera
consulta fue de 63,6 aos (31 a 87 aos). La mayora de los
pacientes 394 (98,5%) son mestizos latinos, y solo un paciente
fue de origen afroamericano (0,25%). Los nacidos en Lima
fueron 95 (23,8%), seguido de ncash 39 (9,8%) y Ayacucho 28
casos (7 %); 56,3% (225 casos) de los pacientes nacieron en
una zona rural. Lima es la regin de procedencia ms frecuente
con 287 pacientes (71,8%), y entre los distritos de Lima que
tiene mayor nmero de pacientes son San Juan de Lurigancho,
con 20 pacientes (10,1%), Comas y San Martn, con 18
pacientes cada uno (7,1%). En relacin al grado de instruccin
el secundario es el que predomina con 156 pacientes (39%) y el
menos frecuente es el nivel tcnico con 3 pacientes (0,8%).

En relacin a la ocupacin, 134 (33,5%) pacientes son

amas de casa, 93 (23,3%) cesante jubilado tanto mujeres y
varones, agricultor 20 (5%). La destreza manual fue diestra en
393 (98,3%) pacientes. Sesenta y ocho pacientes (17%)
reportaron al menos un familiar con una posible enfermedad de
Parkinson. El tiempo de enfermedad promedio al momento del
diagnstico fue 5,8 aos (rango de 0,5 a 35 aos). La edad de
inicio de los sntomas motores fue de 57,9 aos (rango de 26 a
84 aos). Se encontr 29 pacientes (7,25%) con una edad de
inicio menor a 40 aos El sntoma de inicio ms frecuente,
basado en interrogatorio al paciente, familiares y/o con datos en
la historia clnica fue el temblor en 290 (72,5%), seguido de la
hipocinesia en 61 (15,25%) y finalmente rigidez en 50 pacientes
(12,25%), todos iniciaron de forma asimtrica (Grfico 1).
Independientemente del sntoma de inicio y el segmento, el
lado inicialmente afectado fue el derecho con 247 casos
(61,8%). La afectacin inicial de los sntomas se dio en
miembros superiores en 349 pacientes (87,3%) predominando
el miembro superior derecho en 223 pacientes (55,8%), seguido
de miembro superior izquierdo con 126 (31,5%) (Grfico 2). En
el momento del estudio 275 pacientes (69%) presentaban ya un
compromiso bilateral del cuadro parkinsoniano habindose
bilateralizado en un promedio de tres aos (rango 1 a 14 aos).
Dentro de las caractersticas clnicas en el momento de la
consulta los sntomas ms frecuentes fueron la hipocinesia, en
395 (98,8%), la rigidez, en 388 (97%), y el temblor, en 361
(90,3%).

Una Gua teraputica de la Sociedad Catalana de

Neurologa (3) da los siguientes datos epidemiolgicos:

1. La mayora de estudios demuestran una discreta

preponderancia en varones, o ninguna diferencia en
cuanto a la prevalencia en el sexo.
 2. La enfermedad de Parkinson es menos frecuente en la
poblacin negra, lo cual hace pensar que la melanina
puede tener una funcin neuroprotectora. Algunos
investigadores sugieren que la melanina cutnea liga
toxinas potenciales, del mismo modo que la melanina
neuronal liga MPTP antes de cruzar la BHE, y por tanto
evita el dao a la SN.

3. Hay una predisposicin gentica.

4. Algunos estudios relacionan la aparicin de enfermedad

de Parkinson con habitantes de reas rurales, uso de agua
de pozo, granjas y exposicin a herbicidas y pesticidas.

5. Tambin y en aparente contraposicin, otros estudios

epidemiolgicos han encontrado que la enfermedad de
Parkinson es ms prevalente en pases industriales y
reas con industrias de aleacin de acero duro y molinos
de pulpa de madera. Hay trabajos basados en datos de
certificados de muerte que indican que los pacientes con
enfermedad de Parkinson pueden tener una menor
frecuencia de cncer

3. Etiologa

Su etiologa es desconocida y, en trminos generales, la

causa subyacente sera la combinacin de factores ambientales
y genticos. (2)

La mayora de los casos de la enfermedad de Parkinson

son espordicos, siendo el envejecimiento el principal factor de
riesgo. Por otra parte, son conocidas algunas formas de
enfermedad de Parkinson causadas por una mutacin gentica
especfica. En el caso de la enfermedad de Parkinson de inicio
joven (<40 aos) que representan alrededor del 5% de los
pacientes con EP, la probabilidad de un origen gentico es
mayor que en los de inicio ms tardo y principalmente se
asocian a una herencia autosmica recesiva. En los pacientes
con EP de inicio anterior a los 45 aos, la mutacin ms comn
es la del gen de la parkina, presente en el 50% de los casos
familiares y en el 15% de los espordicos. Adems, algunos
factores ambientales como la exposicin a pesticidas o
traumatismos crneoenceflicos repetidos han sido asociados a
un aumento de riesgo, mientras que otros como el consumo de
cafena, tabaco o alcohol, o la toma de antiinflamatorios no
esteroides podran ser factores protectores. (2)
 El pronstico es muy variable aunque, en trminos
generales, la edad avanzada en el momento del diagnstico y la
presentacin como forma rgido-acintica seran factores
predictores de una progresin ms rpida, mientras que la
forma de inicio tremrico tiene mejor pronstico. Aunque el
arsenal teraputico disponible ha mejorado sustancialmente la
comorbilidad de la enfermedad y alargado la supervivencia de
los pacientes con enfermedad de Parkinson, la mortalidad sigue
siendo ligeramente mayor que la de la poblacin general. (2)

4. Fisiopatologa

Las neuronas dopaminrgicas en el sistema nervioso

central se distribuyen en tres vas con propiedades anatmicas
y funcionales diferentes: a) el nigro estriado se origina en la
sustancia negra (grupo celular A9), enva proyecciones hacia el
cuerpo estriado y est involucrado en funciones motoras
extrapiramidales; b) el mesolmbico y el mesocortical, se
originan en el rea tegmental ventral (grupo celular A10) y
proyectan fibras hacia estructuras en la zona anterior del
cerebro, como son corteza cerebral, el bulbo olfatorio, el
septum y el ncleo accumbens, principalmente; este sistema
podra estar involucrado en funciones cognitivas, en la adiccin
a drogas psicoactivas y en la motivacin, y c) el
tuberoinfundibular se origina en el hipotlamo, (ncleo arcuato
y paraventricular) y proyecta al lbulo intermedio de la hipfisis
y a la eminencia media, participando por tanto en la regulacin
neuroendocrina. (4)

La eliminacin progresiva en el tiempo de neuronas

dopaminrgicas y catecolaminrgicas en individuos normales
indica que existen procesos metablicos endgenos
especficos de estas clulas, responsables de su
autodestruccin en el tiempo.

La base fisiolgica de la enfermedad de Parkinson es la

disfuncin del sistema de los ganglios de la base debido a la
deplecin de dopamina, su principal modulador. Los trabajos
que trazaron las primeras lneas del modelo actual de los
Ganglios de la Base vieron luz a finales de los aos ochenta. Los
Ganglios de la Base son ncleos subcorticales que incluyen el
ncleo estriado (caudado y putamen), ncleo subtalmico (NST)
y el globo plido externo (Gpe) e interno (Gpi), con sus
conexiones con la SNpc, la substancia negra pars reticulata
(SNr) y el ncleo ventro-lateral del tlamo. Estos ncleos estn
interconectados anatmica y funcionalmente y, mediante
proyecciones al tlamo y tronco cerebral (desde su output
principal, el complejo Gpi/SNr), constituyen una intrincada red
crtico-subcortical. Los Ganglios de la Base estn
anatmicamente segregados en tres circuitos: motor, lmbico y
asociativo o cognitivo. La porcin dorso-lateral de los Ganglios
de la Base constituye el circuito motor proyectando sobre el
crtex motor primario y rea motora suplementaria, la porcin
ventromedial de los ncleos, forma el circuito lmbico y conecta
con reas lmbicas corticales, y la porcin anatmicamente
localizada entre ambas proyecta sobre el crtex prefrontral
formando el circuito asociativo. (4, 5)

Las neuronas catecolaminrgicas sintetizan y degradan

monoaminas, a travs de una serie de procesos bioqumicos de
oxidacin enzimtica, los cuales conllevan la formacin de un
mol de perxido de hidrgeno por cada mol de amina oxidado.
Por su parte, la oxidacin no enzimtica de las catecolaminas da
lugar a la formacin de quinonas citotxicas y de nuevo de
perxido de hidrgeno. Este ltimo se convierte en radicales
superxido e hidroxilo, que pueden resultar txicos para la
clula. El tripptido glutatin, en su forma reducida, es la va de
inactivacin natural del perxido de hidrgeno en el cerebro,
evitando as la posterior formacin del radical hidroxilo. Sus
niveles se encuentran extraordinariamente disminuidos en la
enfermedad de Parkinson, lo cual constituye, por tanto, una
anomala crtica de la sustancia nigra en la enfermedad de
Parkinson. Adems, esta carencia de glutatin se vera
potenciada por el hecho de que en el cerebro de pacientes con
enfermedad de Parkinson se ha descrito incrementos en la
 concentracin de hierro, el cual cataliza la reaccin de
produccin de superxido e hidroxilo a partir de perxido de
hidrgeno. (4,5)

La afectacin de neuronas dopaminrgicas lleva a una

reduccin drstica en el sistema nigroestriatal dopaminrgico,
momento en el cual se manifiesta el sndrome rgidoacintico.
Existe, adems, una neurodegeneracin global del sistema
nervioso central, con lesin anatmica de estructuras no
ngricas, que es la causa de la aparicin de sntomas no
motores. De esta manera, como indicbamos con anterioridad,
se afectan las neuronas del locus coereuleus, (catecolaminas),
del tracto olfatorio, de los ganglios simpticos y parasimpticos
y del ncleo dorsal del vago, del ncleo basal de Meynert,
(acetilcolina), y otros ncleos subcorticales, aunque en este
ltimo caso la citada afeccin tiene una intensidad variable. Por

el contrario, es extrao observar lesiones estriatales o palidales,

(lesin dopaminrgica presinptica). (4,6)

5. Manifestaciones clnicas

La enfermedad de Parkinson afecta predominantemente a

personas de edad adulta avanzada, (entre 50 y 60 aos), y
presenta una progresin lenta durante los 10-20 aos
siguientes a su aparicin. Los sntomas iniciales son de
instauracin lenta e insidiosa, por lo que resulta difcil precisar
el inicio en el tiempo. El comienzo a edades tempranas es raro.
Solamente un 5% de los pacientes presentan signos clnicos
antes de los 50 aos de edad. En estos casos, la enfermedad de
Parkinson suele estar asociada con alguna de las mutaciones en
los genes. (5)

Los primeros sntomas se engloban en la fase premotora

de la enfermedad, pueden aparecer muchos aos antes de que
se detecten sntomas motores, y pueden pasar inadvertidos o
ser malinterpretados. Entre los citados sntomas podemos
destacar sensacin de astenia, rigidez, flexin de un brazo con
ausencia de balanceo, lenguaje montono, disautonoma,
disfunciones gastrointestinales, urinarias y sexuales, trastornos
del estado del nimo y del sueo y enlentecimiento general. (6)

Ya en la fase de sntomas de tipo motor, destacan el

temblor, la rigidez, la bradicinesia o acinesia y las alteraciones
posturales: (7)

El temblor en reposo, a 4-6 hercios, es el resultado de

una contraccin lenta de los msculos tanto agonistas
como antagonistas. Es la forma ms frecuente de
presentacin de la enfermedad. El temblor es
principalmente distal, afecta sobre todo a las
extremidades superiores y, con menor frecuencia, a
labios, mentn, lengua y extremidades inferiores. Es
caracterstico que desaparezca con el movimiento para
reaparecer de nuevo cuando el miembro vuelve a estar
en reposo. Tambin es tpico que cese durante el sueo
y aumente con la ansiedad. (7)
 La rigidez
consiste en
un aumento del tono durante el movimiento pasivo de
una extremidad. sta puede ser sostenida durante todo
el desplazamiento o durante el movimiento completo;
en este caso se le conoce como rigidez en tubo de
plomo. La rigidez suele ser ms evidente en los
segmentos distales de las extremidades y en las
articulaciones de la mueca y el tobillo. Clnicamente
se evala mediante el movimiento pasivo de varias
articulaciones, mientras se le pide al paciente que
intente relajar su extremidad. Se considera que hay
rigidez cuando es necesaria mas fuerza de la esperada
para movilizar la articulacin, en un cierto rango de
movimiento. En ocasiones, la rigidez est sujeta a
interrupciones rtmicas, denominndose entonces
rigidez en rueda dentada, y se atribuye al temblor
postural que afecta a la extremidad, aunque ste no
sea siempre visible. (6,7)

Entendemos por bradicinesia o acinesia a la lentitud en

la ejecucin de cualquier movimiento, con una
reduccin progresiva de la velocidad y la amplitud de
los movimientos repetitivos. Su consecuencia es una
falta de expresividad motora, siendo caracterstica la
aparicin de una facies inexpresiva, con disminucin
del parpadeo. Tambin puede afectar al habla,
provocando una disminucin del volumen de voz, as
como a la masticacin y la deglucin, a la falta de
balanceo de los brazos en la marcha. (7)
 Las alteraciones posturales se suelen manifestar con
posturas en flexin de miembros y tronco. Estn
alterados los reflejos posturales y de enderezamiento.
En ocasiones, esto puede provocar cadas y una
marcha en la que parece que el paciente busca su
centro de gravedad, con el cuerpo inclinado hacia
adelante y pasos cortos. (7)

De todos ellos, el sntoma ms frecuente de presentacin

de la enfermedad es el temblor en reposo, el cual aparece en
alrededor de un 50% de los casos, aumentando este porcentaje
hasta en el 80% durante el curso de la enfermedad. El segundo
sntoma en orden de frecuencia es la alteracin en la marcha,
que suele comenzar en una pierna. Sin embargo, la persistencia
de alteracin asimtrica en la marcha debe hacer considerar la
posibilidad de otras enfermedades, como la parlisis
supranuclear progresiva. El tercer sntoma de presentacin es la
bradicinesia, que suele asociarse a menudo con micrografa. (6)

6. Escalas de valoracin y estadios de la enfermedad de

Parkinson

Existen diferentes formas clnicas segn la edad de inicio o sntoma

predominante:(7,8)

- Tremrica: predomina el temblor de gran amplitud, el resto de

los signos parkinsonianos son sutiles y responden mal al
tratamiento farmacolgico. Son buenos candidatos a la
talamotoma estereotxica.
 - Rigidoacintica: ms incapacitante que la anterior. Se asocia
con mayor prevalencia de depresin, demencia y alteraciones
del sueo.

- Juvenil: en menores de 50 aos (4-9% de los casos). De curso

ms agresivo. Desarrollan ms fluctuaciones y discinesias y
menos demencia o psicosis.

- De inicio tardo: inicio 70-90 aos. Es simtrica desde el

principio. El temblor es poco acentuado y la alteracin de la
marcha y del equilibrio es precoz y de evolucin ms rpida.
Existe una mayor incidencia de disfuncin frontal y demencia.
Son ms frecuentes la hipotensin ortost- tica, el deterioro de
la funcin vesical y la disfagia, sntomas todos ellos que
responden mal a la LD.

No existen diferencias anatomopatolgicas entre la forma juvenil y la

de inicio tardo. (8)

7. Diagnstico
Clnico

No hay marcadores bioqumicos o radiolgicos especficos para

diagnosticar esta enfermedad y actualmente se utilizan los criterios
del Banco de Cerebros del Reino Unido. Estos proponen que el
diagnstico se haga en presencia de bradiquinesia adems de al
menos uno de los siguientes: rigidez, temblor de reposo o
inestabilidad postural. (9)
En una revisin de la literatura sobre los criterios diagnsticos de la
enfermedad de Parkinson, realizada por Douglas J. et al. publicada en
1999 se proponen los criterios diagnsticos dividiendo las
caractersticas en dos grupos: el grupo de caractersticas de la
enfermedad de Parkinson (grupo A) y el grupo de caractersticas
sugestivas de otras alternativas diagnosticas (grupo B).

La combinacin de estas caractersticas da tres opciones de

diagnstico: posible, probable y definitivo; este ltimo requiere la
confirmacin histopatolgica.

Para el diagnstico de Parkinson posible se debe cumplir al menos dos

condiciones entre bradiquinesia, temblor, rigidez e inicio asimtrico, y
al menos uno de estos debe ser temblor o bradiquinesia. Adems
debe haber ausencia de diagnsticos alternativos como inestabilidad
postural temprana, congelamiento, alucinaciones, o parlisis
supranuclear de la mirada, disautonoma severa, o la presencia de
condiciones conocidas que causen sntomas de parkinsonismo. El
ltimo criterio es tener respuesta a las drogas dopaminergicas.

El diagnstico probable de Parkinson requiere, entonces, de al menos

3 de los 4 sntomas principales, de la ausencia de caractersticas de
otros diagnsticos, y de una respuesta substancial y sostenida a
drogas dopaminrgicas.

Por su parte, el diagnstico definitivo requiere del cumplimiento de

todos los criterios de Parkinson posible ms la confirmacin
histopatolgica. (10)

Pruebas de laboratorio

No hay ninguna prueba de laboratorio patognommica de la

enfermedad de Parkinson, por lo que para su diagnstico en la gran
mayora de los casos es suficiente con el cuadro clnico, no siendo
necesario hacer otras exploraciones complementarias. En casos
iniciales en los que el diagnstico es dudoso y puede confundirse la
enfermedad con otros cuadros o en caso de existencia de sntomas
atpicos o necesidad de excluir causas de Parkinson secundario o
parkinsonismos pueden solicitarse diferentes pruebas
complementarias.

En los anlisis de sangre y orina el inters especial se centra en los

datos relativos a la funcin tiroidea y paratiroidea y a la funcin
heptica. En personas jvenes es necesario investigar la presencia de
cobre en orina y ceruloplasmina en sangre para descartar la
enfermedad de Wilson. En funcin de los antecedentes
epidemiolgicos pueden investigarse niveles de manganeso o
solicitarse serologas a mycoplasma, virus, les y VIH. En casos de
sospecha de encefalopata de Hashimoto hay que incluir anticuerpos
anti-tiroglobulina.

En la enfermedad de Parkinson las pruebas electrofisiolgicas pueden

contribuir en alguna medida al diagnstico. Los potenciales evocados
auditivos y somatosensoriales son normales, mientras que los
visuales presentan anomalas, probablemente en relacin con la
dopamina normalmente presente en la retina. Los registros
neurofisiolgicos pueden revelar la presencia de temblor, su
frecuencia, relaciones posturales y respuesta teraputica. Tambin
permiten cuantificar la intensidad del primer impulso muscular y las
respuestas sincronizadas del paciente frente a estmulos de
frecuencia variable controlada, a fin de determinar el tiempo y
velocidad de reaccin y la presencia de "freezing". En los pacientes
con enfermedad de Parkinson idioptica las velocidades de
conduccin nerviosa y el examen electromiogrfico son
rutinariamente normales, no obstante su realizacin puede
permitirnos detectar signos de neuropata perifrica o afectacin de
neurona motora inferior que nos indiquen la presencia de otro
proceso subyacente asociado o encaucen el diagnstico hacia un
sndrome parkinsoniano degenerativo o secundario.

La investigacin del reflejo del sobresalto y el registro de los

parmetros autonmicos, pueden facilitar la identificacin y
diferenciacin de algunos sndromes parkinsonianos.

Neuroimagen

En la actualidad, los estudios de neuroimagen no confirman el

diagnstico, sin embargo, permiten diferenciar la Enfermedad
Pakinsoniana idioptica (EPI) de otras formas de Parkinsonismo. La
TAC es til para identificar hidrocefalia normotensa o lesiones
vasculares. La imagen por Resonancia Magntica (IRM) es normal en
la EPI, aunque en algunos casos se observa hipointensidad de la pars
compacta en la sustancia nigra (en T2). La IRM tiene mayor
sensibilidad para detectar alteraciones en el parnquima cerebral y es
el mtodo de eleccin para estudiar los pacientes con EPI. En IRM de
campo alto es posible demostrar la pars compacta y pars reticular de
la sustancia nigra con secuencias de T2, FLAIR y eco gradiente rpido
(GRASS), adems se logran observar depsitos de hierro en estas
estructuras. En el PET utilizando Fluorodopa se puede detectar la
captacin de la fulorodopa en los ganglios basales. Esta captacin se
va perdiendo en el curso de la evolucin a pesar de lo anterior, an
no se considera til en el diagnstico de la EPI. (11)
Marcadores biolgicos posibles

Langston y Koller definen los marcadores biolgicos como cambios

mensurables en el cuerpo que constituyen un resultado directo o
indirecto del proceso mrbido por s solo. Si - como sabemos - existe
un largo perodo presintomtico de la enfermedad, es concebible que
estos marcadores puedan ser identificados.
La prdida del sentido del olfato (hiposmia) es un posible marcador
que ya ha sido mencionado. Diversos autores sostienen que pueden
existir anomalas mitocondriales. (12)

Carvey, McRae, Lint y colaboradores han encontrado en el lquido

cefalorraqudeo de pacientes parkinsonianos, la presencia de un
anticuerpo a la dopamina, que podra constituir un marcador
potencial de degeneracin ngrica. (13)

PET del curso evolutivo de la EPI

8. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El parkinsonismo tiene sus bases anatmicas y fisiolgicas en los

circuitos de los ganglios basales y, sobre todo, en las vas
dopaminrgicas. Tericamente cualquier circunstancia que altera la
funcin dopaminrgica en estos niveles de integracin podr semejar
un cuadro clnico similar al de la enfermedad idioptica de Parkinson.
El sistema nigroestriado tiene receptores D1 y D2 para la dopamina,
se encarga de la modulacin y ejecucin de programas motores y su
lesin experimental produce lentitud en el movimiento y prolongacin
de los tiempos de respuesta, un cuadro de parkinsonismo.
Estrictamente la enfermedad idioptica de Parkinson es la causa ms
frecuente de parkinsonismo; aunque explica 80 % de los casos, se
diagnstica incorrectamente en 25 % y 10 % de quienes vivieron con
este diagnstico ser reclasificado por autopsia.

Se sospecha parkinsonismo cuando hay caractersticas atpicas de

la enfermedad idioptica de Parkinson como la falta de respuesta a la
levodopa, alucinaciones en ausencia de frmacos alucingenos,
inestabilidad postural o demencia prominente durante el primer ao
de diagnstico, suspensin abrupta de la marcha (congelamiento de
la marcha), disautonomas tempranas y severas, parlisis de la vista
hacia arriba y movimientos anormales diferentes al temblor. Los
pacientes con parkinsonismo y demencia deben ser estudiados para
descartar causas reversibles de la demencia como deficiencias
vitamnicas o enfermedades tiroideas, entre otras. Los diagnsticos
diferenciales se describen en la siguiente tabla: (14)
El parkinsonismo asociado a frmacos como los neurolpticos y los no
neurolpticos se describen en el siguiente cuadro: (15)
9. TRATAMIENTO

Abordaje Teraputico

Una vez realizado el diagnstico de la enfermedad de Parkinson,

el mdico debe tomar la decisin de tratar o no la enfermedad,
y si el tratamiento est indicado, qu frmaco usar.
Actualmente, el tratamiento se divide en 4 categoras:
Preventiva o neuroprotectora. Interfiere con la causa que
origina la muerte neuronal, con objeto de intentar evitar o
enlentecer la progresin de la enfermedad.
Sintomtica. Su finalidad es restaurar la funcin
dopaminrgica estriatal. Puesto que la enfermedad de Parkinson
se produce por una deficiencia de dopamina en el cuerpo
estriado, uno de los objetivos del tratamiento es restaurar los
valores normales de esta sustancia.
Ciruga. A travs de diferentes tcnicas quirrgicas (lesin o
estimulacin) se interfiere en los mecanismos fisiopatolgicos
de la enfermedad de Parkinson.
Restauradora. Esta terapia aporta nuevas clulas o estimula
clulas normales o enfermas. A esta funcin se dedican buena
parte de las investigaciones actuales, que intentan estimular las
clulas para que produzcan ms dopamina.

Farmacoterapia
Los objetivos del tratamiento farmacolgico difieren en funcin
de la situacin del paciente:
Ante un paciente con enfermedad de Parkinson en estadio
inicial, el objetivo ser mantener la autonoma e independencia
de ste el mayor tiempo posible mediante el control de los
sntomas.
Si el paciente presenta enfermedad de Parkinson en estadio
avanzado, el objetivo ser controlar las complicaciones
derivadas del uso de los frmacos en esta enfermedad
(discinesias, fluctuaciones motoras o complicaciones
neuropsiquitricas).

Levodopa: Precursor de la dopamina que se absorbe en el

tracto gastrointestinal y atraviesa la barrera hematoenceflica.
Cuando se administra por va oral, se metaboliza
perifricamente por la dopa descarboxilasa y la catecol-O-
metiltransferasa (COMT), lo que genera diversos metabolitos,
responsables de sus efectos secundarios sistmicos. Este
frmaco reduce marcadamente la mayora de los sntomas de la
enfermedad (rigidez y bradicinesia principalmente, ya que es
menos eficaz para otros como disfuncin autnoma o
demencia), prolonga el tiempo en que el paciente es capaz de
realizar su vida normal e incluso hay trabajos que lo relacionan
con una disminucin de la mortalidad en estos pacientes. Las
dosis medias oscilan entre 300 y 600 mg/da y es poco comn
superar los 1.000 mg/da. Conviene iniciar el tratamiento con
dosis bajas, 50 mg 3 veces al da, junto con los alimentos, y
aumentarla de forma progresiva 100-200 mg/da, para reducir
as efectos secundarios. En las fases ms avanzadas de la
enfermedad debe tomarse 30-60 min antes de las comidas o 1-
2 h despus de ellas.
A pesar de la eficacia de la levodopa, tiene problemas derivados
de su empleo; estos problemas no slo incluyen efectos
adversos como nuseas, vmitos o hipotensin ortosttica, sino
otros ms importantes como las fluctuaciones motoras, las
discinesias y las alteraciones psquicas que aparecen tras aos
de tratamiento (el 50% de los pacientes presenta fluctuaciones
motoras a los 5 aos).

Agonistas dopaminrgicos: Estos frmacos estimulan

directamente los receptores dopaminrgicos; en algunos casos
los D1 y los D2 , en otros los D2 solamente. Tienen las ventajas
de su posible empleo en monoterapia o asociados a levodopa,
una menor incidencia de fluctuaciones motoras y su posible
(aunque no totalmente confirmado) papel neuroprotector. Sin
embargo, presentan los otros efectos adversos de la levodopa
(nuseas, vmitos, hipotensin ortosttica, alteraciones
neuropsiquitricas), algunos otros especficos, sobre todo los
compuestos con estructura de derivados ergticos, como la
eritromelalgia. Adems, no son tan eficaces como la levodopa.

Inhibidores de la MAO B: La selegilina puede recomendarse

antes de la introduccin de frmacos dopaminrgicos. Utilizada
en monoterapia proporciona una eficacia sintomtica
moderada. Sin embargo, no hay pruebas concluyentes de que
los IMAO-B administrados en etapas tempranas retrasen de
forma significativa la progresin de la enfermedad. No hay
evidencia suficiente como para decir que este frmaco ejerce
un efecto neuroprotector. La dosis inicial de selegilina es de 5
mg/da y al cabo de una semana, si no han ocurrido efectos
secundarios, se puede pasar a 10 mg/da, aunque dosis
menores se emplean principalmente en pacientes ancianos que
han experimentado efectos secundarios. La rasagilina es la
ltima aportacin a este grupo farmacolgico.
Inhibidores de la COMT: Estos frmacos aumentan los
valores cerebrales de levodopa al inhibir su metabolismo. Su
uso, por tanto, est indicado en asociacin con levodopa en
pacientes con dopaterapia y fluctuaciones motoras. El hecho de
que aparentemente tambin mejore la funcin motora en
pacientes sin fluctuaciones, hace que algunos autores
propongan su uso asociado a la levodopa desde el inicio del
tratamiento, aunque este punto an no est establecido con
claridad. El uso de inhibidores de la COMT, sin embargo, puede
aumentar el riesgo de discinesias. Su dosificacin es de 200 mg
con cada dosis de levodopa (mximo, 2 g/da).

Anticolinrgicos: Fueron una de las primeras terapias

antiparkinsonianas. En este caso, su efecto se basa en su
antagonismo de la neurotransmisin colinrgica central. Puede
que tambin tengan una accin inhibidora de la recaptacin de
dopamina. La dosificacin ms usual es la siguiente: biperideno
(1-4 mg/da), prociclidina (7,5-30 mg/da) y trihexifenidilo (1-10
mg/da).

Amantadina: Antiviral utilizado para el tratamiento de la gripe,

tiene tambin efecto antiparkinsoniano, aunque por un
mecanismo no muy bien conocido: puede mejorar la
transmisin dopaminrgica, posee algunas propiedades
anticolinrgicas y ltimamente se ha subrayado su carcter
como antagonista NMDA. Suele ser ms efectivo que los
anticolinrgicos en el control de la bradicinesia y la rigidez, y
menos en el control del temblor. Puede utilizarse en las fases
iniciales de la enfermedad cuando la bradicinesia y la rigidez
predominan sobre el temblor, y en fases ms avanzadas para el
control de las discinesias y fluctuaciones motoras, aunque con
precaucin por el riesgo de desarrollar deterioro cognitivo. Se
administra en monoterapia, con anticolinrgicos o con
levodopa. Su eficacia clnica parece disminuir a lo largo de los
meses. La dosis utilizada es de 200-300 mg/da, aunque, al
igual que ocurre con otros frmacos antiparkinsonianos, su
introduccin y su retirada deben ser graduales. Sus efectos
secundarios incluyen edemas maleolares, livedo reticularis y
boca seca. Por lo general, estos efectos son transitorios y
reversibles.
10. PRONSTICO

La enfermedad de Parkinson (EP) tiene un curso muy heterogneo

que vara de paciente a paciente, por lo que al buscar informacin
sobre los factores pronsticos estudiados como marcadores de la
progresin de la enfermedad se encuentran mltiples estudios y
revisiones de la literatura al respecto. Entre estos, hay algunos en
los que se intenta relacionar las caractersticas de los pacientes
con EP y la velocidad de progresin de su enfermedad,
principalmente en el grado de deterioro motor y en el grado de
discapacidad. No obstante, el nmero de estos estudios no es
comparable respecto de los estudios de factores de riesgo.

Entre los factores pronsticos ms estudiados en relacin con la

progresin de la EP se encuentran: edad, edad de inicio de la
enfermedad, duracin de la enfermedad, puntaje en la escala
motora de la UPDRS, subtipo clnico, lateralidad, depresin,
demencia, y las comorbilidades.

La presentacin clnica de EP sin temblor ha sido relacionada con

un pobre pronstico y con una progresin ms rpida. Otros
hallazgos relacionados con un pobre pronstico son la prdida
temprana de la independencia, el signo de Babinski y las
alteraciones cognitivas en el primer ao de inicio de los sntomas.
Los pacientes de mayor edad han mostrado una progresin ms
rpida en su discapacidad pero no en el incremento del deterioro
motor. El inicio simtrico de la enfermedad fue tambin reportado
como un factor pronstico de ms rpida progresin. Un alto
puntaje en la inestabilidad postural y la dificultad para la marcha
tiene una fuerte evidencia en relacin a la progresin de la
discapacidad, mientras que respecto a lo mismo, la bradiquinesia,
el inicio simtrico, la depresin y el sexo femenino tienen
evidencia limitada o contradictoria.
 Un deterioro motor ms rpido se presenta en el sexo masculino y
en quienes tienen compromiso cognitivo al momento del
diagnstico. As mismo, se estableci que los principales
determinantes de una mayor progresin en la discapacidad son los
siguientes factores: mayor edad al inicio de la enfermedad,
compromiso cognitivo, y presencia de sntomas que no responden
a levodopa.

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