4.5.

Frmulas especiales en pediatra

Dmaso Infante Pina Ramn Tormo Carnice

 Captulo 4.5.

Frmulas especiales en pediatra

1. Introduccin

2. Definiciones, recomendaciones y normativas

2.1. Frmulas para lactantes
2.2. Alimentos dietticos destinados a usos mdicos especiales
2.3. Recomendaciones y normativas

3. Frmulas especiales para diferentes patologas

3.1. Frmulas antirreflujo
3.1.1. Definicin, clnica y diagnstico del reflujo gastroesofgico
3.1.2. Espesantes para las frmulas antirreflujo
3.1.3. Manejo racional de las frmulas antirreflujo
3.2. Frmulas para la intolerancia a la lactosa
3.2.1. Definicin, clnica y diagnstico de la intolerancia a la lactosa
3.2.2. Frmulas sin lactosa
3.2.3. Frmulas con bajo contenido en lactosa
3.2.4. Manejo de la intolerancia a la lactosa
3.3. Alergia e intolerancia a las protenas de la leche de vaca
3.3.1. Definicin, clnica y diagnstico
3.3.2. Caractersticas de los diferentes tipos de frmulas
empleadas para la alergia e intolerancia a las protenas
de la leche de vaca
3.3.2.1. Frmulas basadas en protena de soja
3.3.2.2. Frmulas con hidrolizados de protenas
de leche de vaca
3.3.2.3. Frmulas elementales
3.3.3. Norma prctica de uso de estas frmulas
3.3.4. Empleo de leche de cabra

4. Prevencin de la alergia
4.1. Hidrolizados proteicos parciales

5. Riesgo de una inadecuada mineralizacin

en patologas que precisan tratamientos
prolongados de frmulas especiales

6. Resumen
 7. Bibliografa

8. Enlaces web

Objetivos

n Clasificar las frmulas especiales que pueden ser empleadas para la alimentacin infantil en distintas patologas
que no permiten una nutricin con frmulas convencionales.
n Definir dichas frmulas y referenciar las normas, comits y organismos que las regulan.
n Analizar el contenido en nutrientes de las mismas. Posibilidades de la industria.
n Citar las diferentes patologas que van a ser subsidiarias de las frmulas especiales. Explicar los mecanismos
fisiopatolgicos que justificarn el uso de una frmula especfica para cada trastorno.
n Describir la clnica y mtodo diagnstico de cada una de las patologas.
n Dar normas sobre el uso racional de las frmulas especiales y aconsejar sobre cul debe ser la eleccin para
cada patologa y la duracin de la dieta.
n Informar sobre los riesgos que puede conllevar un mal manejo de estas patologas desde el punto de vista
diettico.
n Comunicar la experiencia personal, en algunos campos del tema, para aportar una visin prctica y concreta
del problema.
1. Introduccin

E
xiste un total acuerdo en que la leche de mujer constituye el mtodo de elec-
cin de la alimentacin del lactante. En su defecto, se deber recurrir a la alimen-
tacin artificial con frmulas. Los avances conjuntos de la investigacin mdica y
de las posibilidades de la industria han conllevado, en las ltimas dcadas, el desarrollo
de frmulas infantiles que presentan gran similitud cuantitativa y cualitativa con la
leche materna. Diferentes sociedades fueron las primeras en dar recomendaciones
sobre la fabricacin y diseo, pero finalmente han sido los comits especficos de la
Comunidad Europea los que han dado, no recomendaciones, sino reglamentaciones.
Una situacin especial se produce en aquellos lactantes que presentan errores
congnitos del metabolismo, problemas anatmicos, intolerancias o alergias diet-
ticas, o bien problemas gastrointestinales que conllevan alteraciones de la absor-
cin, y en los cuales est contraindicada tanto la alimentacin materna como las
frmulas convencionales. En esos casos, se recurrir a frmulas especiales incluidas
dentro del concepto de alimentos dietticos para usos mdicos especiales. Estas
frmulas especiales son tambin diseadas y reguladas por diferentes comits y
normativas, y deben ser indicadas y empleadas bajo supervisin mdica.
Su diseo ha pasado por un largo proceso, y han sido necesarios avances en el
conocimiento de la fisiopatologa de estos trastornos y una ardua capacidad de
adaptacin tecnolgica para su fabricacin. En estos momentos, se dispone de una
amplia gama de productos para cada una de las patologas especficas. Tanto es as,
que el clnico que se encuentra inmerso en el manejo de los lactantes debe tener
no slo preparacin para el diagnstico sino tambin un conocimiento adecuado
de las frmulas para la terapia.
Se puede decir que el mayor avance que se ha producido en el campo de la ali-
mentacin infantil no ha sido la aparicin de frmulas de inicio y continuacin, sino
el de las frmulas especiales. Su lanzamiento ha conllevado la posibilidad de nutrir
a estos lactantes, adems de la solucin para ciertas patologas que hace unas dca-
das, en ocasiones, eran letales.
En el presente Captulo se definen estos alimentos dietticos destinados a usos
mdicos especiales, se clasifican, se especifica su composicin, y se hace mencin
de los organismos que los disean y regulan. Se repasa la fisiopatologa de los di-
ferentes trastornos, su clnica y su diagnstico. Por ltimo, se hace hincapi en las
normas adecuadas para el uso de estos productos.
La leche humana es un complejo y completo alimento, especfico para la especie,
que provee de todos los nutrientes requeridos para el perfecto desarrollo de los
recin nacidos a trmino durante los 4-6 primeros meses de la vida. Existe un total
acuerdo en que la alimentacin con leche materna constituye el mtodo de elec-
cin de la alimentacin del lactante. Diferentes situaciones, aunque excepcionales,

111
Captulo 4.5. Frmulas especiales en pediatra
como infecciones potencialmente transmisibles
por la leche, empleo de medicaciones con riesgo
para el neonato, adiccin a drogas, o diferentes
enfermedades de la madre, pueden contraindicar
la lactancia materna. Sin embargo, la causa ms fre-
cuente en nuestro medio por la cual la lactancia no
se inicia o mantiene tiene su origen en razones de
ndole sociocultural.
Cuando se presenta una contraindicacin o
negacin para la alimentacin al pecho, se ha
de recurrir a la lactancia artificial. Las frmulas
artificiales han sido diseadas y reguladas por
diferentes comits, asegurando las necesidades
nutricionales de los lactantes.
Una situacin especial se produce en aquellos
lactantes que presentan errores congnitos del
metabolismo, problemas anatmicos, intolerancias
o alergias dietticas, o bien problemas gastrointes-
tinales que conllevan alteraciones de la absorcin, y
en los cuales estn contraindicadas tanto la alimen-
tacin materna como las frmulas convencionales.
En esos casos se recurrir a frmulas especiales in-
cluidas dentro del concepto alimentos dietticos
para usos mdicos especiales.
Estas frmulas especiales son tambin dise-
adas y reguladas por diferentes comits y nor-
mativas, y deben ser indicadas y empleadas bajo
supervisin mdica. Datos de consumo refieren
que cerca del 15% de los lactantes toman este
tipo de dietas, con espacios de tiempo diversos,
segn el tipo de trastorno. Las frmulas para
errores congnitos del metabolismo se comentan
en el Captulo 4.11.
2. Definiciones,
recomendaciones
y normativas
2.1. Frmulas para lactantes
La expresin frmula para lactantes se em-
plea para designar productos destinados a la ali-
mentacin del lactante mediante bibern. Se con-
sidera un alimento adecuado para sustituir total
o parcialmente la leche humana, cubriendo los
requerimientos normales del lactante. Las fr-
mulas especiales quedaran englobadas en dicho
concepto.
112
2.2. Alimentos dietticos
destinados a usos mdicos
especiales
Son aquellos alimentos destinados a una alimen-
tacin especial que han sido elaborados o formu-
lados especialmente para el tratamiento diettico
de pacientes bajo supervisin mdica. Estn desti-
nados a satisfacer total o parcialmente las necesi-
dades alimenticias de los pacientes con:
Capacidad limitada o deficiente para ingerir, di-
gerir, absorber, metabolizar o excretar alimentos
normales o determinados nutrientes o metabolis-
mos de los mismos.
Necesidad de otros nutrientes determinados
clnicamente, cuyo tratamiento diettico no pueda
efectuarse modificando la dieta normal con otros
alimentos destinados a una alimentacin especial.
Incluyen las frmulas especiales y los preparados
para alimentacin enteral.
Las frmulas especiales constituyen un grupo
heterogneo de preparados, siendo difcil de rea-
lizar una clasificacin clara y simple, dado que al-
gunos productos son concebidos para diferentes
problemas clnicos y nutricionales, mientras que di-
ferentes formulaciones pueden ser usadas para un
mismo problema clnico. Una enumeracin de los
lactantes que precisarn dietas especficas se pre-
senta en la Tabla 1. Sin embargo, en este Captulo
se seguir una clasificacin ms prctica, basada en
las frmulas que existen (Tabla 2), y en la modi-
ficacin de los ingredientes y nutrientes de las mis-
mas, con independencia del problema clnico para
el que sean empleados (Tabla 3).
2.3. Recomendaciones
y normativas
Las recomendaciones sobre la composicin, en
protenas, lpidos e hidratos de carbono, de las
frmulas de inicio y continuacin han sido dadas
por la Sociedad Europea de Pediatra, Gastroente-
rologa, Hepatologa y Nutricin (ESPGHAN), sir-
viendo dichas recomendaciones para los nutrien-
tes de las frmulas especiales que no precisen ser
modificados. La normativa legal ha sido dada por
la Comisin de las Comunidades Europeas (Scien-
tific Committee of Foods) y por Reales Decretos del
Ministerio de Sanidad. En cuanto a las vitaminas,
 D. Infante Pina | R. Tormo Carnice

Tabla 1. LACTANTES CON PATOLOGAS QUE PRECISAN DE FRMULAS ESPECIALES

Enfermedades metablicas
Intolerancia a la lactosa-galactosa
Prevencin en recin nacido de riesgo atpico
Alergia/intolerancia a protenas de leche de vaca
Reflujo gastroesofgico
Graves lesiones intestinales o trastornos severos de absorcin
Alimentacin enteral

Tabla 2. FRMULAS ESPECIALES OFRECIDAS POR LA INDUSTRIA

Antirreflujo (AR)
Modificaciones en hidratos de carbono con protena vacuna
Frmulas de soja
Hidrolizados proteicos parciales (HA)
Hidrolizados proteicos extensos
Dietas semielementales/elementales
Frmulas para prematuros
Frmulas para metabolopatas

Tabla 3. NUTRIENTES DE LAS FRMULAS ESPECIALES

Frmulas Hidratos de carbono Protenas Grasas Indicacin

Protenas de Dextrinomaltosa Casena Lctea Dficit de lactasa
leche de vaca Suero Vegetal
Aislado de protena Dextrinomaltosa Aislado de soja Vegetal Dficit de lactasa
de soja APLV
Hidrolizados proteicos Dextrinomaltosa Casena Lctea APLV
extensos Lactosa Suero Vegetal IPLV
(hipoalergnicas) MCT Malabsorcin
Hidrolizados Lactosa Casena Lctea Riesgo atpico
proteicos parciales Suero Vegetal
(hipoantignicas)
Dietas elementales Dextrinomaltosa Aminocidos libres Vegetal Diarreas
MCT intratables
Hidrolizados de soja Dextrinomaltosa Aislado de soja Vegetal APLV
Hidrolizado IPLV
Colgeno de buey Malabsorcin

APLV: alergia a protenas de leche de vaca; IPLV: intolerancia a protenas de leche de vaca; MCT: triglicridos de cadena
media.

113
Captulo 4.5. Frmulas especiales en pediatra
minerales y oligoelementos, no existen diferen-
cias importantes entre las recomendaciones de la
ESPGHAN y las cifras especificadas en las norma-
tivas del Codex Alimentarius de la Comunidad Eu-
ropea. Dichas recomendaciones se hacen extensi-
vas a las frmulas especiales.
La composicin de las frmulas que se basan en
soja est regulada por las recomendaciones del Co-
mit de Nutricin de la Academia Americana de Pe-
diatra y por las recomendaciones de la ESPGHAN.
Diferentes comits se han manifestado sobre las fr-
mulas con hidrolizados proteicos parciales o frmu-
las hipoalergnicas (HA) y sobre las frmulas con
hidrolizados proteicos extensos. Sin embargo, no
existe normativa sobre las grasas e hidratos de car-
bono en las denominadas frmulas semielementales,
ni tampoco sobre las frmulas elementales. En cuan-
to a las frmulas antirreflujo o antirregurgitacin, que
son frmulas de inicio/continuacin, existen normas
especficas de la Comisin de las Comunidades Eu-
ropeas (Scientific Committee of Foods). No existen re-
comendaciones o normativas sobre los preparados
con modificacin de los hidratos de carbono.
3. Frmulas especiales
para diferentes patologas
3.1. Frmulas antirreflujo
3.1.1. Definicin, clnica y diagnstico
del reflujo gastroesofgico
La mejor definicin de reflujo gastroesofgico
(RGE) es la que lo describe como el paso involun-
tario del contenido gstrico al interior del esfa-
go. La composicin de este contenido puede variar
desde saliva a alimentos, secrecin gstrica cida o
secrecin pancretica y biliar que ha penetrado an-
tes en el estmago (reflujo duodeno-gstrico alca-
lino). La regurgitacin y el vmito son las manifes-
taciones finales del reflujo. La etiologa del RGE en
el lactante es multifactorial: disminucin del tono
del llamado esfnter esofgico inferior, por inmadu-
rez; hernia de hiato; estmago intratorcico; ngu-
lo de Hiss abierto; alergia a la protena de la leche
de vaca o a otro alimento, provocando bradigastria;
cardias insuficiente, y defectos de deglucin o de
salivacin. La saliva deglutida es uno de los factores
114
de proteccin ms importantes de la mucosa eso-
fgica. As, en el sueo activo (no en el tranquilo) el
lactante a trmino limpia el esfago aumentando la
deglucin y la peristalsis secundaria, de modo que
el material refluido resulta menos agresivo; no su-
cede lo mismo en el pretrmino, en el que tan slo
aumenta la peristalsis propagada.
El RGE posprandrial es un fenmeno comn
aceptado como fisiolgico y que ocurre ocasional-
mente en casi todos los seres humanos, especial-
mente en el lactante. Existen diferentes grados de
intensidad de reflujo, lo que ha dado lugar a la cla-
sificacin clnica de:
RGE con complicaciones (esofagitis, disfagia, ane-
mia, estancamiento ponderal, sntomas pulmonares).
RGE sin complicaciones.
La regurgitacin, posible anorexia e irritabilidad
representan, en la mayora de los casos, las manifes-
taciones del reflujo no complicado, produciendo,
adems del disconfort del pequeo, una angustia
y preocupacin familiar. Se presenta con una pre-
valencia que, segn diferentes autores, se acerca al
10% de los lactantes. Dicha cifra explica el hecho
de que prcticamente todas las casas comerciales
dispongan de esta frmula especfica.
Diagnstico: la sospecha de reflujo por la
sintomatologa antes citada se puede confirmar
por diferentes exploraciones. El trnsito barita-
do alto, por la consistencia espesa del bario de-
glutido, el pH alcalino o neutro, y el corto espacio
de tiempo que requiere puede ser negativo, por
lo cual no puede descartarse la existencia de un
RGE. La gammagrafa gstrica, sonografa doppler,
y pHmetra intraesofgica en 24 h son otras de las
metodologas empleadas para el diagnstico.
El uso de las frmulas antirreflujo (AR) forma
parte de la fase inicial en el tratamiento conserva-
dor del reflujo gastroesofgico no complicado, pro-
puesto por el grupo de trabajo de la ESPGHAN. No
se profundiza en el tratamiento farmacolgico, pos-
tural, ni quirrgico, pues queda fuera de los lmites
de este Captulo.
3.1.2. Espesantes para
las frmulas antirreflujo
Las frmulas denominadas AR son frmulas para
lactantes en las que se emplea alguna de las siguien-
tes modificaciones:

Adicin de cereales o fibras, con fin espesante.
Reduccin del contenido en lpidos (las grasas
provocan una disminucin de la presin del esfn-
ter esofgico inferior).
Aumento de la casena.
Los espesantes ms comnmente usados pa-
ra aadir a las frmulas son: alginatos y goma guar,
con contenido de fibra soluble; garrofn, proceden-
te de harina de la semilla de la algarroba (galacto-
manano), permitida en alimentos medicamentosos
o dietas teraputicas en frmulas etiquetadas bajo
la denominacin de frmulas especiales. Las frmu-
las espesadas con estos productos basndose en
hidratos de carbono no absorbibles debern de-
mostrar que no interfieren en la absorcin de cal-
cio, hierro y zinc. Esta disminucin de la absorcin
no tiene lugar si los hidratos de carbono son ab-
sorbibles. La presencia de hidratos de carbono no
absorbibles en el intestino grueso induce un au-
mento de las fermentaciones con la consiguiente
produccin de gases y la probable disminucin en
la consistencia de las heces. Como contrapartida, la
presencia de fibra soluble en una frmula induce la
formacin tambin de butirato, el mejor combusti-
ble del colonocito. La otra posibilidad consiste en
la adicin de amilopectina o almidn de maz/arroz
pregelatinizado.
La relacin casena/seroprotenas de muchos de
estos productos es 80:20, similar a la de la leche de
vaca y a algunas frmulas de continuacin y, por tan-
to, con esta proporcin, estos productos no son re-
comendables en las frmulas de inicio para lactantes
de menos de 4 meses, en los cuales deber indicarse
una frmula cuya relacin casena/lactoalbmina sea sido relacionadas con el sndrome del llanto exce-
lo ms prxima posible a 40:60. Existen en el mer-
cado frmulas con esta mejor relacin, por lo cual
debern ser las de eleccin prioritaria. Sin embargo,
una mayor proporcin en casena resulta beneficio-
sa, dado que ello contribuye a aumentar la densidad
del cuajo y disminuir el reflujo. Las frmulas AR de
continuacin tendrn su indicacin a partir de los 4-
6 meses, pero nunca debern aadirse cereales para
ser tomadas en forma de papilla.
Las frmulas etiquetadas como antirreflujo
deben ser consideradas como alimentos medica-
mento o dietas teraputicas, y slo dispensables
con receta mdica. La etiqueta antirreflujo se refie-
re a aquellas dietas que se han comprobado clnica-
mente efectivas en lactantes regurgitadores y segu-
ras desde el punto de vista nutricional.
D. Infante Pina | R. Tormo Carnice
3.1.3. Manejo racional
de las frmulas antirreflujo
Estarn indicadas en los lactantes durante los
primeros 4-6 meses, ya que, posteriormente, se
suele introducir el beikost, que tiene una consisten-
cia espesa. Las leches AR de continuacin pueden
darse hasta los 12-18 meses de vida, cuando sean
administradas sin adicin de harina. Pueden estar
indicadas en aquellos lactantes que sigan prefirien-
do el bibern a las papillas espesas.
3.2. Frmulas para
la intolerancia a la lactosa
3.2.1. Definicin, clnica y diagnstico
de la intolerancia a la lactosa
Existe la deficiencia primaria fisiolgica de lac-
tasa del recin nacido. El lactante en sus primeras
semanas presenta una insuficiencia de lactasa fisio-
lgica o funcional que limita la absorcin de la can-
tidad de lactosa ingerida. Algunos estudios han esti-
mado en 4,5 g/kg/da su capacidad de absorcin. La
lactosa no hidrolizada alcanza el colon, donde fer-
menta, produciendo cido lctico, cidos grasos de
cadena corta, metano, dixido de carbono e hidr-
geno. Todo ello tiene un efecto beneficioso, al te-
ner un efecto bifidgeno y, a su vez, permite que las
deposiciones tengan una consistencia semilquida.
Sin embargo, en muchos lactantes susceptibles, es-
te exceso de gas puede producir molestias que han
sivo del lactante (clico del lactante). Un 27,5% de
recin nacidos presentan la prueba positiva de ga-
ses espirados tras ingesta de lactosa, sin relacin
con el sexo o la edad gestacional, y tan slo el pe-
so juega un papel en las variaciones. Por debajo de
un peso al nacimiento de 2.500 kg el porcentaje de
resultados positivos patolgicos es superior al ob-
tenido en recin nacidos con un peso superior. Al-
gunos autores han demostrado que es preferible
reducir el contenido de lactosa en las frmulas en
esta etapa de la vida. En un estudio se comprob
que lactantes con peso por debajo de 1.800 kg ali-
mentados con una frmula baja en lactosa (< 5% de
lactosa) ingeran ms caloras, acababan sus bibe-
rones antes, presentaban menos residuos de leche
en el estmago, y requeran los biberones con ms
115
Captulo 4.5. Frmulas especiales en pediatra
Figura 1. Mecanismos fisiopatolgicos de la intolerancia a la lactosa.
AGCC: cidos grasos de cadena corta.
frecuencia y con menos interrupciones que los ali-
mentados con una frmula con lactosa que contie-
ne niveles normales de 7 g/100 ml. Sin embargo, la
frecuencia de enterocolitis necrotizante fue la mis-
ma en ambos grupos.
La deficiencia primaria congnita de inicio tar-
do, tambin denominada inducida genticamen-
te, se da en nuestro medio, en un 14% de nios, a
partir de los 3-4 aos en adelante, y en un 34% de
adultos. La incidencia de la deficiencia congnita de
inicio tardo no ha variado y es de difusin mundial,
afectando menos a las zonas tradicionalmente ga-
naderas, como han sido los pases anglosajones. No
diagnosticarla puede acarrear, en el futuro, una ma-
sa sea por debajo de lo normal.
La deficiencia secundaria a infeccin viral (sobre
todo, rotavirus o adenovirus y bacteriana) induce, por
diferentes mecanismos, una disminucin de los nive-
les de lactasa del borde en cepillo. En otras ocasio-
nes, ser la hiperproliferacin bacteriana la que induz-
ca una disminucin de la lactasa, debido a las elastasas
bacterianas que rompen el tallo de enclave de la di-
116
sacaridasa en el borde en cepillo de los en-
terocitos.
En estas situaciones, escapar lactosa sin
digerir al intestino grueso en mayor canti-
dad de lo normal, procediendo las bacte-
rias del mismo a la fermentacin de este
disacrido, no absorbido en tramos supe-
riores del intestino delgado, por no ha-
berse escindido en glucosa y galactosa. La
fermentacin del disacrido inducir la for-
macin de cuerpos osmticamente acti-
vos, como cido lctico y cidos grasos de
cadena corta, adems de hidrgeno o me-
tano o ambos, entre otros productos (Fi-
gura 1). Podrn darse dos situaciones:
Estos productos pueden originar sn-
tomas clnicos, en cuyo caso se habla de
intolerancia a la lactosa, como dolor ab-
dominal recurrente, gases, flatulencias, dis-
tensin abdominal, o incluso vmitos y
anorexia.
En otras ocasiones, el colon reabsorbe
parte de estos productos, pudiendo cur-
sar la mala digestin de lactosa sin nin-
gn sntoma clnico (malabsorcin de lac-
tosa sin intolerancia). La frecuencia de esta
forma es mucho ms alta que la de la into-
lerancia.
El diagnstico se basar en la clnica citada cuan-
do exista, y en pruebas de laboratorio. La que ac-
tualmente es ms fidedigna es el test de hidrgeno
espirado. Consiste en la administracin de un va-
so de leche, y la determinacin en aire espirado a
las 3, 4 y 5 horas del hidrgeno, metano y CO2. Se
considera la prueba patolgica cuando el hidrge-
no en aire espirado, corregido segn cifra de CO2,
es superior a 20 ppm, o bien cuando el metano es
superior a 10 ppm. Se deben analizar ambos gases,
el hidrgeno y el metano, debido a que un 20% de
los nios no producen hidrgeno, pero s metano.
La determinacin del CO2 en aire espirado se de-
be realizar tambin, para poder corregir los valo-
res de hidrgeno y metano. Si el CO2 es de 5%, no
se debe modificar el resultado del hidrgeno ni del
metano. Si, por el contrario, la concentracin de
CO2 est por debajo, ha habido una dilucin del ai-
re espirado con el atmosfrico, y se debern co-
rregir los resultados, por ejemplo, si el CO2 es de
2,5%, se debern multiplicar por dos los resultados
obtenidos del hidrgeno y del metano.

3.2.2. Frmulas sin lactosa
En estos preparados, la lactosa se ha sustituido
total o parcialmente por dextrinomaltosa o pol-
meros de glucosa, cumpliendo el resto de los nu-
trientes las recomendaciones de los Comits de
Nutricin. Conservan intactas las protenas, tanto
del suero como de la casena. Una ventaja de agre-
gar polmeros modificados de almidn o de gluco-
sa como fuente de caloras es que por su alto peso
molecular cambian muy poco la osmolaridad de la
frmula. Adems, por ser hidrolizados por la mal-
tasa, que es la disacaridasa ms abundante y menos
lbil de las vellosidades, son muy bien absorbidos,
incluso en situaciones de alteracin vellositaria. Es-
tn indicadas en lactantes o nios pequeos que
presentan malabsorcin de lactosa. Esta condicin
se observa con relativa frecuencia despus de epi-
sodios de gastroenteritis aguda, y tambin en los
procesos que conlleven una lesin de la mucosa in-
testinal, y alteracin de la actividad lactsica. El gra-
do de deficiencia secundaria de lactosa estar en
relacin con la gravedad del dao de la mucosa y
con la duracin del proceso. La capacidad de tole-
rancia a la lactosa se recupera una vez solucionada
el dao transitorio de la mucosa.
Las ms recientes novedades apuntan hacia la in-
corporacin de fibra soluble: fructooligosacridos,
goma arbica, goma guar parcialmente hidrolizada,
celulosa y tapioca. La adicin de estos hidratos de
carbono-amilasa resistentes parece que ayudaran
a la glucosa a mejorar los sntomas. El empleo de
hidratos de carbono resistentes a la amilasa se ini-
ci en las soluciones de rehidratacin oral (SRO).
Es una innovacin que se basa en aprovechar las
propiedades funcionales del colon: la actividad me-
tablica de la microbiota anaerobia y la capacidad
absortiva de la mucosa del epitelio colnico. La hi-
ptesis se apoya en que los cidos grasos de ca-
dena corta producidos por el metabolismo bacte-
riano de los hidratos de carbono no absorbidos
pueden ser usados por la mucosa del colon pa-
ra favorecer la absorcin del agua y electrlitos.
Desde un punto de vista histrico, la hiptesis es
aparentemente contradictoria, ya que los estudios
de los ltimos 40 aos han defendido el mecanis-
mo por el cual los hidratos de carbono malabsor-
bidos inducan diarrea. En el colon, muchos hidra-
tos de carbono son fermentados por las bacterias
anaerobias, produciendo los cidos grasos de cade-
D. Infante Pina | R. Tormo Carnice
na corta: propionato, acetato y butirato. En la mu-
cosa, dichos cidos grasos estimulan la absorcin
de agua y electrlitos por un mecanismo que se
ha estudiado ampliamente en el colon del cone-
jo. De los tres cidos grasos de cadena corta pro-
ducidos, el butirato es el ms activo en la estimu-
lacin de la absorcin de sodio. En la membrana
luminal de la mucosa del colon existen numerosos
transportadores selectivos de sustratos y electr-
litos. Las molculas de butirato son absorbidas en
intercambio con bicarbonato por un transporta-
dor que recibe el nombre de antiport o antiporte.
La funcin del par butirato-bicarbonato en el sis-
tema antiporte es unirse con un sodio-hidrgeno,
tambin presente en la membrana luminal. Una vez
en el colonocito, el butirato es en parte absorbido
hacia la circulacin y eliminado con la respiracin,
y en parte reciclado hacia la luz intestinal median-
te otro transportador: un sistema antiporte de bu-
tirato-cloro antiport. El butirato es nuevamente ab-
sorbido atravesando el colon junto con el cloruro
sdico, arrastrando agua desde la luz intestinal a la
circulacin sangunea. Los ensayos efectuados con
SRO enriquecida con fibra resistente a la amilasa
han demostrado un acortamiento de duracin de
la diarrea y disminucin del volumen de las heces.
3.2.3. Frmulas con bajo
contenido en lactosa
Algunos preparados contienen cierta cantidad
de lactosa, considerando que puede persistir cier-
to nivel de lactasa y que no es necesario supri-
mirla totalmente. De este nivel diferente de lacta-
sa intestinal depender el umbral de tolerancia,
es decir, no existe en estos pacientes (pues sufren
intolerancia a la lactosa inducida genticamente) la
ley del todo o nada, sino que unos sujetos tolera-
rn ms que otros y, por lo general, casi todos to-
leran cierta, aunque mnima, cantidad de lactosa sin
sntomas clnicos. Este dato es importante a la ho-
ra de hablar del manejo diettico de estos pacien-
tes. Los datos estadsticos de valoracin de la inci-
dencia no siempre son fiables, dadas las diferentes
metodologa, y dosis empleada, en la sobrecarga de
lactosa con fines diagnsticos, por los diferentes
autores. En nuestra experiencia, empleando para el
diagnstico el test de determinacin de hidrge-
no en el aire espirado tras la administracin de un
117
Captulo 4.5. Frmulas especiales en pediatra
vaso de leche entera de vaca (sobrecarga fisiolgi-
ca, pues es la cantidad que habitualmente se ingie-
re en una toma normal de leche), aparece una inci-
dencia de intolerantes en la infancia en un 18% de
los casos. Dicha incidencia subi a 53% cuando se
empleaba la dosis estndar de sobrecarga de lacto-
sa en polvo a razn de 2 g/kg, lo cual sobrepasa con
mucho la cantidad ingerida fisiolgicamente con un
vaso de leche (unos 10 g de lactosa).
Recientemente han aparecido en el mercado le-
ches de vaca bajas en lactosa, lquidas, empaqueta-
das, de venta en supermercados: President baja en
lactosa, con un 0,7 g de lactosa por 100 ml de le-
che; Lauki baja en lactosa, con 0,1 g de lactosa por
100 ml de leche, y Kaiku baja en lactosa, con 0,4 g
de lactosa por 100 ml de leche. Dichos prepara-
dos son muy tiles para aquellos lactantes de ms
de 2 aos que suelen tolerar ciertas cantidades de
lactosa. En algunas autonomas la subvencin de las
frmulas exentas de lactosa deja de estarlo a par-
tir de los 2 aos, teniendo la familia que asumir di-
cho coste. Estos preparados empaquetados son de
un precio muy asequible y, adems, permite la pre-
paracin de dulces y yogures.
3.2.4. Manejo de la
intolerancia a la lactosa
El tiempo de exclusin de la lactosa de la die-
ta, en las intolerancias secundarias, depender de la
gravedad del cuadro clnico, de la edad del pacien-
te y de su estado general, soliendo oscilar entre
15 das y 3 meses, no conllevando ningn riesgo
nutricional, siempre y cuando se administre la fr-
mula sin lactosa que se considere oportuno en
cantidad idnea. Incluso muchos trabajos recientes
aconsejan no suprimir la lactosa de la alimentacin
en casos de gastroenteritis aguda.
La deficiencia adquirida de lactasa, tambin lla-
mada de presentacin tarda, tipo adulto o indu- sintomatologa determinadas cantidades de lcteos
cida genticamente, puede considerarse como una
condicin normal en muchos adolescentes y adul-
tos. La disminucin de los niveles de lactasa des-
pus del destete o de la introduccin de la ali-
mentacin complementaria parece ser que est
determinada genticamente. Hay variaciones sus-
tanciales en la prevalencia de deficiencia adquirida
de lactasa y el momento de la manifestacin de la
disminucin de la actividad de la lactasa. En estos
118
pacientes, la mucosa intestinal es absolutamente
normal, pero la determinacin de lactasa intestinal
muestra unos niveles nulos o muy bajos. Estudios
recientes han profundizado en el estudio de la di-
ferencia gentica responsable del polimorfismo de
la variacin en los niveles de lactasa (ver Captulo
1.31). Varios factores han sido implicados en la g-
nesis del declinar de los niveles de lactasa tras el
destete. Se ha comprobado que los pacientes con
dficit de lactasa presentan unos niveles ms bajos
de RNA lactasa-mensajero (mRNA), con la con-
siguiente reduccin de la sntesis de la prelacta-
sa-florizina-hidrolasa. Dicho mRNA es controlado
genticamente, habindose encontrado mutacio-
nes polimrficas en cuatro alelos diferentes (au-
sencia de un aminocido), en los sujetos hipolac-
tsicos. Tambin se han visto, sin embargo, sujetos
con niveles normales de mRNA y valores bajos de
lactasa, que demuestran que puede haber otros es-
labones implicados como determinantes en la g-
nesis de la hipolactasia. La prelactasa es una prote-
na de 220 kDa, precursora de la lactasa, sintetizada
en los ribosomas de los enterocitos por un proce-
so llamado traduccin (ver Captulo 1.6). Posterior-
mente, es madurada por las enzimas del citoplasma
del enterocito, dando lugar a la lactasa madura, una
protena de 150 kDa, ya lista para actuar en los mi-
crovilli de los enterocitos. Se ha descrito que algu-
nos sujetos pueden tener unos niveles normales de
mRNA, pero un enlentecimiento en el proceso de
maduracin (paso de prelactasa a lactasa madura),
posiblemente determinado tambin genticamen-
te, sin que por el momento se conozca el posible
defecto. Por ltimo, tambin se ha especulado que
en los pacientes con hipolactasia existe una dismi-
nucin en el nmero de enterocitos fabricantes de
lactosa. En la Figura 2 se muestra un esquema
del proceso bioqumico de la sntesis de la lacta-
sa. Muchos de estos pacientes, sobre todo confor-
me se van acercando a la poca adulta, toleran sin
con poca lactosa, como es el caso de los quesos
en cualquiera de sus formas, que poseen, adems,
la ventaja de ser los alimentos ms ricos en cal-
cio. Por otro lado, existe en la actualidad la teora
de que los niveles de lactasa intestinal en estos pa-
cientes pueden mejorarse con el aporte de peque-
as cantidades de sustrato (lactosa), que incidiran
en una mayor seal para la produccin de mRNA.
sta es la razn por la cual los pueblos anglosajones,

Figura 2. Proceso bioqumico de la sntesis de la lactasa.
que histricamente durante generaciones han con-
sumido mayores cantidades de lactosa en su dieta
debido a que fueron pueblos nmadas dedicados al
pastoreo, presentan niveles ms altos de lactasa que
los pueblos de la cuenca mediterrnea y los africa-
nos; estos pueblos, al dedicarse a la recoleccin, ba-
saban su alimentacin en los cereales.
Numerosos artculos recientemente publica-
dos recomiendan dicho aporte de lactosa en es-
tos pacientes para mejorar su tolerancia. Noso-
tros en nuestro departamento tambin hemos
demostrado una mejora en los niveles de tole-
rancia mediante el aporte continuado de peque-
as cantidades diarias de yogur. Dosis de 2 g de
lactosa, e incluso ms, en algunos pequeos, sue-
len ser soportadas sin ninguna sintomatologa, aun-
que el test de hidrgeno sea positivo. Las cantida-
des de lactosa contenidas en una porcin de queso
fresco tipo petit-suisse (1,5 g) o en 75 g de yogur
(2 g) pueden ser perfectamente toleradas, tenien-
do la ventaja no slo de la estimulacin, sino tam-
bin de incluir un aporte de calcio (70-88 mg, res-
pectivamente). En nuestra experiencia, el 13% de
los pacientes con intolerancia a la lactosa (sobre-
carga fisiolgica) pas a ser de un 7%, tras el est-
mulo, durante 6 meses, con productos que conte-
nan 2 g de lactosa al da.
Las bacterias prebiticas tambin pueden pro-
mover la digestin de la lactosa en el intestino
delgado. Algunos como el Lactobacillus acidophilus
D. Infante Pina | R. Tormo Carnice
BG2 F04 se adhieren fuertemente
al intestino y tienen una gran acti-
vidad galactosidsica. La administra-
cin de yogur, que suele tener 2,5 g
de lactosa/100 g de producto, aade
el aporte de una -galactosidasa con
actividad lactsica. As, el yogur, ade-
ms de tener menos lactosa, posee
una actividad lactsica propia, ms al-
ta cuanto ms cerca de la fecha de
caducidad se halle.
3.3. Alergia e intolerancia
a las protenas de la leche
de vaca
3.3.1. Definicin, clnica
y diagnstico
Es bien conocido que la mejor forma de alimen-
tar a un recin nacido o lactante es administrndo-
le la leche de su propia madre. En muchas ocasio-
nes, ello no es posible, por diversos motivos, sobre
todo de ndole laboral, y el beb debe ser alimenta-
do con una frmula procedente de la leche de vaca,
convenientemente modificada. Generalmente, es-
tas frmulas son bien aceptadas, pero en un por-
centaje que suele oscilar en el primer ao de vida
entre un 2 y un 5%, segn los diferentes estudios,
sufren una alergia a la protena de la leche de vaca
(APLV) (ver Captulo 4.42).
La leche de vaca es la principal fuente de alerge-
nos en la niez. El 80% de las protenas de la leche
de vaca est constituido por casena, y el 20% res-
tante por -lactoalbmina y -lactoglobulina. Esta
ltima est ausente en la leche humana, por lo que
ha sido considerada uno de los principales alerge-
nos de la leche de vaca. La casena esta formada
por diversas subclases de las cuales la -s1 y -s2
comparten entre un 87 y un 98% de su secuen-
cia de aminocidos con las casenas de la leche de
otras especies (oveja y cabra). Dicho hecho no de-
be sorprender, dado que existe una similitud bio-
qumica conectada por el mismo origen filogenti-
co en estas especies animales.
Las reacciones alrgicas en general han aumen-
tado su frecuencia los ltimos aos, tanto la aler-
gia alimentara como la dermatitis atpica, el asma
y la rinitis alrgica. Es tambin frecuente que los ni-
119
Captulo 4.5. Frmulas especiales en pediatra
os alrgicos a la leche de vaca lo sean al huevo y
a otros nutrientes. Tambin se ha observado una
fuerte asociacin entre la alergia a las protenas de
la leche de vaca y la dermatitis atpica. En los nios
que presentan estas reacciones se han descrito una
serie de anomalas inmunolgicas, con mayor pro-
duccin de clulas Th2, implicadas directamente en
la sntesis de IgE. La activacin de las CD4 conlleva
un detrimento de las Th1, responsables de la inmu-
nidad general; por ello a mayor nmero de infec-
ciones menor produccin de Th1 y descenso de la
incidencia de los procesos alrgicos. Se podra elu-
cubrar sobre la excesiva higiene alimentara, o el
uso frecuente de antibiticos, que inducira la dis-
minucin de las Th1 en beneficio de las Th2 y, por
consiguiente, un aumento de las reacciones alrgi-
cas. La reaccin de hipersensibilidad mediada por
IgE es la causa de las reacciones de tipo inmedia-
to, mientras que las reacciones mediadas por clu-
las pueden ser las responsables de los sntomas en
alergias retardadas. Para el desarrollo de la APLV, es
necesario que los antgenos puedan penetrar a tra-
vs de la barrera intestinal y, en segundo lugar, que
los antgenos absorbidos puedan causar respues-
tas inmunolgicas perjudiciales. Una reduccin en
la secrecin de interfern , un hallazgo constan-
te observado en estos pacientes, puede explicar el
aberrante transporte de antgenos en estos casos.
La capacidad de produccin de dicho interfern
unido a la madurez del enterocito, aproximada-
mente al ao de vida, sera la explicacin de la tole-
rancia de los antgenos. Una menor produccin, en
determinados casos, explicara el retraso de la to-
lerancia y una prolongacin del proceso.
Estas reacciones que aparecen ms o menos
tiempo despus de la ingesta de leche pueden ser
de tipo alergia o de tipo intolerancia. La alergia
a la protena de la leche de vaca cursa con reac-
ciones inmediatas como vmitos propulsivos, dia-
rrea de inicio sbito, reacciones cutneas o shock,
entre otras. La intolerancia o manifestacin cr-
nica de alergia a la leche de vaca lo hara con una
sintomatologa menos aguda, como un cuadro de
malabsorcin, anorexia o prdida de peso.
El diagnstico se realiza mediante el mtodo es-
tndar de realizacin de los PRICK cutneos. El
test es ledo 20 minutos despus de haber aplica-
do en la superficie anterior del antebrazo mues-
tras de leche, y fracciones (-lactoalbmina, -lac-
toglobulina y casena), siendo considerado positivo
120
cuando el dimetro de la induracin de la ppu-
la sea superior a 3 mm. El suero fisiolgico es em-
pleado como control negativo, y como control po-
sitivo se usa histamina a una dilucin de 10 mg/ml.
La otra prueba especfica es la determinacin del
IgE antgeno-especfica de la fraccin proteica to-
tal y las fracciones de la leche de vaca. Los valores
de IgE especficos por debajo de 0,35 kU/l se con-
sideran negativos, mientras que valores superiores
a 0,35 kU/l positivos, con clasificacin ascendente
arbitraria correlativa.
3.3.2. Caractersticas de los diferentes
tipos de frmulas empleadas para
la alergia e intolerancia a las
protenas de la leche de vaca
3.3.2.1. Frmulas basadas en protena de soja
Se definen as aquellas frmulas de inicio y de
continuacin, realizadas a base de aislado proteico
de soja. Los preparados basados en soja se comen-
zaron a emplear en EE UU, para aquellos lactan-
tes que presentaban problemas diarreicos al to-
mar preparados derivados de la leche de vaca. En
1929 se dise la primera frmula basada en soja,
y fue concebida para tratar a los pacientes con po-
sible alergia a las protenas bovinas. Estas primeras
frmulas artificiales se basaban en harinas de so-
ja desgrasadas. Como consecuencia, eran de color
oscuro, tenan un sabor desagradable y, debido a la
presencia de hidratos de carbono complejos solu-
bles presentes en la harina de soja, la rafinosa y es-
taquiosa, causaban flatulencia, diarrea y heces con
muy mal olor. Tambin tenan el riesgo de con-
tener sustancias bocigenas. Todos estos incon-
venientes han sido subsanados con el desarrollo,
durante la dcada de los 50 del siglo pasado, del
empleo de aislados de protenas de soja.
Estos preparados son ampliamente usados en
EE UU y Canad, sobre todo por familias vegeta-
rianas (25-30% de las frmulas infantiles), ya que en
dichos pases se consideran nutricionalmente equi-
valentes a las frmulas basadas en protena bovina.
Sin embargo, son slo ocasionalmente empleadas
en otros pases industrializados, donde son con-
sideradas frmulas especiales, siendo empleadas
nicamente cuando existe una indicacin mdica y
bajo control facultativo.

Las indicaciones que se han debatido son: alergia
a la protena de leche de vaca, dieta exenta de lac-
tosa y/o galactosa, y una alternativa para las familias
vegetarianas que no desean suministrar a sus hijos
frmulas que contengan protenas animales. Algu-
nos autores creen que cerca del 20% de los lac-
tantes con alergia a la protena de la leche de vaca
desarrollan tambin intolerancia a la soja. Sin em-
bargo, otros autores opinan que, mientras la anti-
genicidad de la soja es muy similar a la protena de
la leche de vaca, la alergenicidad es mucho menor,
y creen que estos preparados son la eleccin para
aquellos nios que presentan una alergia a la leche
de vaca mediada por IgE. Nuestra experiencia per-
sonal es que en los numerosos casos en los cuales
ha sido empleada la frmula de soja, por APLV me-
diada por IgE y sin enteropata, slo en 2-3 casos ha
existido una alergenicidad cruzada. No ha sido pro-
bado su valor en la prevencin de la atopia, ni en
sanos ni en lactantes de riesgo. Tampoco se ha de-
mostrado su valor en el manejo del clico del lac-
tante. No debe emplearse la soja en los casos de
enteropata/enterocolitis producida por la leche de
vaca, y tampoco se recomienda en recin nacidos
pretrminos con bajo peso.
El tratamiento mediante calor de las protenas
de soja reduce en un 90% la actividad de los inhi-
bidores de la tripsina, quimotripsina, soyina y otras
hemaglutininas, siendo su actividad inhibitoria irre-
levante. As pues, si el aislado de protena de soja
se procesa adecuadamente, es una buena fuente de
protena para los nios. Tiene un alto valor nutri-
tivo y su composicin en aminocidos alcanza un
promedio del 96% de la de la casena e incluso, des-
pus de hacer alguna deduccin sobre la base de
su digestibilidad, el valor nutritivo de los aminoci-
dos alcanza una cifra global de 89% y aun perma-
nece superior al 80% cuando se toma en cuenta
la metionina, que es el aminocido cuya disponi-
bilidad es menor. Dado este factor limitante y aun
cuando la ingesta proteica no se considere esca-
sa, se aconseja suplementarlas con metionina a ra-
zn de 30 mg/kcal, con el fin de asegurar el cre-
cimiento y de mantener el balance nitrogenado y
las concentraciones plasmticas de albmina. Con-
trariamente a la leche humana y frmulas basadas
en protena de leche de vaca, los productos basa-
dos en soja no contienen L-carnitina intrnseca, cu-
ya funcin es transferir los cidos grasos al interior
de la mitocondria. Dado que el recin nacido tie-
D. Infante Pina | R. Tormo Carnice
ne reservas limitadas de carnitina, que podran ago-
tarse en 3 meses, se aconseja que estas frmulas
sean suplementadas con 1,2 mg/kcal de L-carniti-
na. Tambin se aconseja su suplemento en L-tauri-
na por la imposibilidad transitoria del recin nacido
para sintetizar dicho aminocido a partir de la me-
tionina y cistina. Con dichos suplementos, se acon-
seja un contenido proteico de 1,35-2,25 g/100 ml
en las frmulas de inicio, y de 1,8-3,6 g/100 ml en
las de continuacin.
Despus del tratamiento trmico, permanecen
algunas sustancias, como fibras de bajo peso mo-
lecular, fitatos, saponinas y fitoestrgenos. El fitato
(inositol hexafosfato) permanece en una proporcin
del 1,5%, lo que conlleva la disminucin de la biodis-
ponibilidad de algunos minerales y oligoelementos.
El 30% total del fsforo es arrastrado por los fitatos,
y la biodisponibilidad del zinc es solamente de 14%.
El impacto sobre la biodisponibilidad del calcio, el
hierro y el cobre es mucho menor. Evidentemente,
la solucin ideal sera la eliminacin total de los fita-
tos, pero, dado que ello no es posible totalmente en
la actualidad, se establece la necesidad de suplemen-
tar estos productos con 60-90 mg/100 kcal de cal-
cio, 30-60 mg/100 kcal de fsforo, 1-2 mg/100 kcal
de hierro, y 0,75 mg/100 kcal de zinc. Con dichos
suplementos no se han observado deficiencias y los
estudios reportados de mineralizacin sea son si-
milares a los efectuados en lactantes que toman fr-
mulas con protena vacuna.
Las frmulas de soja contienen 600-1.300 ng/l
de aluminio, en contraste con 4-65 ng/l de la le-
che humana. La fuente de este aluminio son las sa-
les minerales empleadas en el proceso de produc-
cin de la frmula. Su potencial patogenicidad no
ha sido dilucidada; sin embargo, se desaconseja su
empleo en lactantes con patologa renal. Tambin
se han detectado niveles elevados de mangane-
so, que conllevan una ingesta 50 veces la canti-
dad aportada por la leche humana. La retencin
de manganeso es alta durante el periodo neona-
tal, pero se desconoce en la actualidad la toxici-
dad del mismo en la infancia. Hasta la actualidad
no se han comunicado efectos adversos relacio-
nados con los niveles altos en plasma de man-
ganeso en los lactantes alimentados con frmu-
las de soja. Tampoco ha podido ser confirmada la
sospecha existente de que los aislados de prote-
na de soja podan ser potenciales inductores de
diabetes mellitus.
121
Captulo 4.5. Frmulas especiales en pediatra
En cuanto a los hidratos de carbono, las frmulas
de soja no contienen lactosa, para evitar contamina-
ciones con protenas de suero, o galactosa. Suelen
contener hidrolizados de almidn (dextrinomaltosa
y polmeros de glucosa). Pueden contener sacarosa,
siempre que no excedan el 20% del total de los hi-
dratos de carbono. La recomendacin en cuanto a
las grasas es similar a la de las frmulas de inicio y
continuacin. La grasa lctea es excluida, dado que
puede contener restos de protena vacuna.
Por ltimo, cabe citar que existe en el mercado
un preparado en el cual la protena de soja se pre-
senta hidrolizada junto con colgeno de buey hi-
drolizado, que podra estar indicado en alergias a la
leche de vaca con anafilaxia a las frmulas con pro-
tenas de leche de vaca con alto grado de hidrlisis,
y reaccin cruzada a la protena entera de soja. Los
hidrolizados de soja inducen un aumento en sangre
de los aminocidos no esenciales como glicina e hi-
droxiprolina y disminucin de lisina y cistina.
Hay que recordar tambin que las mal llamadas
leches de soja, cuya denominacin correcta es
bebidas de soja, son preparados diseados para
adultos, que desean evitar la leche de vaca, y estn
contraindicados absolutamente en cualquier poca
infantil, debido al riesgo de producir osteopenia.
3.3.2.2. Frmulas con hidrolizados
de protenas de leche de vaca
La alergenicidad de una protena, definida como
la capacidad que tiene una determinada molcu-
la de desencadenar una reaccin alrgica en indivi-
duos sensibles, depende de tres factores: de su pe-
so molecular (PM) (por debajo de 2.000 Da de PM
es raro que se motiven reacciones alrgicas, aun-
que no se descartan); de la secuencia de los ami-
nocidos, y de la configuracin de la protena en
el espacio. Los dos ltimos factores condicionan la
aparicin de eptopos, o parte limitada de la mo-
lcula a la que el anticuerpo IgE o el receptor del
linfocito se une; a mayor peso molecular mayor
nmero de eptopos. Por ello, para conseguir dis-
minuir la alergenicidad de una protena, se deber
reducir el peso molecular, con lo que se disminui-
r el nmero de eptopos. Ello se consigue hidro-
lizndola por el calor y por procedimientos enzi-
mticos. El calor tiene como finalidad alargarla y
plancharla, lo que inducir la desaparicin de los
eptopos conformacionales.
122
Con dicho proceso la mayor parte de la estruc-
tura secundaria de las protenas vacunas (-lac-
toalbmina, -lactoglobulina, inmunoglobulina G y
seroalbmina) son modificadas, pero no la de ca-
sena, la cual es resistente a 121 C. As pues, con
el calor no se consigue un nivel suficiente de hi-
poalergenicidad y hipoantigenicidad, debiendo apli-
carse un tratamiento enzimtico posterior. La hi-
drlisis enzimtica es habitualmente realizada
mediante una mezcla de endopeptidasas y exo-
peptidasas que no destruyen los aminocidos, co-
mo ocurre con la hidrlisis cida, mantenindose
el valor proteico del sustrato intacto. La duracin
de dicho proceso y la proporcin de enzimas em-
pleadas conduce a diferentes grados de fragmen-
tacin proteica, dando lugar a aminocidos libres y
pptidos de diferentes tamaos. Una hidrlisis par-
cial (de bajo grado) conlleva segmentos con pp-
tidos largos, mientras que una hidrlisis extensiva
(de alto grado) producir una mezcla de aminoci-
dos libres, pptidos de bajo peso molecular y res-
tos de pptidos de alto peso molecular. Normal-
mente, es necesario incluir una ultrafiltracin para
eliminar los pptidos de alto peso molecular y las
enzimas residuales que han sido empleadas para la
hidrlisis, que pueden ser alergnicas.
Dicho grado de hidrlisis es el que ha conlle-
vado la clasificacin existente actualmente de los
productos. Obviamente, la alergenicidad y la anti-
genicidad de las frmulas sern ms bajas cuanto
ms pequeos sean los pesos moleculares de los
pptidos. Los hidrolizados de protena de suero in-
ducen niveles ms altos de treonina y ms bajos de
tirosina. Por ello, sern preferibles los hidrolizados
procedentes de protena de suero y de casena.
La grasa suele ser grasa vegetal, y gran parte
de las mismas con un 30% de triglicridos de ca-
dena media. El reparto de pptidos, grasa e hidra-
tos de carbono se ajusta al de las frmulas de ini-
cio normales.
Las frmulas con protenas hidrolizadas han sido
empleadas con xito desde hace ms de 50 aos
como fuente de nutricin en lactantes con diferen-
tes problemas digestivos, y particularmente en lac-
tantes con alergia/intolerancia a las protenas bovi-
nas. Su empleo est basado en la premisa de que
las protenas predigeridas, cuando se ingieren en
forma de aminocidos libres o pptidos peque-
os, pueden aportar a los organismos nutrientes
cuya alergenicidad y antigenicidad est reducida.

La fuente proteica para dichos hidrolizados es la
casena o la protena de suero, o bien una mezcla
de ambas. Se ha debatido sobre si la alergenicidad
es menor cuando se emplea slo protena de sue-
ro, pero en la actualidad se tiende a una mezcla de
casena/protena del suero, como en las frmulas
de inicio y continuacin, para obtener un adecuado
aminograma, lo ms similar al obtenido en los lac-
tantes alimentados con pecho.
A menudo, la hidrlisis enzimtica produce ppti-
dos de sabor amargo, y su grado depende de las en-
zimas usadas, del sustrato proteico y de la duracin
del proceso. El sabor puede ser mejorado segn las
enzimas, o bien empleando procedimientos que re-
ducen el amargor, como la extraccin con solventes
o filtracin con carbn activado. En los hidrolizados
parciales, con un menor grado de hidrlisis, el sabor,
color y olor prcticamente no se modifican.
Las frmulas extensivamente hidrolizadas (HPe),
tambin llamadas de alto grado de hidrlisis o hi-
poalergnicas, son aquellas cuyos componen-
tes proteicos estn formados por aminocidos y
pptidos cuyo peso molecular medio es inferior a
5.000 Da. Asimismo, no deben contener restos de
su protena original ntegra o poco hidrolizada. De-
ben cumplir unos requisitos in vitro e in vivo. Para lo
primero, deben demostrar la ausencia de protenas
nativas (ELISA de inhibicin). Lo segundo debe ser
comprobado con anafilaxia sistmica en cobayas.
Segn la definicin propuesta recientemente por la
Food and Drug Administration y aceptado por el Co-
mit de Nutricin de la Academia Americana de
Pediatra, dichas frmulas son toleradas por el 90%
de los nios con alergia a las protenas de leche de
vaca previamente documentada. Esta definicin ha
sido aceptada por la ESPACI (Sociedad Europea de
Alergologa Peditrica e Inmunologa Clnica) y, en
menor grado, por la ESPGHAN debido a los pro-
blemas ticos que comporta la demostracin de
dicha tolerancia in vivo. La menor antigenicidad de
estas frmulas no conlleva una nula alergenicidad
(por eso, son hipoalergnicas y anolergnicas), ya
que pptidos de bajo peso molecular pueden con-
llevar eptopos responsables de reacciones alrgi-
cas, habindose descrito reacciones adversas a es-
tos preparados, con capacidad alergnica residual.
Algunos autores consideran que en estas frmulas
el peso molecular medio de los pptidos residuales
debe ser inferior no slo a 5.000 Da, sino incluso
a 2.000 Da. Se ha demostrado que, con pesos mo-
D. Infante Pina | R. Tormo Carnice
leculares inferiores a 1.200 Da, no hay determinan-
tes antignicos, pero s puede haberlos con pesos
moleculares inferiores a 3.000 Da. Con respecto a
los aminocidos, el nmero mximo permitido por
pptido debe ser, para unos, de 8-10 aminocidos y,
para otros, de 4 aminocidos.
Los preparados altamente hidrolizados y disea-
dos para prevenir o tratar la alergia a la leche de
vaca no tendran que ser, en teora, modificados en
el resto de sus componentes, pero esto no suele
ser as y en la mayora de las frmulas del merca-
do, adems de la hidrlisis de las protenas, tambin
se modifican los hidratos de carbono y las grasas.
La grasa lctea no se emplea, dado que puede estar
contaminada con protenas intactas. As, la lactosa
es sustituida total o parcialmente por polmeros de
glucosa y parte de la grasa por MCT. Las frmulas
con estas caractersticas reciben el nombre de fr-
mulas o dietas semielementales. Dadas estas mo-
dificaciones, estas frmulas son empleadas no s-
lo en el tratamiento de la enteropata/alergia a las
protenas de la leche de vaca, sino tambin para
otros diferentes cuadros con alteraciones graves
de la absorcin intestinal y grave dao de la muco-
sa. Cabe recordar que en casos de alergia a las pro-
tenas de la leche de vaca severa comprobada di-
chos preparados deben administrarse bajo estricto
control mdico y, en caso de fracasar, hay que re-
currir a hidrolizado de soja o a dietas elementales.
El futuro se encuentra en el campo de la Biologa
Molecular con la clonacin gentica del DNA que
codifica para factores proteicos de la leche humana.
La obtencin de protenas recombinantes de la pro-
tena humana acabara con todos los problemas de
alergenicidad y antigenicidad. Por el momento, exis-
ten, como es lgico, muchos escollos de tipo tico-
moral, no tanto tecnolgico, para dicho adelanto.
3.3.2.3. Frmulas elementales
Las frmulas elementales, tambin llamadas die-
tas elementales o monomricas, son dietas sintti-
cas, siendo el nitrgeno aportado como L-amino-
cidos, los hidratos de carbono como polmeros de
glucosa, y la grasa, en su mayora, en forma de MCT,
con cidos grasos de cadena larga, en proporcin
adecuada, para evitar una deficiencia de cidos gra-
sos esenciales. Las ventajas que aportan son su ab-
sorcin con una mnima digestin, permitiendo un
cierto reposo intestinal y disminucin del volumen
123
Captulo 4.5. Frmulas especiales en pediatra
fecal. Son preparados de mal sabor, alto coste y al-
ta osmolaridad, siendo la absorcin de los amino-
cidos peor realizada que en el caso de las frmu-
las oligomricas. Sus indicaciones son limitadas a
alergia a los preparados altamente hidrolizados y
soja, enfermedad inflamatoria intestinal, diarrea in-
tratable y afeccin de fibrosis qustica y otras situa-
ciones de grave deterioro intestinal.
El uso de las mismas puede condicionar la expul-
sin de heces ms pastosas, de color verde oscu-
ro, y de menor consistencia, debido a que pueden
inducir niveles elevados de motilina responsables
de un trnsito intestinal ms acelerado, lo que con-
tribuye a una menor reabsorcin de agua y a una
mayor cantidad de estercobilingeno (color verde)
que por el menor tiempo de trnsito no se habr
podido transformar en estercobilina (color ma-
rrn). Ello no justifica en modo alguno el abando-
no de estas frmulas si su indicacin es la adecua-
da. La causa, del todo normal, etiopatognica del
trnsito acelerado, debe ser explicada a los padres
cuando se recomienda una de estas frmulas.
3.3.3. Norma prctica
de uso de estas frmulas
En la alergia a la protena de la leche de vaca
(APLV) se pueden usar los dos tipos de frmulas,
las basadas en hidrolizado de protena de leche de
vaca, y las basadas en protenas de soja, pero se go-
za de un mayor grado de seguridad si se usan las
basadas en protenas de soja.
En la intolerancia a la protena de la leche de
vaca (o manifestacin crnica de alergia a la leche
de vaca) se pueden aconsejar tambin ambos ti-
pos de productos, los basados en hidrolizado de
protena de leche de vaca y los basados en prote-
na de soja, pero se ofrece mayor seguridad si, co-
mo primera eleccin, se utilizan los hidrolizados
de protena de vaca. Si se usan, de entrada, los de
soja, se ha descrito un 40% de intolerancias cru-
zadas a la soja despus de varias semanas de su
uso. Las frmulas basadas en las mezclas de ami-
nocidos libres se reservarn para los casos de
alergias mltiples, las diarreas intratables, los ca-
sos de alergia a la soja o la alergia a los hidroliza-
dos de soja.
La reintroduccin de una frmula, o de la leche
entera de vaca, segn la edad, se efectuar previa
124
realizacin de las pruebas especficas ya comenta-
das de diagnstico de alergia a las protenas de la
leche de vaca. Si las citadas pruebas [PRICK y RAST
(Radio Allergen Sorbent Test) especfico] son nega-
tivas, se practicar, a rengln seguido, la agresin
con leche de vaca entera, pero bajo vigilancia m-
dica, empezando por 1 ml a los 20 minutos. Si no
ha habido reaccin alguna, se darn 10 ml a los 15
minutos, 50 ml a los 30 minutos, y 100 ml a la hora.
Si esa cantidad no ha provocado ninguna reaccin,
se puede considerar solucionado el problema de la
alergia a la leche de vaca. Si de las citadas pruebas
(RAST, PRICK y agresin) al menos una es positi-
va, se debern esperar 6 meses ms sin administrar
protena de leche de vaca, para volver a repetir las
pruebas transcurridos esos 6 meses, y as sucesiva-
mente hasta que, en el mejor de los casos, se nega-
tivicen, pudiendo entonces, el nio, tomar leche de
vaca. Generalmente, con 18 meses de exclusin de
la protena de vaca, desaparece la alergia.
3.3.4. Empleo de leche de cabra
La APLV suele desaparecer en un 60% de los
casos antes del ao de vida, pero en algunos ca-
sos no solucionados puede tener una duracin su-
perior a los 5 aos. En estos casos, el aporte de
frmulas especiales, diseadas para los lactantes,
puede ser un problema, debido al rechazo del pa-
ciente a dichas frmulas, dadas las caractersticas
organolpticas, o bien debido a trabas administra-
tivas de subvencin.
Las leches de cabra y oveja han sido empleadas
como aporte nutricional a los nios sanos en algu-
nas comunidades rurales, como una alternativa a la
leche de vaca. Sin embargo, en la poblacin urbana
slo es aportada, por lo general, en forma de que-
sos. Actualmente, se dispone en el mercado de le-
che de cabra empaquetada para el consumo, ha-
bindose propuesto su posible empleo en el caso
de la APLV o bien como alternativa a la leche de
vaca en sujetos sanos. Su valor nutricional es muy
parecido al de la leche de vaca. Es un dato conoci-
do que los pacientes con APLV pueden tener aso-
ciadas alergias cruzadas con las protenas de otros
alimentos y entre ellas con la protena de la leche
de cabra.
Se ha estudiado la posibilidad del empleo de la
leche de cabra en estos pacientes, investigando

previamente, in vivo e in vitro, la posible alergenici-
dad cruzada entre ambas protenas.
Doce nios de edades comprendidas entre 2
y 5 aos (edad media: 2 aos y 9 meses), diag-
nosticados de APLV, fueron incluidos en el estu-
dio de tolerancia a las protenas de la leche de
cabra. El diagnstico de APLV fue sospechado
inicialmente por signos y sntomas clnicos, tras
la introduccin de las primeras tomas de frmu-
la a lo largo de los tres primeros meses de vida.
Diez de ellos presentaron sntomas de urticaria,
y dos, vmitos y diarrea. Dicho diagnstico fue
corroborado posteriormente mediante PRICK
cutneo y bioqumicamente por el procedimien-
to de RAST. Hasta el momento de la prueba de
tolerancia a la leche de cabra todos ellos esta-
ban con dieta de exclusin de leche de vaca. Sie-
te reciban frmula de soja (Velactin -Novar-
tis Health Nutrition-), y 3 hidrolizados extensos
de protenas vacunas (Damira -Novartis Health
Nutrition-, y Alfar -Nestl-). Ninguno de ellos
haba recibido nunca leche o derivados lcteos
de otras especies de mamferos. Antes de efec-
tuarse el estudio de una posible alergia a las pro-
tenas de la leche de cabra, se repiti el RAST
a la leche de vaca, que confirm la persistencia
de la alergia. Un consentimiento informado se
obtuvo de las familias para la realizacin de los
tests, despus de haber sido informados sobre
el objeto del estudio.
El estudio de la alergia a las protenas de la leche
de vaca/cabra se realiz mediante el test de PRICK
cutneo para ambas leches, efectuado segn el m-
todo estndar de realizacin de los PRICK cut-
neos. El test fue ledo 20 minutos despus de ha-
ber aplicado en la superficie anterior del antebrazo
muestras de ambas leches, y considerado positivo
cuando el dimetro de la induracin de la ppula
fuera superior a 3 mm. Fue empleado suero fisio-
lgico como control negativo, y como control po-
sitivo se us histamina a una dilucin de 10 mg/ml.
Para la determinacin de IgE antgeno-especfica de
las fracciones de la leche de vaca y de la protena
de leche de cabra, fue empleado el Pharmacia CAP
System (Pharmacia-Upjohn Diagnostics AB, Upp-
sala, Suecia). Los valores de IgE especficos por de-
bajo de 0,35 kU/l fueron considerados negativos, y
valores superiores a 0,35 kU/l, positivos, con clasi-
ficacin ascendente arbitraria correlativa, segn los
valores (clasificacin de 0 a 6).
D. Infante Pina | R. Tormo Carnice
La prueba de agresin (tambin denominada
test de tolerancia) a la leche de cabra fue llevada
a cabo bajo vigilancia clnica. La sistemtica de di-
cho test es: administracin de 5 ml cada 5 minutos.
Si no aparecen sntomas a los 30 minutos se admi-
nistra 20 ml, y 100 ml pasados otros 30 minutos.
Despus de la ltima administracin, el paciente se
mantiene en observacin durante un periodo de
3 horas antes de su alta. Posterior informacin es
recogida sobre la tolerancia del producto a lo largo
de los das (alergia de manifestacin tarda).
En tres pacientes (25%) los tests de reaccin ad-
versa inmunolgicos a la protena de la leche de
cabra, PRICK y RAST fueron negativos y se co-
rrespondieron con una buena tolerancia oral inme-
diata y tarda. Sin embargo, los tres continuaban con
RAST a las protenas de la leche de vaca positivo pa-
ra la casena (clase 1 = 0,35 KU/l, considerada reac-
cin dbil), pero se haba negativizado para la -lac-
toglobulina y la -lactoalbmina. Los otros nueve
pacientes (75%) presentaron sntomas clnicos tras
la agresin, con manifestacin clnica de urticaria, y
el RAST a la protena de la leche de cabra era positi-
vo. Dos de ellos, sin embargo, tenan el PRICK cut-
neo negativo para la leche de cabra. En los nueve, el
RAST a todas las fracciones de la leche de vaca era
positivo, con niveles superiores a 0,7 KU/l.
Es evidente que todos estos pacientes fueron ini-
cialmente sensibilizados a la protena de la leche de
vaca y que la alergia a las protenas de la leche de
cabra fue causada, en los positivos, por la presencia
de anticuerpos IgE a la leche de vaca que reaccionan
cruzadamente con las protenas de la leche de ca-
bra. De hecho, ninguno de los pacientes haba ingeri-
do ningn producto que contuviera leche de cabra
u oveja previamente. En adicin, la sensibilizacin
en tero o durante la lactancia materna, en los ca-
sos alrgicos, fue tambin excluida, dado que ningu-
na de las madres tom dichos productos durante
el embarazo o la lactancia. La evidencia de reaccin
cruzada ha sido documentada en estudios efectua-
dos en animales y en ensayos clnicos e inmunoqu-
micos en nios afectos de APLV. Recientemente, la
alergenicidad potencial de las -casenas de vaca,
oveja y cabra fue comparada por ensayos con ELI-
SA y ELISA test de inhibicin en nios con APLV. Las
tcnicas de immunoblot han demostrado que, aun-
que las protenas de leche de vaca aparecen como
ms potentes alrgenos que la leche de cabra, estas
ltimas son tambin altamente alrgicas.
125
Captulo 4.5. Frmulas especiales en pediatra
Un 25% de los pacientes con APLV pudieron
tolerar la leche de cabra. Esto puede ser debi-
do a que no se haya producido en estos sujetos
la reaccin cruzada de las -casenas. La toleran-
cia no estara, al parecer, relacionada con la nega-
tivizacin del RAST a las fracciones -lactoalb-
mina y -lactoglobulina, que se observa en estos
tres pacientes. Dado que la reaccin cruzada es
casena dependiente, la tolerancia podra deber-
se a la reaccin dbil que presentaban a la case-
na de la leche de vaca. El otro 75% presentaron
sntomas clnicos de intolerancia en la prueba de
tolerancia, con RAST a todas las fracciones de
la leche de vaca positivos. Tambin cabe destacar
que la prueba cutnea, si bien son tests especfi-
cos, puede carecer de sensibilidad para detectar
alergias clnicamente significativas, como sucedi
en dos de nuestros pacientes, que, a su vez, tenan
RAST positivo. Dicha circunstancia puede ser de-
bida a que la pequea cantidad de alergeno que se
inocula en la capa drmica es en pacientes poco
sensibilizados incapaces de desarrollar la reaccin
anafilctica, debido a que la piel es un sistema que
pierde rpidamente la sensibilidad en cuanto a la
memoria inmunolgica. Dichas discordancias han
sido constatadas en cerca de un 50% de los nios
con APLV. Desde un punto de vista diagnstico
o de tolerancia, el PRICK puede presentar poca
sensibilidad, por lo cual se debe recurrir siempre
a la determinacin bioqumica de IgE especfica.
Como conclusin, no se puede aconsejar a los
pacientes con APLV el aporte de leche de cabra
sin antes asegurarse de su posible tolerancia ba-
jo control de un especialista. Para el 25% de los
que la toleran, la leche de cabra puede ser un ex-
celente sustituto en los nios de ms de 2 aos
de vida.
4. Prevencin de la alergia
El desarrollo de enfermedades atpicas depen-
de de factores genticos y de la exposicin a fac-
tores ambientales y de la interaccin entre las c-
lulas Th1 y Th2. Se ha comprobado que la forma
precoz de alimentar al lactante influye en el desa-
rrollo de la alergia, as como la exposicin diaria a
alrgenos inhalantes y al humo de tabaco. En lac-
tantes de alto riesgo, la lactancia materna durante
126
ms de 4 meses, junto a la administracin de un hi-
drolizado de alto grado y la exclusin de alimen-
tos slidos durante esos mencionados 4-6 meses,
disminuye la incidencia posterior de alergia a la le-
che de vaca. La dieta de la madre durante la lactan-
cia puede ser necesaria en la alergia a la leche de
vaca, debiendo suprimirla, pero en cambio la mo-
dificacin de la dieta durante el embarazo no ejer-
ce ningn efecto.
4.1. Hidrolizados
proteicos parciales
Los hidrolizados proteicos parciales (HPp)
fueron diseados con la finalidad de disminuir
la alergenicidad a la protena de leche de vaca,
cuando la alimentacin materna no es posible
en aquellos neonatos o lactantes de riesgo at-
pico (antecedentes de padres alrgicos, IgE total
de la madre > 120 UI/ml, IgE de cordn > 1 UI/
ml). En estos productos la cantidad de protena
lctea intacta debe ser inferior al 1%, el resto de
los nutrientes se ajusta a las recomendaciones de
una frmula adaptada. Sus indicaciones han sido
y siguen siendo controvertidas, y desde su lanza-
miento al mercado han intentado demostrar su
utilidad en la prevencin de la alergia, aunque fal-
tan estudios controlados que demuestren a lar-
go plazo la eficacia real de dichos preparados, y
los trabajos existentes presentan resultados con-
tradictorios.
En estos hidrolizados parciales, el peso mole-
cular de los pptidos resultantes es muy variable,
existiendo porcentajes de protenas no degra-
dadas o slo parcialmente degradadas con peso
molecular superior a 5.000 Da (de 8-40 kDa) (los
pptidos residuales oscilan entre 10.000 y 20.000
Da de PM). Han recibido recientemente el nom-
bre de hipoantignicas (frmulas HA) y, acorde
con el Comit de la ESPACI, frmulas parcial-
mente hidrolizadas, definindolas como fr-
mulas basadas en hidrolizado proteico vacuno
con fragmentos suficientemente largos como pa-
ra inducir reacciones alrgicas en nios sensibi-
lizados, no recomendando dicho comit dichos
preparados para la prevencin de la alergia, pero
s los altamente hidrolizados o bien las frmulas a
base de protena de soja. Una posicin ms ambi-
gua y tolerante ha sido tomada por la ESPGHAN,

que las denomina frmulas con bajo grado de hi-
drlisis al considerar que s pueden ser usadas en
la prevencin de la alergia, debiendo contener una
reduccin de al menos 10 veces el contenido an-
tignico, comparadas con las leches para lactantes
convencionales. Estas posiciones encontradas han
conllevado una batalla epistolar en las diferentes
revistas mdicas especializadas, sin que, por el mo-
mento, se haya llegado a un acuerdo total. Se cree
que una solucin intermedia es iniciar, en caso de
necesidad e indicacin probada, la alimentacin
con dichos preparados y en caso de mala evo-
lucin cambiar a una frmula de soja o una fr-
mula con hidrolizado extensivo. Es necesario re-
cordar que en ningn caso estn indicados para
el tratamiento de los lactantes con intolerancia
a las protenas de leche de vaca con enteropata
o en casos de alergia demostrada con manifesta-
ciones clnicas. En el etiquetado y publicidad de
estos productos ha de mencionarse expresamen-
te esta circunstancia.
5. Riesgo de una
inadecuada mineralizacin
en patologas que precisan
tratamientos prolongados
de frmulas especiales
El crecimiento y maduracin sea son procesos
dinmicos que empiezan ya intratero y acaban du-
rante la tercera dcada de la vida, alcanzando lo
que se denomina pico de masa sea. A partir de
entonces, ese proceso dinmico se va a invertir y
va derivando en una prdida progresiva de la ma-
sa sea previamente adquirida. Parte de este pi-
co de masa sea se debe conseguir durante la lac-
tancia e infancia. El poseer una buena masa sea en
la poca adulta y prevenir una posible osteoporo-
sis depender pues del acopio efectuado en las pri-
meras dcadas de la vida. La mineralizacin de la
matriz sea depende de mltiples factores, entre
los que hay que destacar los nutricionales, genti-
cos, endocrinos, metablicos y mecnicos. Particu-
lar importancia tiene un aporte adecuado de cal-
cio. La fuente fundamental de aporte deben ser los
lcteos, debido a su alta concentracin en calcio, y
a que la biodisponibilidad del mismo es ptima, al
estar presente en forma orgnica unido a la case-
D. Infante Pina | R. Tormo Carnice
na. Por dicho motivo, se recomienda que el 60% de
las necesidades sean aportadas con lcteos. El res-
to de los requerimientos, un 40%, debe ser aporta-
do por otros alimentos. Las recomendaciones dia-
rias para cubrir las necesidades estn basadas en la
biodisponibilidad del mismo, ya que slo es absor-
bido un 40-60% del aportado con la dieta. Dichas
recomendaciones son de 800 mg/da para las eda-
des de 1-10 aos, y de 1.200 mg/da para los ado-
lescentes y el brote puberal. Todas aquellas patolo-
gas que conlleven una retirada de los mismos total
o parcialmente, son un grupo potencial de riesgo
de una inadecuada mineralizacin sea. Como sus-
titutivos, para los lactantes, se dispone de frmulas
infantiles comentadas en este Captulo, que asegu-
ran dichas necesidades, siempre que la ingesta sea
superior a 500 ml/da. Se ha visto que los polme-
ros de glucosa permiten una absorcin de calcio
tan adecuada como la lactosa. Tambin se han ob-
servado una buena absorcin de calcio y niveles de
contenido mineral seo normales cuando los pre-
parados empleados han sido frmulas de soja. Sin
embargo, existe un vaco comercial de preparados
para nios que sobrepasan la edad de 2-3 aos.
Recientemente, un grupo de expertos de la
OMS consensuaron la definicin de osteoporo-
sis: Una enfermedad caracterizada por una masa
sea deficiente y deterioracin de la microarqui-
tectura del tejido seo, conduciendo a aumentar
la fragilidad sea y consecuentemente el riesgo
de fracturas. Consideran osteoporosis cuando el
rango de la densidad mineral sea (DMO) del
sujeto est por debajo de -2,5 DS (99,8% de los
individuos) para esa edad y sexo de la poblacin
general. El grupo de expertos de la OMS entiende
por osteopenia el valor de la DMO que es infe-
rior a -1 DS (75% de los individuos) pero superior
a -2,5 DS para esa edad y sexo de la poblacin ge-
neral (ver Captulo 4.33).
Con el fin de valorar dicho riesgo, se estudi el
contenido mineral seo (CMO) en pacientes afec-
tos de patologas que suelen ser sometidos a su-
presin prolongada de lcteos. Fueron estudiados
30 pacientes con un periodo de diagnstico y con-
sejo diettico de 2 aos, compuesto por 10 intole-
rancias a la lactosa inducidas genticamente, 3 sn-
dromes de intestino corto, 7 casos de alergia a la
protena de leche de vaca y 10 casos de hiperco-
lesterolemia. Los preparados sustitutivos que to-
maban los pacientes eran frmulas especiales in-
127
Captulo 4.5. Frmulas especiales en pediatra

fantiles con dextrinomaltosa y protena

vacuna (16 casos); frmulas de soja (4
casos); bebidas de soja en forma l-
quida (2 casos), e hidrolizado de pro-
tena (4 casos). Cuatro pacientes con
intolerancia a la lactosa inducida gen-
ticamente no tomaban ningn tipo de
preparado.
Las mediciones de DMO se efectua-
ron por la tcnica de absorciometra ra-
diolgica de doble energa (DEXA) con
un densitmetro comercial lunar mo-
delo DPX-L. Se efectu la exploracin
de las vrtebras L2-L4, tomando el pro-
medio de su densidad mineral, que ha
sido expresada en g de hidroxiapatita/
cm2, siendo tambin comparada con Figura 3. Correlacin de la DMO (densidad mineral sea) con la ingesta de
otra rea del esqueleto. Los valores han calcio de origen lcteo.
sido comparados con los obtenidos en
un grupo control constituido por 471 nios y ado-
lescentes (256 varones y 215 hembras) libres de
enfermedades y cuyos datos fueron agrupados
por edades y sexos.
El resultado fue el siguiente: 9 pacientes pre-
sentaban osteoporosis, 6 casos osteopenia y 15
se encontraban dentro de la normalidad. La co-
rrelacin estadstica entre el valor de la DMO y
la cantidad de calcio aportado por lcteos (que
debe ser el 60% de las RDA) fue altamente signi-
ficativa (p < 0,0001; R = 0,89) (Figura 3). En la
Figura 4, se puede observar la media de los va- Figura 4. Media del SDS (Standard Deviation Score)
lores de los 30 pacientes, expresados como stan- de la densidad mineral sea (DMO) en 30 pacientes ali-
dard deviation score (inferior a -1 DS se conside- mentados con frmulas especiales.
ra que existe una osteopenia y por debajo de -2,5
DS la presencia de osteoporosis). La media expre-
sada en Z-score demostr una osteopenia del gru- otros productos conlleva el riesgo de que no sean
po. Los pacientes fueron catalogados dentro las ingeridas de una manera continuada, ni en la canti-
siguientes categoras: dad debida. Las razones pueden ser de ndole eco-
a) Los que tomaban frmulas infantiles espe- nmica, ya que es preparado de alto coste, o de
ciales, bien fueran proteinatos sin lactosa, frmu- ndole organolptico, pues su sabor es mal acep-
las de soja o hidrolizados de protena en cantidad tado por nios mayorcitos. Por otra parte, existe
> 500 ml/da (9 pacientes con normalidad). un vaco comercial en cuanto a preparados sin lac-
b) Los que tomaban dichas frmulas pero en tosa para adolescentes y adultos, ya que las bebi-
una cantidad insuficiente, < 500 ml/da (4 osteope- das de soja lquidas son, en general, insuficientes
nia, 1 osteoporosis). en calcio, a parte de que ste sea peor absorbido
c) Los que ingeran bebida de soja lquida, sin debido a los fitatos. Las leches de almendra en
derivados lcteos (3 osteopenia, 1 osteoporosis). ocasiones recomendadas son tambin totalmente
d) Los que no tomaban ningn tipo de prepa- inadecuadas. El riesgo de osteoporosis se compro-
rado, ni lcteos (5 osteoporosis, 1 osteopenia).La b en cuatro pacientes que tomaban dichos prepa-
supresin de la frmula especial y la indicacin de rados. Con respecto a las frmulas especiales, que

128

es el tema que se aborda en el presente Captulo,
se observa que los pacientes que tomaban 500 ml/
da presentaban una osificacin normal. Hay que
recordar que, en ocasiones, estos preparados de-
ben ser empleados por un tiempo que sobrepasa el
concepto de lactante (12 meses). Los cinco pacien-
tes que no tomaban los 500 ml/da y los que no in-
geran nada de lcteos presentaban una DMO pa-
tolgica con distintos grados de afectacin.
La Figura 4 muestra la correlacin existente
entre el Z-score de los valores de DMO de estos
nios y el aporte de calcio a travs de los lcteos,
que debe ser de un 60% de las recomendacio-
nes totales, 480 mg/da para las edades de 1-10
aos, y 750 mg/da para los adolescentes, corre-
lacin que es altamente significativa (p < 0,0001).
Se puede observar cmo el riesgo de osteopenia
D. Infante Pina | R. Tormo Carnice
aparece si la ingesta de calcio de los lcteos se
encuentra por debajo del 60%, es decir, entre 200
y 300 mg/da para la edad de 1-10 aos, y 300-450
mg/da para los adolescentes. Por debajo de es-
tos valores, un 40% del aporte, aparece el riesgo
de osteoporosis.
Dado que la valoracin de estos datos se ha
hecho con 2 aos de evolucin, hay que pensar
que los efectos negativos sern mayores confor-
me transcurra el tiempo. Es pues necesario vi-
gilar de cerca este tipo de patologas, controlar
la DMO, e indicar los preparados adecuados en
una cantidad mnima de 500 ml/da, evitando los
productos carentes de calcio, insistir en la toma
de preparados ricos en calcio de otro origen y,
si es necesario, dar un suplemento oral de cal-
cio elemento.
129
Captulo 4.5. Frmulas especiales en pediatra

6. Resumen
Aproximadamente un 15% de los lactantes pre- libres, grasa MCT y sin lactosa para diarreas
cisan alimentacin con frmulas especiales en intratables o graves casos de malabsorcin.
algn momento de su lactancia. Dichas frmulas
han sido diseadas bajo el auspicio de determi- El desarrollo de estos productos ha supuesto el
nados comits y sociedades; en Norteamrica, avance ms importante realizado en nutricin
el Comit de Nutricin de la Academia Nor- infantil, dado que su empleo consigue solucionar
teamericana de Pediatra, y en la Comunidad una patologa que conllevaba gran morbilidad, y
Europea la ESPGHAN. Posteriormente, las a la vez nutrir al lactante de una manera ptima.
reglamentaciones y legislaciones para la indus- Su empleo debe ser asegurado en una cantidad
tria han sido dadas, en nuestro entorno, por la adecuada, 500 ml/da mnimo, durante el tiempo
Comisin Europea de expertos en nutricin. que dure la exclusin de los lcteos habituales,
dado que, de no ser as, se puede producir una
Las patologas que precisarn de dichas frmu- osteopenia/osteoporosis.
las especiales son: enfermedades metablicas,
intolerancia a la lactosa, prevencin de riesgo
atpico del RN, alergia/intolerancia a protenas
de leche de vaca, reflujo gastroesofgico, graves
de lesiones intestinales o trastornos severos de
absorcin y alimentacin enteral. Para ello, se
dispone de frmulas antirreflujo, fmulas basa-
das en proteinatos de leche de vaca sin lactosa,
frmulas a base de aislado de protena de soja,
hidrolizados de protenas con distinto grado de
hidrlisis y dietas elementales.

Las frmulas antirreflujo son espesadas con

galactomananos y amilopectinas de arroz o
maz. Existen frmulas de inicio y de continua-
cin con estas caractersticas. A estas ltimas,
en caso de usarse, no deben ser aadidos los
cereales. En caso de intolerancia a la lactosa,
tanto secundaria y transitoria como en la in-
ducida genticamente, se puede recurrir a los
proteinatos de leche de vaca, en los cuales la
lactosa ha sido sustituida por la dextrinomal-
tosa. ltimamente, tambin han aparecido en
el mercado productos con contenido bajo
en lactosa que nos sern muy tiles para los
pacientes que toleran parcialmente la lactosa,
o bien para la induccin de la produccin de
lactasa en los dficit inducidos genticamente.
La APLV debe ser tratada mediante frmulas
basadas en aislados de protena de soja o bien
mediante hidrolizados extensos de protenas
vacunas. Para el riesgo de atopia han sido dise-
ados hidrolizados parciales de protenas en los
que se ha disminuido la antigenicidad, pero no
la alergenicidad, por lo cual en caso de alergia
comprobada deben ser obviados. Por ltimo, se
dispone de dietas elementales con aminocidos

130

7. Bibliografa
Diario Oficial de las Comunidades Europeas. Directiva
1991/321/CEE de la Comisin, de 14 de mayo de 1991, sobre
normativas sobre preparados para lactantes y preparados
de continuacin.
Diario Oficial de las Comunidades Europeas. Directiva
1999/21/CE de la Comisin, de 25 de marzo de 1999,
sobre alimentos dietticos destinados a usos mdicos
especiales.
European Commission. Scientific Committee on Food. Re-
port of the Scientific Committee on Food on the revision of
essential requirements of infant formulae and follow-on-for-
mulae. SCF/CS/NUT/IF/65 Final. May 18th 2003.
Estos tres artculos se complementan, y contienen las nor-
mativas vigentes acerca de la composicin de frmulas para
lactantes. Especifican los nutrientes y sustancias que pueden
ser aadidas a las frmulas de inicio y continuacin. Definen
qu son los alimentos destinados a usos mdicos especiales y
las normativas de fabricacin y empleo.
ESPGHAN. Committee on Nutrition. Recommendation for
soy protein formula. Acta Pediatr Scand 1990; 79: 1001-5.
American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition.
Soy protein-based formulas: recommendations for use in
infant feeding. Pediatrics 1998; 1: 148 -53.
En estos dos artculos se recogen las recomendaciones por
parte del Comit Europeo de Nutricin y del Comit Ameri-
cano de Nutricin, acerca de las frmulas de soja. Dado que
sobre este tipo de frmulas no existe reglamentacin oficial
de la Comunidad Europea, se consideran la base fundamental
para el diseo actual de estos productos. Se indica la cantidad
de nutrientes que deben contener dichas frmulas, sus suple-
mentos e indicaciones.
ESPGHAN. Committee on Nutrition. Comment on antigen-
reduced infant formulae. Acta Pediatr 1993: 82: 314 -19.
Bjrkstn B. Comments on Comment on antigen-reduced
infant formulae. Acta Pediatr 1993: 82: 660 -2.
Position Paper. Hydrolysed cows milk formulae. Allergenic-
ity and use in treatment and prevention. A position paper of
ESPACI. Pediatr Allergy Immunol 1993; 4: 101-1.
A raz de la primera publicacin por parte de la ESPGHAN
sobre el uso de las frmulas antignicas en la prevencin de la
alergia, se desencaden una autntica batalla epistolar entre
posturas enfrentadas acerca de estos preparados. La ESPACI
fue posiblemente la sociedad que ms se opuso. En estos
artculos se recoge lo fundamental de los argumentos acerca
del tema.
Recomendaciones sobre el uso de frmulas para el trata-
miento y prevencin de las reacciones adversas a protenas
de leche de vaca. Comit de Nutricin de la Asociacin Es-
paola de Pediatra. An Esp Pediatr 2001; 54: 372-9.
D. Infante Pina | R. Tormo Carnice
A colacin con los artculos anteriores se trae el presente ar-
tculo, donde se expone la posicin del Comit de Nutricin
de la Asociacin Espaola de Pediatra.
Vandenplas Y. A proposition for the diagnosis and treatment
of gastro-oesophageal reflux disease in children: a report
from a working group on gastro-oesophageal reflux disease.
Eur J Pediatr 1993; 152: 704 -11.
Medical Position Statement. Antireflux or antiregurgitation
milk products for infants and young children: a commentary
by ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroen-
terol Nutr 2002; 34: 496 - 8.
En estos dos artculos complementarios se especifica cul
debe ser la sistemtica de estudio de los lactantes con reflujo,
la diferencia entre el reflujo no complicado y el complicado, y
el algoritmo teraputico a seguir. Evalan el papel de las fr-
mulas antirreflujo, su indicacin y limitaciones.
Desjeux JF. Can malabsorbed carbohydrates be useful in the
treatment of acute diarrhea? J Pediatr Gastroenterol Nutr
2000; 31: 499-552.
El profesor Desjeux explica, de forma magistral, los nuevos
conocimientos acerca de la fisiologa de los cidos grasos de
cadena corta en el colon.
Infante D, Tormo R. Risk of inadequate bone mineralization in
diseases involving long-term suppression of dairy products.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30: 310 -3.
Artculo en el que los autores refieren los riesgos que com-
porta para la mineralizacin un tratamiento inadecuado de
los lactantes que precisan de la retirada de los lcteos de su
dieta. Se efectan las recomendaciones necesarias acerca del
empleo de las frmulas especiales.
8. Enlaces web
www.europa.eu.int/comm/food/fs/scf/idex
www.gastrinf.com
www.ugr.es/servicios/CEVUG
www.NoMilk.com
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