Evaluacin psiquitrica

Walter Lips Castro

Mdico Psiquiatra
Universidad de Valparaso
Caractersticas generales de la evaluacin
clnica

Evaluacin clnica Proceso diagnstico

Conclusin o diagnstico
 Caractersticas generales de la evaluacin
clnica

Consultante Quejas (motivos) Evaluacin

Conclusin/diagnstico clnico Sntomas y signos

Normalidad
Anormalidad
(especificaciones clnicas)

Ingreso al sistema de salud No ingresa al sistema de salud

 Evaluacin clnica

Todo proceso de evaluacin clnica debe dirigirse a la obtencin de

los datos necesarios para hacer una formulacin diagnstica integral.

Este proceso debe estar organizado competentemente para obtener

informacin confiable y vlida.

Debe ser conducido en un clima de respeto a la persona evaluada y

con intencin teraputica.

La evaluacin diagnstica ms que un ejercicio puramente

taxonmico, representa el primer paso del proceso de atencin
clnica cuyo objetivo fundamental es la restauracin y promocin de
la salud del individuo y el enriquecimiento de su calidad de su vida.

Gua Latinoamericana de Diagnstico Psiquitrico. Asociacin Psiquitrica de Latinoamerica, 2003

 Evaluacin clnica

El proceso de la entrevista debe incluir una fase preparatoria que asegure un ambiente sereno y
razonablemente cmodo donde el paciente y sus familiares sean recibidos cordial y respetuosamente.

El cuerpo de la entrevista debe cubrir de una manera efectiva, fluida y considerada las diferentes reas
de informacin pertinentes a la preparacin de una formulacin diagnstica integral y de un plan inicial
de tratamiento.

Debe escucharse cuidadosamente al paciente y establecer una relacin clnico-paciente estrecha y

teraputica.

De la entrevista se espera que concluya con la formulacin, conjuntamente entendida, de un

diagnstico integral inicial o un plan para completar esto posteriormente, as como en un acuerdo sobre
cules sern los siguientes pasos.

La fase de cierre de la entrevista debe incluir una despedida cordial conectada a futuras visitas o
actividades clnicas.

Cualquiera que sea tanto la situacin socioeconmica del paciente como su idiosincrasia es importante
conducirse con el paciente de una manera respetuosa, corts, clida y confidencial.

Gua Latinoamericana de Diagnstico Psiquitrico. Asociacin Psiquitrica de Latinoamerica, 2003

 Evaluacin psiquitrica

A.- Objetivos o propsitos

General
Hospital
Psiquitrico
B.- Lugar fsico
Ambulatorio (consultorios)

Otros (hospitales de da, hogares, etc.)

C.- reas de la evaluacin

D.- Proceso de la evaluacin

 Evaluacin psiquitrica: trastorno mental

El concepto de trastorno mental es impreciso y heterogneo.

Grosso modo, se plantea que un trastorno mental es un sndrome que

involucra actos, comportamientos, sentimientos y/o pensamientos que
se traducen en un malestar significativo, junto con un deterioro del
funcionamiento social.

La base comn de la definicin de trastorno mental es la presencia de

malestar, discapacidad, descontrol, y disfuncin. Sin embargo, estos
son marcadores muy imprecisos e inespecficos, por lo tanto, con poco
valor prctico.

Frances, A (2012) Psychiatric Diagnosis: Lessons from the DSM-IV Past and Cautions for the DSM-5 Future.
Annu. Rev. Clin. Psychol. 2012. 8:109130
 Evaluacin psiquitrica: trastorno mental

Debate conceptual. No existe una definicin que delimite este concepto.

La APA, en su publicacin del DSM IV (1995) seala que no existe una definicin
que especifique adecuadamente los lmites del concepto trastorno mental.
En recientes propuestas (sujetas a revisin) un trastorno mental es una condicin
de salud caracterizada por una significativa disfuncin tanto en las conductas,
emociones, como cogniciones, de un individuo, debido a una alteracin en los
procesos psicolgicos, biolgicos o del desarrollo, subyacentes al funcionamiento
mental (DSM V).

En el DSM IV (y desde el DSM III) se plantea que un trastorno mental es un

sndrome o patrn comportamental o psicolgico de significacin clnica, que
aparece asociado a un malestar, a una discapacidad, o a un riesgo
significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o prdida de
libertad.

1) Luque, R y cols. (2000) Psicopatologa descriptiva: nuevas tendencias. Editorial Trotta, Espaa.
2) DSM IV ; Introduccin, pgina XXI. Editorial Masson , 1995. 3) DSM V, pgina 20, American Psychiatric Association, 2013.
 Evaluacin psiquitrica: trastorno mental

La OMS (1992) hace uso del trmino trastorno reconociendo que es inexacto pero
que su uso implica la presencia de un conjunto de sntomas o conductas que
interfieren en el funcionamiento de un individuo.

En la Introduccin (pgina 5) del CIE 10, el trmino "trastorno" se usa a lo

largo de la clasificacin para evitar los problemas que plantea el utilizar otros
conceptos tales como "enfermedad" o "padecimiento".

Aunque "trastorno" no es un trmino preciso, se usa para sealar la

presencia de un comportamiento o de un grupo de sntomas identificables en
la prctica clnica, que en la mayora de los casos se acompaan de malestar
o interfieren en la actividad del individuo. Los trastornos mentales definidos
en la CIE-10 no incluyen disfunciones o conflictos sociales por s mismos en
ausencia de trastornos individuales.

ICD 10 (1992)
 Evaluacin psiquitrica: trastorno mental

Los sndromes psicopatolgicos son patrones dinmicos de sntomas

y signos interrelacionados, con evoluciones clnicas caractersticas.

Una variedad de factores etiolgicos puede generar distintos

sndromes o un mismo sndrome.

Maj, M (2002) Psychiatric Diagnosis and Classification.

John Wiley and Sons, Ltd.
 Evaluacin psiquitrica: diagnstico clnico

Planteamiento clnico nomottico e idiogrfico

El proceso de diagnstico implica ms que la simple identificacin de un trastorno,

o de la distincin entre un trastorno y otro.
Se debe hacer una investigacin exhaustiva, contextualizada e interactiva que
permita la comprensin de la condicin clnica y de la integridad de la persona
que se est evaluando.

La aproximacin clnico-diagnstica nomottica (legalidad: generalizacin) se

refiere al planteamiento de generalidades (abstracciones nosolgicas).

La aproximacin idiogrfica se refiere a la descripcin especfica de casos

individuales (contexto histrico personal).

1) Puri, B. (2010), Psychiatry: An Evidence Based Text. Edward Arnold (Publishers) Ltd.
2) IGDA Workgroup, WPA. British Journal of Psychiatry (2003) , 182 ( suppl. 45).
Morrison, J (2007) Diagnosis Made Easier. Principles and
Techniques for Mental Health Clinicians.
The Guilford Press
 Evaluacin psiquitrica: objetivos

Tipos de evaluacin y sus objetivos

Evaluacin psiquitrica general: diagnstico y tratamiento.

Evaluacin psiquitrica de urgencia: aproximacin al diagnstico o

tratamiento inmediato, paliativo-sintomtico.

Evaluacin en relacin a consultas clnicas de otros profesionales

clnicos: interconsultas.

Evaluacin en relacin a otras consultas de profesionales o

instituciones no clnicos: responder preguntas y eventuales
diagnsticos (legales, administrativas, otras).

Practice Guideline for the Psychiatric Evaluation of Adults.

APA, 2006
 Evaluacin psiquitrica: lugar

Sala de urgencia (escasa confidencialidad).

Sala de hospitalizacin (escasa confidencialidad).

Consultorios (primarios o de especialidad).

Hospitales psiquitricos.

Otros.

Practice Guideline for the Psychiatric Evaluation of Adults.

APA, 2006
Evaluacin psiquitrica

Identificacin
Queja principal
Historia de problema / enf. actual
Historia psiquitrica previa
Historia mdica previa
Historia psiquitrica familiar
Historia personal (reas dominios
de existencia en el tiempo).
Estado mental

Tasman, A (2008) Psychiatry.

John Wiley & Sons, Ltd.
Motivo de la evaluacin
- Queja y duracin?
- Por qu ahora del paciente?
- Por qu ahora de otro involucrado?

Historia del problema actual

- Sntomas que experimenta y severidad?
- En qu momento se desarrolla o flucta?
- Asociado a caractersticas de otros sndrome
psiquitrico?
- Creencias sobre factores asociados?
- Tratamientos recibidos?

Historia psiquitrica
- Cronologa en funcin de diagnstico y/o tratamiento
- Diag. y tratamientos recibidos (somticos o
psicolgicos) y sus efectos?
- Hospitalizaciones psiquitricas?
- Intentos de suicidio o conducta agresiva?
- Acceso a registros mdicos?

Historia de uso y abuso de sustancias.

- Lcitas e ilcitas, cantidad, frecuencia, patrn
- Consecuencias funcionales, sociales,
ocupacionales, legales, percepcin de beneficio.
- Tolerancia o sndrome de privacin.
- Relacin con sntomas psiquitricos.
Practice Guideline for the Psychiatric Evaluation of
Adults.
APA, 2006
Historia mdica general
- Enfermedades mdicas conocidas?
- Efecto de enfermedades subdiagsticadas?
- Conductas de riesgo que predisponen a la enfermedad?
- Uso de frmacos prescrito o de trfico, otros productos
naturales, suplementos, vitaminas?
- Efectos alrgicos de alguna sustancia?

Historia del desarrollo psicolgico y sociocultural

- Eventos ms importantes en la historia y respuesta a ellos?
- Historia de educacin formal?
- Creencias culturales, religiosas y espirituales, y sus
variaciones en el tiempo?
- Experiencias traumticas, de abuso fsico, sexual o
emocional, separaciones de padres, prdidas, divorcios?
Hijos? Estrategias de afrontamiento?
- Factores protectores y de riesgo a lo largo del desarrollo.
- Qu estresores psicosociales han afectado al paciente o
grupo primario de apoyo, medio social, educativo,
ocupacional, econmico, acceso a salud?
- Capacidad de autocuidado? Redes de apoyo?
- Intereses, preferencias y valores respecto de la salud?

Historia ocupacional y militar

- Ocupacin, trabajos realizados? Calidad de relaciones
laborales?
- Habilidades y fortalezas del paciente?
- Incapacidad de trabajar derivado de trastorno que presenta?
- Estatus y experiencia militar?
- Preparacin para el retiro o jubilacin?

Practice Guideline for the Psychiatric Evaluation of Adults.

APA, 2006
Historia legal
- Involucrado con el sistema legal, actual o pasado?
- Los problemas legales actuales o pasados se relacionan con
conductas agresivas o abuso de sustancias?
- Interacciones significativas con tribunales?
- Los problemas legales actuales o pasados son fuente de
estrs psicosocial?

Historia familiar
- Parientes cercanos proporcionan informacin sobre historia
mdica y/o psiquitrica, o sobre uso de sustancias?
- Historia familiar de conducta violenta o suicidio?
- Sntomas similares o relacionados en algn miembro de la
familia?

Revisin de los sistemas

- Problemas para dormir, apetito, patrn de alimentacin,
sntomas vegetativos, dolor, sntomas y estatus neurolgico,
otros sntomas sistmicos apariencia, signos vitales, piel.
- Sntomas que sugieren condicin mdica subdiagnosticada?

Examen fsico
- Cul es el timing, alcance e intensidad del examen para el
paciente, qu examinador es el ms apropiado?

Examinacin del estado mental

- Sntomas y signos de desorden metal, apariencia y conducta,
caractersticas del habla, nimo, estructura y contenido del
pensamiento.
- Ideas, planes o intentos de dao a si mismo o a otros?
- Alteraciones de la percepcin.
Practice Guideline for the Psychiatric Evaluation of Adults.
APA, 2006
Examinacin del estado mental
- Funcionamiento cognitivo (orientacin, atencin,
concentracin, memoria, fondo de conocimiento, nivel de
inteligencia, lenguaje, funciones ejecutivas.
- Nivel de insight, juicio, y capacidad para el razonamiento
abstracto.
- Motivacin al cambio

Evaluacin funcional
- Fortalezas funcionales, severidad del trastorno.
- Nivel de funcionamiento en actividades de la vida cotidiana.
- Nivel de funcionamiento en actividades instrumentales de la
vida diaria.

Test diagnsticos.

Informacin derivada del proceso de la entrevista

- Sntomas son exagerados o minimizados por el paciente o
familia?
- Aparenta entregar informacin precisa?
- Algunas preguntas generan molestia o disconfort?
- Puede expresarse sobre asuntos emocionales?
- Cmo responde a los comentarios y conductas del
evaluador?

Practice Guideline for the Psychiatric Evaluation of Adults.

APA, 2006
Evaluacin psiquitrica: reas de evaluacin

Identificacin y datos generales

1.Nombre completo.
2.Edad.
3.Estado civil, nmero de hijos, grupo familiar.
4.Escolaridad y ocupacin.

Motivo de consulta o queja principal

1.Normalidad-anormalidad?

Historia de la enfermedad actual y examen mental

1.Cronologa de los sntomas.

2.Funcionamiento psico-social del consultante.
3.Caractersticas personales generales (intereses, proyectos, cultura, religin,
factores de riesgo, factores protectores).
4.Evaluacin del estado clnico o psicopatolgico al momento de la entrevista
(examen mental).
 Evaluacin psiquitrica

Antecedentes psiquitricos personales

1. Trastornos previos.
2. Intentos suicidas, conductas
parasuicidas, conductas hetero o
autoagresivas.
3. Psicofrmacos usados, etc.

Antecedentes mdicos generales

personales

1. Enfermedades actuales y pasadas.

2. Uso de frmacos no psiquitricos.
 Evaluacin psiquitrica

Antecedentes funcionamiento psico-social y personalidad

premrbida

1. Desarrollo psico-social y ocupacional del consultante.

Antecedentes psiquitricos familiares

Hbitos de consumo de sustancias adictivas

Evaluacin psiquitrica: examen mental

Examen mental o evaluacin psicopatolgica actual

Es la descripcin de todas las reas de la actividad mental del

consultante al momento de la entrevista:

1. Apariencia y actitud: facies, postura corporal, nivel de colaboracin, cambios

de actitud, higiene y vestimenta, etc.

2. Orientacin (temporal, espacial, personal y situacional): fecha, hora, lugar,

reconocimiento de s mismo, de sus roles y de su entorno familiar.

3. Conducta psicomotora: marcha, amplitud de movimientos corporales, fuerza y

tono musculares, movimientos involuntarios (temblores, tics, acatisia
(inquietud), movimientos estereotipados, etc.).
Evaluacin psiquitrica: examen mental

4. Habla/lenguaje: espontaneidad, entonacin, volumen, tartamudeo,

sintaxis, disfasia (coordinacin) o afasia (incapacidad), disartria
(articulacin), detallismo o circunstancialidad, perseveracin, pobreza
lingstica, etc.

5. Estado de nimo y expresin afectiva: ansiedad, miedo, tristeza,

depresin anmica, rabia, culpa, euforia, fluctuaciones anmicas, labilidad
emocional, incontinencia emocional, aplanamiento afectivo, nivel de
congruencia ideo-afectiva, expresin facial, capacidad de verbalizacin
del afecto, etc.

6. Estado senso-perceptivo: alucinaciones (tipos) e ilusiones.

Evaluacin psiquitrica: examen mental

7. Proceso del pensamiento (lenguaje): organizacin y coherencia del

discurso, capacidad de abstraccin, curso del pensamiento (lentitud,
aceleracin, fuga de ideas, circunstancialidad, tangencialidad,
asociaciones ilgicas, perseveracin, neologismos, ensalada de
palabras, ecolalia, bloqueo, etc.), contenido (ideas delirantes primarias o
secundarias, tipos de ideas delirantes, ideas obsesivas, ideas fbicas,
etc.), capacidad de juicio e introspeccin (personal y extrapersonal),
nivel de atencin (selectividad y mantencin), memoria (remota, reciente,
inmediata).

8. Control de impulsos: agresividad, sexuales o afectivos en general.

9. Fiabilidad y credibilidad. Considerar alteraciones de la memoria (CI),

sinceridad, motivaciones, sntomas psicticos, rasgos histricos, etc.
Tasman, A (2008) Psychiatry.
John Wiley & Sons, Ltd.
Tasman, A (2008) Psychiatry.
John Wiley & Sons, Ltd.
Proceso de evaluacin psiquitrica

Metodologa

Entrevista directa consultante:

1)Sistemtica.
2)No sistemtica.
3)Mixta.

Entrevista a terceros (familiares, vecinos).

Uso de tests, escalas y/o cuestionarios.

Eventualmente realizar examen fsico general o especfico (neurolgico).

Uso de exmenes complementarios:

1)Laboratorio.
2)Neuroimgenes.
3)Evaluaciones psicolgicas y/o neuropsicolgicas.
4)Evaluacin neurolgica.
5)Otros.
 Resultados de la evaluacin psiquitrica

Diagnstico (multiaxial) y pronstico probable.

Plan de tratamiento integral (equipo interdisciplinario).

Decisiones en relacin a aspectos legales y/o administrativos

(VIF, riesgo vital propio o a terceros, etc.).

Nivel asistencial (hospitalizaciones completas o diurnas,

interconsultas, etc.).

Intervenciones con familiares u otros.

Fin de la presentacin