DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.

03
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

PANITIA FARMASI DAN TERAPI RUMAH SAKIT TK.III 03.06.01 CIREMAI

PASIEN
Penyakit utama : Kesudahan ( diberi tanda X ) :
Nama : _____________________
No.reg : _____________________ sembuh
Umur : _______ tahun meninggal
sembuh dengan gejala sisa
L / P (hamil / tidak hamil / tidak tahu
belum sembuh
Suku : _____________________
tidak tahu
Berat badan : _______ kg
Penyakit / kondisi lain yang menyertai :
Pekerjaan : ______________________
gangguan ginjal kondisi medis lainnya
gangguan hati faktor industri, pertanian
alergi kimia dan lain-lain

REAKSI EFEK SAMPING OBAT

Saat/ tgl mulai terjadi : Kesudahan E.S.O. ( beri tanda X ) :
Bentuk/ manifestasi E.S.O. yang terjadi : Tanggal : __________________

sembuh
meninggal
sembuh dengan gejala sisa
belum sembuh

Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O. :

OBAT

Nama Bentuk Beri tanda X Pemberian

(Nama dagang/ Sediaan Untuk obat yang Indikasi
Pabrik dicurigai penggunaan
dosis/ waktu
rute Tgl Tgl
mula akhir

Apakah reaksi E.S.O. hilang setelah obat dihentikan ? Apakah reaksi E.S.O. yang sama timbul
setelah obat yang dicurigai digunakan
kembali :

Ya Tidak Tidak tahu Ya Tidak Tidak tahu

PELAPOR

Nama : ____________________ Cimahi, .

Dokter perawat farmasi

Asal ruangan/ Poliklinik : ________________ ..

tanda tangan pelapor

Kirimkan Formulir yang sudah diisi kepada : Sekretaris Panitia Farmasi dan Terapi d/a Instalasi Farmasi Rumah Sakit
Tinfgkat III03.06.01 Ciremai