DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.

03
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

FORMULIR OBAT YANG DIBAWA PASIEN DARI RUMAH

Nama Pasien :
Nomor RM :
Tgl Mulai Dirawat :
Ruang Perawatan :

DILANJUTKAN
NO. NAMA OBAT JUMLAH
YA TIDAK

Cirebon, 201
Petugas Farmasi Dokter Yang Merawat

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03

RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

FORMULIR OBAT YANG DIBAWA PASIEN DARI RUMAH

Nama Pasien :
Nomor RM :
Tgl Mulai Dirawat :
Ruang Perawatan :

DILANJUTKAN
NO. NAMA OBAT JUMLAH
YA TIDAK

Cirebon, 201
Petugas Farmasi Dokter Yang Merawat
 KET.

2014
ang Merawat

KET.

2014
ang Merawat