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I. INFORMACIN GENERAL
CORREO ELECTRNICO
TELFONO
INSTITUCIONAL
INFORMACIN DE LA COORDINADORA, COORDINADOR O REFERENTE DE LA INSTITUCIN O ESTABLECIMIENTO
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
TELFONO RESIDENCIA
SUBSIDIADO CONTRIBUTIVO
VINCULACIN EN SEGURIDAD SOCIAL (SISBEN) (EPS)
INSTITUCIN QUE LE ATIENDE(IPS)
TIPO DE LESIN CAUSADA POR EL ACCIDENTE (Marque con una X segn sea el caso)
HERIDA REACCIN ALERGICA/INTOXICACIN
ESGUINCE/LUXACIN/FRACTURA OBSTRUCCIN EN ODOS/NARIZ/BOCA
OBSTRUCCIN DE VA AREA AHOGAMIENTO
QUEMADURA ASFIXIA
AMPUTACIN HEMATOMA
INSOLACIN ATRAGANTAMIENTO
RASPADURA APLASTAMIENTO
POLITRAUMATISMO
MECANISMO O ELEMENTO QUE OCASION LA LESIN (Marque con una X segn sea el caso)
ARMA DE FUEGO INMERSIN
ARMA U OBJETO CORTOPUNZANTE QUEMADURA POR POLVORA
ARMA U OBJETO CONTUNDENTE QUEMADURA POR OTRA CAUSA
MORDEDURA NIO A NIO CADA DE ALTURA (lugares elevados)
MORDEDURA DE ANIMAL A NIO CADA DE SU PROPIA ALTURA
PICADURA DE INSECTO MOBILIARIO
SUSTANCIA TOXICA CHOQUE CON OBJETO/PERSONA
CUERPO EXTRAO EN CAVIDAD GOLPE
INSTALACIONES ELCTRICAS ACCIDENTE DE TRANSITO
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADA (Marque con una X)
CABEZA ABDOMEN
OJOS MIEMBROS SUPERIORES
NARIZ MANOS
BOCA MIEMBROS INFERIORES
DIENTES PIES
CUELLO UBICACIONES MULTIPLES
TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, mdula
espinal, plvis) TRAX
Acciones Inseguras:
Condiciones Inseguras:
Medidas Preventivas:
Medidas Correctivas:
VI. PERSONA RESPONSABLE DEL REPORTE (Coordinadora, coordinador, referente, delegada o delegado de la institucin o establecimiento)
TIPO DE DOCUMENTO CC CE PAS NMERO DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD
NOMBRES APELLIDOS
CARGO
FIRMA
INSTRUCCIONES DE DILIGENCIAMIENTO
Nmero de registro asignado por el sistema: Escriba el nmero de registro asignado por el sistema una vez a cargado la totalidad de la informacin del reporte.
I. INFORMACIN GENERAL
Fecha de Registro: Corresponde a la fecha en que se efecta el registro, recuerde que este debe ser efectuado dentro de los dos das hbiles siguientes a la ocurrencia del accidente, como se estipula en el procedimiento de "Respuesta a accidentes
en instituciones o establecimientos oficiales o privados de atencin integral a la primera infancia". Esta conformada por el da, mes y ao. El ao tiene cuatro dgitos.
Nombre de la institucin o establecimiento: Corresponde a la razn social completa de la institucin o establecimiento que registra el accidente.
Tipo de Institucin o establecimiento: Marque con una X en oficial o privado segn corresponda.
Localidad: Corresponde al nombre de la estructura poltico administrativa y territorial, a la que pertenece el predio en que funciona el servicio (Usaqun, Chapinero, Santa F, San Cristbal, Usme, Tunjuelito, Bosa, Kennedy, Fontibn, Engativ, Suba,
Barrios Unidos, Teusaquillo, Mrtires, Antonio Nario, Puente Aranda, Candelaria, Rafael Uribe Uribe, Ciudad Bolvar, Sumapaz).
UPZ: Las siglas significan Unidades de Planeamiento Zonal. Son reas en las cuales se encuentran divididas las localidades. Agrupan barrios con caracteristicas similares. Este dato se puede consultar en el uso de suelo del predio en el que funciona la
institucin o establecimiento.
Barrio/Vereda: Corresponde al nombre del conjunto de manzanas, al que pertenece el predio en el que funciona la institucin o establecimiento.
Direccin: Corresponde a la nomenclatura asignada por la Oficina de la Unidad Administrativa Especial de Catastro Distritalal, al predio en que funciona la institucin o establecimiento. Escriba la nueva nomenclatura.Diligencie la totalidad de
espacios, segn corresponda.
Telfono: Escriba el nmero telefnico o celular del predio en que funciona la institucin o establecimiento.
Correo electrnico institucional: Escriba el correo electrnico de la institucin o establecimiento.
Informacin de la coordinadora, coordinador o referente de la institucin o establecimiento
Primer Nombre: Escriba el primer nombre, tal como figura en el documento de identificacin.
Segundo Nombre: Escriba el segundo nombre, tal como figura en el documento de identificacin.
Primer Apellido: Escriba el primer apellido, tal como figura en el documento de identificacin.
Segundo Apellido: Escriba el segundo apellido, tal como figura en el documento de identificacin.
Correo Electrnico Institucional: Escriba el correo electrnico institucional, si no tiene, escriba el correo electrnico personal.
Celular: Escriba el nmero celular personal.
II. IDENTIFICACIN DE LA NIA O EL NIO
Tipo de documento: Marque con una X segn sea el tipo de documento de la nia o el nio que sufri el accidente, teniendo en cuenta lo siguiente:
NUIP: Nmero nico de Identificacin Personal, se encuentra en la parte superior derecha del Registro Civil de Nacimiento de la nia o del nio (est vigente desde marzo del 2000, fecha en la cual se empez a utilizar en todo el pas).
Fecha de Nacimiento: Escriba la fecha de nacimiento de la nia o del nio que tuvo el accidente, tal como figura en el Registro Civil de Nacimiento. Esta conformada por el da, mes y ao. El ao tiene cuatro dgitos.
Edad: Escriba en meses la edad exacta de la nia o el nio que tuvo el accidente a la fecha de registro del mismo.
Sexo: Marque con una X en el cuadro F (Femenino) o M (Masculino), de acuerdo a las caractersticas biolgicas de la nia o el nio.
Primer Nombre: Escriba el primer nombre, tal como figura en el documento de identificacin.
Segundo Nombre: Escriba el segundo nombre, tal como figura en el documento de identificacin.
Primer Apellido: Escriba el primer apellido, tal como figura en el documento de identificacin.
Segundo Apellido: Escriba el segundo apellido, tal como figura en el documento de identificacin.
Localidad de residencia: Corresponde al nombre de la estructura poltico administrativa y territorial, a la que pertenece el predio de residencia de la nia o del nio (Usaqun, Chapinero, Santa F, San Cristbal, Usme, Tunjuelito, Bosa, Kennedy,
Fontibn, Engativ, Suba, Barrios Unidos, Teusaquillo, Mrtires, Antonio Nario, Puente Aranda, Candelaria, Rafael Uribe Uribe, Ciudad Bolvar, Sumapaz).
UPZ: Las siglas significan Unidades de Planeamiento Zonal. Son reas en las cuales se encuentran divididas las localidades. Agrupan barrios con caracteristicas similares. Este dato se puede consultar en el uso de suelo del predio de residencia de la
nia o del nio.
Barrio/Vereda: Corresponde al nombre del conjunto de manzanas, al que pertenece el predio de residencia de la nia o del nio.
Direccin de residencia: Corresponde a la nomenclatura asignada por la Oficina de la Unidad Administrativa Especial de Catastro Distrital, al predio de residencia de la nia o del nio. Escriba la nueva nomenclatura. Diligencie la totalidad de
espacios, segn corresponda.
Telfono de Residencia: Escriba el nmero telefnico o celular del lugar de residencia de la nia o del nio.
Vinculacin en Seguridad Social: Marque con una X, el tipo de vinculacin en seguridad social de la nia o del nio, tal como figura en el carnet de afiliacin a seguridad social:
Subsidiado. Si ha sido identificado mediante la encuesta SISBEN con los siguientes puntajes: De 0 a 47.99 en el Nivel 1 o de 48.00 a 54.86 en el Nivel 2.
Contributivo. Si no tiene capacidad de pago para afiliarse al Rgimen Contributivo y mientras logra ser beneficiario del Rgimen Subsidiado, tiene derecho a los servicios de atencin en Salud en Instituciones Prestadoras de Salud, (IPS) Pblicas y
Privadas contratadas por la Secretara Distrital de Salud. De este grupo hacen parte: Poblacin no asegurada que no ha sido aun encuestada por SISBEN:
*Poblacin con encuesta SISBEN Metodologa III identificada en nivel 1, 2 no afiliada a una Entidad Promotora de Salud Subsidiada.
*Afiliados a una Entidad Promotora de Salud Subsidiada (EPS-S) para eventos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (NO-POS-S).
*Poblacin especial no afiliada al Rgimen Subsidiado: indgenas, habitantes de calle, menores en proteccin, desmovilizados, inimputables, reinsertados, poblacin desplazada y pueblo ROM (gitanos). De esta poblacin hacen parte estos grupos
sociales que por sus diversas condiciones culturales, jurdicas y econmicas ingresan al sistema de salud por listado censal como poblacin especial.
Institucin que le Atiende (IPS): Escriba la razn social de la Institucin Prestadora de Servicios de la nia o del nio. Es decir, el centro, clnica u hospital donde le prestan los servicios mdicos, bien sea de urgencia o de consulta.
Obstruccin en odos/nariz/boca: Cierre total o parcial de odos nariz o boca, por la presencia de un cuerpo extrao, es decir que no debe estar all. Este cuerpo extrao puede ser perjudicial para el nio si no recibe atencin mdica inmediata.
Ahogamiento: Muerte por asfixia ocurrida tras la inmersin en agua u otro lquido.
Asfixia: Puede ser causada por alimentos u objetos pequeos que se alojan en la garganta y obstruyen las vas respiratorias. Eso impide que el oxgeno llegue a los pulmones y al cerebro. Si el cerebro permanece sin oxgeno durante ms de cuatro
minutos, puede ocurrir algn dao cerebral o la muerte. Los nios(as) corren un alto riesgo de asfixiarse. Pueden asfixiarse con alimentos, como salchichas, nueces, uvas y objetos pequeos, como partes de juguetes y monedas. Mantenga los objetos
peligrosos fuera de su alcance y supervselos mientras comen.
Hematoma: Es un rea de decoloracin de la piel que se presenta cuando se rompen pequeos vasos sanguneos y filtran sus contenidos dentro del tejido blando que se encuentra debajo de la piel. Son causados por cadas, lesiones deportivas,
accidentes automovilsticos o golpes recibidos de otras personas u objetos.
Atragantamiento: Obstruccin de la va area por un cuerpo extrao, provocando un cuadro repentino de asfixia, que si no se resuelve provoca una hipoxia grave (no llega suficiente oxgeno al cerebro), que da lugar a inconsciencia, seguida de
parada cardiorrespiatoria y muerte.
Aplastamiento: Se presenta cuando una parte del cuerpo es sometida a un alto grado de fuerza o presin, usualmente despus de ser aplastada entre dos objetos pesados.
Mecanismo o elemento que ocasion la lesin. Marque una o varias opciones con una X, de acuerdo a la naturaleza del accidente, tenga en cuenta lo siguiente:
Arma de Fuego: Dispositivodestinado a propulsar uno o mltiplesproyectilespor medio depresindegasescon el fin detiroa distancia.
Arma u Objeto Corto punzante: Objetos puntiagudos como puntas de lpices, pinceles, tijeras, bisturs, entre otros objetos que cortan o penetran en la piel.
Arma u Objeto Contundente: Objetos que pueden producir dao fsico considerable por la fuerza o la energa con que se lancen o manipulen, tales como botellas, cajas, bola de beisbol, trompo, yoyo, etc.
Mordedura de nio a nio: Heridas ocasionadas por los dientes de un nio(a). Se caracterizan por ser laceradas, punzantes, algunas veces causan hemorragias.
Mordedura de animal a nio: Heridas ocasionadas por los dientes de un animal. Se caracterizan por ser laceradas, punzantes, causan hemorragias y a veces shock. Una persona mordida corre alto riesgo de infeccin (entre ellas el ttano) porque
la boca de los animales est llena de bacterias. Inicialmente afectan el tejido blando pero segn la evolucin y la respuesta orgnica de cada persona pueden comprometer todos los sistemas, incluso causar la muerte si la atencin no es rpida y
adecuada, especialmente en personas que sufren reacciones alrgicas graves.
Picadura de insecto: Heridas punzantes producidas principalmente por insectos, artrpodos y animales marinos a travs de las cuales inyectan sustancias txicas que actan localmente y en forma sistemtica (en todo el cuerpo) de acuerdo con la
clase de agente causante, la cantidad de txico y la respuesta orgnica. Inicialmente afectan el tejido blando pero segn la evolucin y la respuesta orgnica de cada persona pueden comprometer todos los sistemas, incluso causar la muerte si la
atencin no es rpida y adecuada, especialmente en personas que sufren reacciones alrgicas graves.
Sustancia txica: Sustancia qumica que, administrada a un organismo vivo, tiene efectos nocivos; segn la evolucin y la respuesta orgnica de cada persona puede comprometer todos los sistemas, incluso causar la muerte si la atencin no es
rpida y adecuada, especialmente en personas que sufren reacciones alrgicas graves. Los productos que generan con mayor frecuencia intoxicaciones en los nios(as) son medicamentos, productos de limpieza, cosmticos o productos de aseo
personal, plaguicidas, alcohol y gas.
Cuerpo extrao en cavidad: Todo objeto que no siendo propio sino procedente del exterior, se introduce o alberga en el organismo. Dependiendo de su localizacin y su naturaleza, se producirn distintas alteraciones o sntomas en el organismo.
Las principales localizaciones de estos cuerpos extraos pueden ser: ojos, odos, nariz, aparato digestivo y aparato respiratorio.
Instalaciones elctricas: Es uno o varioscircuitos elctricosque cuentan con los equipos necesarios para asegurar el correcto funcionamiento de ellos y los aparatos elctricos conectados a los mismos. Gran nmero de los accidentes relacionados
con descargas elctricas, radican en la negligencia en su uso, los accidentes por negligencia, son los originados por hechos que el hombre puede prever, informndose y aplicando las normas correspondientes, un ejemplo comn, son las instalaciones
provisionales e improvisadas. Adems de las lesiones que la electricidad puede producir por su inadecuado uso, puede ser causa de incendio y de manera secundaria quemaduras severas.
Inmersin: Un accidente por inmersin, es un hecho catastrfico con acometimiento repentino hipxico-isqumico (disminucin del aporte de oxgeno o reduccin mantenida de flujo sanguneo cerebral), ocupa una posicin de importancia entre las
causas de muerte en la infancia. El ahogamientose define como un accidente de inmersin con resultadode muerte en las primeras 24 horas, y el posible ahogamiento es un incidente de inmersin en que hay prolongacin de vidadurante, al menos,
24 horas, independientemente del resultado final. La mayora son causados por factores previsibles y por consiguiente evitables.
Quemadura por Plvora: La plvora se comporta como un material inflamable, explosivo y txico. Las lesiones producidas por el estallido de la plvora son mltiples; las ms frecuentes son las quemaduras, que pueden llegar a ser de primer grado
(afecta la capa ms superficial de la piel), segundo grado (afecta la segunda capa de la piel provocando ampollas, mpulas o flictenas e inflamacin del rea), y tercer grado (afecta toda la piel, msculos, tendones, nervios y hueso). Recuerde que
est prohibido el uso de plvora segn Decreto 751 de 2001.
Quemadura por otra causa: Dao o destruccin de la piel o tejidos ms profundos como el msculo y el hueso por calor o fro producido por agentes externos, ya sean fsicos (slidos calientes como planchas y estufas o, lquidos como aceite o
agua, por larga exposicin al sol o, por fuego), qumicos (cidos como el clorhdrico, sulfrico, muritico, por lcalis como la soda custica quemadura de las vas respiratorias por inhalacin de sus vapores), elctricos (descargas elctricas a
diferentes voltajes) y/o cualquiera de sus combinaciones.
Cada de altura (lugares elevados): Cada de una persona a una superficie ms profunda con una altura de cada de ms de de un metro. Por cada de altura tambin se entiende el caer atravesando una superficie no resistente. Las cadas de
altura constituyen los accidentes ms frecuentes en la infancia, sus causas estn asociadas a las caractersticas propias del nio(a) inmaduro(a) en su desarrollo y con gran inquietud por probar sus destrezas y habilidades.
Cada de su propia altura: Es cuando una persona cae de forma indeseada durante el desplazamiento sobre una superficie llana, por ejemplo cuando tropieza, resbala o se tuerce el pie. Las cadas al mismo nivel tambin constituyen los accidentes
ms frecuentes en la infancia, sus causas estn asociadas a las caractersticas propias del nio(a) inmaduro(a) en su desarrollo y con gran inquietud por probar sus destrezas y habilidades.
Mobiliario: Las principales causas de accidentes ocasionados por mobiliario radican en la adquisicin de productos que no cumplen con caractersticas mnimas de seguridad, tal como, contar con dispositivos de seguridad; no contar con esquinas
puntiagudas o de tenerlas que se encuentren protegidas con protectores acolchados, mobiliario que garantice la posicin antirreflujo a los nios(as), para evitar riesgos de bronco aspiracin; tambin se debe al uso de los productos sin seguir las
indicaciones del fabricante, entre otras.
Choque con objeto/persona: Es la colisin repentina de la nia o el nio con un objeto o una persona.
Golpe: Choque repentino y violento del nio(a) contra otro cuerpo. Cuando el golpe es en la cabeza puede ser de diferentes tipos: golpe con corte y herida, pude ocasionar chichn y, puede ocasionar hematoma sin herida.
Accidente de Trnsito: Evento generalmente involuntario, generado al menos por un vehculo en movimiento, que causa daos a personas y bienes involucrados en l.
Parte del cuerpo aparentemente afectada. Marque con una X el cuadro de la parte o partes del cuerpo de la nia o del nio, aparentemente afectadas por el accidente.
Ubicaciones Mltiples: Marque con una X, cuando el accidente ha generado daos en varias partes del cuerpo.
Descripcin del accidente. Anote en forma clara, detallada y concreta lo ocurrido, utilizando preferiblemente la secuencia: actividades que realizaba la nia o el nio al ocurrir el accidente, descripcin del accidente, otras circunstancias que
considere relevantes del accidente.
Causas del accidente. Anote en forma clara y concreta las posibles causas del accidente, que pueden ser acciones inseguras (cuando una persona realiza una accin que origina un accidente) y/o condiciones inseguras (cuando las causas del
accidente son provocadas por elementos o condiciones inseguras del entorno).
Medidas preventivas y correctivas. Anote en forma clara y concreta las medidas preventivas (acciones que impiden la generacin de una situacin de riesgo) y medidas correctivas (acciones que minimizan las consecuencias una vez a ocurrido el
accidente).
IV. PERSONA QUE PRESENCI EL ACCIDENTE
La persona que presenci el accidente es aquella que vio lo que ocurri y, tiene la informacin correcta de los hechos.
Alguna persona presenci el accidente? Marque con una X en el cuadro con la silaba SI, cuando alguna persona haya presenciado el accidente, de lo contrario marque una X en el cuadro con la silaba NO.
Tipo de Documento: Marque con una X en el tipo de documento que posee la persona que presenci el accidente teniendo en cuenta lo siguiente; Cdula de Ciudadana CC-, Cdula de Extranjera CE-, Pasaporte PAS-.
Nmero del documento de identidad: Escriba el nmero de identificacin, tal como figura en el documento de identificacin.
Nombres: Escriba los nombres de la persona que presenci el accidente, tal como figuran en el documento de identificacin.
Apellidos: Escriba los apellidos de la persona que presenci el accidente, tal como figuran en el documento de identificacin.
Celular: Escriba el nmero celular de la persona que presenci el accidente.
Telfono: Escriba el nmero de telfono del domicilio de la persona que presenci el accidente.
V. ACCIONES ADELANTADAS EN LA ATENCIN DEL ACCIDENTE
Anote en forma clara, detrallada y concreta las acciones que realiz en el lugar del accidente desde que se produjo hasta que la nia o el nio recibe los primeros auxilos y retorna a sus actividades, o recibe atencin en la Institucin Prestadora de
Servicios de Salud y es diagnosticado e intervenido por los profesionales del rea de la salud.
Nmero del documento de identidad: Escriba el nmero de identificacin, tal como figura en el documento de identificacin.
Nombres: Escriba los nombres del responsable del registro de accidentes, tal como figuran en el documento de identificacin.
Apellidos: Escriba los apellidos del responsable del registro de accidentes, tal como figuran en el documento de identificacin.
Cargo: Escriba el cargo que desempea en la institucin o establecimiento, la persona responsable del reporte de accidentes.
Firma: Espacio destinado para consignar la firma del responsable del reporte de accidentes en la institucin o establecimiento.
Nota: Garantice que la informacin sea clara y veraz. Recuerde que el formato es un documento legal.