DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.

03 Nama
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI No. RM
Ruang Rawat

SERAH TERIMA PERBEKALAN FARMASI DARI PASIEN

Tanggal Masuk :
Ruang Rawat :
NO. NAMA PERBEKALAN FARMASI ATURAN PAKAI JUMLAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :
Hubungan dengan pasien :
Dengan ini menyerahkan obat/alat kesehatan yang kami bawa dari luar
Rumah Sakit Tk. III Ciremai, untuk digunakan sesuai instruksi dokter yang merawat. Jika
obat/alat kesehatan tersebut sudah habis, maka kami bersedia menggunakan obat/
alat kesehatan oleh rumah sakit.
Saya akan memenuhi segala ketentuan di rumah sakit mengenai penggunaan dan
pengembalian obat/alat kesehatan sebagaimana yang dijelaskan oleh petugas farmasi.

Cirebon,

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pasien/ Keluarga Depo Farmasi Rawat In

___________________ _______________

Mengetahui,
Perawat Dokter yang Merawa

_____________________ _____________________
 :
:
:

I PASIEN

KETERANGAN

yang merawat. Jika

gunakan obat/

ggunaan dan
h petugas farmasi.

on, 2014

Yang Menerima
Depo Farmasi Rawat Inap

_______________

Dokter yang Merawat

______________________