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que se presentan por el aumento de la presin por encima de los lmites establecidos como
normales en el interior de la cavidad craneal, debido a trastornos en los mecanismos de
regulacin de la presin intracraneal.
Fisiopatologa
La hipertensin intracraneal est influida por el incremento del volumen intracraneal. Este
estado puede ser provocado por el aumento de uno de los componentes intracraneales
(parnquima cerebral, lquido cefalorraqudeo y volumen sanguneo) o por la aparicin de
otro elemento nuevo que ocupe espacio, como sucede en el caso de los procesos expansivos.
Teniendo en cuenta que una vez que los huesos del crneo se fusionan durante la niez
(continente), el contenido intracraneal queda encerrado en una caja rgida y entonces la
presin intracraneal es el resultado de la suma de las presiones individuales ejercidas por el
cerebro, la sangre y el lquido cefalorraqudeo (contenido) dentro de un estuche rgido.
La ley de Monro-Kelly establece que en caso de aumento de tamao de uno de los tres
componentes, para que la presin se mantenga constante debe existir una disminucin
compensatoria equivalente en uno o los restantes componentes.
A causa de que el flujo sanguneo cerebral (FSC) debe permanecer relativamente constante
para garantizar el aporte adecuado de oxgeno y nutrientes al encfalo, los mecanismos
adaptativos ms importantes para mantener la presin lo constituyen la compresin del
parnquima cerebral, el desplazamiento del lquido cefalorraqudeo al espacio subaracnoideo
incrementn-dose su reabsorcin por las vellosidades aracnoideas y el desplazamiento de
parte del componente sanguneo venoso hacia los senos durales, entre otros.
En el nio pequeo, an los huesos del crneo no estn fusionados, por lo que en caso de
HIC ocurrir un mecanismo adaptativo adicional de separar los huesos del crneo,
aumentando su volumen (aumento del permetro ceflico, abombamiento de las fontanelas y
diastasis de las suturas).
La cavidad intracraneal tiene solo una pequea reserva para alojar un volumen adicional.
Una vez agotado el espacio, algn volumen adicional aadido resultar en un progresivo
incremento de la elastancia intracraneal. En condiciones normales, un incremento en el
volumen intracraneal puede resultar en solo un in cremento ligero de la PIC; sin embargo, en
condiciones patolgicas, cuando la reserva de volumen ha sido agotada, un pequeo
incremento en el volumen puede resultar en un sustancial incremento de la PIC.
El lquido producido en los ventrculos laterales pasa al tercer ventrculo a travs de los
agujeros interven-triculares (monro) y de este al cuarto ventrculo a travs del acueducto de
Silvio, luego sale del sistema ventricular a travs de los agujeros de Maggendie y Luschka
entrando al espacio subaracnoideo y avanzando una parte hacia arriba para alcanzar la
superficie del cerebro y otra fluye hacia el espacio subaracnoideo del canal raqudeo
penetrando adems en el interior del tejido nervioso a travs de los vasos sanguneos.
La absorcin del LCR se produce al nivel de las vellosidades aracnoideas, que se proyectan
en los senos durales y tambin es absorbida directamente en las venas del espacio
subaracnoideo o a travs de los vasos linfticos perineurales de los nervios craneales y
espinales.
La funcin principal del LCR es proteger al sistema nervioso central, para que no haya
conflicto de espacio entre el contenido y el continente, por lo que cualquier variacin de
volumen del sistema nervioso se acompaar de fluctuaciones en sentido inverso del
volumen y presin del LCR. Entre otras funciones atribuidas al LCR est la de regular el
medio extracelular neuronal y la difusin de hormonas procedentes de neuronas secretoras
del hipotlamo y de estructuras circunventriculares.
Cuando se altera la dinmica del LCR, trae consigo serias consecuencias para el sistema
nervioso. El aumento de presin y volumen del LCR que provoca dilatacin de una o todas las
cavidades ventriculares, se conoce como hidrocefalia.
Volumen sanguneo cerebral. El cerebro requiere un flujo sanguneo cerebral (FSC) constante
debido a las altas demandas metablicas y porque carece de reservas de oxgeno y glucosa.
Este FSC vara en funcin de la presin de perfusin cerebral (PPC) y de la resistencia
vascular cerebral (RVC); es directamente proporcional a la PPC e inversamente proporcional
a la RVC.
FSC =PPC/RVC
La presin de perfusin cerebral (PPC) es la diferencia entre la presin arterial media (PAM) y
la PIC, por lo que puede ser reducida a niveles peligrosos para la vida bien por la reduccin
de la PAM o por aumento de la PIC.
Los vasos sanguneos del cerebro estn muy inervados por fibras nerviosas autonmicas,
estas fibras permiten la autorregulacin del FSC. Esta autorregulacin se refiere al efecto
peculiar, por el cual el FSC permanece constante dentro de un rango de variaciones de la
PAM. El FSC permanece relativamente constante desde el nacimiento hasta la edad adulta
(50 mL/min/100 g de peso cerebral).
La autorregulacin de los vasos sanguneos cerebrales se pierde cuando la PPC cae por
debajo de 50 torr o por una acidosis severa.
El aumento del volumen sanguneo intracraneal puede ser causado por una vasodilatacin
arterial o por una obstruccin del sistema de drenaje venoso, de las venas cerebrales o de
los senos venosos. El aumento de este volumen dar como resultado aumento de la PIC.
Edema citotxico: tambin llamado edema celular, se produce por un aumento del contenido
de agua al nivel de las clulas cerebrales, de manera ms notoria al nivel de los astrocitos y
posteriormente en los cuerpos neuronales. En dependencia de la osmolaridad del fluido
extracelular, si se produce en condiciones de hipoosmo-laridad extracelular, la causa principal
ser la hipona-tremia, donde la entrada de agua a la clula se produce para alcanzar el
equilibrio osmtico. En condiciones, de isoosmolaridad, el dao primario al nivel del tejido
cerebral condiciona una redistribucin inica o la acumulacin intracelular de lactato y
amonio. Se presenta en condiciones como epilepsia, isquemia, traumatismo craneoenceflico
y la encefalopata heptica. La causa del edema es una falla al nivel de la bomba de
sodio/potasio dependiente de ATP dentro de la clula. El sodio se acumula dentro de la clula
y le sigue el agua por un mecanismo de smosis. Recientemente este tipo de edema se ha
relacionado con la liberacin de aminocidos neuroexcitatorios (glutamato y aspartato) que
mediante receptores de membrana (receptores de N-metil d aspr- tico) en los astrocitos y
neuronas condiciona la apertura de los canales de calcio dependientes de voltaje y el
aumento del calcio intracelular, con la activacin de sistemas de segundos mensajeros y
enzimas proteolticas intracelulares, as como la difusin de agua al interior de la clula,
teniendo un notable papel en la gnesis del dao neuronal.
Edema intersticial: en este tipo, el mecanismo patognico est dado por la trasudacin de
lquido debido al aumento de la presin hidrosttica del LCR dentro de las cavidades
ventriculares en el curso de la hidrocefalia y se localiza en la zona periependimaria de los
ventrculos.
Cualquier lesin expansiva dentro de la cavidad craneana sea esta una neoplasia, quiste,
hematoma, malformacin arteriovenosa o un absceso, produce un aumento de la presin
intracraneal:
Cuando se interfiere el drenaje venoso de la cabeza del nervio ptico y retina se produce el
papiledema.
Trauma craneal.
Hipoxia.
Hemorragia:
_ Epidural
_ Subdural.
_ Subaracnoidea.
_ Intracraneal.
Hidrocefalia:
Quistes.
Malformaciones arteriovenosas.
Absceso intracraneal.
Craneosinostosis.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la HIC dependen entre otros factores de la edad, la etiologa
y la velocidad de incremento de la presin intracraneal. Cuando el incremento de la PIC es
lento, los mecanismos de compensacin van a retardar el comienzo de las manifestaciones
clnicas, mientras si se produce un incremento brusco las manifestaciones aparecern
sbitamente.
En recin nacidos y lactantes, las manifestaciones difieren a las del nio mayor y adulto
debido a la presencia de fontanelas y al no cierre de las suturas; estos son los mecanismos
de compensacin ms importantes que tienden a disipar los efectos del aumento de presin
intracraneal causando una demora en la aparicin de los dems sntomas y signos. El
papiledema, por ejemplo, casi nunca aparece en el nio menor de 2 aos.
En los nios mayores, se puede presentar la trada clsica: cefalea, vmitos y papiledema.
El papiledema es un signo muy frecuente en pacientes con HIC y aparece, sobre todo,
despus de los 2 aos de edad. Los hallazgos que se observan al examen oftalmoscpico son
la obliteracin de la excavacin fisiolgica de la papila, prdida del pulso venoso, hiperemia
de la papila, borramiento de los bordes del disco ptico y la ingurgitacin venosa con
aparicin de exudados y hemorragias alrededor del disco ptico. Estos signos aparecern de
manera gradual segn la evolucin e intensidad de la HIC. Es necesario aclarar que el
papiledema est ausente en 20 % de los pacientes al momento del inicio de las
manifestaciones clnicas y que la ausencia de papiledema no excluye el diagnstico de HIC.
Se debe tener especial cuidado en aquellos nios en que exista un borramiento de los bordes
papilares por pseudopapiledema, en los que se puede realizar innecesariamente pruebas
paraclnicas que pueden provocar dao fsico, o tambin crear incertidumbre en nios y
familiares.
Adems, hay que tener en cuenta que en caso de neuritis ptica puede apreciarse
inflamacin de la papila (papilitis) que puede confundirse con el papiledema, pero se
diferencia de este porque casi siempre es unilateral, se acompaa de dolor retrorbitario y
prdida precoz de la agudeza visual.
Otras manifestaciones visuales son frecuentes en el paciente con HIC, a veces el paciente
puede expresar una sensacin de enturbiamiento de la visin que puede sobrevenir en crisis
y llegar a una crisis amaurtica inicialmente fugaz (prdida sbita de la visin). En
ocasiones, se manifiesta visin doble (diplopa) con limitacin de la abduccin de uno o
ambos ojos por afectacin del VI par (recordar el largo recorrido que tiene el VI par craneal
por el espacio subaracnoideo, constituyendo un falso signo de focalizacin en pacientes con
HIC).
La agudeza visual en etapas tempranas de la HIC est conservada, pero puede evidenciarse
un aumento de la mancha ciega en la exploracin del campo visual.
En los estadios finales se vuelve estuporoso, con deterioro progresivo del nivel de conciencia,
en muchas ocasiones con progresin cefalocaudal, presentndose cambios
cardiorrespiratorios que incluyen bradicardia, hipertensin arterial y un patrn de ritmo
respiratorio irregular. La HIC puede llevar a un sndrome de herniacin cerebral.
Los signos precoces son de una falla de la funcin dienceflica, se traduce por una toma cada
vez ms acentuada de la conciencia, modificacin del patrn ventilatorio, tamao de las
pupilas y su reactividad, actividad motora (progresin cefalocaudal). La distorsin de la placa
cuadrigeminal puede provocar una parlisis de la mirada vertical (sndrome de Parinaud) y el
desplazamiento del cerebro medio puede ser tan severo que se rompe el tallo pituitario con
una concomitante necrosis pituitaria.
Diagnstico
El diagnstico se basar en el cuadro clnico, la exploracin fsica del enfermo y los exmenes
complementarios. Estos exmenes son de gran utilidad, especialmente los estudios
imaginolgicos para determinar la causa del trastorno, el cuidado y establecer el pronstico.
La radiografa simple de crneo puede evidenciar diastasis de las suturas en nios pequeos
y otros signos indirectos de HIC en nios mayores: impresiones digitiformes, adelgazamiento
de los huesos del crneo, borramiento del dorso de la silla turca.
El estudio del LCR mediante la tcnica de puncin lumbar se difiere en muchos casos porque
tiene riesgos de complicaciones como el sndrome de herniacin enceflica; deber
reservarse solo para aquellos pacientes en que sea imprescindible para determinar la
etiologa, por ejemplo: meningoencefalitis o infiltracin neoplsica del sistema nervioso
central, y se requiere de un estudio imaginolgico previo (TC o RM) para descartar un
proceso ocupativo intracraneal. Se realizar siempre con manometra para medir la presin
del LCR (recordar que la presin del LCR est equilibrada con la PIC), colocando siempre al
paciente en decbito lateral, con la mayor relajacin posible; a veces es necesario la
sedacin en nios pequeos.
Monitorizacin neurolgica
Desde el punto de vista clnico es muy importante la evaluacin y monitoreo del estado de
conciencia que se realiza aplicando la escala de Glasgow. Esta escala valora la respuesta del
paciente a un grupo de estmulos midiendo la apertura ocular, lenguaje o funcin acorde con
la edad y respuesta motora (ver escala en captulo de Coma).
Adems del estado de conciencia debe vigilarse el patrn respiratorio, el estado de las
pupilas, la motilidad de las extremidades, la aparicin de posturas anormales, entre otros.
La monitorizacin del paciente con HIC incluye otros parmetros como la presin arterial,
frecuencia respiratoria, frecuencia cardaca, electrocardiograma, electroencefalograma,
temperatura, oximetra del bulbo de la yugular, la concentracin de CO 2 del tejido cerebral,
glucosa sangunea, gases sanguneos, oximetra de pulso, presin venosa central, medicin
de diuresis por sondaje vesical y balance hidromineral.
Monitorizacin de la PIC
Las tcnicas de monitoreo subdural y epidural para medir PIC son menos precisas
comparadas con las tcnicas de catter intraventricular e intraparenquimatosa. De manera
general, las complicaciones ms frecuentes relacionadas con la monitorizacin continua de la
PIC son la infeccin, la formacin de hematomas, fstula de LCR y trastornos relacionados
con la malaposicin u obstruccin de los catteres.
Tratamiento
La presentacin de un paciente con sntomas y signos de HIC debe ser considerada una
urgencia hasta que los estudios de neuroimagen confirmen la presencia o ausencia de una
lesin intracraneal ocupante de espacio.
La elevacin aguda de la PIC constituye una emergencia mdica por el alto riesgo de
evolucin fatal, que puede incluir muerte enceflica o graves secuelas neurolgicas si no se
establece un tratamiento enrgico y oportuno, por lo que el cuidado debe ser realizado en
una unidad de cuidados intensivos.
Medidas generales
Es importante garantizar una serie de medidas que van a evitar situaciones que contribuyan
al incremento de la PIC:
Cabeza elevada a 30o para facilitar el drenaje venoso, con excepcin del paciente con
hipotensin arterial o signos de shock en los que se mantendr posicin horizontal
hasta que se normalice la TA.
Sedacin y analgesia. Teniendo en cuenta que el dolor y la agitacin son factores que
aumentan la PIC, esta medida es importante en el tratamiento de la PIC. Las
benzodiacepinas provocan disminucin del metabolismo cerebral con disminucin del
FSC. Debe tenerse en cuenta que la mayora de los sedantes disponibles pueden
provocar disminucin de la tensin arterial.
Tratamiento mdico
Agentes osmticos:
El uso de otros agentes osmticos como el glicerol en nios con meningitis aguda bacteriana
y solucin salina hipertnica en otras encefalopatas traumticas y no traumticas que cursan
con HIC se ha relacionado con una mejor evolucin, menor mortalidad y menores secuelas
respecto al uso de manitol.
Esteroides. Actualmente estn indicados en los pacientes con HIC por edema cerebral
vasognico, sobre todo por tumores del sistema nervioso y en las meningoencefalitis
de causa bacteriana. La dexametazona es el frmaco de eleccin en dosis de 0,1 a
0,2 mg/kg/dosis, cada 6 h. Su mecanismo de accin no es bien conocido,
plantendose una disminucin de la tumefaccin glial y proteccin de la integridad de
la BHE, entre otros.
Hipotermia. Aunque no est indicada de rutina en pacientes con HIC puede ser una
medida teraputica efectiva en pacientes con HIC refractarias.
Tratamiento quirrgico
Reseccin de lesin con efecto de masa, como el drenaje del hematoma epidural o
subdural, reseccin de tumor intracraneal o evacuacin de un absceso o coleccin
intracraneal.
Craneotoma descompresiva. Puede ser una opcin teraputica ante un paciente con
una HIC refractaria sin respuesta a las medidas teraputicas habituales, siempre que
el dao cerebral no sea considerado irreversible.
Drenaje de LCR. Esta medida resulta especialmente til en nios con hidrocefalia
obstructiva sin lesiones con efecto de masa y se realiza a travs de una puncin
ventricular o en el caso de la hipertensin intracraneal idioptica est indicada en
algunos casos la realizacin seriada de puncin lumbar con evacuacin de LCR.