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Anexo III

SERVIO PBLICO FEDERAL


MINISTRIO DA EDUCAO
SECRETARIA DE EDUCAO PROFISSIONAL E TECNOLGICA
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAO, CINCIA E TECNOLOGIA DA PAR

AUTODECLARAO
(estudante autodeclarado preto, pardo ou indgena)

Eu,___________________________________________________________________,
abaixo assinado, de nacionalidade ________________________, nascido em ___/___/______,
no municpio de _______________________________________, estado _________________,
filho de ___________________________________________________________________ e de
_________________________________________________, estado civil _________________,
residente e domiciliado ______________________________________________________
______________________________________________________ CEP n ________________,
portador da cdula de identidade n ___________________, expedida em ___/___/____,
rgo expedidor ____________, CPF n ___________________ declaro, sob as penas da lei,
que sou ( ) preto ( ) pardo ( ) indgena. Estou ciente de que, em caso de falsidade
ideolgica, ficarei sujeito s sanes prescritas no Cdigo Penal* e s demais cominaes legais
aplicveis.

________________, ___ de _______________ de _____.

_________________________________________
Assinatura do declarante

__________________________________________
Assinatura do responsvel
(se o declarante for menor de idade)

____________________
*O Decreto-Lei n 2.848, de 07 de dezembro de 1940 Cdigo Penal - Falsidade ideolgica
Art. 299: omitir, em documento pblico ou particular, declarao que dele devia constar, ou
nele inserir ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de
prejudicar direito, criar obrigao ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - recluso, de um a cinco anos, e multa, se o documento pblico, e recluso de um a
trs anos, e multa, se o documento particular.

Av. Joo Paulo II, N 514 Castanheira. Belm-PA. CEP 66.645-240.