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Instrucciones de llenado y
definicin de trminos
Fescina RH
De Mucio B
Martnez G
Daz Rossello JL
Durn P
Serruya S
Mainero L
Rubino M
www.clap.ops-oms.org
sip@clap.ops-oms.org
Fescina RH, De Mucio B, Martnez G, Daz Rossello JL., Durn P, Serruya S., Mainero L, Rubino
M. Sistema Informtico Perinatal (SIP): historia clnica perinatal: instrucciones de llenado y
definicin de trminos. Montevideo: CLAP/SMR; 2011. (CLAP/SMR. Publicacin cientfica; 1584)
ISBN:
1. Sistemas de Informacin
2. Registros Mdicos
3. Registros Electrnicos de Salud
4. Atencin Perinatal
5. Atencin Prenatal
i. CLAP/SMR
sip@clap.ops-oms.org
http://new.paho.org/clap
http://perinatal.bvsalud.org/
N D I C E
Pag
INTRODUCCIN 3
CONTENIDO DEL PRESENTE MANUAL 6
SECCIONES DE LA HISTORIA CLNICA PERINATAL 18
IDENTIFICACIN 18
ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y OBSTTRICOS 21
GESTACIN ACTUAL 25
ADMISIN POR PARTO 38
ENFERMEDADES (Patologas Maternas) 44
RECIN NACIDO 45
PUERPERIO 49
EGRESO DEL RECIN NACIDO 50
EGRESO MATERNO 52
ANTICONCEPCIN 53
ABORTO 54
ADMISIN POR ABORTO 55
PROCEDENCIA 56
PRE-PROCEDIMIENTO 57
TRATAMIENTO/PROCEDIMIENTO 64
POST-PROCEDIMIENTO 67
ANTICONCEPCIN 69
EGRESO 70
HISTORIA CLNICA DE HOSPITALIZACIN NEONATAL 73
IDENTIFICACIN 73
TRANSPORTE 75
INGRESO A NEO 77
PATOLOGA 79
TRATAMIENTOS 82
EGRESO 84
TAMIZAJE/INMUNIZACIONES 86
PROMOCIN DE SALUD 88
INDICACIONES AL EGRESO 89
SEGUIMIENTO COORDINADO 90
PLANILLA DIARIA NEONATAL Mis Registros Diarios 91
IDENTIFICACIN Y CONDICIN ACTUAL 91
CUIDADOS PROGRAMADOS 94
CONTROLES VITALES 95
PRDIDAS 96
APORTES 97
CUIDADOS PROGRAMADOS 99
CUIDADOS RESPIRATORIOS 100
EXMENES PARACLNICOS 101
OBSERVACIONES 102
ANEXO - Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) relacionadas 103
con embarazos que terminan en aborto
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 106
Finalmente
aos en el algunos datos sern regis-
trados marcando dentro de un crculo
mayor nivel
aos en el
La forma correctas de marcar los
nmeros es llenando todos los casilleros
gestasnivel
mayor
previas = 3
Hb = 9,5
leucocitos
= 5000 05000
aos en el
Las formas correctas de marcar los
mayor nivel
crculos son las siguientes:
Toda otra forma de llenado debe ser
evitada, por ejemplo: gestas
gestas Hb = 9,5
leucocitos
leucocitos
previas = 3 Hb = 9,5 = 5000
previas = 3 = 5000
En las pginas siguientes se presenta la Historia Clnica Perinatal
Regional (anverso
gestas y reverso)
Hb = 9,5 con el formulario
leucocitos complementario para
05000
previas = 3 = 5000
Mujeres en Situacin de Aborto y los formularios de hospitalizacin y
gestas leucocitos
planilla diaria de cuidados. previas = 3
Hb = 9,5 = 5000
CLAP/SMR ha desarrollado otros sistemas como el del adolescente y el
perinatal comunitario que no gestasestn
previas = 3contenidos en este manual.
Hb = 9,5
leucocitos
= 5000 05000
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva
SIP - Historia Clnica Perinatal 7
ESTADO CIVIL
control
NOMBRE APELLIDO da mes ao blanca BETA unin estable prenatal
ninguno primaria
indgena no
Lugar del
( no indica necesariamente riesgo ni prcticas inadecuadas)
DOMICILIO soltera
mestiza parto/aborto
EDAD (aos) si
secund. univers. otro
LOCALIDAD TELEF. negra N
< de 15 aos en el vive Iden-
> de 35 otra mayor nivel sola no si tidad
FAMILIARES PERSONALES no si OBSTETRICOS gestas previas abortos vaginales nacidos vivos viven FIN EMBARAZO ANTERIOR
ciruga da mes ao
no si no si
ANTECEDENTES
genito-urinaria
TBC I II G infertilidad menos de 1 ao
diabetes ULTIMO PREVIO
cardiopat. 3 espont.
hipertensin n/c <2500g consecutivos muertos
nefropata EMBARAZO PLANEADO no si
normal 4000g emb. ectpico nacidos 1 sem.
ra.
previa no sabe
PESO ANTERIOR TALLA (cm) FUM Eco <20 s. 1er trim vigente no si no si
da mes ao no
2 trim DOSIS 1
a
2
a
ODONT.
1 embarazo no
FPP
si er mes MAMAS
Kg 3 trim gestacin
Este color significa ALERTA
semanas semanas
semanas semanas
COLP no si n/c <11.0 g/dl <11.0 g/dl n/c n/c n/c <20
GLUCEMIA EN AYUNAS si si sem s/d n/c
PALUDISMO/ BACTERIURIA ESTREPTO- PREPARA- CONSEJERIA
Prueba TARV
CHAGAS
,
,
,
,
,
PARTO ABORTO HOSPITALIZ. CORTICOIDES INICIO ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO EDAD GEST. PRESENTACION TAMAO ACOMPAANTE
en ANTENATALES espontneo <37 sem al parto SITUACION FETAL TDP P
FECHA DE INGRESO CONSULTAS EMBARAZO no da mes ao
completo semanas das ACORDE pareja
da mes ao PRE- 18 hs. ceflica
NATALES no si inducido si no
incompl. familiar
total das semana temp. 38C
hora min pelviana
ninguna inicio por FUM por Eco. otro
cesar. elect. si
CARN no si n/c transversa ninguno
hora min posicin de PA pulso contr./10 dilatacin altura variedad meconio FCF/dips no si no si no si cdigo
la madre present. posic.
1 ms
HEMORRAGIA
HTA previa infec. ovular 1 trim.
er
si
do
infec. urinaria
no
embarazo
preeclampsia amenaza 3er trim.
parto preter.
tograma
detalles
en par-
postparto
eclampsia R.C.I.U.
rotura prem. infec. puerperal
cardiopata de membranas
ninguna
TDP si
DE PARTO
+ n/r n/c
TRABAJO
Prueba
nefropata anemia
TARV
I II G Sfilis no
diabetes otra cond. n/c
grave VIH
NACIMIENTO hora min da mes ao MULTIPLE rden TERMINACION INDICACION PRINCIPAL DE INDUC. OPER.
VIVO
MUERTO no si espont. cesrea otra INDUCCION O PARTO OPERATORIO
cdigo
MEDICACION
RECIEN NACIDO P. CEFALICO cm EDAD GESTACIONAL PESO APGAR FALLECE ATENDIO mdico obst. enf. auxil. estud. empir. otro Nombre
(min) estimulac. en LUGAR
REANIMACION
Toxo
no menor no no TSH Hbpata Bilirrub IgM 1er da
no no si
mayor si si si
s/d s/d n/c
ANTICONCEPCION
ninguna
cdigo
globulina
cdigo
no se no se Antirubeola
n/c hizo s/d hizo post parto anti D no si
no si n/c no si n/c
CONSEJERIA
HCPESAVP (Regional) 3/2011
EGRESO RN vivo traslado fallece EDAD AL EGRESO ALIMENTO Boca EGRESO MATERNO traslado lugar
fallece
durante o AL ALTA arriba no si METODO ELEGIDO
en lugar das completos DIU post- ligadura
da mes ao hora min de traslado lact. BCG no si da mes ao
<1 da excl. evento tubaria
no si natural
das completos DIU
parcial PESO AL EGRESO desde el parto
fallece barrera otro
viva fallece durante o no si
Id. lugar artificial en lugar
RN g de traslado hormonal ninguno
Nombre Recin Nacido Responsable Responsable
CARN PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS FECHA DE NACIMIENTO ETNIA ALFA ESTUDIOS casada Lugar del
ESTADO CIVIL
control
NOMBRE APELLIDO da mes ao blanca BETA unin estable prenatal
ninguno primaria
indgena no
DOMICILIO soltera Lugar del
TELEF. parto/aborto
mestiza
EDAD (aos) si
secund. univers. otro
LOCALIDAD negra N
< de 15 aos en el vive Iden-
> de 35 otra mayor nivel sola no si
( no indica necesariamente riesgo ni prcticas inadecuadas)
tidad
FAMILIARES PERSONALES no si OBSTETRICOS gestas previas abortos vaginales nacidos vivos viven FIN EMBARAZO ANTERIOR
ciruga da mes ao
no si no si genito-urinaria
ANT E C E DE NT E S
previa no sabe
PESO ANTERIOR TALLA (cm) FUM Eco <20 s. 1er trim vigente no si no si
da mes ao no
2 trim DOSIS 1
a
2
a
ODONT.
1 embarazo no
FPP
si mes MAMAS
Kg 3er trim gestacin
CERVIX GRUPO Rh Inmuniz. TOXOPLASMOSIS no se
hizo Hb <20 sem Fe/FOLATOS Hb 20 sem VIH - Diag -Tratamiento SIFILIS - Diagnstico y Tratamiento
no se
normal anormal hizo no indicados <20 sem Prueba TARV Prueba Tratamiento Tto. de la
Insp. <20sem IgG Fe Folatos solicitada result en emb. no treponmica treponmica pareja
visual +
,
si
,
Este color significa ALERTA
semanas semanas
semanas semanas
COLP no si n/c <11.0 g/dl <11.0 g/dl n/c n/c n/c <20
GLUCEMIA EN AYUNAS si si sem s/d n/c
PALUDISMO/ BACTERIURIA ESTREPTO- PREPARA- CONSEJERIA
Prueba TARV
CHAGAS
,
,
,
,
,
HOSPITALIZ. CORTICOIDES INICIO ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO EDAD GEST. PRESENTACION TAMAO ACOMPAANTE
PA R TO A B O R TO en ANTENATALES al parto FETAL
espontneo no da mes ao <37 sem SITUACION TDP P
FECHA DE INGRESO CONSULTAS EMBARAZO semanas das ACORDE pareja
completo 18 hs.
da mes ao PRE- ceflica no
NATALES no si inducido si
incompl. familiar
total das semana temp. 38C
hora min pelviana
ninguna inicio por FUM por Eco. si otro
cesar. elect.
si transversa no si
CARN no n/c ninguno
HEMORRAGIA
NACIMIENTO hora min da mes ao MULTIPLE fetos
1 trim.
1 ms
VIVO
er
rden infec. ovular
ENFERMEDADES
infec. puerperal
forceps rotura prem.
ninguna
TARV
otra II G
anemia Sfilis no
vacuum
I
otra cond. n/c
diabetes grave VIH
Toxo
no menor no no TSH Hbpata Bilirrub IgM 1er da
no no si
mayor si si si
s/d s/d n/c
ninguna
cdigo
globulina ANTICONCEPCION
cdigo
no se no se Antirubeola
n/c hizo s/d hizo post parto anti D no si
no si n/c no si n/c
CONSEJERIA
E G R E S O R N vivo traslado fallece EDAD AL EGRESO ALIMENTO Boca EGRESO MATERNO
fallece
durante o AL ALTA arriba no si METODO ELEGIDO
CPEESAVP (Regional) 05/11
Patrones de altura uterina e incremento de peso materno segn edad gestacional. Una vez conocida la edad gestacional, se la ubica en la grfica y se comparan los valores obtenidos con los centiles (P10, P25 y P90) graficados.
cdigo
mola
Diametro
longitudinal
Presuntivo
mm
lesin lesin
contra consejo
mdico
fin de pro-
cedimiento
presin arterial TTO.
1
Lugar Traslado
2 Autopsia
3 No
03/09
4 Si
fallece durante o
pref acced globulina n/c en lugar de traslado No Si
no si INSTITUCION
HOSPITALIZACION NEONATAL CLAP/SMR-OPS/OMS SIP DE NACIMIENTO
N HISTORIA
RN (nombre) Tiene pulsera de ID no si RECIEN NACIDO
N HISTORIA
CLINICA MADRE
MADRE (nombre)
este color significa ALERTA
se encuentra en: mismo hospital otro hospital domicilio fallecida Condicin de salud normal crtica Conoci a su hijo no si
Telfonos
PADRE (nombre)
Comunicacin
con la familia Direccin Email
normal coma
no si g , cm , cm
NOTAS AL INGRESO
alimentacin
parenteral das transfusiones ml Vol. total
Fotocopiar grfico de peso/edad
EGRESO vivo fallece traslado fallece EDAD AL EDAD GEST. ALIMENTO MADRE HOGAR AL EGRESO
durante o EGRESO AL EGRESO JUNTO A RN
lugar O MUERTE AL EGRESO con madre/padre
necro en lugar sem. das DIA PREVIO
no si de traslado <1 da lactancia otros familiares
da mes ao
exclusiva da y noche
slo da adopcin
no si no si parcial artificial slo visit amparo instituc.
OXIGENO
EN HOGAR no visit n/c
da mes ao
Audiolgico no si
< 4 semanas
Apoyo Psicosocial no si
ESTA EN hospital hospital casa casa MAMA ME acompaa limpia en brazos comer manta , cm g g
si no si no si no si no si no si no si no si no si no si no si no si no
VIENEN Y ME TRAEN LECHE MAMA
PAPA
ESTADO DE CONCIENCIA
TEMPERATURA
AXILAR INCUBADORA
FRECUENCIA no no no no no no no no no no no no
APNEAS
Instrucciones de llenado y definicin de trminos
RESPIRATORIA
Apnea
Apnea
Apnea
Apnea
Apnea
Apnea
Apnea
Apnea
Apnea
Apnea
Apnea
Apnea
si si si si si si si si si si si si
FRECUENCIA PRESION
CARDIACA ARTERIAL
CONTROLES VITALES
COLOR TIEMPO de
RECOLORACION
SANGRE
EXTRAIDA
MICCIONES
PERDIDAS
DEPOSICIONES
RESIDUAL GASTRICO
Y VOMITOS
TIPO Y
VOLUMEN
FORMA DE
Planilla Diaria Neonatal (anverso)
APORTE ORAL
ADMINISTRACION
VIA
CENTRAL PERIFERICA
24 Hs. PREVIAS
1 VIA
APORTE PARENTERAL
4
FENESAVP-03/09
5
14
HORA DE CUIDADOS PROGRAMADOS : : : : : : : : : : : :
ANOTAR FARMACOS
DOSIS y VIA
CUMPLIDA
MEDICACION
VOLUMEN ml
CUIDADOS
RESPIRATORIOS
FiO2 SaO2
SIP - Historia Clnica Perinatal
ANOTAR RESULTADOS
EXAMENES PARACLINICOS
SE REQUIERE
si no
APOYO PSICOSOCIAL
CONCURREN
Planilla Diaria Neonatal (reverso)
PSICOLOGIA
ASISTENTE SOCIAL
( c m )
1:00 0:55 0:35 1:00 1:05
7
II -2
C E R V I C A L
LINEA DE BASE DESDE LA QUE SE
Instrucciones de llenado y definicin de trminos
D I L A T A C I O N
INTENSIDAD LOCALIZACION
Fuerte +++ Suprapbico SP
Normal ++ Sacro S
Partograma (anverso)
Dbil +
1
IV +4
FRECUENCIA CARDIACA FETAL
Dips tipo I
(Desceleracin precoz) I
Dips tipo II HORAS DE REGISTRO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
(Desceleracin tarda) II
Dips variables
(Desceleracin variable) V HORA REAL
Meconio M e g
a b c d f h i j k l m n o p
HORA
Partograma (reverso)
NOMBRE APELLIDO
Espacio para colocar el nombre y apellidos (paterno y materno) de la
mujer
DOMICILIO LOCALIDAD
Se refiere a la residencia habitual de la mujer.
Anotar la calle, el nmero y la localidad (nombre de la ciudad, pueblo,
paraje, etc.). Si no se pudiera identificar el domicilio con estos datos,
anotar cualquier otra referencia que facilite su ubicacin. (Ej. Km 5 de
la ruta 3)
TELFONO (TELEF)
Anotar el telfono del domicilio habitual. Si no tuviera, se anotar
un nmero de telfono alternativo que permita la comunicacin del
establecimiento con la familia.
FECHA DE NACIMIENTO
Anotar da, mes y ao del nacimiento de la mujer.
EDAD (aos)
Al momento de la primera consulta preguntar:
Cuntos aos cumplidos tiene?
Anotar la respuesta en los dos espacios disponibles. Si es menor de
15 aos o mayor de 35, marcar tambin el casillero amarillo.
ETNIA
Se ha incluido este dato en la HCP debido a que los pueblos indgenas
y las comunidades afrodescendientes representan ms del 40% de la
poblacin de la regin. Este importante grupo de poblacin presenta
condiciones de vida y de acceso a los servicios de salud y de educacin,
desfavorables.
ALFABETA
Preguntar: Sabe leer y escribir?
Anotar la respuesta (SI o No) segn corresponda
ESTUDIOS
Se refiere a estudios cursados en el sistema formal de educacin.
Preguntar Cul fue el nivel de estudios ms alto al que asisti?
Primaria? Secundaria? Universitaria?
Registrar nicamente el mximo nivel alcanzado.
ESTADO CIVIL
Registrar el estado civil segn corresponda: Casada, unin estable,
soltera, otro.
Tambin se registrar si vive sola o no.
Seccin:
ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y
OBSTTRICOS
FAMILIARES PERSONALES no si OBSTETRICOS gestas previas abortos vaginales nacidos vivos viven FIN EMBARAZO ANTERIOR
ciruga da mes ao
no si no si genito-urinaria
ANT E C E DE NT E S
ANTECEDENTES FAMILIARES
Se refieren a los antecedentes de la pareja, padres o hermanos.
ANTECEDENTES PERSONALES
Se refiere a los antecedentes propios de la mujer. Notar que la lista
incluye las patologas mencionadas en los antecedentes familiares
ms otros seis antecedentes (ciruga genito urinaria, infertilidad,
cardiopata, nefropata, violencia o VIH).
ANTECEDENTES OBSTTRICOS
GESTAS PREVIAS
Se refiere al nmero de gestaciones previas, sin incluir el embarazo
actual.
Colocar 00 si es el primer embarazo.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva
Instrucciones de llenado y definicin de trminos 22
ABORTOS
Se define como Aborto a la expulsin del producto de la gestacin
antes de las 22 semanas o con un peso menor a 500 gramos.
Se registrarn de la misma manera los antecedentes de abortos
espontneos o inducidos.
NACIDOS VIVOS
Segn la CIE 10 se clasificar un recin nacido como vivo si muestra
cualquier signo de vida despus de la expulsin o la extraccin completa
del cuerpo de su madre, independientemente de la duracin del
embarazo. Se considerarn signos de vida si el recin nacido respira,
late su corazn, su cordn pulsa o tiene movimientos apreciables de
los msculos voluntarios.
NACIDOS MUERTOS
Segn la CIE 10 se clasificar un recin nacido como muerto si
no evidencia signos de vida luego de la expulsin o la extraccin
completa del cuerpo de su madre independientemente de la duracin
del embarazo.
VIVEN
Se refiere al nmero de hijos que estn vivos al momento de la
consulta.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva
SIP - Historia Clnica Perinatal 23
EMBARAZO PLANEADO
Se refiere al embarazo deseado o que sucede en un momento oportuno,
cuando se cumplan ambas condiciones se marcar SI, cuando no se
cumpla una de las dos condiciones se marcar NO (en amarillo).
FUM
previa no sabe
PESO ANTERIOR TALLA (cm) FUM Eco <20 s. 1er trim vigente no si no si
0 5 0 04 0 ODONT.
da mes ao no
2 trim DOSIS 1 2
a a
1 embarazo no
FPP
si er mes MAMAS
Kg 3 trim gestacin
CERVIX GRUPO Rh Inmuniz. TOXOPLASMOSIS no se Hb <20 sem Fe/FOLATOS Hb 20 sem VIH - Diag -Tratamiento SIFILIS - Diagnstico y Tratamiento
1 ,8 1 1, 4
hizo
no se indicados
Insp.
visual
normal anormal hizo
O +
no
si
<20sem IgG Fe Folatos
<20 sem Prueba TARV
solicitada result en emb.
Si
Prueba
no treponmica
s/d
treponmica
s/d n/c
Tratamiento
no si s/d n/c
Tto. de la
pareja
20sem IgG Si
PAP globulina anti D g no no g No
1
No s/d no si
1a consulta IgM
semanas semanas
semanas semanas
COLP no si n/c <11.0 g/dl <11.0 g/dl n/c n/c n/c <20
GLUCEMIA EN AYUNAS si si sem s/d n/c
0
PALUDISMO/ BACTERIURIA Prueba TARV
0
ESTREPTO- PREPARA- CONSEJERIA
CHAGAS
1 00
105 mg/dl 35-37 semanas MATERNA no si
<20 No No s/d n/c
30 s/d s/d s/d n/c no si
no se
hizo no se hizo 20 sem no se hizo no si no si n/c n/c n/c s/d n/c
PESO ANTERIOR
Se refiere al peso habitual de la mujer antes del embarazo actual.
Preguntar: Cunto pesaba antes de este embarazo? Se registrar el
peso expresado en kilogramos.
TALLA (cm)
Este dato requiere ser medido directamente al momento de la primera
visita de control.
La tcnica de medida consiste en que la gestante se ubique de pi, sin
calzado, con los talones juntos, bien erguida, con los hombros hacia
atrs, la vista al frente y su espalda en contacto con el tallmetro. El
dato obtenido se registrar en centmetros.
ESTILOS DE VIDA
El estado de fumadora activa, fumadora pasiva, el consumo de drogas,
alcohol y las situaciones de violencia pueden cambiar a lo largo del
embarazo, por esa razn la HCP sugiere indagar estos datos al menos
un vez cada trimestre preguntando: Desde su ltima visita, ha tomado
alguna bebida alcohlica?, etc.
Drogas.
Se refiere al uso actual de drogas que causan dependencia como:
marihuana, cocana, anfetamnicos, alucingenos, herona, entre otras.
Se anotar la respuesta segn corresponda (NO/SI). En caso de aborto
no se interrogar en el 2 y 3er trimestre.
Alcohol
Se refiere a la ingesta actual de cualquier tipo de bebida con alcohol
en su contenido, por ejemplo: vino, cerveza, tequila, pisco, whisky,
etc.
Violencia
Este trmino involucra la violencia fsica, mental, psicolgica y sexual
que ocurre durante la actual gestacin. El agresor puede ser la pareja
actual, parejas previas, padres, u otras personas.
ANTIRUBEOLA
La eliminacin de la Rubola y el Sndrome de Rubola Congnita
(SRC) es uno de los retos pendientes en la regin de las Amricas. Una
forma de contribuir a este esfuerzo nacional y regional es indagar en
forma rutinaria sobre el estado de vacunacin anti-rubola durante el
control prenatal, sin olvidar a las mujeres que asisten para la atencin
de un aborto.
ANTITETNICA
La eliminacin del ttanos neonatal es otro de los retos de esta regin.
Una de las estrategias claves para alcanzar esta meta es vacunar a
todas las mujeres en edad reproductiva. Con la finalidad de identificar
a las mujeres que requieren inmunizacin antitetnica la HCP recuerda
al proveedor indagar el estado de vacunacin al momento de la
primera visita de control prenatal o durante la atencin de emergencia
en una mujer que acude para la atencin de un parto o de un aborto
sin control prenatal.
Aun en aquellas mujeres que consulten para ser asistidas por un aborto
se debern incluir estos exmenes como forma de dar una atencin
integral a la mujer en cada contacto de sta con el equipo de salud.
Examen de Mamas
El examen de las mamas es sugerido en muchos pases como parte
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva
SIP - Historia Clnica Perinatal 31
CERVIX
Se recomienda la realizacin del examen vaginal con espculo como
parte de la evaluacin del control prenatal con la finalidad de detectar
anormalidades o infecciones cervicales. La seleccin del momento ms
adecuado para este examen es una decisin que har el proveedor
tomando en cuenta la situacin individual de cada mujer.
El examen con espculo tambin integrar el examen de las mujeres
en caso de aborto.
Papanicolau (PAP)
Si se encuentra alguna anormalidad cervical o se duda que la mujer
pueda regresar despus del parto, considerar tomar un PAP durante el
control prenatal. En la mujer que asiste solamente para la atencin de
un aborto y se constata una lesin, la toma de PAP se deber diferir. La
interpretacin de los resultados puede ser difcil cuando el PAP es tomado
durante la gestacin. Registrar el resultado del PAP segn corresponda:
Normal/Anormal y si el PAP no se realiz, registrar no se hizo.
Colposcopia (COLP)
Registrar como Normal si la Colposcopa es negativa para lesiones
malignas o precursoras de cncer cervical. De lo contrario marcar
Anormal o no se hizo, segn corresponda. En mujeres que acudan
para la atencin del aborto se diferir la realizacin de la colposcopa.
GRUPO Rh
Anotar en el recuadro el grupo sanguneo (Grupo) que corresponda
(A, B, AB, O).
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva
Instrucciones de llenado y definicin de trminos 32
GAMAGLOBULINA ANTI D
Esta variable est destinada para la aplicacin de gamaglobulina anti
D durante el embarazo segn normas nacionales. En algunos pases
de la Regin es norma la aplicacin rutinaria de la gamaglobulina a
todas las gestantes Rh negativas no inmunizadas a las 28 semanas de
gestacin. En cambio en otros pases slo se aplica la gamaglobulina
anti D a las Rh negativas no inmunizadas en caso de sangrados o de
procedimientos invasivos (amniocentesis); en caso de aborto ninguna
de estas dos situaciones aplicarn. Se marcar SI si siendo Rh
negativo no inmunizada recibi gamaglobulina anti D en el embarazo
y si no la recibi se marcar NO. En caso de mujer Rh positivo o Rh
negativo inmunizada se deber registrar no corresponde N/C.
TOXOPLAMOSIS
Si las normas locales incluyen la realizacin de esta prueba en el
control prenatal, registrar el valor de la prueba (IgG o IgM) segn
corresponda.
Siempre es aconsejable impartir mensajes educativo-preventivos
para disminuir el riesgo de toxoplasmosis congnita, para lo cual se
remite a la Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1577. En caso de aborto
y aunque en su servicio se realice serologa para toxoplasmosis, no
se deber registrar la variable 20 semanas
Fe/FOLATOS Indicados
Existe consenso en que los requerimientos de hierro y acido flico
aumentan durante el embarazo y que es difcil que una mujer
embarazada pueda satisfacer esta mayor demanda slo con la dieta,
excepto en aquellos pases en los que existen programas especficos
de fortificacin de los alimentos.
CHAGAS
La enfermedad de chagas (infeccin por tripanosoma cruzi) es
encontrada exclusivamente en el continente americano. Es considerada
endmica en 21 pases.
Las actividades consideradas esenciales para el control de esta
enfermedad son el control vectorial y el despistaje de pruebas
serolgicas para T. cruzi en los bancos de sangre. En aquellos pases
que la transmisin vectorial ha sido eliminada, la transmisin vertical de
la madre al feto es la nica forma de mantenimiento de la enfermedad.
Tanto que para algunos pases el Chagas durante la gestacin se ha
transformado en una enfermedad centinela.
PALUDISMO / MALARIA
El CLAP/SMR ha incluido la variable paludismo debido a la prevalencia
que tiene esta enfermedad en 21 de los 37 pases de la Regin.
La HCP incluye el trmino Malaria o Paludismo, se registrar el resultado
de la prueba diagnstica realizada NEGATIVA si no se detect paludismo,
POSITIVA (crculo amarillo) si se confirma la enfermedad y NO SE HIZO,
en caso de no realizar la prueba.
BACTERIURIA
Bacteriuria asintomtica es la colonizacin bacteriana del tracto
urinario en ausencia de sntomas.
GLUCEMIA EN AYUNAS
Si las normas locales incluyen la realizacin de esta prueba en el control
prenatal registrar el valor de la glucemia obtenida (en miligramos por
decilitro) en el rectngulo correspondiente. Si la glucemia basal es
igual o mayor a 105 mg/dL marcar adems el crculo amarillo. Debido
a que hay controversia en el uso de la glucemia y su sustitucin por la
PTOG en la rutina obsttrica, se recomienda consultar la Publicacin
Cientfica CLAP/SMR 1577. En caso de aborto no se consignar el
dato 30 semanas.
ESTREPTOCOCO B 35 - 37 semanas
La infeccin por Estreptococo grupo B es considerada una causa
importante de morbilidad y mortalidad neonatal.
CONSULTAS ANTENATALES
/70
hora min posicin de pulso contr./10 dilatacin altura variedad meconio FCF/dips
la madre PA present. posic.
si
no
tograma
detalles
en par-
DE PARTO
TRABAJO
NACIMIENTO hora min da mes ao MULTIPLE rden TERMINACION INDICACION PRINCIPAL DE INDUC. OPER.
VIVO
MUERTO no si espont. cesrea otra INDUCCION O PARTO OPERATORIO
cdigo
anteparto parto ignora forceps
momento vacuum
antibiot. analgesia anest. anest.
POSICION PARTO no DESGARROS OCITOCICOS PLACENTA LIGADURA ocitcicos anest. transfusin otros no si cdigo
EPISIOTOMIA
MEDICACION
no si CORDON en TDP local region. gral. medic 1 medic 2
RECIBIDA
sentada Grado (1 a 4) prealumbr. postalumbr
acostada
si no si no si completa precoz no no no no no no no especificar
cuclillas no retenida no si si si si si si si si
ATENDIO mdico obst. enf. auxil. estud. empir. otro Nombre
PARTO ED
NEONATO AJ
Este sector est diseado para registrar los datos relevantes del trabajo
de parto y parto.
PARTO
Marcar la casilla respectiva segn se trate de un parto o de un aborto.
En caso de aborto (ver seccin Aborto, pag. 54) se debern sustituir las
secciones: parto, enfermedades maternas, recin nacido, puerperio, egreso
del recin nacido, egreso materno, y anticoncepcin de la HCP, por el
formulario complementario (adhesivo) para mujeres en situacin de aborto.
FECHA DE INGRESO
Es la fecha que corresponde al ingreso de la gestante a la institucin.
Se registrar en da-mes-ao
CARN
Se refiere a si la gestante presenta o no el Carn Perinatal al
momento de la hospitalizacin para el parto. Marcar SI/NO, segn
corresponda.
HOSPITALIZACIN EN EMBARAZO
Se refiere a hospitalizaciones ocurridas por razones diferentes al parto.
Si han existido hospitalizaciones durante el embarazo se registrar el
crculo amarillo que indica SI, en ese caso tambin se deber registrar
el nmero total de das de hospitalizacin, (de la nica internacin o la
suma de das de todas las internaciones).
CORTICOIDES ANTENATALES
La inclusin de la variable corticoides adems de fundamentarse en
su probada efectividad, intenta ser un recordatorio para aumentar su
uso por parte de los profesionales, siendo adems un indicador que
permite monitorizar calidad de atencin perinatal.
Recordar interrogar al momento del parto a todas las gestantes.
INICIO
Se refiere al inicio del trabajo de parto. Este puede ser de inicio
espontneo o inducido, marcar segn corresponda.
PRESENTACIN / SITUACIN
Se refiere al tipo de presentacin, ceflica, pelviana o transversa
diagnosticada en el momento del inicio del trabajo de parto. Se marcar
el crculo que corresponda.
ACOMPAANTE
(APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO)
La HCP ha incorporado esta variable basada en el derecho que tiene
toda mujer gestante a permanecer acompaada por quien ella quiera
y en las evidencias cientficas que indican mejores resultados clnicos
en las mujeres que efectivamente tienen acompaamiento.
Registrar la presencia durante el trabajo de parto (TDP) y/o parto
(P) de una persona (familiar, amigo o personal de salud) que ofrece
apoyo emocional, informacin, aliento y confort, en forma continua e
individualizada a la gestante.
TRABAJO DE PARTO
DETALLES EN PARTOGRAMA
Se registrar SI, cuando sea usado el partograma con curvas de alerta
de CLAP/SMR u otro partograma, en caso contrario marcar NO.
PARTOGRAMA
El CLAP/SMR ha diseado un partograma con curvas de alertas para
facilitar la vigilancia del trabajo de parto. Este partograma incorpora
curvas diferentes, considerando las principales variables que influyen
en la duracin del parto: paridad, estado de las membranas ovulares y
posicin de la gestante durante el trabajo de parto. (ver pginas 16,17)
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva
SIP - Historia Clnica Perinatal 41
NACIMIENTO
Se refiere al estado vital del recin nacido al momento del parto.
TERMINACIN
Registrar si la terminacin del parto fue: espontnea, cesrea, frceps,
vacuum u otra.
POSICIN PARTO
Indicar la posicin de la paciente durante el perodo expulsivo: sentada,
acostada o en cuclillas.
EPISOTOMA
Registrar si se realiz episiotoma (SI/NO)
DESGARROS (Grado 1 a 4)
En caso de producirse desgarros durante el parto marcar en el casillero
correspondiente. Registrar el grado respectivo (1 a 4) en el rectngulo
correspondiente.
OCITCICOS
Registrar si se utiliz ocitcicos en el prealumbramiento (prealumbr) o
en el postalumbramiento (postalumbr). Prealumbramiento incluye el uso
de ocitcicos antes de la expulsin de la placenta. Postalumbramiento
incluye el uso de ocitcicos despus de la salida de la placenta.
PLACENTA
Se refiere a si la placenta se ha expulsado completa (SI/NO) o ha
quedado retenida (SI/NO)
MEDICACIN RECIBIDA
Se refiere a la medicacin administrada durante el trabajo de parto o
parto. La lista incluye:
Ocitcicos en trabajo de parto (ocitcicos en TDP)
Antibiticos (antibiot)
Analgesia, se refiere al uso de analgsicos intra venosos.
Anestesia local (anest. local) corresponde a la infiltracin del
perin con anestsicos locales.
Anestesia regional (anest. regin.) incluye la analgesia
peridural, raqudea y mixta.
Anestesia general (anest. gral.)
Transfusin, se refiere a sangre entera o hemoderivados
(glbulos, plaquetas, plasma).
Otros Especificar el nombre y codificar haciendo uso de los
cdigos impresos en el reverso de la HCP
ATENDI
Se refiere al tipo de personal que atendi a la madre (PARTO). Marcar
la casilla que corresponda (mdico, obsttrica, enfermera, auxiliar,
estudiante, emprica, otro) y a continuacin anotar el nombre, iniciales
o cdigo
Seccin:
ENFERMEDADES (PATOLOGAS MATERNAS)
no si no si no si cdigo
1 ms
HEMORRAGIA
HTA previa infec. ovular 1 trim.
er
TDP si
anemia Prueba + n/r n/c
nefropata
TARV
I II G Sfilis no
diabetes otra cond. n/c
grave VIH
REANIMACION
sem. dias E.G.
SEXO
f m
PESO AL NACER
0 4 0
,
LONGITUD cm
0 FUM
adec. 1
er
0 aspiracin
mscara no
de PARTO
si
10
ECO
g peq. oxgeno REFERIDO
no aloj. neona otro
definido
<2500 g 4000 g , ESTIMADA gde. 5 to
masaje conj. tolog. hosp.
DEFECTOS VIH en RN TAMIZAJE NEONATAL tubo
E NFE R ME DADE S
CONGENITOS Expuesto Tto. Meconio
VDRL Tto.
1 ms
Toxo
no menor no no TSH Hbpata Bilirrub IgM 1er da
no no si
mayor si si si
s/d s/d n/c
ninguna
cdigo
cdigo
no se no se
n/c hizo s/d hizo
SEXO
Marcar el casillero que corresponda (Femenino, Masculino o No definido)
PESO AL NACER
Registrar el peso al nacer en gramos. Marcar el casillero amarillo si el
peso es <2500 g o si es 4000 g.
LONGITUD
Registrar la longitud del recin nacido en centmetros con un decimal.
EDAD GESTACIONAL
Registrar la edad gestacional en semanas completas y das, tambin
registrar si fue calculada a partir de la FUM o por ecografa. Si no se
dispone de EG se puede utilizar la medicin del permetro ceflico del
recin nacido, en este caso se marcar el crculo amarillo que dice
Estimada. Ver publicacin CLAP/SMR 1577.
REANIMACIN
En este casillero la HCP incluye la lista de procedimientos que pueden
ser utilizados durante la recepcin/reanimacin del recin nacido. Esta
lista incluye:
Estimulacin (estimulac.).
Aspiracin de boca y nariz.
Mscara.
Oxgeno.
Masaje cardiaco (masaje)
Intubacin endotraqueal (tubo)
Marcar todos los procedimientos realizados segn corresponda.
REFERIDO
Se refiere al destino del recin nacido luego de su recepcin en sala
de partos. Las posibilidades incluidas en la HCP son:
Enviado a alojamiento conjunto (aloj. Conj.)
Enviado a la unidad de neonatologa ya sea intensiva o
intermedia
Referido a otro establecimiento
Marcar segn corresponda
ATENDI
Se refiere al tipo de personal que atendi al recin nacido (NEONATO).
Marcar la casilla que corresponda (mdico, obsttrica, enfermera,
auxiliar, estudiante, emprica, otro) y a continuacin anotar nombre,
iniciales o cdigo
DEFECTOS CONGNITOS
La HCP incluye un espacio para consignar la presencia o ausencia
de defectos congnitos. Si los hubiera, ver el reverso de la HCP para
identificar el cdigo que corresponde al defecto congnito detectado.
Marcar los crculos amarillos si se trata de una malformacin congnita
mayor o menor.
Se entiende por malformacin mayor aquella capaz de producir la
prdida de la funcin del rgano sobre el cual asienta, por ejemplo
agenesia del pulgar. Las malformaciones menores al no provocar la
prdida de funcin suelen ser especialmente estticas (por ejemplo:
papiloma preauricular).
ENFERMEDADES
Esta seccin es para registrar otras enfermedades distintas a los
defectos congnitos. Consultar el reverso de la HCP (Patologa
Neonatal) para identificar el cdigo correspondiente.
TAMIZAJE NEONATAL
La principal justificacin para la existencia del tamizaje neonatal es la
prevencin de dao severo mediante el inicio de un tratamiento oportuno.
SFILIS
Marcar negativo o positivo de acuerdo al resultado de la prueba realizada
en sangre de cordn umbilical o posteriormente antes del alta neonatal.
Anotar no se hizo cuando corresponda.
TSH (Hipotiroidismo)
Marcar NO se hizo cuando al alta de la maternidad se comprueba que
no se realiz el examen. Cuando el examen fue realizado se marcar
positivo cuando el valor exceda el rango normal para el laboratorio y
negativo cuando el valor de TSH sea normal.
BILIRRUBINA
Es un tamizaje selectivo de los recin nacidos sanos que desarrollan
ictericia moderada a intensa despus del primer da de vida. La
determinacin cuantitativa de la bilirrubinemia permite identificar a
los recin nacidos que se encuentran en riesgo de dao neurolgico
e iniciar un tratamiento oportuno. Se indica no se hizo cuando el
recin nacido presenta ictericia pero no se realiz su determinacin.
El resultado de la determinacin que no revela riesgo se marca como
negativo y si presenta valores elevados para la edad en horas se
marcar como positivo. Ver publicacin CLAP/SMR 1577.
MECONIO
Registrar en este recuadro si el neonato ha expulsado meconio en el
primer da de vida. Marcar (SI/NO) segn corresponda.
Seccin: PUERPERIO
PUERPERIO
da hora TC PA pulso invol. uter. loquios
ANTIRUBEOLA POSTPARTO
Se refiere a si es necesario administrar la vacuna antirubelica en el
posparto en mujeres con historia que no han sido inmunizadas previamente.
Esta medida preventiva busca proteger al siguiente embarazo.
ALIMENTO AL ALTA
Indicar el tipo de alimentacin que el nio ha recibido en las ltimas
horas de su estada en la institucin:
Lactancia materna exclusiva (lact. excl.): Slo ha recibido leche
materna y ningn otro lquido o leche artificial
Lactancia no exclusiva (parcial): recibi leche materna y adems
lquidos o leche artificial
Leche artificial
BOCA ARRIBA
Se refiere a si la madre ha recibido informacin sobre los beneficios de
colocar al recin nacido boca arriba cuando se encuentra en la cuna.
BCG
Marcar (SI/NO) si el neonato ha recibido o no la vacuna BCG antes
del alta.
PESO AL EGRESO
Anotar el peso del recin nacido en gramos al momento del alta de la
institucin.
RESPONSABLE
Anotar el nombre del mdico responsable del alta del RN.
das completos
desde el parto
fallece
viva fallece durante o no si
en lugar
de traslado
Responsable
RESPONSABLE
Completar con apellido y nombre, iniciales o cdigo del tcnico
responsable del alta.
Seccin: ANTICONCEPCIN
ANTICONCEPCION
no si
CONSEJERIA
METODO ELEGIDO
DIU post- ligadura
evento tubaria
DIU natural
barrera otro
hormonal ninguno
CONSEJERA
Marcar (SI/NO) si la mujer recibi consejera sobre anticoncepcin
antes del alta. Este dato debe llenarse en toda mujer que haya tenido
un parto o aborto
MTODO ELEGIDO
Marcar el mtodo seleccionado por la mujer luego de la consejera.
Este listado incluye:
DIU Post evento obsttrico (post parto o post aborto). Marcar
esta opcin significa que se ha colocado el DIU antes del alta
DIU esta opcin indica que la mujer eligi este mtodo pero su
colocacin se har en otro momento despus del alta
Barrera: condn masculino, condn femenino, diafragma,
capuchn cervical.
Hormonal: oral (pldoras), transdrmico (parche, anillo vaginal),
implante subdrmico o inyectable.
Ligadura tubaria
Natural: mtodo de da fijo, mtodo de amenorrea por lactancia,
abstinencia peridica, ritmo, Billings, entre otros.
Otro
Ninguno: Marcar esta opcin significa que la mujer no ha elegido
ningn mtodo an.
Seccin: ABORTO
La seccin aborto fue diseada para registrar los datos relevantes de la
atencin a mujeres en situacin de aborto. Las variables consideradas
fueron ampliamente testeadas en el desarrollo y cuidadosamente
seleccionadas siguiendo los estndares del CLAP/SMR en el monitoreo
de los sistemas de salud.
ESTADO CIVIL
control
NOMBRE APELLIDO da mes ao blanca BETA unin estable prenatal
indgenano ninguno primaria
Lugar del
( no indica necesariamente riesgo ni prcticas inadecuadas)
DOMICILIO soltera
mestiza parto/aborto
EDAD (aos) si
secund. univers. otro
LOCALIDAD TELEF. negra N
< de 15 aos en el vive Iden-
> de 35 otra mayor nivel sola no si tidad
FAMILIARES PERSONALES no si OBSTETRICOS gestas previas abortos vaginales nacidos vivos viven FIN EMBARAZO ANTERIOR
ciruga da mes ao
no si no si
ANT E C E DE NT E S
genito-urinaria
TBC I II G infertilidad menos de 1 ao
diabetes ULTIMO PREVIO
cardiopat. 3 espont.
hipertensin n/c <2500g consecutivos muertos
nefropata EMBARAZO PLANEADO no si
normal 4000g emb. ectpico nacidos 1 sem.
ra.
si er mes MAMAS
Kg 3 trim gestacin
Este color significa ALERTA
GRUPO
no se GRUPO Rh Inmuniz. TOXOPLASMOSIS
Inmuniz. TOXOPLASMOSIS no se Hb no se
VIH Fe/FOLATOSHb Hb VIH - Diag -Tratamiento
CERVIX normal anormal _ Rh <20 sem 20 semFe/FOLATOS
<20sem Hb 20 sem SIFILIS - Diagnstico y Tratamiento
CERVIX
hizo
no +
hizo hizo
<20indicados
no se
Insp.
normal anormal hizo no <20sem IgG sem indicados
<20 sem Prueba TARV Prueba Tratamiento Tto. de la
Insp.visual <20sem IgG noFe siFolatos Fe Folatosresult
solicitada en emb. no treponmica treponmica pareja
visual +
, g,
si
PAP
PAP ?globulina anti D
globulina anti D
si 20sem IgG
20sem IgG solici
tado g
, g no Si no
no no
Si
g
s/d s/d n/c no si s/d n/c
No
,
No no si
COLP 1a consulta1 IgM
consulta IgM reali s/d g/dl
a
no si n/c <11.0 g/dl si si <11.0
semanas
semanas
semanas semanas
PALUDISMO/
MALARIA BACTERIURIA no se ESTREPTO- 20 sem ESTREPTO-
PREPARA- CONSEJERIA PREPARA-
Prueba
CONSEJERIA
CHAGAS
MALARIA sem.normal
normal anormal
no se <hizo
20 <20 solicitada result en emb.
semanas
semanas
,
,
,
,
,
PAR TO AB OR TO HOSPITALIZ. CORTICOIDES INICIO ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO EDAD GEST. PRESENTACION TAMAO ACOMPAANTE
en ANTENATALES espontneo <37 sem al parto SITUACION FETAL TDP P
FECHA DE INGRESO CONSULTAS EMBARAZO no da mes ao
completo semanas das ACORDE pareja
da mes ao PRE- 18 hs. ceflica
NATALES no si inducido si no
incompl. familiar
total das semana temp. 38C
hora min pelviana
ninguna inicio por FUM por Eco. otro
cesar. elect. si
CARN no si n/c transversa ninguno
hora min posicin de PA pulso contr./10 dilatacin altura variedad meconio FCF/dips no si no si no si cdigo
la madre present. posic.
1 ms
HEMORRAGIA
HTA inducida
ENFE RMEDADE S
infec. urinaria
no
embarazo 2 trim.
do
TICO
en par-
Pareja
cdigo
eclampsia R.C.I.U.
postparto
cardiopata rotura prem.
de membranas infeccin
ninguna
DE PARTO
puerperal
TRABAJO
nefropata anemia
I II G notas mola
diabetes otra cond.
grave
NACIMIENTO hora min da mes ao MULTIPLE rden TERMINACION INDICACION PRINCIPAL DE INDUC. OPER.
VIVO
MUERTO no si espont. cesrea otra INDUCCION O PARTO OPERATORIO
Diametro
cdigo
MEDICACION
CONGENITOS Meconio
VDRL Tto.
1 ms
Toxo
no menor TSH Hbpata Bilirrub IgM 1er da
no no si lesin lesin
mayor si
n/c
ninguna
cdigo
?globulina ANTICONCEPCION
cdigo
no se no se Antirubeola
hizo s/d hizo post parto anti D no si
no si n/c no si n/c
CONSEJERIA
HCPESAVP (Regional) 6/09
E GR E S O R N vivo traslado fallece EDAD ALIMENTO Boca EGRESO MATERNO traslado lugar
fallece
durante o AL ALTA arriba no si METODO ELEGIDO
en lugar das completos DIU post- ligadura
da mes ao hora min de traslado lact. BCG no si da mes ao
<1 da excl. evento tubaria
no si contra consejo
das completos DIU natural mdico
fin de pro- parcial PESO AL EGRESO desde el parto
cedimiento fallece barrera otro
viva fallece durante o no si
Id. lugar artificial en lugar
RN presin arterial g TTO.
de traslado hormonal ninguno
Nombre Recin Nacido Responsable Responsable
1
Lugar Traslado
2 Autopsia
3 No
03/09
4 Si
fallece durante o No Si
pref acced ?globulina n/c en lugar de traslado
pref. acced. pref. acced.
psicologa anticon otro establ. otro
cepcin
violencia infertilidad
adoles VIH/ITS
cencia
140408 10 00 00 10 0 0 00 30
FECHA DE INGRESO
Es la fecha que corresponde al ingreso de la mujer al hospital. Se
registrar la fecha en da-mes-ao y la hora en hora-minutos.
HOSPITALIZACIN EN EMBARAZO
Se refiere a hospitalizaciones ocurridas por diferentes razones. Si han
existido hospitalizaciones durante el embarazo se registrar el crculo
amarillo que indica SI. Se deber registrar en los rectngulos amarillos
el nmero total de das de hospitalizacin, (de la nica internacin o la
suma de das de todas las internaciones).
Seccin: PROCEDENCIA
140408 10 00 00 10 0 0 00 30
TRANSPORTE
Se refiere al tipo de transporte que se utiliz para llegar al establecimiento
de salud. Las opciones son:
Personal, cuando la mujer se traslad en su propio transporte o de
un amigo o familiar.
Pblico, la mujer tom un autobs, taxi, mini-bus o cualquier otro
medio de transporte compartido y de uso pblico tradicional.
Ambulancia: Se refiere a si el medio de transporte utilizado fue
ambulancia pblica o privada, u otro transporte de emergencia
proporcionado por bomberos o polica, etc.
Desconocido, la informacin se desconoce o no est disponible o
la mujer o su familia no proporcionan sta informacin.
TIEMPO DE TRASLADO
Se registrar en das, horas y minutos el tiempo que insumi el traslado al
establecimiento de salud desde su domicilio, trabajo u otra institucin.
Seccin: PRE-PROCEDIMIENTO
SIFILIS s/d CONDICION DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
DIAGNOS TRATAMIENTO AL INGRESO
16 TICO Pareja
cdigo
00 0 2
80 1 20 80 37 2 10 5 8000 300 mola
Diametro
longitudinal
10 Presuntivo
100mm
SIGNOS VITALES
En esta seccin se registran todos los datos relacionados con los signos
vitales de la paciente antes del procedimiento:
PULSO, en latidos por minuto (lpm). Si es mayor o igual a 100 lpm o
menor o igual a 60 lpm, se marcar el crculo amarillo.
PRESIN ARTERIAL, sistlica y diastlica en milmetros de mercurio
(mmHg).
Si la PA es mayor o igual a 140/90 mmHg o inferior a 80/50 mmHg,
se marcar el crculo amarillo. Cuando la presin sistlica sea menor
de 100 mmHg (ej.: 90 mmHg, se deber registrar 090)
Frecuencia respiratoria (F Resp), en respiraciones por minuto (rpm).
Cuando supera las 16 rpm presenta una taquipnea y se marcar el
crculo amarillo.
Temperatura axilar (TEMPERAT), se registra en grados Centgrados
con el decimal correspondiente. Si la temperatura es mayor o igual a
38 C se registrar en el crculo amarillo.
LABORATORIO
Se realizarn estudios de sangre con la medicin de hemoglobina,
leucocitos, plaquetas, VIH y SFILIS.
HEMOGLOBINA, se mide en gramos/decilitro (g/dL) de sangre. Se
marcarn las unidades correspondientes y un decimal. Si el valor
es inferior a 10.0 g/dl la paciente presenta anemia y se registrar
como signo de alerta en el crculo amarillo. Si la hemoglobina es
menor de 10 g/dl (ej.: 8.0 g/dl marcar 08,0).
DIAGNSTICO DE SFILIS (DIAGNSTICO), dependiendo de las
condiciones locales se usarn pruebas diagnsticas no treponmicas
(VDRL/RPR), pruebas rpidas treponmicas o pruebas rpidas
combinadas (treponmicas y no treponmicas). Independientemente
de cual fue la tcnica usada para el diagnstico, se registrar en
los crculos correspondientes, (-) si se descart una sfilis, (+) si la
mujer presenta una sfilis, o (no se hizo).
TRATAMIENTO DE LA SFILIS (TRATAMIENTO), El tratamiento de
la sfilis se realizar preferentemente con penicilina G benzatnica
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva
Instrucciones de llenado y definicin de trminos 58
SANGRADO
Si la mujer no presenta sangrado se registrar (NO). Si presenta sangrado,
se marcar el crculo amarillo que dice (SI) y se agregar la cantidad que
corresponda, leve, moderado o severo. Los dos ltimos (en amarillo) son
considerados signos de alerta por lo que se debern tomar previsiones
ante riesgo de shock hipovolmico.
DOLOR
Se registrar la existencia de dolor abdominal y/o plvico: SI o NO segn
corresponda. Se utilizar Escala Visual Anloga del Dolor (EVAD) - Ipas.
Si no se dispone de EVAD, se le pedir que califique el dolor en una
escala del 0 al 10, siendo 0 ausencia de dolor y 10 el mximo dolor que
ella haya imaginado. Se registrar en los rectngulos el valor numrico
definido.
EXAMEN CLNICO
Se indicarn los signos encontrados en el examen clnico en los espacios
correspondientes.
CONCIENCIA
Se marcar slo una de las cuatro opciones para establecer el estado de
conciencia segn sea:
Lcida, si est ubicada en tiempo y espacio, puede mantener un
dilogo coherente.
Soporosa, se encuentra sumida en un estado de somnolencia
persistente.
Excitada, presenta hiperquinesia a predominio de los miembros
superiores e inferiores.
Comatosa, la mujer se encuentra en estado inconciente, presenta
prdida de la sensibilidad y la capacidad motora voluntaria.
PIEL Y MUCOSAS
Se registrar la apariencia de piel y mucosas en los espacios correlativos,
estas variables aceptan ms de una opcin (p. ej. plida y petequias):
Normal, cuando no existen alteraciones visibles en la coloracin de
la piel tomando como referencia la perteneciente a su etnia.
Plida, Coloracin significativamente ms clara de mucosas y del
color de piel que el correspondiente a su etnia.
ABDOMEN
Normal, no se detectan alteraciones y excluye otras opciones.
Visceromegalias, agrandamiento y/o dilatacin de los rganos
internos.
Rebote, onda lquida o del tmpano son signos patognomnicos
de acumulacin excesiva de lquido en la cavidad abdominal.
Distendido, el abdomen se observa aumentado de tamao y a la
palpacin se destaca una mayor tensin desde la superficie hasta
el plano muscular.
Signos peritoneales, dolor a la descompresin de la pared
abdominal.
Silencio abdominal, ausencia de ruidos abdominales a la
auscultacin.
EXAMEN GINECOLGICO
El examen ginecolgico tiene como objetivo determinar por examen bimanual
el tamao y las caractersticas clnicas del tero y su contenido, el estado
del cervix, la existencia de restos y la exploracin del canal vaginal.
ECOGRAFA
En caso de aborto, los hallazgos ecogrficos pueden corresponder al tero
ocupado por el saco gestacional o por restos ovulares y/o cogulos. El
tero slo estar vaco cuando se haya producido un aborto completo.
Este examen puede ser de gran utilidad cuando se plantean diagnsticos
diferenciales, para lo cual se remite a la Publicacin Cientfica del CLAP/
SMR N 1577.
Si se realiz el estudio ecogrfico se marcar SI o NO segn corresponda.
En caso afirmativo se registrar el Tamao uterino en milmetros. Si el
tero mide 70 mm se deber registrar 070.
ANALGESIA
Se registrar SI o NO en Solicitada, segn la mujer haya o no solicitado
medicamentos para el dolor. Se registrar SI o NO segn haya recibido
medicacin en la variable Realizada.
CONDICION AL INGRESO
Si no hay ninguna afeccin complicando el estado de salud al ingreso
marcar el crculo NO. De haber complicaciones al momento de la admisin
se marcar el crculo correspondiente, lo cual abre la posibilidad de
identificar diferentes tipos de complicaciones.
En caso de haberla se marcar la o las siguientes opciones:
DIAGNSTICO PRESUNTIVO
Estado actual del aborto
Aborto: se define como la expulsin o extraccin del producto de la
concepcin fuera del tero materno, con un peso inferior a 500 gramos o
cuando la interrupcin del embarazo se produce antes de las 22 semanas.
Aborto completo, consiste en la expulsin o extraccin total del
huevo fuera de la cavidad uterina en un tiempo completo y entero.
Una vez producido cesan las contracciones uterinas, desaparece
el dolor, disminuye el tamao del tero y el sangrado genital e
involucionan las modificaciones cervicales.
Aborto incompleto, la expulsin o extraccin del huevo es parcial y
quedan retenidas la placenta y/o las membranas ovulares. Persisten
las contracciones uterinas dolorosas y el sangrado genital, el tero
est blando y el cuello persiste dilatado.
Tipo de aborto
Se registrar en Tipo de aborto en los crculos segn corresponda:
COD DIAG CIE 10, en este recuadro se registrar el cdigo del diagnstico
realizado al momento de la admisin de la mujer al servicio de salud.
Para efectuar el diagnstico del estado actual del aborto y tipo se seguirn
los criterios de CIE E10 (pag. 102) y se podr consultar la Publicacin
Cientfica CLAP/SMR N 1577.
RESPONSABLE
Se registrar el nombre, iniciales o cdigo del tcnico responsable del
ingreso.
Seccin:
TRATAMIENTO/PROCEDIMIENTO
1 40 408 18 00
03
lesin lesin
10 11
B DM
FECHA DE PROCEDIMIENTO
Se registrar el da, mes y ao, hora y minutos del inicio del procedimiento.
Se utilizar un solo dgito por recuadro. Es muy importante proporcionar
informacin precisa, dado que se utilizar la hora que se anote para
calcular la duracin total del procedimiento.
MADURACIN CERVICAL
Existen diferentes condiciones clnicas (huevo muerto y retenido, huevo
anembrionado, etc) en las que el cervix se encuentra formado y cerrado
y se requiere preparacin o maduracin del cuello uterino.
El tratamiento farmacolgico mayormente utilizado consiste en el uso
de prostaglandinas y especialmente del Misoprostol (un anlogo de las
prostaglandina E1).
EVACUACIN UTERINA
Si se realiz evacuacin uterina, se anotar SI o NO, segn corresponda.
Si se marc s, se podr especificar cuales fueron la o las tcnicas
usadas y no usadas, marcando SI o NO en los crculos correlativos segn
corresponda.
AMEU: aspiracin manual endouterina.
AEU: aspiracin elctrica endouterina, la fuente de la bomba al
vaco es elctrica.
LUI: legrado uterino instrumental, es un procedimiento quirrgico
que se utiliza para la evacuacin mediante la dilatacin (dilatadores
de metal) y curetaje del tero.
Medicamentos (MED), El uso de misoprostol (anlogo de
prostaglandinas) u otros medicamentos.
AMBIENTE
Se indicar el ambiente donde se efectu el procedimiento marcando
la opcin en el crculo correspondiente a las distintas opciones: sala de
examen (Examen), sala de partos (Partos), sala de procedimientos
(Proced), quirfano (Quirof) y en (Otro) cualquier otro espacio que no
corresponda a las opciones anteriores.
MEDICACIN RECIBIDA
Se deber registrar para todos los casos de medicamentos resumidos en
la lista si fue o no utilizado, indicando SI o NO en cada uno de los casos.
La historia permite especificar cualquier otra medicacin usada indicando
SI en Otro y usando los espacios codificados para medic1, medic 2,
medic 3 y medic 4. Los cdigos de los medicamentos sern provistos de
acuerdo a la clasificacin habitual que se emplea en el servicio. Si no se
usa ningn medicamento adicional se deber registrar NO en Otro.
SCORE DE DOLOR
Se indicar la percepcin de la paciente del dolor que sufri, utilizando la
Escala Visual Anloga de Dolor (EVAD).
HALLAZGOS
En los espacios proporcionados se indicarn los hallazgos clnicos
obtenidos durante el tratamiento/procedimiento:
Tamao uterino, se marcar el tamao del tero en semanas
de amenorrea, segn el examen bimanual efectuado antes del
procedimiento.
Histerometra, Se anotar el tamao del tero en cm, segn la
medicin con el histermetro o con un cnula aforada.
ANEXOS NORMALES
Marque SI o NO segn corresponda.
FETIDEZ
Se marcar SI o NO para indicar si el contenido uterino y/o las secreciones
tienen olor ftido.
RESTOS
Se registrar en los crculos correspondientes si los restos ovulares
hallados fueron (Escasos), (Moderados) o (Abundantes). Tambin se
marcar si se los restos fueron o no inspeccionados, indicando SI o NO
segn corresponda.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva
Instrucciones de llenado y definicin de trminos 66
ANATOMA PATOLGICA
Se anotar en SI o NO si se envi o no el contenido del tero para
estudio anatomopatolgico.
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
Se registrar NO en caso que no hayan existido complicaciones
intraoperatorias, si las hubo se marcar Si. Esta opcin permitir
diferenciar el tipo de complicaciones en:
Complicaciones quirrgicas, se marcar en los crculos
proporcionados para las distintas opciones segn corresponda:
Sangrado excesivo, Lesin crvico- vaginal (lesin cerv./vag.),
lesin tero intestinal (lesin uter./intest.).
La opcin Otra permitir ampliar la informacin especificando cual
fue la complicacin quirrgica.
OTROS PROCEDIMIENTOS
RESPONSABLE
Se registrar el nombre, iniciales o cdigo del tcnico responsable del
ingreso.
Seccin: POST-PROCEDIMIENTO
fin de pro-
cedimiento 14 04 0 8 2 0 00 0
presin arterial
1 110/70 80 37,4 0
2
3
4 22 04 0 8 0
0
CONSEJERA/INFORMACIN
Se marcarn los crculos correspondientes y se indicar si la mujer
recibi consejera o informacin sobre Cuidados bsicos, Signos de
alarma y/o Anticoncepcin y se coordin una Cita de seguimiento o
control. Se indicar si la consejera o informacin fue Oral o Escrita o se
COMPLICACIONES
Se indicar la presencia y gravedad relativa de cualquier complicacin
final en los recuadros correspondientes a las siguientes opciones:
Infeccin genital y/o plvica, (infeccin genital/pelv)
Dao de rganos plvicos u otros, (dao rgano plvico, etc.)
Hemorragia tarda y/o excesiva, (hemorragia tada/excesiva)
Shock no sptico, (shock no sptico)
Otra, especificar cualquier otra complicacin que no est en las
opciones anteriores.
Seccin: ANTICONCEPCIN
pref acced
pref. acced. pref. acced.
Se entiende por preferido aquel mtodo que la mujer expresa que quiere
usar.
Se entiende por accedido aquel mtodo que la mujer recibe efectivamente.
Aunque la abstinencia es un mtodo comportamental que no se entrega
ser consignado como accedido.
Seccin: EGRESO
contra consejo
150408 0800 mdico
TTO.
Lugar Traslado
Autopsia
No
Si
fallece durante o No Si
globulina n/c en lugar de traslado
TRATAMIENTO
Se indicar si se otorg el alta con la indicacin de realizar un tratamiento
medicamentoso en domicilio. Se marcarn las siguientes opciones en
cada crculo segn corresponda:
Antibiticos profilcticos
Antibiticos teraputicos
Analgsicos
Otro, diferente a las anteriores opciones
Ninguno, si no recibi ningn medicamento o receta en el momento
del egreso.
TIPO DE EGRESO
Se indicar el tipo de egreso marcando el crculo correspondiente:
CONDICIN AL EGRESO
Se indicar en el crculo correspondiente si al momento del egreso la
mujer se encontraba:
Sana, en pleno estado de salud.
No aplica (NA), cuando la mujer ha sido trasladada a otro servicio
para continuar su atencin. En este caso se consignar en N de
la Institucin a la que ha sido transferida y si fallece o no durante el
traslado.
Con patologa (c/patologa), de tipo general y/o relacionada con
el motivo de de ingreso y tratamiento o procedimiento realizado
durante su internacin.
Muerte, la mujer fallece en alguna etapa del proceso asistencial.
Autopsia: En caso de muerte se marcar SI o NO si se realiz
autopsia.
REFERIDA
En los casos de mujer en situacin de aborto se podr requerir la asistencia
de diferentes especialistas que pueden o no estar en el mismo hospital
o centro de salud. La referencia sistemtica al centro ms cercano de
tratamiento y si lo fue especifique el tipo de servicio al que fue referida.
Se marcar SI o No para indicar si la mujer fue referida a alguno de los
siguientes servicios:
Psicologa
Violencia
Adolescencia
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Instrucciones de llenado y definicin de trminos 72
Anticoncepcin
Infertilidad
VIH/ITS
Otro establecimiento (otro establ.)
Otro
RESPONSABLE
Se registrar el nombre, iniciales o cdigo del tcnico responsable del
ingreso.
se encuentra en:mismo hospital otro hospital domicilio fallecida Condicin de salud normal crtica Conoci a su hijono si
Telfonos
PADRE (nombre) Juan Prez 081407
Comunicacin
con la familia DireccinPastoriza 1451 Email juanperez@yahoo.com
SIP
Se refiere a la disponibilidad de la informacin escrita en la HCP
cuando el recin nacido ingresa a la Unidad . Marcar SI/NO segn
corresponda.
INSTITUCIN DE NACIMIENTO
Anotar el cdigo del lugar donde se produjo el nacimiento.
RN (nombre)
Espacio para colocar el nombre y apellido que indique la familia del
recin nacido, aunque sean provisorios.
TIENE PULSERA DE ID
Se refiere a si el paciente presenta algn elemento reglamentario de
identificacin en uno de sus miembros que incluya el nombre de su
madre o una identificacin similar a la que se le coloc a la madre en
sala de partos. Marcar SI/NO segn corresponda.
MADRE (nombre)
Espacio para colocar el nombre y apellidos de la madre del recin
nacido que se hospitaliza.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva
Instrucciones de llenado y definicin de trminos 74
CONDICIN DE SALUD
Se refiere a la presencia o ausencia de patologa materna grave al
momento de hospitalizacin del recin nacido. Marcar NORMAL en
caso de madre sin patologa de riesgo vital o CRTICA en caso de
madre con morbilidad severa con riesgo vital.
CONOCI A SU HIJO
Se refiere al hecho que la madre haya conocido a su hijo, estando
ella en pleno estado de conciencia, en el perodo que transcurri
desde el nacimiento hasta el momento de la hospitalizacin. Marcar
SI/NO segn corresponda.
PADRE (nombre)
Espacio para colocar el nombre y apellidos del padre del recin nacido
que se hospitaliza.
DIRECCIN
Se refiere al lugar fsico donde se puede ubicar a la familia. Puede ser
diferente de la residencia habitual de la madre y/o padre del recin
nacido Anotar referencias suficientes para facilitar su ubicacin. En
la historia del SIP materna esta registrada la direccin habitual de la
madre y cuando se registra el alta se vuelve a anotar la direccin
donde vivir el recin nacido.
TELFONOS
Anotar el telfono correspondiente al domicilio includo en el item
direccin. Ante la ausencia o no del mismo, se anotar adems al
menos un nmero de telfono alternativo para permitir la comunicacin
del establecimiento con la familia.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva
SIP - Historia Clnica Perinatal 75
Seccin: TRANSPORTE
TRANSPORTE mismo hospital
(sala de parto) otro hospital reingreso MOTIVO
Pretermino 26 semanas no si
TIPO DISTANCIA DURACION no si no si no si DROGAS
areo Horas Min incubadora monitoreo CPAP
terrestre
Km
0 015 venoclisis oxgeno intubado VOL. I/V: mL TIPO
MOTIVO
Escribir el motivo principal que justific el traslado del recin nacido
para su hospitalizacin.
TIPO
Se refiere a la va de transporte mediante la cual el recin nacido
accede a la hospitalizacin. Marcar AREO/TERRESTRE segn
corresponda.
DISTANCIA
Registrar la distancia aproximada en kilmetros (Km) que debi
recorrer desde el lugar en que se decidi su traslado hasta llegar al
hospital.
DURACIN
Indicar la duracin del traslado (hora/min) desde su inicio hasta el
arribo al sitio de hospitalizacin.
A continuacin se incluyen los procedimientos que pueden ser
utilizados durante el traslado del recin nacido. Esta lista incluye:
Incubadora.
Venoclisis.
Monitoreo.
Oxgeno.
Presin positiva continua en va area (CPAP).
Intubacin endotraqueal (intubado).
DROGAS
Indicar si el paciente recibi algn frmaco durante el traslado. Marcar
SI/NO segn corresponda. Anotar nombre genrico.
VOL I/V
Registrar el volumen en mililitros (mL) recibidos durante el traslado.
TIPO
Se refiere al tipo de fludo que se utiliz para aporte de volumen durante
el traslado, previamente a la hospitalizacin. Anotar abreviatura de
uso mas frecuente.
normal coma
Convulsiones
no si 860 g 3 8,0 cm 2 5,0 cm
EN
Anotar la denominacin del lugar de internacin del recin nacido.
(CTI, CI, etc)
FECHA Y HORA
Anotar da, mes y ao en el que se produjo la hospitalizacin.
A continuacin indicar el momento del ingreso (hora/min).
EDAD
Registrar la edad del recin nacido (das/horas) al momento del ingreso.
EG CORREGIDA
Anotar la edad gestacional corregida en semanas completas y das
al momento del ingreso, sumando el tiempo transcurrido desde el
nacimiento a la edad gestacional al nacer, segn est registrada en
el SIP materno.
1 VALORACIN
a
MDICO
Anotar el nombre del mdico que recibe al paciente y realiza el ingreso.
PESO
Registrar el peso, en gramos, al momento de la hospitalizacin.
LONGITUD
Registrar la longitud, en centmetros, del recin nacido.
NOTAS AL INGRESO
NOTAS AL INGRESO
FIRMA
El responsable del ingreso debe firmar sobre la lnea destinada a tal
efecto.
Seccin PATOLOGAS
En esta seccin se registrarn todas las patologas ocurridas durante
la hospitalizacin del recin nacido. Se recomienda llenarla a medida
que se vayan haciendo los diagnstico. En caso de no registrar ninguna
enfermedad marque NO en el primer casillero. Marque SI en caso de
existir una o ms patologas y proceda a indicar cul, segn corresponda
dentro de la enfermedades que estn includas como opciones en el
primer sector de la seccin (SI/NO).
PATOLOGIAS SEPSIS no se
RETINOPATIA ENCEFALO
no no si no si tratada desde agente aisl no si
asfixia neumotrax no si da mes ao germen oftalmoscopa no si n/c
si al nacer ecografa
indirecta
membrana displ.
hialina bron. pulm. sem. das leucomalacia
da mes ao
SDR asoc
meconio
hipert.
ECN
confirmada
edad gestac.
1 ex.
er
320 hemorragia
craneana
grado
perf. intest. da mes ao
pulmonar focal. Requiere mx.
ciruga
ductus
art. tratado sfilis
HIV
da mes ao
grado
mx. 0 (0-5) no si
(1-4)
asfctico
apneas perinatal c/convulsiones
Otras (cdigo y nombre) Defecto congnito mayor
1 0 ictericia pret
- ASFIXIA AL NACER - APNEAS
- MEMBRANA HIALINA - NEUMOTRAX
- SDR ASOC MECONIO - DISPL. BRON. PULM
(Sindrome de dificultad (Displasia Broncopulmonar)
respiratoria asociado a - ECN CONFIRMADA
aspiracin de lquido meconial) (Enterocolitis Necrotizante
confirmada)
- HIPERT. PULMONAR
(Hipertensin pulmonar) - PERF. INTEST. FOCAL.
(Perforacin intestinal
- DUCTUS ART. TRATADO focalizada)
(Ductus arterioso tratado - SIFILIS
farmacolgico o quirrgico)
- HIV PERINATAL
SEPSIS
Cada una de las 4 lneas recoge informacin sobre un evento de sepsis.
Registre si existi dicho evento (marque SI/NO y anote la fecha en
que se inici el tratamiento. Si hubo un hemocultivo positivo indicar
el germen. Si solamente hubo sospecha clnica y los antibiticos se
mantuvieron 5 das o ms, marcar NO SE AISLO GERMEN.
RETINOPATA
Se incorporar informacin referente al tamizaje de la retinopata de la
prematurez, indicando:
Oftalmoscopa Indirecta
Marcar SI/NO segn se haya realizado el estudio con tcnica indirecta.
Indicar N/C en caso que no corresponda por ser un paciente sin riesgo
de retinopata.
La oftalmoscopia indirecta consiste en el anlisis de la retina con
oftalmoscopio indirecto con lupa de 28 30 D, previo dilatacin pupilar
e instilacin de anestsico tpico.
Edad Gestacional 1er Ex.
Indicar la edad gestacional calculada ( semanas y dias) cuando se
realiz el primer exmen oftalmoscpico.
Requiere Ciruga
Marcar SI/NO segn la indicacin del oftalmlogo.
ENCFALO
En este espacio se registran variables adicionales de evaluacin del
sistema nervioso central
Asfctico C/Convulsiones
Se anotar SI cuando exista asfixia fetal y convulsiones neonatales.
Se anotar NO cuando no existieron.
Leucomalacia
Se anotar SI cuando se evidencia leucomalacia cerebral por cualquier
tcnica de imgenes. En caso de no existir tal diagnstico marcar NO.
Hemorragia Craneana
Indicar SI/NO segn corresponda a la existencia o no de hemorragia
intracraneana Si la respuesta es SI indicar el grado mximo de
hemorragia -GRADO MX. (1-4)- que se haya observado:
Seccin TRATAMIENTOS
En esta seccin se registran algunos tratamientos que ha recibido el
recin nacido durante el perodo de hospitalizacin, se indicar SI/NO
segn corresponda de la siguiente lista, completando los datos solicitados
con respecto a:
alimentacin
parenteral 5 das transfusiones 10 ml Vol. total
Fotocopiar grfico de peso/edad
CUIDADOS RESPIRATORIOS
TRANSFUSIONES
Indicar en mililitros (ml) el volumen total que recibi de sangre y/o
hemoderivados.
CIRUGA
Marcar SI/NO segn conducta quirrgica en las siguientes patologas
quirrgicas :
CRECIMIENTO
Se registra el PESO MNIMO alcanzado durante la internacin, EDAD
en das a la que recuper el peso al nacer (EDAD RECUPERA PESO)
y el peso a las 36 semanas de edad gestacional corregida en caso que
hayan nacido con edad gestacional menor a las 36 semanas (PESO A
LAS 36 SEM.)
ANTROPOMETRA AL EGRESO
Se completarn los casilleros de PESO en gramos (g) con decimal,
LONGITUD en centmetros (cm) con decimal y PERMETRO
CRANEANO en centmetros (cm) con decimal.
Seccin EGRESO
EGRESO vivo fallece traslado fallece EDAD AL EDAD GEST. MADRE HOGAR AL EGRESO
EGRESO AL EGRESO ALIMENTO
durante o AL EGRESO JUNTO A RN con madre/padre
lugar en lugar O MUERTE sem. das DIA PREVIO
necro
da mes
18 11 0 8
ao no si de traslado
70 <1 da
364 lactancia
exclusiva da y noche
slo da
otros familiares
adopcin
no si no si parcial artificial slo visit amparo instituc.
OXIGENO
EN HOGAR no visit n/c
OXIGENO EN DOMICILIO
Se registra si el recin nacido es dependiente de oxigeno suplementario
en el momento del egreso.
ALIMENTO AL EGRESO
Indicar el tipo de alimentacin que el nio recibi en las ltimas 24
horas.
Lactancia materna exclusiva si slo recibe leche materna y ningn
otro lquido o leche artificial.
Lactancia no exclusiva (parcial): recibe leche materna y adems
lquido o leche artificial.
Alimentacin artificial, si no fue alimentado con leche humana.
HOGAR AL EGRESO
Marcar la opcin que corresponda respecto al domicilio en el cual el nio
ir a vivir luego del egreso:
Con madre/padre (en caso de que vaya a convivir con al menos
uno de sus progenitores)
Otros familiares (en caso de que vaya a convivir con familiares
que no sean sus progenitores)
Adopcin (en caso de que vaya a un hogar en calidad de hijo
adoptivo)
Amparo instituc. (en caso de que el nio sea derivado a una
institucin quedando a cargo de la misma)
n/c (fallecido)
Seccin TAMIZAJE/INMUNIZACIONES
TAMIZAJES/INMUNIZACIONES
SIFILIS TSH AUDICION FALCIFORME BCG Hep B vac
neg normal normal normal no no
+ tratado elevado dficit anormal si si
+ no tratado s/d s/d s/d s/d s/d
s/d
NOTAS
Posteriormente se dispone de un espacio para agregar aquellos datos
que el mdico considere relevantes de la historia clnica y no estn
includos en los datos registrados previamente.
NOTAS
RESPONSABLE
Indicar con letra clara el nombre del tcnico responsable del egreso.
TELFONO
Colocar un telfono de referencia en caso de que los familiares del
paciente tengan necesidad de realizar consultas a los respondables del
alta sobre el manejo del nio en domicilio.
da mes ao
3
Audiolgico no si Ne uro fis io lo ga HC 4 871515 21110 8 < 4 semanas
Apoyo Psicosocial no si
P s ico l M d ica HC 4 871515
Este formulario:
Se inicia en el momento del primer ingreso del recin nacido a
cualquier sector de atencin hospitalaria especializada y se finaliza
al alta del hospital.
No se utiliza rutinariamente en aquellos nacidos de trmino sanos
que permanecen en alojamiento con sus madres.
Registra una hoja para cada da de internacin, que se mantiene en
el rea individual de cuidado del recin nacido y luego se aade al
expediente clnico.
CONDICION ACTUAL
Estable - Inicio de alimentacin enteral
NIVEL DE Fototerapia MONI
CUIDADO mnimo intermedio intensivo cuna servo cuna incubadora no si TORES F. Card. F. Resp. SaO2 Temp.
MAMA este otro en otra mima y cuida y sostiene da de ama-
ESTA EN hospital hospital casa casa MAMA ME acompaa limpia en brazos comer manta
slo clnica
no si
0 0 11 0 9 1 PREVIAS LECHE
MATERNA
00 ml
bacteriana DIAS VIDA EG CORREGIDA
VARIACION BALANCE
hongos 1 2 6 sem. 1 d. PESO (+ -) HIDRICO
(+ -)
31 ml
germen PER. CEF. PESO actual
cal/Kg/d
APORTE
, cm
882g g CALORICO
Apnea
Apnea
Apnea
Apnea
Apnea
Apnea
RESPIRATORIA APNEAS
si
FRECUENCIA
CARDIACA
PRESION
ARTERIAL 153 15746/30 144 43
COLOR TIEMPO de
RECOLORACION Ict/2s Ict/2s Ict/2s Ict Ict
TEMPERATURA DE LA INCUBADORA.
Registrar la temperatura interior de la incubadora en grados Celsius.
PRDIDAS. Esta seccin tiene 4 filas para registrar las perdidas en las
doce columnas de cuidados programados.
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Instrucciones de llenado y definicin de trminos 96
Seccin PRDIDAS
SANGRE
EXTRAIDA 0,5 0,5 0,6 0,6
MICCIONES 130 30/30 0/30 42/72 8/80 18/98
PRDIDAS
DEPOSICIONES No No No No No
RESIDUAL GSTRICO
Y VMITOS 0 0 0 2 mL 0
Seccin APORTES
APORTES EN LAS 24 HORAS PREVIAS
Existe un casillero que precede a la primera columna de cuidados
programados en el que se anota el valor total de ingresos en las 24
horas previas recibidos por va oral o parenteral.
APORTE ORAL
TYPE AND
ORAL SUPPOR
VOLUME
EARLIER
FORM OF
ADMINISTRATION
APORTE PARENTERAL
VIA CUV CUV
CENTRAL PERIFERICA CUA - CUA -
1 VIA
APT 41.2 1.5/0 4.2/2 4.2/16 22.6 42.33 42/50
APORTE PARENTERAL
2
Sol. 49 2.7/0 27/2
3
Insulina 5.3 0.4/0 0.1/0.2 0.1/06 0.7/0.1 1.0/0.1 01/1.3
4
PAM 3.3 0.1/0
5
Esta seccin tiene espacios que pueden ser utilizados en forma diversa
segn las prcticas de registro locales. En consenso con profesionales
de diversos medios se hace una propuesta de registro de vas de infusin
y fluidos infundidos.
MEDICACIN CUMPLIDA:
FR
PPC
PMVA
Tiempo Insp.
Drenaje Trax
3 0,3
FiO2 SaO2 21 95% 21 90% 21 91% 21 94% 21 93%
EXAMENS PARACLINIQUES
NOTER RSULTANTS
Hgt 1.12 g/dL Hgt 1.03 g/dL Hgt 1.12
SE REQUIERE
IL FAUT SE REQUIERE
oui non si no
APPUI PSYCHOSOCIAL APOYO PSICOSOCIAL
ASSISTANTE CONCURREN
PSYCHOLOGUE PSICOLOGIA
ASSISTANTE SOCIALE ASISTENTE SOCIAL
CONCURREN
En este espacio se anota NO/SI segn corresponda a la concurrencia
de personal de Psicologa o Asistencia Social.
Seccin OBSERVACIONES
OBSERVACIONES ADICIONALES DE ENFERMERA. Este espacio
puede subdividirse con lneas verticales entre dos turnos de enfermera
y est previsto para la escritura de observaciones de enfermera que
no estn precodificadas y no han sido registradas en los cuidados
programados de las columnas del mismo perodo.
NOTAS ADICIONALES Y CUIDADOS
ANEXO
O07.2 Aborto mdico fallido, complicado por embolia O08.2 Embolia despus del aborto, el embarazo ectpi-
Con afecciones en O08.2 co y el embarazo molar
Embolia (de):
O07.3 Aborto mdico fallido, con otras complicaciones y SAI
las no especificadas gaseosa
Con afecciones en O08.3-O08.9 - lquido amnitico
- cogulo sanguneo consecutiva a afecciones
O07.4 Aborto mdico fallido, sin complicacin pulmonar clasificables en O00-O07
Intento fallido de aborto mdico SAI pimica
sptica o septicopimica
O07.5 Otros intentos fallidos de aborto y los no especifica- jabonosa
dos, complicados por infeccin genital y plvica
Con afecciones en O08.0
O08.3 Shock despus del aborto, el embarazo ectpico
O07.6 Otros intentos fallidos de aborto y los no especifica- y el embarazo molar
dos, complicados por hemorragia excesiva o tarda Colapso circulatorio consecutiva a afecciones
Con afecciones en O08.1 Shock poctoperatorio clasificables en O00-O07
O07.7 Otros intentos fallidos de aborto y los no especi- Excluye: Shock sptico (008.0)
ficados, complicados por embolia
Con afecciones en O08.2 O08.4 Insuficiencia renal despus del aborto, el embara-
zo ectpico y el embarazo molar
O07.8 Otros intentos fallidos de aborto y los no especifica- Oliguria consecutiva a afecciones
dos, con otras complicaciones y las no especificadas Renal :
Con afecciones en O08.3-O08.9 - Insuficiencia renal (aguda)
- Supresin renal consecutiva a afecciones
O07.9 Otros intentos fallidos de aborto y los no especi- - Necrosis tubular clasificables en O00-O07
ficados, sin complicacin Uremia
Intento fallido de aborto SAI
O08.5 Trastornos metablicos despus del aborto, el
O08 Complicaciones despus del aborto, el embarazo embarazo ectpico y el embarazo molar
ectpico y el embarazo molar Desequilibrio electroltico consecutivo a afeccin(es)
clasificable(s) en O00-O0 7
Nota: Este cdigo se proporciona fundamentalmente
para la codificacin de la morbilidad. Para usar esta O08.6 Dao (lesin) de rganos o tejidos plvicos
categora debe hacerse referencia a las guas y despus del aborto, el embarazo ectpico y el
reglas de codificacin de morbilidad en el Volumen 2 embarazo molar
de la CIE versin 2006 Laceracin, perforacin, desgarro o trauma qumico
(del, de la):
O08.0 Infeccin genital y plvica despus del aborto, el - vejiga
embarazo ectpico y el embarazo molar - intestino consecutiva a afecciones
Endometritis - ligamento ancho clasificables en O00-O07
Ooforitis - cuello uterino
Parametritis - tejido periuretral
Pelviperitonitis consecutiva a afecciones - tero
Salpingitis clasificables en O00-O07
Salpingooforitis O08.7 Otras complicaciones venosas despus del
Sepsis aborto, el embarazo ectpico y el embarazo molar
Shock sptico
Septicemia O08.8 Otras complicaciones despus del aborto, el
embarazo ectpico y el embarazo molar
Excluye: embolia sptica o septicopimica (008.2) Infeccin de vas urinarias consecutiva a afecciones
infeccin de las vas urinarias (008.8) Paro cardiaco clasificables en O00-O07
O08.1 Hemorragia excesiva o tarda despus del aborto, O08.9 Complicacin no especificada despus del abor-
el embarazo ectpico y el embarazo molar to, el embarazo ectpico y el embarazo molar
Afibrinogenemia consecutiva a afecciones Complicacin no especificada despus de afecciones
Sndrome de desfibrinacin clasificables en O00-O07 clasificables en O00- O07
Coagulacin intravascular
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Benson J. Evaluating Abortion-care Programs: Old Challenges, New Directions Studies in Family Planning
Vol. 36 Issue 3 Page 189 September 2005.
CDC 2001. Revised Guidelines for HIV counseling, testing and referral and Revised recommendations for
HIV Screening of Pregnant Women. MMWR 50(RR-19).
CDC 2006. Intimate Partner Violence During Pregnancy: A guide for Clinicians. www.cdc. gov/nccdphp/
drh/violence/ipvdp.htm. Last accessed on Sept 30, 2006.
Crowther CA, Thomas N, Middleton P, Chua M, Esposito M. Treating periodontal disease for prevent-
ing preterm birth in pregnant women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2.
Art. No.: CD005297. DOI: 10.1002/14651858.CD005297.
Daz AG, Schwarcz R, Daz Rosello JL, et al. Sistema Informtico Perinatal. Montevideo 1993. Publicacin
Cientfica CLAP 1203.
Dyson L, McCOrmick F, Renfrew MJ. Interventions for Promoting the initiation of breastfeeding. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2005.
Fandes A, Fiala C, Tang OS, Velasco A. Misoprostol for the termination of pregnancy up to 12 completed
weeks of pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2007 Dec;99 Suppl 2:S172-7. Epub 2007 Oct 24. Review.
Fescina R, De Mucio B, Diaz Rossello JL. Salud Sexual y Reproductiva. Gua para el continuo de atencin de
la mujer y el recin nacido. Focalizada en APS. Montevideo 2007. Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1577.
FLASOG. Uso de Misoprostol en Obstetricia y Ginecologa. Fandes A, editor. Segunda edicin, Marzo 2007.
Gagnon AJ. Individual or group antenatal education for childbirth/parenthood. Cochrane Database of Sys-
tematic Reviews 2000, Issue 4. Art. No.: CD002869. DOI: 10.1002/14651858.CD002869.
Gmez Ponce de Len R, Maibo MA, Maibo MB. 2007 COMPAC: Una herramienta para evaluar y mejo-
rar la calidad de atencin de las mujeres en situaciones de aborto. Chapel Hill, Carolina del Norte: Ipas.
Grosse S, Boyle C, Kenneson A, Khoury M, Wilfond B (2005) From Public Health Emergency to Public
Health Service: The Implications of Evolving Criteria for Newborn Screening Panels. http://www.cdc.gov/
genomics/activities/publications/newborn.htm Accessed on October 23, 2006.
Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr G J, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Co-
chrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD003766. DOI: 10.1002/14651858.
CD003766.
Huapaya V. InfoAPA and EvalAPA: Subsistema de informacin sobre APA. Chapel Hill, NC, Ipas. 2002.
McDonald SJ, Abbott JM. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neo-
natal outcomes. (Protocol)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD004074. DOI: 10.1002/14651858.
CD004074.
Organizacin Panamericana de la Salud. Plan Regional de VIH/ITS para el sector salud 2006-2015.
Unidad de VIH/Sida. Washington DC: OPS, 2005.
Organizacin Panamericana de la Salud. Grupo tnico y Salud. 37 sesin del subcomit de planificacin
y programacin del comit ejecutivo (SPP37/10). Washington DC: OPS, 2003.
Organizacin Panamericana de la Salud. Infecciones de transmisin sexual y otras infecciones del tracto
reproductivo. Una gua para la prctica bsica. Departamento de Salud Reproductiva e Investigacin.
Washington DC: OPS, 2005.
Padilla K, McNaughton L, Gmez R. Un diagnstico nacional de la atencin postaborto. Nicaragua: Ipas, 2003.
Pena-RosasJP,ViteriFE.2006.Effects of routine oral iron supplementation with or without folic acid for
women during pregnancy. Cochrane database of Systematic Review Issue 3. Art No.: CD004736. DOI:
10.1002/14651858.CD004736.pub2.
Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J. Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD003248. DOI: 10.1002/14651858.
CD003248.pub2.
Shaw D. Misoprostol for reproductive health: Dosage recommendations. Int J Gynaecol Obstet. 2007
Dec;99 Suppl 2:S155. Epub 2007 Oct 24.
Schwarcz R, Daz AG, Fescina RH, et al. Historia Clnica Perinatal Simplificada. Bol Oficina Sanit Panam.
1983;95(2):163-172.
Valderrama J. Eliminacin de la sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe: marco de referencia para
su implementacin. Washington, DC: OPS, 2005. (Internet) http://www. paho.org/Spanish/AD/FCH/AI/
EliminaSifilisLAC.pdf ltimo acceso 23 de marzo de 2007.
WHO 2005. Report of a WHO technical consultation on Birth Spacing. Department of Making Pregnancy
Safer and Reproductive Health and Research.
WHO 2002. WHO antenatal Care Randomized Trial: Manual for the Implementation of the new model.