Hospital Universitario de Caracas

Ctedra de Clnica y Teraputica Mdica B

Servicio de Medicina II Historia Clnica

N de Cama: 118 B (Sala de hombres)

Apellidos: Colmenares Nombres: Andrs Sexo: Masculino

M

Lugar de Nacimiento: Caracas Estado: Dtto Capital Fecha:18/07/1975 Edad: 37 aos

Lugar de Procedencia:Caracas Estado: Dtto Capital C.I. N: 12357638
Nacionalidad: Venezolano Estado Civil: Soltero Nivel de Instruccin: Bsica
Profesin / ocupacin Actual: Operador de maquinas Religin: Catlica
Direccin Actual Completa y Telfono: Av Ppal de El Cementerio.

I Motivo de Consulta:
Vmito, diarrea y prdida de peso.

Estmulo Iatrotrpico:
Diarrea.

II Enfermedad Actual (Relato conciso y completo de todos los sntomas en orden cronolgico, indicando fecha de comienzo, duracin y tratamiento de cada
una de ellos)
Paciente masculino de 37 aos de edad con diagnostico de lupus eritematoso sistmico desde hace aproximadamente 5 aos e hipertensin arterial desde hace un mes
tratado con: Prednisona VO, Losartn potsico VO y Nifedipina VO. Refiere inicio de la enfemerdad actual el 8/11/2012 por presentar vmito de 1 a 2 veces al dia ( faltan
caractersticas) , acompaado de diarrea ( faltan caractersticas) de color marrn, hiporexia y prdida de peso. Los sintomas se mantienen, motivo por el cual acude a
este centro de salud el 12/11/2012, posterior a evaluacin se decide su ingreso.

Antecedentes personales

* Inmunizaciones: BCG.
* Enfermedades de la infancia: Refiere sarampin y varicela.
* Infecciones: Diarrea.
* Mdicos: HTA.

Antecedentes familiares
* Madre: fallecida a los 48 aos de edad por cirrosis.
* Padre: Vivo.
* Hermanos: 4 hermanos. Aparentemente sanos
* Hijo: 1. Aparentemente sano.

Hbitos psicobiolgicos
* Alcohol: Ocasional.
* Tabaco: Fuma desde los 15 aos. PaqAo: 22.
* Caf: 3 veces al da.
* Medicamentos: Losartn potsico, Prednisona y Nifedipina.
* Sexuales: Heterosexual.
* Vivienda: Con todos los servicios bsicos.

Revisin por aparatos y sistemas

* General: Prdida de 4 Kg desde inicio de la EA.
* Piel: Erupcin en la mano derecha. Prurito.
* Cabeza: Cefalea.
* Boca: Carries.

Examen fsico
* PA: Sentado 130/92 mmHg.

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* Pulso: 92 ppm.
* FR: 18 rpm.
* Temperatura: 36,33 C.
* Peso: 64 Kg.
* Altura: 1,62 m.
* IMC: 24.39 Kg/m2.
* C. Abdominal: 85 cm.
* Piel: Morena, hidratada, elasticidad y turgencia conservada; normotrmico al tacto. Presenta erupcin en mano derecha
* Cabeza: Normocfalo, sin deformaciones, implatacin del cabello normal.
* Ojos: Simtricos, conjuntiva palpebral normal. Escleras blancas. Reflejo fotomotor directo y consensual presente.
* Odos: Pabelln auricular con implantacin, forma y color normal, conductos auditivos con cerumen, sin secreciones ni lesin aparente. Weber lateralizado a
odo derecho, Rinne positivo.
* Nariz: De forma triangular, con simetria, tabique central.
* Boca: Labios simtricos, mucosa oral humeda, lengua central, encas normales, coloracin rosada. Amigdalas eutrficas. Paladar duro y blando sin
alteraciones, vula central.
* Cuello: Smetrico, con traquea central. Tiroides no palpable. Ausencia de adenopatas.
* Torax: Simtrico, normoexpansible , frmito vocal, no se auscultan sonidos agregados.

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