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Braslia / DF 2014
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis
4 edio
Braslia DF 2014
2009 Ministrio da Sade.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do
Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>
Editora responsvel:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria-Executiva
Subsecretaria de Assuntos Administrativos
Coordenao-Geral de Documentao e Informao
Coordenao de Gesto Editorial
SIA, Trecho 4, lotes 540/610
CEP: 71200-040 Braslia/DF
Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794
Fax: (61) 3233-9558
Site: http://editora.saude.gov.br
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Equipe editorial:
Diagramao: Marcelo S. Rodrigues
Normalizao: Francisca Martins Pereira
Reviso: Khamila Silva e Tatiane Souza
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis.
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia
em Sade, Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis. 4. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2014.
160 p. : il.
ISBN
INTRODUO 12
PARTE 1 GERAL 19
1 Conceitos bsicos em imunizaes 19
1.1 Intervalos das vacinaes entre si e com outros imunobiolgicos 22
Referncias 24
12 Vacinas Pneumoccicas 91
12.1 Consideraes gerais 91
12.2 Composio e apresentao 92
12.3 Doses, via de administrao, conservao e validade 92
12.4 Eficcia 93
12.5 Esquemas 94
12.6 Indicaes 94
12.7 Contraindicaes 95
12.8 Eventos adversos 95
Referncias 96
GLOSSRIO 135
ANEXOS 144
Anexo A Calendrio Nacional de Vacinao 142
Anexo B Calendrio Vacinal de Crianas Expostas ou Infectadas pelo HIV 144
Anexo C Portaria n 66, de 3 de junho de 2008 146
Anexo D Portaria conjunta n 92, de 9 de outubro de 2008 147
Anexo E Relao dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais 150
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
APRESENTAO
Aos 20 anos da iniciativa de instalao no Pas dos primeiros Centros de Referncia para
Imunobiolgicos Especiais (CRIE) centros constitudos de infraestrutura e logstica especficas,
destinados ao atendimento de indivduos portadores de quadros clnicos especiais , a Secretaria de
Vigilncia em Sade (SVS), do Ministrio da Sade, publica a quarta edio das normas relativas
oferta de produtos imunobiolgicos.
Alm de atender a uma das responsabilidades atribudas esfera federal do Sistema nico de Sade
(SUS), quanto disseminao de informaes, aos princpios, s diretrizes e s orientaes, este Manual
contribui de forma importante para a qualidade e a segurana da oferta desses produtos a pessoas que
apresentam suscetibilidade aumentada a doenas ou a riscos de complicaes para si ou para outros.
Nesse sentido, espera-se sua ampla utilizao como fonte de consulta para os profissionais de
sade, que no seu cotidiano precisam referenciar pessoas para esses centros de forma adequada e,
especialmente, para aqueles que atuam nesses servios de referncia. Pretende-se, do mesmo modo,
que este Manual sirva de base para os processos de formao, atualizao e aprimoramento no
mbito do SUS.
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Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
INTRODUO
A proteo dos usurios do SUS, com a oferta de imunobiolgicos para aqueles que apresentam
contraindicao utilizao dos produtos disponveis na rede pblica de sade, uma das atribuies
do Programa Nacional de Imunizaes (PNI). Dessa forma, ao apoiar a instalao de CRIEs, este
Programa contribui para o fortalecimento dos princpios de universalizao e equidade do SUS.
Nessa perspectiva, importante destacar que algumas vacinas, antes ofertadas somente nesses
Centros de Referncia, vm sendo gradativamente introduzidas na rotina dos servios de sade, como
a meningite C e a pneumoccica, estando prevista para breve a incluso da vacina varicela, a hepatite
A e a difteria, ttano e pertssis acelular para adultos em toda a rede do SUS.
Esta quarta edio do Manual do Centro de Referncias para Imunobiolgicos Especiais mantm a
mesma estrutura das publicaes anteriores: cinco partes, um glossrio e um anexo contendo a relao
de CRIEs em funcionamento no Pas em junho de 2013, alm de quadros referidos no corpo do
documento.
A Parte 1 faz uma sntese conceitual de aspectos importantes relacionados imunologia,
imunizao de modo geral e especificamente no tocante aos imunobilgicos especiais no paciente
imunocompetente ou imunodeprimido, abordando ainda a questo do intervalo entre doses dos
produtos ofertados nos CRIEs e entre estes e os disponveis na rede servios do SUS.
A Parte 2 trata das indicaes preconizadas para os produtos oferecidos nos CRIEs, especificando
os usurios elegveis, considerando alm dos imunocompetentes e imunodeprimidos, aqueles
que apresentam outras condies de risco e outros grupos especiais que devem ser atendidos na
rede de servios de sade.
A Parte 3 aborda de forma detalhada cada um dos produtos disponveis nos CRIEs, descrevendo
para os 14 imunobiolgicos, entre outros aspectos: a composio e a apresentao; a dose
via de administrao, conservao e validade; o esquema bsico e reforo; a indicao, as
contraindicaes e os eventos adversos associados temporalmente a cada produto.
A Parte 4 faz referncia responsabilidade dos CRIEs como o servio do SUS ao qual cabe o
atendimento dos casos de eventos adversos graves ps-vacinao, o que pressupe a necessidade
de suporte hospitalar e laboratorial.
A Parte 5 aborda aspectos de ordem administrativa e gerencial necessrios ao funcionamento
desses Centros de Referncia.
Observa-se, a partir dessa sntese, que este Manual um instrumental bsico para os profissionais
que trabalham nos CRIEs e, do mesmo modo, de grande utilidade para um enorme contingente de
profissionais, que no cotidiano se defrontam com situaes de risco que exigem decises oportunas e
adequadas, quanto ao encaminhamento e/ou indicao do imunobiolgico apropriado quela pessoa
ou situao.
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Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Obs.: Filhos de me HIV positivo antes da definio diagnstica e crianas com HIV/aids devem
receber a VIP e, quando no disponvel esta vacina, deve-se utilizar a VOP.
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Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
Vacina, pr-exposio
Pessoas imunocompetentes de grupos especiais de risco (profissionais de sade, cuidadores e
familiares) suscetveis doena que estejam em convvio domiciliar ou hospitalar com pacientes
imunodeprimidos.
Maiores de 1 ano de idade imunocompetentes e suscetveis doena, no momento da internao
onde haja caso de varicela.
Candidatos a transplante de rgos, suscetveis doena, at pelo menos trs semanas antes do
procedimento, desde que no estejam imunodeprimidos.
Nefropatias crnicas.
Sndrome nefrtica.
Doadores de rgos slidos e de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).
Receptores de transplante de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea): para pacientes
transplantados h 24 meses ou mais, sendo contraindicada quando houver doena enxerto versus
hospedeiro.
Crianas e adolescentes infectados pelo HIV suscetveis varicela nas categorias clnicas
(CDC) N, A e B com CD4 > 15%. Recomenda-se a vacinao de crianas expostas, mesmo j
excluda a infeco pelo HIV, para prevenir a transmisso da varicela em contato domiciliar com
imunodeprimidos.
Pacientes com deficincia isolada de imunidade humoral (com imunidade celular preservada).
Doenas dermatolgicas graves, tais como: ictiose, epidermlise bolhosa, psorase, dermatite
atpica grave e outras assemelhadas.
Uso crnico de cido acetilsaliclico (suspender uso por seis semanas aps a vacinao).
Asplenia anatmica e funcional e doenas relacionadas.
Trissomias.
Vacina ps-exposio
A vacina indicada para controle de surto em ambiente hospitalar, nos comunicantes suscetveis
imunocompetentes maiores de 9 meses de idade, at 120 horas (cinco dias) aps o contato.
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Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Imunoglobulina ps-exposio
A sua utilizao depende do atendimento de trs condies, a saber: suscetibilidade, contato
significativo e condio especial de risco, como definidas a seguir:
B. Que tenha havido contato significativo com o vrus varicela zoster, isto :
Contato domiciliar contnuo: permanncia com o doente durante pelo menos 1 hora em ambiente
fechado.
Contato hospitalar: pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que tenham mantido com
ele contato direto prolongado, de pelo menos 1 hora.
C. Que o suscetvel seja pessoa com risco especial de varicela grave, isto :
Crianas ou adultos imunodeprimidos.
Gestantes.
Menores de 1 ano, quando contato ocorrer no hospital.
Recm-nascidos de mes nas quais o incio da varicela ocorreu nos cinco ltimos dias de gestao
ou at 48 horas depois do parto.
Recm-nascidos prematuros, com 28 ou mais semanas de gestao, cuja me nunca teve varicela.
Recm-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestao (ou com menos de 1.000 g
ao nascimento), independentemente de histria materna de varicela.
HIV/aids.
Transplantados de rgos slidos e de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).
Doadores de rgos slidos e de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea), devidamente
cadastrado no programa de doao.
Imunodeficincias congnitas.
Imunodepresso devido ao cncer ou imunodepresso teraputica.
Comunicantes domiciliares de imunodeprimidos.
Trabalhadores de sade.
Cardiopatias crnicas.
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Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
Pneumopatias crnicas.
Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas.
Diabetes mellitus.
Fibrose cstica.
Trissomias.
Implante de cclea.
Doenas neurolgicas crnicas incapacitantes.
Usurios crnicos de cido acetilsaliclico.
Nefropatia crnica / sndrome nefrtica.
Asma.
Hepatopatias crnicas.
Consultar captulos correspondentes para idades de indicao de cada uma das duas vacinas.
HIV/aids.
Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas.
Pneumopatias crnicas, exceto asma intermitente ou persistente leve.
Asma persistente moderada ou grave.
Cardiopatias crnicas.
Nefropatias crnicas / hemodilise / sndrome nefrtica.
Transplantados de rgos slidos ou de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).
Imunodeficincia devido ao cncer ou imunodepresso teraputica.
Diabetes mellitus.
Fstula liqurica.
Fibrose cstica (mucoviscidose).
Doenas neurolgicas crnicas incapacitantes.
Implante de cclea.
Trissomias.
Imunodeficincias congnitas.
Hepatopatias crnicas.
Doenas de depsito.
Obs.: Nos casos de esplenectomia eletiva, a vacina deve ser aplicada pelo menos duas semanas antes
da cirurgia. Em casos de quimioterapia, a vacina deve ser aplicada, preferencialmente, 15 dias antes
do incio da quimioterapia (QT).
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Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Vacina DTPa
A. Aps os seguintes eventos adversos graves ocorridos com a aplicao da vacina adsorvida
difteria, ttano e pertssis (DTP) ou com a vacina adsorvida difteria, ttano, pertssis, hepatite B
e Haemophilus influenzae tipo b (Penta):
Convulso febril ou afebril nas primeiras 72 horas aps vacinao.
Sndrome hipotnica hiporresponsiva nas primeiras 48 horas aps vacinao.
B. Para crianas que apresentem risco aumentado de desenvolvimento de eventos graves vacina
adsorvida difteria, ttano e pertssis (DTP) ou com a vacina adsorvida difteria, ttano, pertssis,
hepatite B e Haemophilus influenzae tipo b (Penta):
Doena convulsiva crnica.
Cardiopatias ou pneumopatias crnicas com risco de descompensao em vigncia de febre.
Doenas neurolgicas crnicas incapacitantes.
Crianas com neoplasias e/ou que necessitem de quimio, rdio ou corticoterapia.
RN que permanea internado na unidade neonatal por ocasio da idade de vacinao.
RN prematuro extremo (menor de 1.000 g ou 31 semanas).
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Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
Encefalopatia nos sete dias subsequentes administrao de dose anterior de vacina Penta, DTP
ou DTP acelular.
Obs.: O uso da IGHAT na rede de sade, para a profilaxia de rotina de ferimentos tetanognicos,
em adoo no Brasil, deve ser suprida pela rede de sade e no pelos CRIEs, que atendero
exclusivamente as indicaes supracitadas.
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Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
PARTE 1 GERAL
Uma das principais medidas de interveno para o controle e a preveno de doenas a imunizao.
Imunizao o objetivo da vacinao, ou seja, conferir ao indivduo vacinado a imunidade contra a(s)
doena(s), cujo imunobiolgico administrado propiciar a proteo. Ento, o conceito de vacinao
o ato de vacinar e de imunizao a aquisio de proteo imunolgica contra uma doena,
geralmente infecciosa. A imunizao pode ser ativa e passiva. A imunidade ativa ocorre quando o
prprio sistema imune do indivduo, ao entrar em contato com uma substncia estranha ao organismo
(antgeno), responde produzindo anticorpos e clulas imunes (linfcitos T). Os dois meios de se
adquirir imunidade ativa ocorrem ao contrair uma doena infecciosa e por meio de vacinao. Em
geral esse tipo de imunidade dura por vrios anos, s vezes, por toda vida, ao contrrio da imunidade
passiva que induzida pela administrao de anticorpos contra uma infeco especfica. Os anticorpos
colhidos dos humanos so chamados imunoglobulinas e os dos animais, soros. A imunidade passiva
permanece apenas algumas semanas.
A imunizao passiva pode ser adquirida de forma natural ou artificial. A imunizao passiva
natural aquela conferida ao recm-nascido por meio da passagem transplacentria de anticorpos da
classe IgG. Esses anticorpos protegem contra determinadas infeces bacterianas e virais e refletem a
experincia imunolgica materna. Essa proteo diminui gradualmente ao longo dos primeiros meses
de vida e desaparece at os 15 meses de idade. Por outro lado a proteo intestinal do recm-nascido e
do lactente depende de IgA secretora. Anticorpos da classe IgA no atravessam a placenta, mas esto
presentes no leite materno, especialmente no colostro.
A imunizao passiva artificial pode ser heterloga, conferida por transfuso de anticorpos
obtidos do plasma de animais previamente vacinados, geralmente equinos, ou homloga, conferida
por transfuso de anticorpos obtidos do plasma de seres humanos. A imunoglobulina humana
(homloga) extrada de voluntrios, sendo muito menos reatognica que os soros (heterloga),
obtidos de equinos.
A imunoglobulina humana normal (padro ou standard), obtida de doadores no selecionados, tem
espectro de proteo maior, pois inclui anticorpos capazes de proteger contra mais de uma doena.
Entretanto, devido baixa concentrao destes anticorpos, so poucas as doenas infecciosas que
podem ser evitadas por intermdio de seu uso (ex.: sarampo, hepatite A) e, devido existncia de
vacinas contra estas doenas, o uso deste tipo de imunoglobulina tem sido cada vez menos frequente.
As imunoglobulinas humanas especficas so direcionadas especialmente para a proteo contra
determinados microrganismos ou toxinas, causadores de doenas tais como ttano, hepatite B, raiva,
varicela. So obtidas de doadores humanos selecionados, que apresentam alto ttulo srico de anticorpos
contra a doena especfica, geralmente pessoas recentemente vacinadas contra as respectivas doenas
contra as quais se deseja proteger.
As imunoglobulinas de uso mdico so constitudas basicamente por IgG que, em circunstncias
habituais, tem sua concentrao srica reduzida metade (meia-vida) em 21 a 28 dias, sendo a durao
da proteo varivel.
O indivduo que recebe soros pode produzir anticorpos contra essas protenas estranhas, deter-
minando risco significante (de aproximadamente 1:40 mil doses para os soros modernos) de reaes
alrgicas (anafilaxia) ou de hipersensibilidade, com depsito de complexos imunes (doena do soro).
As imunoglobulinas humanas s, excepcionalmente, provocam reaes de hipersensibilidade.
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Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
Fonte: SVS/MS.
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Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
protegem crianas com menos de 2 anos de idade e a sua proteo de curta durao. Induzem
pouca ou nenhuma memria imunolgica, isto , a imunidade em geral no aumenta com a
repetio das doses. o caso das vacinas polissacardicas no conjugadas contra o pneumococo
e os meningococos A, C, W135 e Y.
7. Vacinas conjugadas, em que os componentes polissacardicos so conjugados a protenas,
criando-se um complexo antignico capaz de provocar respostas imunolgicas timo-dependentes.
Exemplo: vacinas conjugadas Haemophilus influenzae tipo b, vacina conjugada pneumococo e
vacina conjugada meningococos de tipo A, C, W135 e Y.
Cabe esclarecer, entretanto, que muitas das vacinas inativadas so imungenos potentes e conferem
proteo de longa durao.
Os patgenos virulentos so
Seleo de microrganismos de baixa
inativados por tratamento qumico,
virulncia: o patgeno cultivado
Produo fsico ou manipulao gentica,
sob condies adversas em meios
ou utilizam-se componentes
de cultura para atenuao.
imunognicos deles extrados.
Tendncia de reverso
Pode reverter. No reverte.
virulncia
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Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
contra poliovrus tipos 1, 2 e 3 (vacina poliomielite 1, 2 e 3 atenuada), da dupla viral (vacina sarampo,
rubola), da trplice viral (vacina sarampo, caxumba, rubola).
Com o desenvolvimento de novas vacinas para o controle de doenas infecciosas cada vez maior o
nmero de imunobiolgicos utilizados no calendrio bsico de imunizaes. Isso demanda inmeras
aplicaes simultneas, de diversas vacinas em locais anatmicos diferentes, a maioria delas por
injees. Superados os problemas relativos produo de combinaes dessas vacinas, sem aumento
de eventos adversos ps-vacinais e com eficcia conservada para os antgenos individuais, as vantagens
dessas combinaes so muitas: maior aceitao pelos familiares, menor possibilidade de erro
humano (evita erros programticos) e reduo de custos operacionais.
Nas combinaes de vacinas utilizadas atualmente, no h interferncia significativa na resposta aos
diferentes componentes, sendo mantida a resposta imune individual a cada antgeno. Alm disso, no
se evidencia aumento de eventos adversos quando comparadas aplicao de vacinas monovalentes.
Vacinas diferentes no devem ser misturadas na mesma seringa, salvo quando a apresentao
original for apropriada para este fim, o que raro nos dias atuais.
importante salientar que no h evidncia cientfica de que o sistema imune se sobrecarregue com
a administrao simultnea de mltiplas vacinas, sendo seguro e eficaz, portanto, a utilizao tanto de
vacinas combinadas quanto administrao simultnea de vacinas.
Vacinas conjugadas so aquelas nas quais antgenos polissacardicos sofrem mudana qumica pela
associao com protenas, levando mudana no tipo de resposta imune ao antgeno, originalmente
timo-independente, passando a resposta a timo-dependente. Exemplos so as vacinas conjugadas
pneumoccicas, meningoccicas e o Haemophilus influenzae capsulado de tipo b. Essa mudana
proporciona maior imunogenicidade, havendo resposta de memria com doses repetidas. Alm da
proteo direta do vacinado, as vacinas conjugadas apresentam importante vantagem no controle
das doenas por levar proteo de rebanho: ao reduzirem o estado de portador so, por meio
da imunidade de mucosa, protegem as pessoas no vacinadas medida que as vacinadas deixam de
transmitir a bactria. Protenas usadas para a conjugao (toxoide tetnico, toxina diftrica avirulenta,
protena de membrana externa de meningococo) esto presentes em mnimas concentraes e no
conferem proteo s respectivas doenas. As vacinas conjugadas podem ser combinadas a outras
vacinas, como o caso da vacina Penta (vacina adsorvida difteria, ttano, pertssis, hepatite B
recombinante e Haemophilus influenzae do tipo b conjugada).
A resposta imune s vacinas depende de uma srie de fatores, como tipo de antgeno, conservao
dos imunobiolgicos, gentica, idade e estado imunolgico do receptor. Sempre que possvel, um
esquema de vacinao deve ser realizado seguindo o intervalo de tempo recomendado entre as doses
da vacina, e nunca menor que o intervalo de tempo mnimo especificado para cada vacina.
Doses de vacinas administradas at quatro dias antes do intervalo mnimo ou idade mnima indicada
para vacinao so consideradas vlidas. Se a primeira dose de uma srie administrada a mais de
quatro (5) dias antes da idade mnima recomendada, a dose deve ser repetida adiante ou aps a data
em que a criana alcance a idade mnima recomendada para essa vacinao.
Vacinas virais atenuadas parenterais (trplice viral, varicela) podem ser aplicadas simultaneamente,
no mesmo dia. Caso isso no ocorra, o intervalo mnimo entre elas deve ser de 30 dias. importante
levar em considerao o intervalo de tempo entre a aplicao de dois imunobiolgicos, quando h
necessidade de utiliz-los. Ver Quadro 3.
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Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Fonte: SVS/MS.
Obs.: Vacina trplice viral ou tetraviral, quando possvel, no deve ser aplicada simultaneamente com a vacina febre amarela.
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Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
Referncias
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Resoluo RDC n 63, de 28
de dezembro de 2012. Dispe sobre as regras utilizadas para a nomenclatura das Denominaes
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CARVALHO, B. T. C.; PINTO, M. I. M. Bases da resposta imune vacinao. In: FARHAT, C. K. et al.
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NETO, V. (Ed.). Atualizaes, orientaes e sugestes sobre imunizaes. So Paulo: Segmento
Farma, 2011. p. 57-62.
SEALE, A.; FINN, A. What is the best way to use conjugate vaccines? Curr. Opin. Infect. Dis.,
Philadelphia, v. 24, p. 219-224, 2011.
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Vaccines. 6. ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 2013. p. 14-33.
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Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Na populao h uma enorme variao gentica. Isso implica diferentes capacidades de resposta a
antgenos diversos, podendo o indivduo revelar-se incompetente para responder a um determinado
estmulo antignico ao qual a maior parte da populao responde satisfatoriamente. Essa uma das
razes pelas quais nenhuma vacina confere 100% de proteo.
Variaes da capacidade de resposta imune so esperadas na populao normal. A via de
administrao, o esquema vacinal e a experincia imunolgica anterior so todos fatores que podem
influenciar a resposta imune de indivduos imunocompetentes, como j demonstrado na literatura.
Imunodeprimidos so, neste Manual, aqueles que se distinguem da populao geral por
incapacidade de resposta a inmeros estmulos antignicos ou infecciosos, o que os torna mais
suscetveis a apresentar infeces das mais variadas naturezas, geralmente com maior gravidade que
na populao geral, bem como a responder de forma menos eficiente a estmulos vacinais. Diferentes
esquemas de vacinao podem ser necessrios para diferentes tipos de imunocomprometidos,
variveis na dose e na apresentao do imunobiolgico, na via de administrao e na necessidade de
maior nmero de reforos.
Os estudos de eficcia vacinal que levam em conta indicadores de eficcia, tais como marcadores
sorolgicos ou outras provas laboratoriais, so geralmente realizados em pessoas imunocompetentes. No
h informaes se resultados semelhantes tm o mesmo significado em indivduos imunodeprimidos.
Ou seja, um mesmo nvel de anticorpos adequado para a proteo em pessoas hgidas pode no ser
considerado para imunodeprimidos. Dados sobre proteo vacinal em imunodeprimidos ainda so
escassos para a maioria das vacinas disponveis.
H sempre um risco quando se aplicam imunobiolgicos destinados imunizao ativa ou
passiva. Esse risco mnimo para as vacinas licenciadas, quando estas so aplicadas em pessoas
imunocompetentes. Em indivduos imunodeprimidos, o risco praticamente no aumenta para vacinas
no vivas, mas bastante varivel para vacinas vivas atenuadas. Uma vacina viva atenuada s deve
ser considerada para a vacinao de uma pessoa imunodeprimida se houver experincia na literatura
que autorize este uso, e quando a situao epidemiolgica indicar que o risco da doena natural e
suas complicaes claramente excedam os riscos das complicaes vacinais para aquele tipo de
imunodepresso.
Procura-se utilizar nos CRIEs imunobiolgicos menos reatognicos que implicam menores riscos
para quem os recebe. Ainda assim h possibilidade de eventos adversos.
A anlise cuidadosa do risco da vacina contra o risco da infeco natural, bem como a disponibilidade
de outros meios de proteo em caso de risco iminente de infeco natural, deve orientar a deciso de
usar ou no uma vacina viva em uma pessoa imunodeprimida. A estratgia de vacinar aquelas pessoas
que convivem com imunodeprimidos, de modo a diminuir o risco de contgio, tem sido adotada
e deve ser considerada sempre que cabvel. Familiares, pessoas de convvio prximo e profissionais
de sade devem estar vacinados contra o sarampo, a caxumba, a rubola, a varicela, a influenza e
a poliomielite, alm das vacinas dos calendrios de rotina do Programa Nacional de Imunizaes
(PNI) correspondentes a sua faixa etria, diminuindo o risco de transmisso. A imunizao contra a
poliomielite deve ser feita com a vacina de vrus inativados, devido possibilidade de transmisso do
vrus atenuado do vacinado para o imunodeprimido.
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Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
A deficincia isolada de produo de anticorpos tem causa gentica em algumas raras doenas
humanas. Ainda que essas pessoas apresentem resposta de ttulos de anticorpos ausentes ou
insatisfatrios, em uma ou mais das linhagens de imunoglobulinas, isso pode se traduzir desde uma
deficincia isolada de uma subclasse de IgG, sem maiores repercusses clnicas, at quadros de graves
comprometimentos.
A deficincia combinada de imunidade humoral e celular mais grave, tanto para doenas congnitas
ou genticas quanto para doenas adquiridas (aids). Em algumas deficincias genticas e congnitas,
a imunodeficincia grave e incompatvel com a vida se no houver reposio de anticorpos e,
nestes casos, o uso de agentes vacinais vivos constitui srio risco. Outras doenas tm expresso de
imunodeficincia varivel, e o uso de vacinas vivas nestes casos depende de anlise individual. Deve-se
considerar a situao epidemiolgica para a deciso de vacinar uma pessoa imunodeprimida com
vacinas vivas.
A imunizao passiva com produtos de origem humana (imunoglobulinas) acarreta risco de
hipersensibilidade, embora com gravidade e frequncia muito menores do que quando se utilizam os
soros de origem equina (heterlogos).
As preparaes de imunoglobulina contm traos de IgA, e as pessoas que tm deficincia seletiva
de IgA podem desenvolver anticorpos anti-IgA aps receberem imunoglobulina ou outros produtos
que contenham IgA, como sangue total ou plasma. Nesses casos podem surgir sintomas sistmicos,
tais como calafrios, febre e quadro similar ao choque anafiltico. Como essas reaes so raras, no
se justifica fazer avaliao rotineira da deficincia de IgA antes de aplicar imunoglobulinas. Nos casos
muito raros em que houver reao contra a imunoglobulina, com formao de anticorpos anti-IgA,
pode-se usar imunoglobulina humana normal intravenosa (IGHNIV) depletada de IgA, mas no
disponvel nos CRIEs.
Passamos, a seguir, a examinar sucintamente os imunobiolgicos dos CRIEs e sua eficcia em
pessoas imunocompetentes e imunodeprimidas (Quadro 5). Para maior detalhamento consultar o
captulo especfico sobre cada vacina.
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Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Imunidade srica:
Uma dose 94% em maiores de 2 anos Soroconverso mais baixa em
HA: Vacina hepatite
Duas doses 100% em maiores de 2 anos ttulos e em % de respondedores
A (vrus inativados da
Resposta inferior em lactentes menores em pacientes HIV positivos e em
hepatite A)
de 1 ano, por interferncia de anticorpos hepatopatas.
maternos.
Imunidade srica:
Uma dose 97% entre 1 e 12 anos de
Imunidade srica: dose 89% em
idade
leucmicos em remisso
Uma dose 80% em maiores de 13 anos
Duas doses 93% em leucmicos em
de idade
VZ: Vacina varicela remisso
Duas doses 99% em maiores de 13
atenuada 76% de converso em crianas
anos de idade
hemodialisadas.
Proteo de comunicantes quando
No vacinar pacientes com dficit de
aplicada at 120 horas aps contato
imunidade celular.
com a doena.
Proteo aparentemente duradoura.
27
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
Concluso
Diminuda.
30% em maiores de 65 anos
Eficcia contra cepas homlogas varia
INF: Vacina influenza debilitados.
conforme a idade.
inativada Baixos nveis de CD4+
70% a 90% em menores de 65 anos.
correlacionam-se com baixos nveis
de resposta vacinao.
DT: Vacina adsorvida Semelhante obtida com a DTP, com Poucos estudos de imunogenicidade
difteria e ttano infantil relao a difteria e ttano. desta vacina em imunodeprimidos.
MncC: Vacina
Vacina altamente imunognica aps Poucos estudos de imunogenicidade
meningoccica C
6 semanas de vida. desta vacina em imunodeprimidos.
conjugada.
Fonte: SVS/MS.
28
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Doenas leves no contraindicam imunizao ativa. Nos casos de febre com temperatura axilar
maior ou igual a 37,5C a vacinao deve ser adiada, a no ser que a condio epidemiolgica ou a
situao de risco pessoal torne necessria.
Entre os imunobiolgicos especiais atualmente disponveis nos CRIEs o nico que pode conter
traos de protena de ovo a vacina influenza inativada. Pessoas com histria de reao anafiltica
sistmica aps ingesto de ovo (urticria generalizada, hipotenso e/ou obstruo de vias areas
superiores ou inferiores comprovadas) devem ser vacinadas com precaues, em unidade capacitada
para atendimento de emergncia. A vacina febre amarela, eventualmente usada nos CRIEs, necessita
dos mesmos cuidados.
Outros componentes vacinais, tais como antibiticos, gelatina (estabilizante de algumas vacinas
virais) e os prprios antgenos vacinais podem determinar alergia de tipo imediata ou tardia. Testes
cutneos para esses tipos de hipersensibilidade no foram descritos e, portanto, no so recomendados.
Reaes alrgicas de tipo retardado, que ocorram aps 48 a 96 horas do desencadeante, no representam
risco de vida e no contraindicam o uso das vacinas.
Produtos que contm mercrio (timerosal) raramente provocam reao de hipersensibilidade,
geralmente de tipo local e retardada. A vacinao no contraindicada nestas situaes.
Como regra geral, as vacinas vivas no devem ser aplicadas durante a gestao.
Todos os imunobiolgicos dos CRIEs podem ser administrados sem restries a nutrizes, exceto a
vacina febre amarela, de uso eventual nos CRIEs, que no deve ser aplicada a essas mulheres com filhos
menores de 6 meses e amamentando.
Crianas prematuras ou de baixo peso podem ter seu esquema vacinal modificado, conforme
recomendado na parte especfica deste Manual.
Pacientes com sndromes hemorrgicas devem receber vacinas aps uso dos fatores de coagulao
indicados para cada caso, devendo-se dar preferncia para vacinas combinadas e pela via subcutnea,
sempre que possvel.
Eventos adversos aps doses anteriores do imunobiolgico devem ser examinados caso a caso
quanto contraindicao de dose subsequente, modificao do esquema vacinal ou ao uso de
imunobiolgico substitutivo, menos reatognico.
29
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
Referncias
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Active and passive immunization. In: PICKERING, L.
K. et al. (Ed.). Red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 29. ed. Elk Grove Village,
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infectious diseases. 5. ed. Philadelphia: Saunders, 2004. p. 3181-3220.
30
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Hepatite B
Varicela
Convvio hospitalar
Vacina varicela (VZ) para os imunocompetentes maiores de 1 ano de idade, presumidamente
suscetveis (sem histria de varicela):
1. Tenham apresentado contato hospitalar (face a face, de convvio no mesmo quarto ou no
mesmo ambiente fechado por pelo menos 1 hora) com caso infectante de varicela, o mais
precocemente possvel, no mximo at 120 horas (cinco dias) aps a exposio; para menores
31
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
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Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Hepatite B
A transmisso do VHB, aps exposio a sangue ou a lquidos corporais em hospitais, representa
um risco importante para o profissional de sade, variando de 6% a 30%, na dependncia da natureza
dessas exposies. Esses profissionais podem ser vacinados contra a hepatite B sem fazer teste sorolgico
prvio. Recomenda-se a sorologia um a dois meses aps a ltima dose do esquema vacinal, para
verificar se houve resposta satisfatria vacina (anti-AgHBs >10 UI/L), para todos esses profissionais.
Os esquemas vacinais pr e ps-exposio encontram-se nos quadros 6 e 7, respectivamente.
IGHAHB + iniciar
No vacinado Iniciar vacinao Iniciar vacinao1
vacinao
Previamente vacinado
Com resposta vacinal
Nenhuma medida
conhecida e adequada Nenhuma medida Nenhuma medida
especfica
(10 UI/mL)
33
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
Concluso
Varicela
Os profissionais de sade que trabalham na rea assistencial, sem histria de varicela ou com histria
duvidosa, devem receber a vacina, principalmente aqueles em contato com pacientes imunodeprimidos
e os da rea de pediatria. Na ps-exposio dos profissionais suscetveis tambm se indica a vacinao
o mais precocemente possvel, no mximo at 120 horas aps a exposio.
Influenza
Todos os profissionais de sade devem receber a vacina influenza inativada, principalmente os
que esto em contato com pessoas idosas, imunodeprimidas ou pacientes com doenas crnicas de
natureza cardiovascular ou pulmonar.
34
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
3.1.7 Gestantes
Gestantes suscetveis expostas varicela ou com contato fsico com herpes-zoster devero receber
imunoglobulina antivaricela-zoster nas primeiras 96 horas aps o contato, em qualquer perodo
da gravidez.
Gestantes suscetveis expostas hepatite B devero ser tratadas com os esquemas habituais de
expostos hepatite B descrita neste Manual (item 3.1.1 e Quadro 7), incluindo vacina e imunoglobulina,
se necessrio.
3.1.8 Nutrizes
Nutrizes podero receber quaisquer vacinas do calendrio do PNI sem que necessitem interromper
a amamentao. Recomenda-se o adiamento da vacinao contra a febre amarela para mulheres que
esto amamentando, at a criana completar 6 meses de idade; na impossibilidade de adiar a vacinao
recomenda-se evitar a amamentao at 14 dias aps a vacinao.
35
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
com o risco de deixar de aplic-lo. No caso de injeo intramuscular, aplicar logo aps a
administrao do fator de coagulao ou concentrado de plaquetas, se este estiver indicado.
Usar agulha com o menor calibre possvel e pressionar o local da aplicao durante pelo
menos 2 minutos, sem fazer massagem. Os pacientes com sndromes hemorrgicas devem,
na medida do possvel, receber vacinas combinadas para diminuir o nmero de injees. A
via subcutnea pode ser usada alternativamente via intramuscular para as vacinas hepatite
B recombinante e hepatite A e a penta combinada.
3. Necessidade de receber vacinas vivas aps transfuso de sangue ou hemoderivados: observar
o intervalo recomendado para administrao dessas vacinas aps transfuses (consultar
Quadro 4, Captulo 1).
3.2 Recm-Nascidos
3.2.1 Introduo
O recm-nascido a termo apresenta diferenas imunolgicas em relao ao adulto e essas diferenas
esto acentuadas no pr-termo.
Os linfcitos T podem ser encontrados no sangue perifrico a partir da 28 semana de idade fetal, e
permitem uma boa resposta celular no recm-nascido a termo. Por essa razo, a vacina BCG pode ser
realizada ao nascimento em todas as crianas com peso de nascimento igual e maior que 2 kg.
A resposta a inmeros estmulos antignicos timo-dependentes pode ser detectada em crianas pr-
-termo. A resposta de crianas prematuras a doses mltiplas de vacina hepatite B, entretanto, pode ser
menor que a observada em RN a termo e crianas maiores.
Embora o nmero de linfcitos B circulantes seja normal, problemas relacionados fagocitose e
apresentao do antgeno diminuem a resposta humoral.
Crianas nascidas pr-termo (menores de 37 semanas de gestao) ou baixo peso (peso menor
que 2.500 gramas) muitas vezes desenvolvem problemas no perodo neonatal, requerem internaes
prolongadas em unidades de terapia intensiva neonatal e desenvolvem doena pulmonar crnica ou
sequelas como encefalopatia crnica no evolutiva. Em virtude desses problemas, por precauo nem
sempre justificada, muitas crianas ficam sem receber as vacinas necessrias e acabam expostas ao risco
de adoecer. Por outro lado, o pr-termo apresenta peculiaridades do desenvolvimento imunolgico
que requerem observao especial e, eventualmente, imunobiolgicos especiais.
Com o aumento da eficincia das unidades de terapia intensiva neonatal, h um nmero crescente
de crianas pr-termo de idade gestacional menor que 31 semanas sobrevivendo e necessitando de
maiores cuidados em sua imunizao.
37
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
Referncias
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39
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
Quadro 8 Vacinas indicadas nos CRIEs para pessoas com imunodeficincias congnitas
Imunodeficincia Vacinas*
Deficincia de IgA e de subclasses de VIP, VZ, Pnc10, Pn23, MncC, INF, HA e demais vacinas da
imunoglobulinas rotina do PNI.
Deficincias da fagocitose: Doena Pnc10, Pn23, MncC, INF, HA e demais vacinas de rotina
granulomatosa crnica do PNI, exceto BCG.
40
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Os estudos sobre a segurana e a eficcia das vacinaes em pessoas infectadas pelo HIV atualmente
existentes no permitem, ainda, estabelecer condutas livres de controvrsias. As recomendaes a
seguir buscam atualizar normas j existentes e devero ser atualizadas medida que informaes mais
consistentes forem disponibilizadas.
Se, por um lado, essas pessoas precisam ter proteo especial contra as doenas evitveis por vacinas,
por outro lado as incgnitas sobre a eficcia e a segurana das vacinaes nesses casos so muitas.
Fica tambm claro que, diante da infeco pelo HIV, h uma grande heterogeneidade de situaes,
desde imunocompetncia no incio da infeco at grave imunodeficincia, com a progresso da doena.
Crianas, adolescentes e adultos infectados pelo HIV, sem alteraes imunolgicas e sem sinais
ou sintomas clnicos indicativos de imunodeficincia, devem receber vacinas o mais precocemente
possvel. medida que aumenta a imunodepresso, aumenta o risco da aplicao de vacinas de agentes
vivos atenuados, bem como a possibilidade de resposta imunolgica insuficiente ou inadequada.
Sempre que possvel, deve-se adiar a administrao de vacinas em pacientes sintomticos ou com
indicadores laboratoriais de imunodeficincia grave, at que um grau satisfatrio de reconstruo imune
seja obtido com o uso de terapia antirretroviral, no intuito de melhorar a resposta vacinal e reduzir o
risco de complicaes ps-vacinais. A administrao de vacinas vivas em pacientes imunodeprimidos
deve ser condicionada a anlise individual de risco-benefcio e no deve ser realizada em casos de
imunodepresso grave.
Indivduos que convivem com pessoa infectada pelo HIV devem receber vacina poliomielite 1, 2 e 3
inativada (VIP), quando indicado; vacina varicela, vacina sarampo, caxumba e rubola, se suscetveis;
e vacina influenza inativada. Essa orientao tambm se aplica ao profissional de sade e outros
profissionais que cuidam de pessoas infectadas pelo HIV, ver quadros 9 e 10.
N= Ausncia
A= Sinais e/ou B= Sinais e/ou C= Sinais e/ou
de sinais e/
Alterao Imunolgica sintomas clnicos sintomas clnicos Sintomas clnicos
ou sintomas
leves moderados graves
clnicos
Ausente (1) N1 A1 B1 C1
Moderada (2) N2 A2 B2 C2
Grave (3) N3 A3 B3 C3
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Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
3 MncC8
5 MncC
7 INF
9 FA
Trplice
12 Pnc10 Varicela12 HA13
viral11
18 HA13
24 Pn236
4a DTP VIP
14 a 19a dT
Fonte: Notcia fornecida pelo Comit Tcnico Assessor para Terapia Antirretroviral em Crianas Infectadas pelo HIV, 2013. (informao verbal).
Criana exposta: criana nascida de me HIV positiva no perodo que antecede a definio diagnstica
devido presena de anticorpos maternos circulantes da classe IgG anti-HIV. Devem receber o mesmo
esquema do quadro acima at definio do diagnstico.
Observaes:
1. Vacina BCG, intradrmica. Deve-se administrar ao nascimento ou o mais precocemente
possvel. Para as crianas que chegam aos servios ainda no vacinados, a vacina s deve
ser indicada para crianas assintomticas e sem imunodepresso (N1). No se indica a
revacinao.
2. Vacina hepatite B recombinante (HB). Iniciar ao nascimento, preferencialmente nas primeiras
12 horas de vida. Se a me for AgHBs positiva, aplicar simultaneamente, em outro local,
IGHAHB, 0,5 mL. O esquema deve ser de zero (ao nascimento, vacina monovalente), 2, 4, 6
e 15 meses (vacina pentavalente). Recomenda-se a realizao de sorologia 30 a 60 dias aps
o trmino do esquema. Se ttulos anti-AgHbs forem menores que 10 uI/mL repetir esquema
de quatro doses com vacina monovalente hepatite B, com o dobro da dose. Para crianas
maiores de 2 anos no vacinadas previamente usar o esquema de quatro doses de vacina
hepatite B monovalente, com o dobro da dose.
3. Vacina poliomielite. Deve ser usada vacina poliomielite 1, 2, 3 inativada (VIP), trs doses
com intervalo de dois meses, iniciando aos 2 meses de idade, com reforos aos 15 meses e o
42
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
segundo entre 4 e 6 anos de idade. A criana que conviva com pessoa imunodeprimida deve
tambm receber a vacina inativada.
4. Vacina pentavalente. Vacina adsorvida difteria, ttano, coqueluche celular, hepatite B e
Haemophilus influenzae b conjugada, aos 2, 4, 6 e 15 meses de idade.
5. Vacina Haemophilus influenzae b (Hib). Em maiores de 12 meses e menores de 19 anos,
nunca vacinados, aplicar duas doses, com intervalo de dois meses. Ver Captulo 13.
6. Vacinas pneumoccicas. Ver Captulo 12.
7. Vacina oral rotavrus humano atenuada (VORH). Administrar duas doses da vacina aos 2 e
4 meses de idade, a primeira dose deve ser aplicada a partir de 1 ms e 15 dias at 3 meses e
15 dias de idade; a segunda a partir de 3 meses e 15 dias at 7 meses e 29 dias de idade. As
crianas expostas verticalmente ao HIV e as infectadas podem receber a vacina, bem como
as crianas que convivem com imunodeprimidos.
8. Vacina meningoccica C conjugada. Para maiores de 12 meses de idade e no vacinados
anteriormente, duas doses com intervalo de oito semanas. Aplicar uma dose de reforo aps
cinco anos da ltima dose recebida.
9. Vacina influenza inativada. Deve ser aplicada a partir dos 6 meses de idade e repetida em dose
nica anual, levando em conta a sazonalidade da infeco. Utiliza-se meia dose (0,25 mL) at
36 meses de idade e, aps essa idade, 0,5 mL. As crianas com menos de 9 anos de idade, ao
receberem a vacina pela primeira vez, requerem duas doses, com intervalo de 4 a 6 semanas.
Observar orientao do Ministrio da Sade para uso dessa vacina.
10. Vacina febre amarela. No deve ser aplicada em crianas com sintomatologia grave (categoria
clnica C) ou imunodepresso grave (categoria imunolgica 3). Ver quadros 13 e 14.
11. Vacina sarampo, caxumba e rubola (trplice viral). No deve ser aplicada em crianas com
sintomatologia grave (categoria clnica C) ou imunodepresso grave (categoria imunolgica
3); uma segunda dose recomendada com intervalo mnimo de trs meses.
12. Vacina varicela. Deve ser aplicada aos 12 meses em crianas nas categorias clnicas N, A e B
com CD4 15%. Uma segunda dose, com intervalo mnimo de um ms.
13. Vacina hepatite A. Indicada a partir de 12 meses de idade, em duas doses, com intervalo entre
6 e 12 meses, ver Quadro 11.
Vacina Esquema
Trs doses (zero, 2, 4 meses) e reforo a cada dez anos; gestantes devem
dT
seguir o calendrio habitual.
Contagem de LT CD4 +
Recomendaes para o uso de vacinas com agentes vivos
em clulas/mm3
200-350 (15% a 19%) Avaliar parmetros clnicos e risco epidemiolgico para tomada de deciso
<200 No vacinar
Quadro 14 Recomendaes para vacinao contra febre amarela em crianas com menos de 13
anos de idade infectadas pelo HIV, de acordo com o nmero de linfcitos T CD4+1 em rea com
recomendao de vacina (ACRV)
Grave No vacinar
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Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Quadro 15 Vacinas recomendadas para pacientes com neoplasias e/ou que necessitem de
quimioterapia, de radioterapia, de corticoterapia e pessoas que convivem com esses pacientes1
Pacientes Convivente5
Vacinas
Antes do tratamento Durante o tratamento
BCG No No
VOP No No No
HB Sim Sim
FA Sim 4
No
HA Sim Sim
Fonte: SVS/MS.
1
Seguir, sempre que possvel, os intervalos do calendrio vacinal de rotina do PNI.
2
De acordo com as normas de vacinao de rotina do PNI.
3
Fazer preferencialmente DTPa.
4
Se no houver patologia que contraindique o uso de vacinas vivas.
Alm das vacinas aqui recomendadas, aqueles que convivem com esses pacientes devero receber as vacinas do calendrio normal de vacinaes
5
do PNI conforme sua idade. A vacinao contra rotavrus e tuberculose, devido faixa etria restrita de indicao da VORH e da BCG-ID, dificilmente
sero aplicveis a estes indivduos, mas no esto contraindicadas para os conviventes domiciliares de pacientes transplantados.
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Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Quadro 16 Vacinas recomendadas para pacientes com doenas imunomediadas* que necessitem de
quimioterapia, de corticoterapia ou de imunoterapia** e pessoas que convivem com esses pacientes1
Pacientes suscetveis
Convivente
Vacinas2 Durante o
Antes do tratamento suscetveis6
tratamento
BCG No No
VOP No No No
HB Sim Sim
SCR No No Sim2
FA No No
HA Sim Sim
Os candidatos a receber transplantes de rgos slidos devem ter seus esquemas vacinais avaliados
e atualizados. A necessidade de imunizao para os candidatos a receptores de transplantes de rgos
slidos justificada pela atividade imunodepressora da doena de base (como o caso, por exemplo,
de pacientes com insuficincia renal crnica, pacientes com neoplasias), e porque vo ser submetidos
terapia imunodepressora aps o transplante, para evitar a rejeio do rgo transplantado. A vacinao
do doador (desde que cadastrado em programa de transplante) deve ser considerada para que ele no
constitua fonte de transmisso de doenas imunoprevenveis para o receptor. Sua vacinao deve ser
orientada com antecedncia suficiente para que os esquemas vacinais sejam realizados e possa ocorrer
resposta imune efetiva antes do transplante, justificando, em algumas circunstncias, o encurtamento
do esquema vacinal, que dever ser completado, se possvel, at 14 dias antes do transplante.
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Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
Pacientes
BCG No No No
DPT, DT, dT ou
Sim3 Sim3 Sim2
DTPa
VOP No No No No
Sim, se Sim, se
VZ Sim4 No
suscetvel suscetvel
Pneumoccica (de
acordo com idade5) Sim Sim No
Pnc10/Pn23
Fonte: SVS/MS.
1
Seguir, sempre que possvel, os intervalos do calendrio vacinal de rotina do PNI. Pessoas com vacinao anterior comprovada, ou histria
clnica, ou de imunidade, quando disponvel, no necessitam ser vacinadas.
2
De acordo com as normas de vacinao de rotina do PNI.
3
Fazer preferencialmente DTPa.
4
Se no houver patologia que contraindique o uso de vacinas vivas.
5
Ver Quadro 22, Captulo 12.
6
Alm das vacinas aqui indicadas, aqueles que convivem com esses pacientes devero receber as vacinas do calendrio normal de vacinaes do
PNI conforme sua idade. A vacinao contra rotavrus e tuberculose, devido faixa etria restrita de indicao da VORH e da BCG-ID, dificilmente
sero aplicveis a estes indivduos, mas no esto contraindicadas para os conviventes domiciliares de pacientes transplantados.
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Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Trs doses mais uma dose de reforo a Intervalo mnimo de 30 dias entre
DTP, DTPa ou dT
cada dez anos cada dose
49
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Concluso
Fonte: SVS/MS.
1
Iniciar vacinao 3 a 12 meses aps o transplante.
2
Contraindicadas em pacientes com doena enxerto contra hospedeiro (DECH).
3
Pelo menos um servio de transplante de clulas-tronco hematopoiticas no Brasil relata vacinao contra febre amarela nestes pacientes,
com no mnimo uma dezena de vacinados (dados no publicados). Esses pacientes devem ser avaliados caso a caso, considerando-se o risco
epidemiolgico e o estado imunolgico do paciente.
Varicela
Administrar imunoglobulina antivaricela-zoster (IGHVZ) a todos os pacientes imunodeprimidos
suscetveis que tenham tido contato domiciliar ou hospitalar significativo (face a face, de convvio no
mesmo quarto ou no mesmo ambiente fechado por pelo menos 1 hora) e que no tenham recebido
IGHVZ nas ltimas trs semanas. Deve ser aplicada o mais precocemente possvel, no mximo at 96
horas aps o contato, na dose de 125 UI a cada 10 kg, dose mnima de 125 UI, mxima de 625 UI.
importante lembrar que, os imunodeprimidos que tenham sido vacinados depois do incio do processo
patolgico ou teraputico que tenha resultado na imunodepresso, no devero ser considerados
imunes e devero receber imunoglobulina, dispensando-se a prova sorolgica para essa administrao.
As medidas de isolamento devem ser mantidas independentemente de uso de vacina ou
imunoglobulina, iniciando-se oito dias aps o contato para os imunocompetentes e imediatamente
para os imunodeprimidos.
Para varicela em unidades neonatais consultar o Captulo 3, item 3.2.
50
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Referncias
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52
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Alm das vacinas de rotina, esses pacientes necessitam de vacinas varicela, hepatite B recombinante,
hepatite A, influenza inativada e contra germes capsulados: pneumococo, meningococo e, se <19
anos, Haemoplilus influenzae b.
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Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
Trissomias (sndrome de Down e outras) INF, Pnc10/Pn23*, VZ, Hib, HA, MncC
Pneumopatias crnicas:
1. Doena pulmonar crnica (Dpoc).
2. Pneumonite alveolar.
3. Doena respiratria resultante de
exposio ocupacional ou ambiental.
4. Bronquiectasias. INF, Pnc10/Pn23*, Hib**
5. Bronquite crnica.
6. Sarcoidose.
7. Neurofibromatose de Wegener.
8. Doena pulmonar crnica do lactente
(antiga displasia bronco-pulmonar).
Cardiopatia ou pneumopatia
crnica em crianas com risco de DTPa***
descompensao precipitada por febre
Fonte: SVS/MS.
*Conforme faixa etria, ver Quadro 22, Captulo 12.
** Se menor 19 anos e no vacinado.
*** Se menor de 7 anos.
**** Se no houver condio que contraindique o uso de vacinas vivas.
Obs.: As vacinas pneumoccica 10-valente conjugada, meningoccica C conjugada e varicela esto incorporadas ao calendrio da criana do
PNI e a influenza aos calendrios da criana (6 meses a <2 anos), do adolescente e do adulto (>60 anos, gestantes, purperas, trabalhadores de
sade e obesos).
54
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Referncias
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56
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
O vrus da poliomielite foi cultivado e isolado em cultura de clulas de tecidos em 1949, em pleno
sculo XX. Em 1954 foi desenvolvida a primeira vacina contra essa doena, constituda por vrus
inativados pelo formaldedo, denominada vacina Salk. Nos EUA, a vacina poliomielite (inativada)
injetvel (VIP) foi liberada para uso irrestrito em 1955, sendo empregada largamente at 1961 com
grande impacto sobre a incidncia da poliomielite no pas. Nesse ano, foi licenciada, para uso nos EUA,
a vacina poliomielite (atenuada) oral (VOP), constituda por vrus vivo atenuado, tambm conhecido
como vacina Sabin.
No Brasil, a VOP tem sido utilizada rotineiramente desde 1962. Entretanto, altas coberturas vacinais
s foram obtidas a partir de 1980, quando foram institudos os Dias Nacionais de Vacinao. Estes
compreenderam dois dias anuais de vacinao contra poliomielite, de toda a populao com menos de
5 anos de idade, independentemente do estado vacinal prvio de cada indivduo.
Pela facilidade de administrao, eficcia, incidncia mnima de eventos adversos e baixo custo,
a VOP foi a vacina recomendada pela OMS e pelo Ministrio da Sade do Brasil para uso na rotina
e em campanhas ou bloqueios vacinais. capaz de induzir forte imunidade intestinal, bloqueando a
circulao do vrus selvagem da poliomielite ou de mutantes vacinais neurovirulentos. Ao circular pela
comunidade, nos comunicantes dos vacinados, promove imunizao coletiva. Foi com o uso dessa
vacina que se eliminou a poliomielite das Amricas.
Restam apenas trs pases com poliomielite endmica no mundo em 2013: o Paquisto, o Afeganisto
e a Nigria. Todavia, foi observado aumento de casos no ano de 2012 e foi documentada transmisso
entre esses pases e seus vizinhos. Na frica Subsaariana, os recursos tm sido insuficientes para a
manuteno do programa de erradicao e h resistncia religiosa vacinao.
Por outro lado, o contingente de pessoas imunodeprimidas tornou-se mais numeroso nos ltimos
anos, em virtude do maior uso de terapias imunodepressoras e da epidemia de aids. A VOP pode
apresentar maior risco de provocar poliomielite paraltica associada vacina nos imunodeprimidos.
Entretanto, estima-se que nos ltimos 20 anos mais de 500 mil crianas infectadas pelo HIV tenham
recebido uma ou mais doses de VOP no mundo e, apesar disso, h relato de poliomielite paraltica
associada VOP em pouqussimas crianas. No h evidncias de que o risco de poliomielite vacinal
seja maior em infectados pelo HIV, mesmo assim indica-se a vacina inativada no lugar da vacina
atenuada para esses pacientes.
A vacina inativada atual de potncia aumentada em relao que se usou inicialmente, sendo eficaz
e segura; no provoca poliomielite vacinal. Entretanto, no impede a circulao do vrus selvagem por
via intestinal, no protege os comunicantes dos vacinados e mais onerosa que a vacina oral.
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Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
Trata-se de vacina trivalente de potncia aumentada, que contm poliovrus dos tipos 1, 2 e 3 obtidos
em cultura celular e inativados por formaldedo. Pode conter traos de estreptomicina, neomicina,
polimixina e 2-fenoxietanol como conservante. apresentada sob a forma de soluo injetvel, em
doses individuais ou frascos multidoses.
Aplicada a partir de 2 meses de idade por via intramuscular em dose de 0,5 mL. A via subcutnea
pode ser usada em situaes especiais.
Deve ser conservada entre +2C e +8C. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser
rigorosamente respeitado.
6.4 Eficcia
6.5 Esquemas
Esquema bsico: trs doses com intervalo de 60 dias (intervalo mnimo = 30 dias) a partir de 2
meses de idade. A comear de 2012, o Brasil adotou o esquema sequencial para crianas sadias, de duas
doses de VIP aos 2 e 4 meses com intervalo de 60 dias, completar esquema de vacinao com a vacina
poliomielite (VOP) aos 6 meses para crianas hgidas.
Reforos: Administrar um reforo aos 15 meses com VOP.
Se a criana iniciou a vacinao com a VOP e surgir indicao para o uso da VIP, completar com esta
o esquema iniciado com a VOP, contando as doses j recebidas como vlidas.
A VIP pode ser aplicada simultaneamente com as outras vacinas utilizadas no PNI.
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Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
6.6 Indicaes
6.7 Contraindicaes
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Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
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60
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
A infeco pelo vrus da hepatite B (VHB) acomete um tero da humanidade (2 bilhes de pessoas),
360 milhes tm evidncia de infeco crnica e ocorrem 620 mil bitos por ano, devido cirrose ou
ao cncer heptico. Suas manifestaes clnicas variam de infeco inaparente com cura sem sequelas
cirrose e aos cnceres hepticos, podendo ainda causar hepatite aguda de vrios graus de gravidade,
infeco crnica inaparente (estado de portador) e hepatite crnica. Estima-se em cerca de 40% a
chance de um infectado crnico pelo VHB vir a morrer em decorrncia desta infeco.
O vrus da hepatite B apresenta diversos gentipos, com distribuio geogrfica diferenciada, e que
esto diversamente relacionados gravidade da infeco e tendncia a ocasionar doena crnica.
O infectado pelo VHB expressa alguns marcadores virais, conforme explicitado no Quadro 20. O
antgeno de superfcie do VHB (AgHBs) marcador de infeco, e a presena de anticorpos contra
esse antgeno (anti-HBs) indica proteo contra hepatite B. Ttulos maiores ou iguais a 10 UI/mL de
anti-HBs conferem proteo contra novas infeces.
A prevalncia da infeco em uma regio a taxas maiores que 8% considerada alta, entre 2% e 8%
intermediria e menor de 2% baixa. No Brasil, a Amaznia tem prevalncia alta e no restante do Pas
prevalncias intermedirias ou baixas.
A transmisso do VHB ocorre: de me para filho ao nascimento, por via sexual, por ferimentos
cutneos, por compartilhamento de seringas e agulhas entre usurios de drogas, por transfuso de
sangue ou hemoderivados e em acidentes com materiais biolgicos. A prevalncia da infeco na rea
tem influncia na frequncia com que esses tipos de transmisso ocorrem.
A transmisso de me para filho ocorre em cerca de 90% dos casos em que a gestante AgHBs
positivo e AgHBe positivo, e em 10% dos casos em que apenas AgHBs positivo. Embora exista
documentao de infeco intratero, o momento principal da contaminao da criana o parto, seja
vaginal ou cesariano.
A cronicidade da infeco pelo VHB fortemente influenciada pelo momento em que ocorre a
infeco inicial. Ocorre em 70% a 90% das crianas infectadas ao nascimento e diminui progressivamente
com o aumento da idade, chegando a 6%-10% quando a infeco inicial se d em adultos.
Desses fatos decorre a prioridade que se deve dar imunizao dos recm-nascidos.
O PNI recomenda atualmente a vacinao universal das crianas contra hepatite B a partir do
nascimento. A aplicao da primeira dose nas primeiras 12-24 horas de vida resulta em alta eficcia na
preveno da infeco transmitida verticalmente.
A vacinao de crianas confere imunidade prolongada. A proteo contra a infeco persiste,
mesmo com a queda de ttulo de anticorpos que ocorre com o passar dos anos. Usualmente no so
recomendadas doses de reforo da vacina hepatite B (HB).
A HB protege tambm contra infeco pelo vrus da hepatite D, uma vez que este vrus s existe em
pessoas infectadas pelo VHB.
61
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
As vacinas hepatite B so constitudas por produtos que contm o antgeno de superfcie do vrus
da hepatite B (AgHBs) purificado. As comercializadas no Brasil so unicamente as produzidas por
engenharia gentica. As dosagens (em microgramas ou mililitros) recomendadas variam conforme o
produto, devendo-se seguir as orientaes das bulas e as normas atualizadas estabelecidas pelo PNI
para cada situao especfica.
A vacina apresentada em frascos uni ou multidoses, isolada ou combinada com outros
imunobiolgicos. A composio varia conforme o laboratrio produtor. Todas apresentam almen
(hidrxido de alumnio) como adjuvante. Podem conter timerosal como conservante, embora existam
no mercado vacinas isentas de timerosal. No Brasil, no sistema pblico de sade, dispe-se da vacina
monovalente contra a hepatite B e da vacina combinada pentavalente (vacina adsorvida difteria, ttano,
coqueluche, Haemophilus influenzae tipo b e hepatite B).
A imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) obtida de plasma de doadores selecionados,
submetidos recentemente imunizao ativa contra hepatite B, com altos ttulos de anticorpos
especficos (anti-AgHBs).
A dose da vacina varia conforme o produto, a idade e a condio do receptor. Pacientes com condies
que predispem a baixa resposta imunolgica vacinao contra hepatite B podero necessitar do
dobro da dose recomendada para a respectiva idade (ver esquemas). H apresentaes peditricas
e para adultos. As bulas do produto devem ser sempre consultadas, bem como as recomendaes
atualizadas do Programa Nacional de Imunizaes.
As vacinas contra hepatite B devem ser administradas por via intramuscular, na regio deltoide
ou no vasto lateral da coxa, em crianas pequenas. No devem ser aplicadas na regio gltea ou
por via subcutnea, pois a adoo desse procedimento se associa com menor imunogenicidade.
Excepcionalmente, em pessoas com doenas hemorrgicas, a via subcutnea pode ser utilizada, apesar
da menor imunogenicidade.
62
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
A IGHAHB deve ser administrada na dose de 0,5 mL para recm-nascidos ou 0,06 mL/kg de peso
corporal, mximo de 5 mL, para as demais idades.
A IGHAHB deve ser aplicada por via intramuscular, inclusive na regio gltea. Quando administrada
simultaneamente com a HB, a aplicao deve ser feita em grupo muscular diferente.
Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser conservadas entre +2C e +8C e no podem ser
congeladas. No precisam ser desprezadas depois de abertas, podendo ser utilizadas at o consumo de
todo o contedo do frasco, desde que respeitadas as condies de higiene e conservao.
O prazo de validade especificado pelo fabricante deve ser rigorosamente respeitado.
7.4 Eficcia
7.4.1 Em pessoas imunocompetentes
Trs doses de vacina hepatite B induzem ttulos protetores de anticorpos (anti-HBs 10 UI/mL)
em mais de 90% dos adultos e dos jovens sadios, e em mais de 95% dos lactentes, das crianas e dos
adolescentes. A eficcia diminui com a idade e bem menor em maiores de 40 anos.
Alguns estudos indicam que estresse, tabagismo, fentipo de haptoglobina 2-2 e obesidade so
fatores associados resposta inadequada a vacinao contra infeco pelo vrus da hepatite B. Mais
importantes so os fatores genticos, ligados a determinados haplotipos de HLA.
O teste sorolgico ps-vacinal no rotineiramente indicado para pessoas que no pertencem
a grupos de risco, devido alta eficcia da vacina. Os indivduos pertencentes a grupos de risco,
vacinados, que no responderem com nvel adequado de anticorpos, devem ser revacinados com mais
trs doses de vacina. Aqueles que permanecerem anti-HBs negativos aps dois esquemas completos de
trs doses devem ser considerados no respondedores e suscetveis, em caso de exposio.
7.5 Esquemas
7.5.1 Vacina hepatite B (HB)
O esquema habitual para imunocompetentes consiste em trs doses, com intervalos de um ms
entre a primeira e a segunda dose e seis meses entre a primeira e a terceira dose (zero, 1 e 6 meses).
O Brasil adota hoje para o esquema bsico de vacinaes de quatro doses, a primeira de hepatite B
monovalente ao nascimento, o mais precocemente possvel, nas primeiras 24 horas, preferencialmente
nas primeiras 12 horas aps o nascimento, e as demais na forma de vacina Penta (DTP, Hib, HB) aos 2,
4 e 6 meses. Para as demais idades adota-se o esquema de trs doses, aos zero, 1 e 6 meses.
A vacina hepatite B pode ser aplicada simultaneamente ou com qualquer intervalo com as outras
vacinas do PNI.
Doses e esquemas para grupos especiais, consultar Quadro 21.
7.5.2 IGHAHB
A dose de IGHAHB usualmente nica.
63
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
7.6 Indicaes
Podem ser realizadas nos CRIEs, mediante indicao mdica a vacina HB para indivduos suscetveis:
1. Pessoas vivendo com HIV/aids.
2. Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas.
3. Convvio domiciliar contnuo com pessoas portadoras de VHB.
4. Doadores de rgos slidos ou de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).
5. Imunodeficincia congnita ou adquirida.
6. Diabetes mellitus.
7. Doadores de sangue.
8. Doenas autoimunes.
9. Fibrose cstica (mucoviscidose).
10. Portadores de hepatopatias crnicas e hepatite C.
11. Portadoras de doenas renais crnicas/dilise/hemodilise/sndrome nefrtica.
12. Transplantados de rgos slidos ou de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).
13. Vtimas de violncia sexual.
14. Vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito de infeco
por VHB.
15. Comunicantes sexuais de portadores de VHB.
16. Potenciais receptores de mltiplas transfuses de sangue ou politransfundidos.
17. Doenas de depsito.
64
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
para os renais crnicos e hemodialisados. Para os esquemas e doses em pacientes com HIV/aids em
menores de 19 anos remetemos ao Quadro 10, e para maiores de 19 anos ao Quadro 11, no Captulo 4.
65
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
7.7 Contraindicaes
7.8.1 Hepatite B
Locais: a vacina produz eventos locais de pequena intensidade, tais como dor e endurao.
Sistmicas: As reaes sistmicas tais como febre so incomuns.
Alrgicas: Anafilaxia rara.
7.8.2 IGHAHB
Locais: eritema, endurao e dor de intensidade leve so comuns.
Sistmicos: febre, sintomas gastrointestinais, mal-estar, cefaleia, exantema, ocasionalmente.
Alrgicos: anafilaxia rara.
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68
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Se isolada, tanto na apresentao adulta como infantil, a vacina hepatite A deve ser administrada
em duas doses, de 0,5 mL, aplicadas com intervalo de seis meses. Se combinada com vacina hepatite B
recombinante, deve ser administrada em trs doses, de 1 mL, aplicadas no esquema zero, 1 e 6 meses
(ver esquemas). A bula do produto deve sempre ser consultada.
A via de administrao a IM, no msculo deltoide ou vasto lateral da coxa. Excepcionalmente,
pode ser realizada pela via SC em crianas com coagulopatias.
Deve ser conservada entre +2C e +8C. O congelamento provoca agregao das partculas de
alumnio, situao em que a vacina deve ser descartada.
O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser rigorosamente respeitado.
69
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
8.4 Eficcia
8.5 Esquemas
Pode ser aplicada a partir de 1 ano de idade, tanto isolada como combinada com a vacina hepatite
B recombinante.
Quando utilizada em duas doses, deve-se observar intervalo de seis meses entre elas.
Pode ser aplicada simultaneamente com as outras vacinas do PNI com qualquer intervalo.
70
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
8.6 Indicaes
8.7 Contraindicaes
Apenas quando houver histria de reao anafiltica a algum dos componentes da vacina.
Locais: so os mais comumente registrados. Dor, eritema ou edema ocorrem entre 20% a 50 % dos
vacinados, sendo leves e transitrios.
Sistmicos: febre e fadiga ocorrem em menos de 5% dos vacinados.
Alrgicos: anafilaxia rara.
71
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
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72
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
As vacinas varicela so de vrus vivos atenuados, provenientes da cepa Oka. Cada dose da vacina
deve conter, no mnimo, 1.350 unidades formadoras de placas (UFP) do vrus varicela zoster (VVZ)
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Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
atenuado. As vacinas varicela podem conter gelatinas e traos de antibiticos, como neomicina,
kanamicina e eritromicina.
A vacina varicela est licenciada no Brasil na apresentao monovalente ou combinada com a vacina
trplice sarampo, caxumba, rubola (tetraviral).
A imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHAVZ) obtida de plasma humano contendo
ttulos altos de IgG contra o vrus da varicela; contm de 10% a 18% de globulina e timerosal como
conservante. Geralmente as apresentaes contm 125 unidades por frasco, com o volume variando de
1,25 mL a 2,5 mL; observar as orientaes do fabricante a cada nova partida do produto.
A vacina varicela recomendada a partir dos 12 meses de idade. Na profilaxia ps-exposio, ela
pode ser utilizada a partir de 9 meses de idade. A dose da vacina (VZ) , geralmente, de 0,5 mL,
devendo ser aplicada por via subcutnea.
A dose de IGHAVZ de 125 U para cada 10 kg de peso corporal, dose mnima de 125 U e mxima
de 625 U, devendo ser aplicada por via intramuscular.
Ambas, VZ e IGHAVZ devem ser conservadas entre +2C e +8C.
Os prazos de validade so indicados pelos fabricantes e devem ser rigorosamente respeitados.
9.4 Eficcia
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calendrio nacional de vacinao so necessrios mais estudos para avaliar a persistncia de anticorpos
e a proteo em longo prazo conferida contra a doena.
9.5 Esquemas
Vacina:
Crianas imunocompetentes suscetveis com idade entre 1-12 anos em convvio domiciliar com
indivduos imunodeprimidos: duas doses de 0,5 mL por via subcutnea, com intervalo mnimo
de trs meses entre as doses.
Crianas imunocompetentes, que tm indicao de vacina durante a profilaxia de surto hospitalar
de varicela, devem receber apenas uma dose da vacina.
Pessoas imunocompetentes suscetveis com 13 anos de idade ou mais: duas doses de 0,5 mL por
via subcutnea, com intervalo de 4 a 8 semanas entre as doses.
Pessoas imunodeprimidas em qualquer idade: duas doses de 0,5 mL por via subcutnea com
intervalo de trs meses entre as doses, desde que as condies para a indicao da vacinao
sejam atendidas.
A vacina varicela pode ser aplicada simultaneamente com outras vacinas do PNI ou com qualquer
intervalo, com as excees da trplice viral (SCR) e da vacina febre amarela (FA), por serem vacinas de
vrus vivos atenuados. Nesses casos, recomenda-se vacinao simultnea ou com intervalo de 30 dias.
A vacina tetraviral est licenciada para crianas na faixa etria de 1 a 12 anos de idade.
9.5.1 IGHAVZ
Dose nica de 125 UI para cada 10 kg de peso (a dose mnima de 125 UI e a dose mxima de 625
UI), administrada nas primeiras 96 horas depois de ter ocorrido o contato.
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9.6 Indicaes
9.6.1 Vacina
Vacinao pr-exposio em suscetveis:
1. Pessoas imunocompetentes de grupos especiais de risco (profissionais de sade, cuidadores
e familiares) suscetveis doena que estejam em convvio domiciliar ou hospitalar com
pacientes imunodeprimidos.
2. Maiores de 1 ano de idade imunocompetentes e suscetveis doena, no momento da
internao onde haja caso de varicela.
3. Candidatos a transplante de rgos, suscetveis doena, at pelo menos trs semanas antes
do procedimento, desde que no estejam imunodeprimidos.
4. Nefropatias crnicas.
5. Sndrome nefrtica.
6. Doadores de rgos slidos e de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).
7. Receptores de transplante de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea): para pacientes
transplantados h 24 meses ou mais, sendo contraindicadas quando houver doena
enxerto versus hospedeiro.
8. Crianas e adolescentes infectados pelo HIV suscetveis varicela nas categorias clnicas
(CDC) N, A e B com CD4 >15%. Recomenda-se a vacinao de crianas expostas, mesmo j
excluda a infeco pelo HIV, para prevenir a transmisso da varicela em contato domiciliar
com imunodeprimidos.
9. Pacientes com deficincia isolada de imunidade humoral (com imunidade celular preservada).
10. Doenas dermatolgicas graves, tais como: ictiose, epidermlise bolhosa, psorase, dermatite
atpica grave e outras assemelhadas.
11. Uso crnico de cido acetilsaliclico (suspender uso por seis semanas aps a vacinao).
12. Asplenia anatmica e funcional e doenas relacionadas.
13. Trissomias.
Vacinao ps-exposio:
1. A vacina indicada para controle de surto em ambiente hospitalar, nos comunicantes suscetveis
imunocompetentes maiores de 9 meses de idade, at 120 horas (cinco dias) aps o contato.
9.6.2 IGHAVZ
A sua utilizao depende do atendimento de trs condies, a saber: suscetibilidade, contato
significativo e condio especial de risco, como definidas a seguir:
1. Que o comunicante seja suscetvel, isto :
a) Pessoas imunocompetentes e imunodeprimidos sem histria bem definida da doena e/
ou de vacinao anterior.
76
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Observaes:
1. O perodo de transmissibilidade da varicela inicia-se dois dias antes da erupo e termina
quando todas as leses estiverem em fase de crosta.
2. A IGHAVZ no tem qualquer indicao teraputica. Seu uso tem finalidade exclusivamente
profiltica.
9.7 Contraindicaes
9.7.1 Vacina
a) Pacientes imunodeprimidos, exceto nos casos previstos nas indicaes.
b) Durante o perodo de trs meses aps a suspenso de terapia imunodepressora ou um ms, em
caso de corticoterapia.
c) Gestao (mulheres em idade frtil vacinadas devem evitar a gravidez durante um ms aps a
vacinao).
d) Reao anafiltica dose anterior da vacina ou a algum de seus componentes.
e) Administrao recente de sangue, plasma ou imunoglobulina (recomenda-se intervalo mnimo
de trs meses entre a administrao desses produtos e a vacina).
9.7.2 IGHAVZ
Anafilaxia dose anterior.
77
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9.8.1 Vacina
Locais: sintomas locais como dor, hiperestesia ou rubor podem ocorrer em torno de 20% dos
vacinados nas primeiras horas aps a aplicao. Erupo leve semelhante varicela pode surgir no
local da aplicao de 8 a 19 dias aps a vacinao em torno de 3,5% dos vacinados.
Sistmicos: febre pode ocorrer em torno de 15% dos vacinados, at 40 dias depois da vacinao.
Erupo variceliforme, com cinco leses, em mdia, pode ocorrer de 5 a 26 dias aps a vacinao.
Encefalite, ataxia, eritema polimorfo e anafilaxia foram relatados raramente, assim como plaquetopenia.
Alrgicos: anafilaxia rara
Outros problemas associados vacinao:
1. A transmisso do vrus vacinal a outras pessoas pode ocorrer, mas rara (menos de 1%) e s
em presena de exantema. O vrus permanece atenuado, quando se transmite.
2. O risco de herpes zoster mais baixo aps a vacinao que aps a doena natural. A reativao
do vrus vacinal, sob a forma de herpes zoster em imunodeprimidos, menos frequente que
se observa nos indivduos que tiveram a infeco natural.
3. O exantema aps a vacinao de imunodeprimidos geralmente maculopapular e vesicular
e pode, s vezes, assemelhar-se a uma forma leve de varicela. A maioria das leses
maculopapular, mas, nos casos mais intensos, podem predominar as vesculas e o risco de
transmisso maior do que nos imunocompetentes. A evoluo pode ser arrastada com
durao de at dois meses.
4. A frequncia das manifestaes pode variar na dependncia do tratamento quimioterpico e
de outros fatores. Caso seja necessrio, podem ser tratadas com aciclovir, pois o vrus vacinal
sensvel a esse medicamento. As indicaes para tratamento com aciclovir so a presena de
mais de 50 leses cutneas ou exantema com mais de sete dias de durao.
9.8.2 IGHAVZ
Locais: eritema, endurao e dor de intensidade leve so comuns.
Sistmicos: febre, sintomas gastrointestinais, mal-estar, cefaleia, exantema, ocasionalmente.
Alrgicos: anafilaxia rara.
78
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Referncias
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80
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
A raiva um problema de sade pblica no Brasil, no pelo nmero de casos notificados, mas por
sua alta letalidade, praticamente 100%. Apenas um caso de recuperao foi documentado entre ns,
em Recife, at o ano de 2012.
Na Amrica do Sul, o co ainda o principal animal transmissor. Nos ltimos anos, o percentual
dos casos de raiva humana transmitidos pelo morcego hematfago tem aumentado no Brasil,
principalmente na regio amaznica, enquanto os casos de raiva de transmisso urbana por ces e
gatos tm diminudo. Nas regies Sul e Sudeste, onde a raiva em ces e gatos est controlada, observa-
se tambm aumento de casos de raiva em herbvoros (gado vacum, carneiros, porcos) devido ao
de morcegos hematfagos, representando mudana epidemiolgica significativa e um potencial risco
de transmisso humana por esses agentes. importante apontar que as manifestaes clnicas da raiva
transmitida por morcegos ou herbvoros so principalmente de natureza neuroparaltica, e no do
tipo agitao psicomotora. Variantes do vrus rbico tm sido documentados nos casos de transmisso
por morcegos.
A transmisso do vrus da raiva resulta, na maioria das vezes, da inoculao de saliva infectada em
tecido subcutneo ou msculo por meio de mordida do animal, ou inoculao de saliva em pele, ou
mucosa lesada por intermdio de arranhadura ou lambedura mas preocupante o risco de transmisso
por ingesto de carne de herbvoros rbicos ou por manipulao de suas vsceras.
A preveno da raiva realizada por meio do controle da raiva animal e da profilaxia humana
pr-exposio e ps-exposio.
A pr-exposio indicada para grupos de risco e justifica-se pelas seguintes razes:
a) Protege contra exposio inaparente.
b) Protege quando a terapia ps-exposio retardada.
c) Simplifica a terapia ps-exposio, eliminando a necessidade de imunizao passiva, diminuindo
o nmero de doses da vacina e consequentemente o custo.
81
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
Pode ser aplicada em qualquer idade. A dose, nica, de 20 UI/kg. No aplicar mais que o volume
recomendado, para evitar possvel prejuzo na imunizao ativa.
A maior parte da imunoglobulina deve ser administrada dentro ou ao redor do ferimento. Havendo
sobra por impossibilidade de infiltrao no local anatmico, o restante deve ser aplicado por via
intramuscular na regio gltea. Nunca deve ser aplicada com a mesma seringa ou no mesmo local
anatmico da vacina.
Deve ser conservada entre +2C e +8C, no podendo ser congelada. O prazo de validade indicado
pelo laboratrio e deve ser rigorosamente respeitado.
10.4 Eficcia
Falha na teraputica ps-exposio tem sido relatada na literatura e, em 90% destes casos, o
esquema de profilaxia ps-exposio no foi administrado ou foi administrado de forma incorreta.
Desde 1992, a Organizao Mundial da Sade recomenda que a maior parte da gamaglobulina deva
ser aplicada dentro e ao redor do ferimento. Essa conduta, que nem sempre adotada nos servios de
emergncia, facilita a neutralizao local do vrus rbico. Outros fatores associados falha teraputica
so: administrao da IGHAR mais de 24 horas antes da administrao da vacina, limpeza incorreta
do local da mordedura, administrao da vacina em ndega em vez da regio deltoide e inicio tardio
da imunizao.
Nos indivduos imunodeprimidos com indicao de profilaxia antirrbica ps-exposio deve-se,
sempre que possvel, usar vacina mais IGHAR.
82
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
10.5 Esquemas
Dose nica.
A conduta a ser adotada na profilaxia ps-exposio deve seguir rigorosamente as normas e
orientaes do Ministrio da Sade.
10.6 Indicaes
10.7 Contraindicaes
83
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
Referncias
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84
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Influenza infeco com manifestaes sistmicas tais como febre alta, cefaleia, mal-estar, mialgia
e sintomas respiratrios, tais como tosse e coriza. Muitas vezes apresenta tambm conjuntivite, dor
abdominal, nuseas e vmitos. Entre as complicaes que podem ocorrer se destacam a otite mdia
aguda e a pneumonia, viral ou bacteriana.
Doena de alta transmissibilidade apresenta maior gravidade em gestantes, idosos, crianas menores
de 2 anos, obesos, pneumopatas, cardiopatas, imunodeprimidos e portadores de doenas metablicas.
Os vrus influenza so ortomixovrus, classificados em tipos antignicos A, B e C; o tipo A est
associado a pandemias e a doena de maior gravidade, o tipo B causa epidemias regionais e o tipo C
surtos pequenos e isolados.
Os vrus influenza A so subclassificados por dois antgenos, a hemaglutinina (H) e a neuraminidase
(N). Os principais subtipos de hemaglutininas so H1, H2 e H3 e de neuraminidases, N1 e N2.
A imunidade a esses antgenos especialmente hemaglutinina reduz a probabilidade de infeco
e diminui a gravidade da doena. A imunidade a um subtipo confere pouca ou nenhuma proteo
contra outros subtipos.
Mudanas antignicas denominadas maiores levam ao aparecimento de subtipos totalmente novos
(por exemplo, mudana de H1 para H2). Isso costuma ocorrer a intervalos de dezenas de anos e esses
novos vrus so responsveis por pandemias. Mudanas antignicas menores, dentro de cada subtipo,
so causas de epidemias anuais ou surtos regionais.
As cepas so descritas segundo o tipo antignico, o lugar geogrfico de isolamento, o nmero
do cultivo e o ano de identificao. Por exemplo, A/Califrnia/ 07/2009 (H1N1) foi responsvel
pela ltima pandemia de 2009, que comeou no Mxico, espalhando-se para os Estados Unidos e
posteriormente atingindo mais de 200 pases. O comportamento desse vrus se mostrou mais brando
que o esperado, porm com capacidade de debilitar e causar mortes, sendo que no Brasil a taxa de
sndrome respiratria aguda grave foi de 14,5 casos por 100 mil habitantes em 2009, e as regies Sul e
Sudeste foram as mais acometidas com incidncias de 66,2 e 9,7/100 mil habitantes, respectivamente.
O Brasil promoveu campanha de vacinao em 2010, utilizando a vacina monovalente H1N1,
com e sem adjuvante, para enfrentamento da pandemia em populaes de maior risco, quais sejam:
profissionais de sade, grvidas, populao indgena aldeada, crianas de 6 meses a menores de 2 anos,
populao de 20 a 39 anos e portadores de doenas crnicas. Em 2011 e 2012, a vacinao sazonal foi
realizada utilizando-se vacina trivalente inativada (H1N1, H3N2 e B), tendo como alvo: profissionais
de sade, crianas de 6 meses a menores de 2 anos e maiores de 60 anos. Em 2013, foram vacinados:
pessoas com 60 anos ou mais de idade, trabalhadores de sade, povos indgenas, crianas entre 6 meses
a menores de 2 anos, gestantes, purperas (at 45 dias aps o parto), reclusos, portadores de doenas
crnicas no transmissveis e outras condies clnicas especiais.
Outras doenas respiratrias de etiologia viral so frequentes, especialmente em crianas, e
vulgarmente chamadas de gripe pela populao, o que pode levar a interpretaes errneas sobre a
eficcia da vacina e suas complicaes. A vacina influenza diminui as hospitalizaes e as mortes por
pneumonia em idosos e crianas.
No CRIE a vacina pode ser obtida para os grupos especiais de risco relacionados em indicaes,
neste captulo.
85
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
A composio da vacina estabelecida anualmente pela OMS, com base nas informaes recebidas
de laboratrios de referncia sobre a prevalncia das cepas circulantes. A partir de 1998, a OMS faz
recomendaes sobre a composio da vacina no segundo semestre de cada ano, para atender s
necessidades de proteo contra influenza no inverno do Hemisfrio Sul.
As vacinas atualmente utilizadas so trivalentes, obtidas a partir de culturas em ovos embrionados
de galinha. Geralmente, contm 15 g de cada um de dois subtipos do sorotipo A e 15 g de uma cepa
do sorotipo B.
Utilizam-se dois tipos de vacinas influenza inativadas:
a) Vacinas de vrus fracionados.
b) Vacinas de subunidades.
Na composio das vacinas entram antibiticos como a neomicina ou polimixina e podem conter
timerosal como conservante.
As vacinas tm sido fornecidas em seringas com doses individuais, contendo 0,25 mL e 0,5 mL, bem
como em frascos com mltiplas doses. Recomenda-se consultar sempre a bula do produto.
A dose da vacina inativada de 0,25 mL para menores de 3 anos de idade e de 0,5 mL para maiores
de 3 anos.
A vacina pode ser aplicada a partir dos 6 meses de idade, por via intramuscular. Deve ser conservada
entre +2C a +8C. O prazo de validade estabelecido pelo produtor deve ser rigorosamente respeitado.
11.4 Eficcia
A maioria das crianas e dos adultos jovens desenvolve altos ttulos de anticorpos inibidores da
hemaglutinao aps a vacinao, que conferem proteo contra os tipos contidos na vacina, bem
como contra variantes similares.
Quando h boa equivalncia entre a cepa viral contida na vacina e a cepa circulante, a proteo
contra influenza da ordem de 70% a 90% em menores de 65 anos.
As pessoas mais idosas ou com algumas doenas crnicas podem apresentar ttulos mais baixos de
anticorpos sricos aps a vacinao e continuar suscetveis influenza. Entretanto, estudos realizados
na Amrica do Norte e na Europa mostram que, mesmo nesses casos, os vacinados tm menor risco de
pneumonia, de hospitalizao e de morte por influenza. Entre os idosos mais debilitados a eficcia na
preveno da influenza da ordem de 30% a 40%.
A resposta de anticorpos menor em pacientes com cncer do que em controles sadios. A
soroconverso da ordem de 24% a 71% nesse grupo.
As crianas que no esto em quimioterapia h mais de quatro semanas e com >1.000 linfcitos/mm3
tm altas taxas de soroconverso com o uso da vacina.
Em pacientes submetidos dilise a resposta imunolgica menor que em indivduos normais, mas
em uma srie de dez pacientes peditricos em hemodilise houve boa resposta.
Em pacientes com lpus eritematoso sistmico as respostas foram boas ou baixas, conforme o uso
de corticosteroides. No houve piora clnica da doena de base com a vacinao.
86
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
A vacina influenza inativada induz a produo de anticorpos em ttulos protetores nas pessoas
HIV+ com poucos sintomas de imunodeficincia e contagens adequadas de linfcitos CD4+. Entre as
pessoas com HIV/aids com doena avanada e contagens baixas de linfcitos CD4+, a vacina pode no
induzir anticorpos protetores, e uma segunda dose no melhora a resposta imunolgica vacina. No
foi verificada piora clnica entre os pacientes com HIV/aids vacinados contra influenza, embora possa
ocorrer, transitoriamente, aumento da carga viral e diminuio dos linfcitos CD4.
Os dados sobre eficcia, reatogenicidade e segurana das vacinas contra gripe em crianas com
menos de 6 meses de idade so insuficientes, no se recomendando seu uso nessa faixa etria.
11.5 Esquemas
Fonte: SVS/MS.
(*) Crianas <9 anos, ao receberem a vacina pela primeira vez, requerem duas doses com intervalo de 4 a 6 semanas. Apenas uma dose anual
suficiente nas vacinaes subsequentes. Caso tenham recebido apenas uma dose na primeira vacinao, recebero duas doses no ano seguinte.
11.6 Indicaes
1. HIV/aids.
2. Transplantados de rgos slidos e de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).
3. Doadores de rgos slidos e de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea) devidamente
cadastradas nos programas de doao.
4. Imunodeficincias congnitas.
5. Imunodepresso devido ao cncer ou imunodepresso teraputica.
6. Comunicantes domiciliares de imunodeprimidos.
7. Trabalhadores de sade.
8. Cardiopatias crnicas.
9. Pneumopatias crnicas.
10. Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas.
11. Diabetes mellitus.
12. Fibrose cstica.
13. Trissomias.
14. Implante de cclea.
15. Doenas neurolgicas crnicas incapacitantes.
87
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
11.7 Contraindicaes
Locais: eritema, dor e endurao de pequena intensidade, com durao de at dois dias.
Sistmicos: febre, mal-estar e mialgia, mais frequentes em pessoas que no tiveram exposio
anterior aos antgenos da vacina. A vacinao no agrava sintomas de pacientes asmticos nem induz
sintomas respiratrios. Um aumento do nmero de casos de sndrome de Guillain-Barr foi associado
vacinao nos Estados Unidos em 1976, porm em outros estudos a associao no ficou clara.
Alrgicos: reao anafiltica rara.
88
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
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90
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
12 Vacinas Pneumoccicas
Vacina pneumoccica 23-valente (polissacardica Pn23).
Vacina pneumoccica 10-valente (conjugada Pnc10).
O pneumococo faz parte da microbiota normal da nasofaringe, sendo causa frequente de otite mdia
aguda, pneumonias, bacteremias, meningites. A maior incidncia de doena pneumoccica ocorre nos
primeiros anos de vida e no idoso.
O Streptococcus pneumoniae bactria gram-positiva, capsulada, que tem 90 sorotipos
imunologicamente distintos. Esses sorotipos tm importncia epidemiolgica na distribuio das
doenas pneumoccicas no mundo e na definio da composio das vacinas. Os polissacardeos
capsulares so a base primria da patogenicidade e da classificao por sorotipos. Os sorotipos mais
frequentemente associados doena invasiva nos Estados Unidos so 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F. No
Brasil, alm desses, so importantes os sorotipos 1 e 5.
O pneumococo pode ser isolado de nasofaringe em 5% a 70% de adultos saudveis. A frequncia de
portador diminui para 5% a 10% quando o adulto no convive com crianas. No Brasil, h registros de
taxas de portadores que variam de 21,1% no Estado de So Paulo a 49% em Fortaleza.
Durante cinco dcadas a penicilina foi efetiva contra o pneumococo, porm cepas resistentes
penicilina disseminaram-se progressivamente pelo mundo entre 1970 e 1990, aumentando a
importncia da preveno contra o pneumococo, sobretudo em relao s cepas resistentes.
A primeira vacina polissacardica foi licenciada nos EUA, em 1977, com 14 sorotipos. Em 1983 esta
vacina foi substituda por outra, com 23 sorotipos (Pn23) que so os mais frequentemente isolados de
doenas invasivas.
A resposta a antgenos polissacardicos T independente, de curta durao, e no induz memria
imunolgica. Embora haja controvrsias a respeito, h evidncias na literatura de que vacina
antipneumoccica polissacardica efetiva contra doena pneumoccica em adultos, reduzindo o risco
de doena invasiva e provavelmente reduzindo a incidncia de pneumonia adquirida na comunidade.
Por esse motivo utilizada como imunobiolgico especial, para determinados grupos de pacientes que
apresentam suscetibilidade aumentada infeco pneumoccica.
A vacinao contra pneumococo e contra gripe na populao idosa tem se mostrado protetora nesta
populao em relao mortalidade por pneumonias e admisses em UTI, quando comparado com
os vacinados com essas vacinas e a vacinao com apenas uma delas.
O uso de vacinas conjugadas contra pneumococo (7 e 13 valente) no adulto tem sido motivo de
muitas publicaes cientficas, havendo evidncia de boa resposta imune a essas vacinas, com maior
persistncia de anticorpos, e melhor resposta em indivduos geneticamente no respondedores
vacina polissacardica. Contudo, as vacinas conjugadas tm menor nmero de sorotipos e maior custo
que a vacina polissacardica. Alm disso, como acontece com a vacina polissacardica, a resposta de
anticorpos com as vacinas conjugadas no adulto tambm menor em pessoas com maior risco de
doenas invasivas pelo pneumococo. Alguns sorotipos identificados em infeces pneumoccicas em
adultos acima de 50 anos, na Vigilncia Epidemiolgica de Streptococcus pneumoniae, na Amrica
Latina (Sireva), no fazem parte da constituio das vacinas conjugadas hoje disponveis no Brasil, mas
esto contidos na vacina polissacardica 23-valente.
91
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
Atualmente, dispomos nos CRIEs de duas vacinas pneumoccicas. Uma vacina pneumoccica
23-valente (polissacardica Pn23) e a vacina pneumoccica 10-valente (conjugada Pnc10). Esta
uma vacina de alta imunogenicidade, T dependente, indutora de memria imunolgica e de resposta
anamnstica, e pode ser utilizada em crianas a partir dos 2 meses de idade, faixa etria onde a
morbimortalidade da doena pneumoccica muito elevada. A vacina pneumoccica 23-valente
polissacardica, T-independente, s pode ser utilizada em crianas a partir de 2 anos de idade.
A proteo oferecida pelas vacinas pneumoccicas depende da coincidncia entre os sorotipos
mais prevalentes na regio e os sorotipos contidos nas vacinas. No Brasil, o projeto Sireva descreveu
a prevalncia dos sorotipos isolados de doenas invasivas e a resistncia penicilina dos diversos
sorotipos em diferentes regies. No perodo de 2000 a 2008, foram identificados no Brasil, por meio
desse projeto, 32 sorotipos de pneumococo. Esses sorotipos foram isolados de crianas hospitalizadas,
com idade at 5 anos. Treze sorotipos foram responsveis por 88,4% dos pneumococos isolados na
vigilncia laboratorial (14, 6B, 18C, 19F, 23F, 1, 6A, 5, 19A, 9V, 3, 7F e 4). Considerando as porcentagens
dos sorotipos identificados no Brasil, no perodo de 2000 a 2008, estimou-se o impacto potencial para a
vacina pneumoccica 10-valente (conjugada) na preveno da doena pneumoccica grave em 80,1%.
Alguns grupos populacionais so especialmente suscetveis doena invasiva pelo pneumococo.
Eles podem ser contemplados no CRIE com os dois tipos de vacinas pneumoccicas citadas acima, na
dependncia da idade e da situao clnica do paciente.
92
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
12.3.1 Pn23
Pode ser administrada a partir dos 2 anos de idade. A via de administrao recomendada a
intramuscular, podendo eventualmente ser feita por via subcutnea. Conservar entre +2C e +8C. O
prazo de validade indicado pelo fabricante deve ser rigorosamente respeitado.
12.3.2 Pnc10
Deve ser aplicada a partir dos 2 meses de idade, por via intramuscular profunda, no vasto lateral da
coxa. Conservar entre +2C e +8C. O prazo de validade indicado pelo fabricante na embalagem deve
ser rigorosamente respeitado.
12.4 Eficcia
12.4.1 Pn23
A vacina Pn23 induz anticorpos que aumentam a opsonizao, a fagocitose e a destruio dos
pneumococos. Contudo, a induo de resposta por mecanismos T-independentes no induz boa
proteo em menores de 2 anos de idade.
A resposta aos vrios sorotipos heterognea. Em 80% das crianas e dos adultos jovens observa-se
aumento de duas ou mais vezes na concentrao de anticorpos tipos especficos. Em idosos, pacientes
com cirrose, com doena pulmonar obstrutiva crnica, com diabetes mellitus e com imunodepresso
a resposta mais baixa.
Os nveis de anticorpos diminuem aps 5 a 10 anos, e essa queda mais rpida em alguns grupos
que em outros, no havendo correlato de proteo em relao aos ttulos de anticorpos. A queda
de anticorpos mais rpida na populao adulta de maior risco de doena pneumoccica invasiva.
A durao dos anticorpos pode ser mais curta (de 3 a 5 anos) nos imunodeprimidos, incluindo os
pacientes com esplenectomia anatmica ou funcional.
A revacinao, quando indicada, deve ser realizada apenas uma vez aps cinco anos da primeira
dose. O aumento do nvel dos anticorpos aps a revacinao menor que na primo-vacinao, no
havendo evidncia definitiva de tolerncia imunolgica. Contudo, a revacinao com intervalos curtos
no benfica.
12.4.2 Pnc10
A avaliao da eficcia potencial da vacina Pnc10 contra doena pneumoccica invasiva foi
baseada na comparao das respostas imunes aos sete sorotipos comuns entre a vacina pneumoccica
10-valente conjugada e a vacina pneumoccica 7-valente conjugada. Foi demonstrado em ensaio
clnico de comparao direta com a vacina Pnc 7-valente, a no inferioridade da resposta imune
vacina Pnc 10-valente, medida por Elisa para todos os sorotipos, exceto 6B e 23F. No mesmo ensaio
clnico a vacina Pnc 10-valente demonstrou gerar anticorpos funcionais, OPA (opsonofagocitose)
contra todos os sorotipos da vacina. A administrao da dose de reforo, no segundo ano de vida
demonstrou resposta anamnstica para os dez sorotipos includos na vacina.
As vacinas conjugadas contra pneumococo impedem a infeco de mucosas (otite mdia aguda e
colonizao), mas at o momento no h correlatos de proteo definidos para proteo de mucosas.
H evidncias de que a vacina conjugada diminui o nmero de portadores do pneumococo em
nasofaringe dos vacinados, evitando a transmisso para indivduos suscetveis e no vacinados, base da
93
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
proteo de rebanho, responsvel pelo grande impacto da utilizao das vacinas conjugadas em geral.
A eficcia das vacinas conjugadas em pessoas imunodeprimidas ainda no est comprovada.
A Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tenocloga (ANMAT), Autoridade
Regulatria de Referncia Regional para Medicamentos/Opas, da Argentina, licenciou a vacina Pnc
10-valente para uso em crianas at os 5 anos de idade em maro de 2011. O Comit Tcnico Assessor de
Imunizao (Ctai) Plano Nacional de Imunizao/Ministrio da Sade do Brasil, aprovou a utilizao
da vacina Pnc 10-valente para introduo na rotina do CRIE para todas as crianas menores de 5 anos
de idade. O Grupo de Trabalho (GT) revisor desta edio do Manual do CRIE adotou essa orientao.
12.5 Esquemas
12.5.1 Pn23
Dose nica.
A revacinao indicada uma nica vez, devendo ser realizada cinco anos aps a dose inicial.
12.5.2 Pnc10
Doses conforme a idade como indicado no Quadro 23.
12 a 59
Duas doses (zero/2 meses) Nenhum
meses Segunda dose, cinco anos aps a
primeira dose de Pn23
Fonte: SVS/MS.
12.6 Indicaes
1. HIV/aids.
2. Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas.
3. Pneumopatias crnicas, exceto asma intermitente ou persistente leve.
4. Asma persistente moderada ou grave.
5. Cardiopatias crnicas.
6. Nefropatias crnicas / hemodilise / sndrome nefrtica.
7. Transplantados de rgos slidos ou de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).
8. Imunodeficincia devido ao cncer ou imunodepresso teraputica.
94
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
9. Diabetes mellitus.
10. Fstula liqurica.
11. Fibrose cstica (mucoviscidose).
12. Doenas neurolgicas crnicas incapacitantes.
13. Implante de cclea.
14. Trissomias.
15. Imunodeficincias congnitas.
16. Hepatopatias crnicas.
17. Doenas de depsito.
Em casos de esplenectomia eletiva, a vacina deve ser aplicada pelo menos 15 dias antes da
cirurgia, preferencialmente.
Em casos de quimioterapia, a vacina deve ser aplicada pelo menos 15 dias antes do incio da QT,
preferencialmente.
12.7 Contraindicaes
12.8.1 Pn23
Locais: eritema, endurao e dor.
Sistmicos: febre baixa, astenia, cefaleia e mialgia podem ocorrer, sendo mais intensos e mais
frequentes na revacinao.
Alrgicos: anafilaxia rara.
12.8.2 Pnc10
Locais: rubor, endurao e dor de intensidade leve.
Sistmicos: irritabilidade, sonolncia e choro excessivo so descritos, porm de intensidade leve.
Alrgenos: anafilaxia rara.
95
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
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98
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
A eficcia clnica das vacinas conjugadas Haemophilus influenzae tipo b (Hib) prxima a 100%
em pessoas imunocompetentes. Estudos realizados em muitos pases mostraram reduo drstica no
nmero de casos de infeco invasiva por Haemophilus influenzae tipo b, superior inclusive ao que se
poderia esperar com base nas coberturas vacinais obtidas. Isso se deve capacidade da Hib reduzir ou
99
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
H vrias vacinas disponveis no mercado, com o PRP sendo conjugado a diferentes protenas, tais
como o toxoide tetnico (PRP-T), o mutante no txico da toxina diftrica (CRM-197), as protenas da
membrana externa do meningococo do grupo B (HbOC). Podem conter trometanol como conservante.
Elas so semelhantes quanto capacidade imunognica e podem ser substitudas entre si em qualquer
das doses.
Essas vacinas so apresentadas em frascos uni ou multidoses.
Deve ser aplicada a partir dos 2 meses de idade, por via intramuscular, em doses de 0,5 mL.
Conservar entre +2C e +8C e no congelar. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve
ser rigorosamente respeitado.
13.4 Eficcia
100
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
13.5 Esquemas
Fonte: SVS/MS.
*Para imunodeprimidos (HIV/aids, imunossupresso devido a drogas e ao cncer, imunodeficincia congnita com deficincia isolada de tipo
humoral ou deficincia de complemento, transplantados, asplenia anatmica ou funcional).
13.6 Indicaes
13.7 Contraindicaes
101
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
102
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
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103
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
A vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis acelular (DTPa), de tipo infantil, contm antgenos
contra difteria, ttano e coqueluche, este do tipo acelular.
Na rede pblica brasileira, desde julho de 2012, a vacina utilizada habitualmente a pentavalente
(Penta), que contm a trplice celular (DTP), cujo componente contra pertssis (coqueluche) de
bactrias inteiras, combinada com a vacina Haemophilus influenzae tipo b (conjugada Hib) e com
a vacina hepatite B recombinante (HB). Estas vacinas so produzidas no Brasil pelo Instituto Butant
(DTP) e pelo Laboratrio Biomanguinhos (Hib).
As vacinas pertssis de clulas inteiras, ou vacinas celulares, foram desenvolvidas no incio da
dcada de 1940, sendo utilizadas de forma combinada com os toxoides diftrico e tetnico e, mais
recentemente, com a vacina Haemophilus influenzae tipo b e hepatite B, alm de outras combinaes
disponveis no mercado.
As vacinas pertssis acelulares so constitudas de componentes purificados dos antgenos da
Bordetella pertussis: toxina pertssis (PT), hemaglutinina filamentosa (FHA), pertactina (PRN) e
fimbrias (FIM) tipos 1, 2 e 3.
A coqueluche doena causada pela bactria gram-negativa Bordetella pertussis. Apresenta alta
contagiosidade, com taxa de infeco secundria em mais de 90% nos contatos intradomiciliares
suscetveis. Atualmente, ainda ocorre morbidade significativa pela coqueluche no Brasil. Estudos
recentes verificaram a importncia dessa bactria em adolescentes e adultos, em quem a infeco
oligossintomtica ou assintomtica, mas serve de fonte de infeco para crianas pequenas, nas quais
a doena mais grave.
A doena caracteriza-se, nos pr-escolares e escolares, por crises de tosse paroxstica de evoluo
prolongada, geralmente superior a um ms, acompanhada por vmitos, dificuldade respiratria e
cianose. Em lactentes jovens pode cursar apenas com crises de apneia e cianose.
A doena clnica apresenta grande nmero de complicaes, mais frequentemente respiratrias
(crises de apneia, pneumonia e atelectasia) e neurolgicas (convulses), que se concentram em lactentes
menores de 1 ano, particularmente no primeiro trimestre de vida. A coqueluche, antes do advento da
vacina, era uma das principais causas de mortalidade infantil.
No Brasil, a notificao de casos de coqueluche caiu de 40 mil casos anuais, no incio da dcada de
80, para um mximo de 2 mil a partir de 1996, com um coeficiente de incidncia de aproximadamente
1:100 mil habitantes, mantido desde ento. Esta queda, observada mesmo com a melhora da notificao
e aes de vigilncia epidemiolgica, acompanhou os esforos de ampliao de cobertura empreendidos
pelo Pas por meio do PNI. Nos ltimos anos, entretanto, tem ocorrido uma mudana do padro
epidemiolgico da coqueluche, com aumento do nmero de casos, o que tem sido registrado em
diferentes regies geogrficas. Alguns fatores tm sido sugeridos para justificar a mudana do padro
epidemiolgico, tais como: variaes genticas da Bordetella pertussis, fazendo com que a vacina seja
menos efetiva; diminuio da imunidade induzida pela vacina com o passar do tempo; melhora na
vigilncia epidemiolgica; melhora no diagnstico laboratorial da coqueluche; maior reconhecimento
de quadros clnicos atpicos em adolescentes e adultos. Atualmente, tm ocorrido surtos de coqueluche
mesmo com coberturas vacinais elevadas no grupo etrio infantil.
104
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
105
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
b) em geral, as vacinas acelulares, quando combinadas com a vacina Hib, so menos imunognicas
contra este ltimo antgeno do que as vacinas celulares;
c) a vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis (DTP) produzida no Brasil;
d) o custo das vacinas acelulares muito maior.
Diante disso, a vacina DTPa est disponvel nos CRIEs, nas indicaes especficas at a idade de 6
anos, 11 meses e 29 dias. A partir dessa idade a literatura recomenda a vacina adsorvida difteria, ttano
e pertssis acelular adulto (dTpa).
A imunidade induzida pelas vacinas contra coqueluche, tanto celulares como acelulares, diminui
com o passar do tempo, tornando suscetveis os adolescentes e os adultos, que podem transmitir a
doena para lactentes no imunizados ou com esquema de vacinao incompleto. A introduo
planejada da vacina acelular de tipo adulto (dTpa), para grupos de pessoas com maior contato com
recm-nascidos e gestantes, tem se constitudo em poltica de vacinao em alguns pases.
A vacina deve ser conservada entre +2C e +8C e no pode ser congelada. O prazo de validade
indicado pelo fabricante e deve ser rigorosamente respeitado.
A eficcia na proteo contra coqueluche clnica e a imunogenicidade contra difteria e ttano das
vacinas DTPa com 3 ou 5 componentes assemelham-se s da DTP.
O grande benefcio das vacinas DTPa sua menor reatogenicidade, em comparao com a DTP.
De um modo geral, a resposta sorolgica aos toxoides em pacientes imunodeprimidos adequada,
embora alguns estudos mostrem menor resposta sorolgica ao toxoide tetnico nestes indivduos,
incluindo os infectados pelo HIV, em relao a imunocompetentes.
Estudos demonstraram que os toxoides tetnico e diftrico so imunognicos nos receptores de
transplante de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea), aps a reconstituio imunolgica. As
respostas foram melhores quando os doadores foram vacinados antes da doao.
Aps a ltima dose de vacinao com DPT, em geral entre 4 e 6 anos de idade, a imunidade diminui
progressivamente, no sendo ainda bem estabelecido um correlato srico de proteo contra pertssis.
A vacina DTpa foi liberada com base em estudos de no inferioridade da resposta sorolgica
comparada DTPa.
Quando utilizada na gestante, a vacina pertssis acelular pode ser administrada a partir de 20
semanas de gestao, preferencialmente entre 27 e 32 semanas. A cada gestao.
14.5 Esquemas
14.6 Indicaes
107
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
14.7 Contraindicaes
As seguintes ocorrncias contraindicam o uso das vacinas adsorvidas difteria, ttano e pertssis acelulares:
a) Choque anafiltico provocado por aplicao das vacinas Penta, DTP, DTPa, dTpa, DT ou dT.
b) Encefalopatia instalada no perodo de at sete dias depois da aplicao das vacinas Penta, DTP ou
DTPa, devendo o esquema, nesses casos, ser completado com vacinas DT ou dT.
c) Idade maior ou igual a 7 anos, para a DTPa.
108
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
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110
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
A vacina adsorvida difteria e ttano infantil (DT) constituda pelos toxoides diftrico e tetnico,
em concentraes similares s encontradas nas vacinas trplices celulares. Trata-se de vacina de uso
extremamente restrito, destinada a crianas menores de 7 anos que no possam receber o componente
pertssis, nem em sua forma celular nem em sua forma acelular.
A vacina contm 10 Lf de toxoide tetnico e 10 a 12 Lf de toxoide diftrico a cada 0,5 mL, precipitados
pelo almen, e contm timerosal como conservante de resduos de formaldedo. Apresentada em
frascos individuais ou com dez doses de vacina.
Indicada para crianas a partir de 2 meses a 6 anos e 29 dias. A dose de 0,5 mL, e deve ser aplicada
por via IM profunda. Conservar entre +2C e +8C, no devendo ser congelada. O prazo de validade
indicado pelo fabricante deve ser rigorosamente respeitado.
15.4 Eficcia
A eficcia a mesma das vacinas DTP celular e DTPa para os componentes diftrico e tetnico.
15.5 Esquemas
Em substituio s vacinas Penta, DTP e DTPa, nos casos em que estas vacinas so contraindicadas.
15.6 Indicaes
Encefalopatia nos sete dias subsequentes administrao de dose anterior das vacinas Penta, DTP
ou DTPa.
15.7 Contraindicaes
Reao anafiltica anterior s vacinas pentavalente, DTP celular, DTP acelular ou DT.
111
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
Locais: dor, rubor e endurao locais so frequentes. Ndulos subcutneos e abscessos frios ou
asspticos podem ocorrer, infrequentemente.
Sistmicos: febre de at 38,5 graus relativamente frequente. Convulses febris e episdio hipotnico-
-hiporresponsivo so relatados com frequncia menor que os observados com a vacina DTP celular.
Alrgicos: anafilaxia rara.
112
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Referncias
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Active and passive immunization. In: PICKERING, L.
K. et al. (Ed.). Red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 29. ed. Elk Grove Village,
IL: American Academy of Pediatrics, 2012. p. 1-110.
ROPER, M. H. et al. Tetanus toxoid. In: PLOTKIN, S. A.; ORENSTEIN, W. A.; OFFIT, P. A. (Ed.).
Vaccines. 6. ed.. Filadelfia: Elservier, 2013. p. 746-772.
TIWARI, T. S. P.; WHARTON, M. Diphteria toxoid. In: PLOTKIN, S. A.; ORENSTEIN, W. A.;
OFFIT, P. A. (Ed.). Vaccines. 6. ed. Filadelfia: Elservier, 2013. p. 153-166.
113
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
O soro antitetnico ainda utilizado no Brasil para a imunizao passiva contra o ttano, apesar de
estar progressivamente sendo substitudo pela imunoglobulina humana antitetnica na rede de sade.
O soro antitetnico determina risco de aproximadamente 1:40 mil de reaes anafilticas graves e, por
esta razo, est contraindicado para pessoas com histria de alergia a soros heterlogos ou a equdeos.
Pode ser administrada em qualquer idade, por via IM e em grupo muscular diferente daquele onde
for aplicada a vacina que contenha o toxoide tetnico. A dose de 250 UI, tanto para adultos quanto
para crianas. Deve ser conservada entre +2C e +8C e no deve ser congelada. Deve-se respeitar
rigorosamente o prazo de validade orientado pelo produtor.
16.4 Eficcia
O nvel srico mnimo de anticorpos para proteger contra o ttano de 0,01 UI/mL. Aceita-se que
este nvel, medido por tcnicas de neutralizao, seja suficiente para proteo na grande maioria das
situaes, embora haja relatos espordicos de doena clnica com nveis inclusive mais elevados que
este. Os nveis de anticorpos, aps administrao de soro antitetnico ou imunoglobulina humana
antitetnica, foram testados principalmente em animais. A imunoglobulina humana tem meia-vida de
21 a 28 dias, em indivduos sem imunizao prvia, enquanto a meia-vida de soro equino purificado
menor que 14 dias em indivduos normais.
Pacientes com imunodeficincia podem ter resposta insatisfatria na produo de anticorpos a
estmulos antignicos variados, e no h experincia para garantir que a vacinao desses pacientes
permita a produo de nveis protetores de antitoxina ou do tempo de durao dessa proteo.
16.5 Esquemas
Dose nica.
114
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
16.6 Indicaes
16.7 Contraindicaes
115
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
Referncias
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Active and passive immunization. In: PICKERING, L.
K. et al. (Ed.). Red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 29. ed. Elk Grove Village,
IL: American Academy of Pediatrics, 2012. p. 1-110.
STIEHM, E. R.; KELLER, M. S. Passive immunization. In: PLOTKIN, S. A.; OENSTEIN, W. A.;
OFFIT, P. A. (Ed.). Vaccines. 6. ed. Filadlfia: Elservier, 2013. p. 80-87.
116
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
A partir dos 2 meses de idade, por via IM, em dose de 0,5 mL. Em crianas com menos de 1 ano,
na regio anterolateral da coxa e, em crianas maiores e adultos, na regio deltoide ou na regio
anterolateral da coxa.
A vacina deve ser conservada entre +2C a +8C e no deve ser congelada.
O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser rigorosamente respeitado.
17.4 Eficcia
117
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
17.5 Esquemas
Administrar duas doses na rotina, aos 3 e 5 meses de idade, com intervalo de 60 dias entre as doses,
mnimo de 30 dias e um reforo entre 12 e 15 meses, preferencialmente aos 15 meses, podendo ser
aplicado at os 23 meses.
Em crianas maiores de 12 meses no vacinadas e em adultos, administrar dose nica; duas doses
com intervalo de 8 a 12 semanas nas indicaes 1, 2, 3 e 4, abaixo. Pessoas nas indicaes 1, 2, 3, 4 e 8,
abaixo, devem ser revacinadas aps 5 anos.
17.6 Indicaes
17.7 Contraindicaes
118
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Referncias
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Active and passive immunization. In: PICKERING, L.
K. et al. (Ed.). Red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 29. ed. Elk Grove Village,
IL: American Academy of Pediatrics, 2012. p. 1-110.
BORROW, R. et al. Immunogenicity of, and immunologic memory to, a reduced primary schedule
of meningococcal C-tetanus toxoid conjugate vaccine in infants in the United Kingdom. Infect.
Immun., Washington, v. 71, n. 10, p. 549-555, 2003.
______. Report from the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): decision not to
recommend routine vaccination of all children aged 2-10 years with quadrivalent meningococcal
conjugate vaccine (MCV4). MMWR, Atlanta, v. 57, n. 17, p. 462-465, 2008.
GRANOF, D. M. et al. Meningococcal vaccines. In: PLOTKIN, S. A.; ORENSTEIN, W. A.; OFFIT, P.
A. (Ed.). Vaccines. 6. ed. Filadelfia: Elservier, 2013. p. 388-418.
119
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
WECKX, L. et al. (Ed.). Mais algumas controvrsias em imunizaes. So Paulo: Segmento Farma, 2004.
120
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Os CRIEs so referncia para os eventos adversos graves ps-vacinao de sua regio de cobertura e
podem eventualmente se deparar com eventos adversos graves que ocorram em seu prprio ambiente
de trabalho. Para isso, os CRIEs devem contar com apoio hospitalar e laboratorial para atendimento e
investigao desses casos, conforme normas estabelecidas pelo MS/SVS (Portaria n 48, de 28 de julho
de 2004).
Segundo orientao do Manual de Vigilncia de Eventos Adversos Ps-Vacinao, o formulrio
de atendimento desses casos deve ser preenchido cuidadosamente, devendo ser enviado o mais
rapidamente possvel para o nvel central no caso dos CRIEs, para a Secretaria Estadual de Sade de
seu respectivo estado.
A Ficha de Notificao de Eventos Adversos contm campos para descrio detalhada dos eventos
e do cuidado especial que deve ser dispensado ao preenchimento de campos referentes a lotes, doses
e locais anatmicos de vacinao. Alm do preenchimento dessa ficha, na dependncia de cada caso,
um pronturio mdico deve ser aberto para que se possa documentar o acompanhamento do paciente.
Deve-se procurar documentar o evento adverso com imagem digital (fotografia) sempre que
possvel, aps a obteno do consentimento do paciente, como nos casos de reao a BCG, abscessos,
eritemas, edemas ou outras situaes oportunas, com o objetivo de constituir acervo documentado.
Esta documentao dever ser arquivada e oportunamente encaminhada para o PNI.
Quando necessrio para o esclarecimento diagnstico ou para a recuperao do paciente, exames
laboratoriais complementares e internamentos devem ser providenciados. preciso que os CRIEs
disponham de acesso a profissionais mdicos experimentados que possam orientar o diagnstico
diferencial, por meio de anamnese, de exame clnico e da realizao de exames complementares que
estejam indicados.
A conduta a ser seguida nestes episdios est padronizada no Manual de Vigilncia de Eventos Adversos
Ps-Vacinao. Os eventos adversos mais frequentes so problemas clnicos menores e autolimitados,
que geralmente se resolvem na rede de atendimento local, exceto quando se manifestam em surtos com
casos repetitivos. Tais surtos, bem como eventos de maior gravidade, requerem acompanhamento dos
CRIEs e medidas de vigilncia epidemiolgica.
Eventos adversos graves so raros. Consultas com outras especialidades podem ser necessrias e,
nesses casos, arranjos locais com as instituies nas quais os CRIEs esto abrigados ou com o gestor
de ateno sade local devem ser feitos, para que esse atendimento seja disponibilizado com a maior
presteza possvel.
O fluxo de comunicao entre os CRIEs e os locais de apoio definidos pelo PNI deve ser fcil para
que os procedimentos como internamentos, coleta de material (lquor, sangue, fezes, secreo de
orofaringe etc.) e outros exames subsidirios e anatomopatolgicos sejam obtidos e encaminhados de
forma adequada e em tempo hbil.
Aspectos fundamentais no atendimento de eventos adversos devem ser esclarecidos para a famlia,
sobre todos os acontecimentos observados no decorrer do acompanhamento do paciente.
Na eventualidade de bito em crianas ou adultos, a necropsia deve ser realizada com a colaborao
do servio com experincia em exames histopatolgicos, lembrando-se de que a famlia sempre deve
ser informada sobre a necessidade deste procedimento.
121
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
As reaes de anafilaxia sistmicas com o uso das vacinas so raras e comuns aps imunizao
passiva com soros, tais como os soros antitetnico, antidiftrico e antirrbico, especialmente quando
esses j foram usados anteriormente pelo paciente, mas a anafilaxia grave possvel aps o uso de
qualquer imunobiolgico ou medicamento, mesmo quando utilizados pela primeira vez. Trata-se
de uma reao alrgica ou de hipersensibilidade grave, envolvendo dois ou mais stios ou sistemas,
ou reaes envolvendo trato respiratrio nas primeiras 2 horas aps qualquer vacinao, sendo mais
frequentes nos primeiros 30 minutos. Nessas situaes fundamental a rapidez do atendimento. A
adrenalina a medicao de urgncia mais importante, nesse caso.
Apesar de raros, eventos anafilticos sistmicos podem ocorrer com qualquer imunobiolgico. Por
esta razo, as equipes de sade dos CRIEs devem estar devidamente treinadas, devendo ser oferecido
a todo profissional curso especfico para tal situao Suporte Bsico de Vida (SBV). Alm desse
treinamento, atualizaes peridicas promovidas pelas Secretarias Estaduais de Sade devem ser
oferecidas aos profissionais dos CRIEs.
No confundir anafilaxia com a sncope das reaes vasovagais (palidez, tontura, desmaio), comuns
depois de injees em adolescentes. A reao vasovagal ocorre imediatamente aps a injeo ser
aplicada e melhora rapidamente com o decbito horizontal; a presso arterial est dentro dos limites
normais ou discretamente diminuda. Podem ocorrer nuseas e sudorese. O paciente com esse quadro
deve ser mantido em observao cuidadosa, em ambiente bem ventilado e com temperatura amena,
at sua recuperao completa. recomendado observar o paciente por 15 minutos (CENTERS FOR
DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2006).
Em funo desses eventos raros, os CRIEs devem ter sempre disponvel material de emergncia
e ressuscitao, constitudo no mnimo dos itens discriminados no Quadro 9. Os procedimentos
detalhados de atendimento a estes casos esto especificados no Manual de Eventos Adversos s
Vacinaes. Um algoritmo de atendimento a estes casos deve ser mantido vista, ver Quadro 25.
Material para
Agulhas, escalpes e equipos
venclise
Continua
122
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Concluso
Informativos teis
Fonte: SVS/MS.
A retroalimentao das fichas de eventos adversos deve ser feita de maneira gil, possibilitando a
discusso do evento e tomada de novas decises, se necessrio.
O Anexo 1 do Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos Ps-Vacinao d orientao
quanto conduta a ser adotada diante de eventos adversos comuns a vrios imunobiolgicos. Deve-se,
alm disso, consultar cada captulo, para as peculiaridades de cada um deles.
O Sistema de Informaes de Eventos Adversos Ps-Vacinais (SI-EAPV) um sistema de banco
de dados informatizado implantado nas coordenadorias de imunizaes das Secretarias Estaduais
de Sade e na Coordenadoria do Programa Nacional de Imunizaes, a nvel federal, para onde so
centralizadas as informaes sobre eventos adversos investigadas em todo o estado. Os casos atendidos
pelos CRIEs devem ser reportados a este sistema por intermdio da Regional de Sade respectiva ou
diretamente Secretaria Estadual de Sade, conforme os arranjos locais de coordenao e subordinao
de cada CRIE.
Nota:
Para maiores informaes, consultar o Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-
-lmunizaes do Programa Nacional de Imunizaes/SVS/MS.
Notificao e investigao
Notificar as reaes locais graves, bem como os casos de abcesso e surtos de reaes locais que
podem estar relacionados com o lote vacinal e/ou erro de tcnica (erros de imunizao).
Eventos sistmicos no graves devem ser notificados e investigados se detectados acima do
esperado (surto).
Notificar e investigar todos os casos de eventos adversos graves.
123
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Manual de vigilncia dos eventos adversos ps-vacinao. 2. ed. Braslia, 2008. 183 p.
CANADA. Minister of Health. Population and Public Health Branch. Center for Infectious Disease
Prevention and Control. National Advisory Committee on Immunization. Canadian immunization
guide. 6. ed. Toronto: Canadian Medical Association, 2002. Disponvel em: <http://www.phac-aspc.
gc.ca/publicat/cig-gci/>. Acesso em: 6 out. 2005.
PICKERING, L. K. et al (Ed.). Red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 26. ed. Elk
Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2003. p. 382-391.
SILVA, M. V. Uso de soros em acidentes com toxinas e animais peonhentos. In: FARHAT, C. K. et al.
Imunizaes: fundamentos e prtica. 4. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2000. p. 273-287.
124
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Para que se obtenham bons resultados com a aplicao de imunobiolgicos necessrio mais
que vacinas eficazes produzidas com boa qualidade. preciso estar atento a outros detalhes, como a
manuteno da rede de frio desde o laboratrio produtor at o nvel local e o uso de tcnicas adequadas
de administrao dos imunobiolgicos.
Deve-se ressaltar que os imunobiolgicos dos CRIEs so, em geral, de custo elevado, e que sua
utilizao correta resultar em considervel economia de recursos sendo, para isso, necessrio que os
equipamentos da Rede de Frio dos CRIEs funcionem adequadamente.
As recomendaes de armazenamento e as exigncias de manuteno trmica contidas nas bulas
dos imunobiolgicos devem ser consultadas, para cada imunobiolgico, uma vez que podem ocorrer
modificaes nas orientaes relativas a novos produtos ou aos j em uso.
As condies de transporte e o tempo decorrido desde a sada da armazenagem central at a
entrega no CRIE devem ser verificadas quando os imunobiolgicos so recebidos. Examinar o aspecto
fsico dos frascos e a data de validade. Os produtos no devero ser recebidos se forem constatadas
irregularidades nesses itens. Isso tambm se aplica caso as condies de armazenamento no CRIE
estejam inadequadas.
O controle da temperatura deve ser rigoroso. Os refrigeradores atuais requerem ateno especial,
pois utilizam novos gases refrigerantes e so mais instveis para temperaturas altas e baixas.
Como os CRIEs distribuem imunobiolgicos especiais para outras unidades de sade, necessrio
providenciar condies de transporte apropriadas. O acondicionamento das vacinas deve ser adequado,
o tempo de transporte o menor possvel e a caixa trmica no deve ser aberta.
A termoestabilidade dos imunobiolgicos varia de acordo com as caractersticas de cada produto. As
vacinas constitudas de vrus vivos atenuados, por exemplo, so mais sensveis ao calor. As que contm
derivados de alumnio como adjuvante, tais como os toxoides, so mais tolerantes s temperaturas
elevadas, mas o congelamento pode inutiliz-las. Outros imunobiolgicos so sensveis luz, como a
vacina BCG-ID, por isso so envasados em ampolas/frascos de cor mbar.
Para maiores detalhes dos procedimentos de manuteno da Rede de Frio, deve-se consultar o
Manual de Rede de Frio e o Manual de Procedimentos para Vacinao, do Ministrio da Sade, que
devem ser facilmente acessveis a todos os funcionrios dos CRIEs.
Os quadros 26 e 27 fornecem orientaes sobre as condies de conservao exigidas para os
imunobiolgicos utilizados habitualmente nos CRIEs.
O contedo dos frascos deve ser observado e, se houver alteraes de cor ou presena de partculas
indevidas em suspenso, no deve ser aplicado. Recomenda-se, outrossim, a leitura atenta das bulas,
para obteno de maiores detalhes e tambm porque novos produtos podero vir a ser utilizados.
125
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
IGHAT
de +2C a +8C. No Sol. injetvel, frasco
(imunoglobulina V. bula/prazo de validade.
congelar. ampola. Incolor.
humana antitetnica)
IGHAHB
de +2C a + 8C. No Sol. injetvel, frasco
(imunoglobulina V. bula/prazo de validade.
congelar. ampola. Incolor.
humana anti-hepatite B)
IGHVZ (imunoglobulina
de +2C a + 8C. No Sol. injetvel, frasco
humana V. bula/prazo de validade.
congelar. ampola. Incolor.
antivaricela-zoster)
IGHR (imunoglobulina de +2C a + 8C. No Sol. injetvel, frasco
V. bula/prazo de validade.
humana antirrbica) congelar. ampola. Incolor.
Fonte: SVS/MS.
126
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Referncias
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Vaccine handling and storage. In: PETER, G. et al. (Ed.).
Red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 24. ed. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics, 1997. p. 6-15.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Recommendations for handling and
storage of selected biological, 2005. Disponvel em: <www.cdc.gov/nip/publications/vac_mgt_book.
pdf>. Acesso em: 29 jan. 2006.
127
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
Captulo I
Das Disposies Iniciais
Art. 1 Instituir as diretrizes gerais para o funcionamento e operacionalizao dos Centros de
Referncia para Imunobiolgicos Especiais CRIE, que tero os seguintes objetivos:
I. facilitar o acesso da populao, em especial dos portadores de imunodeficincia congnita ou
adquirida e de outras condies especiais de morbidade ou exposio a situaes de risco, aos
imunobiolgicos especiais para preveno das doenas que so objeto do Programa Nacional de
Imunizaes PNI; e
II. garantir os mecanismos necessrios para investigao, acompanhamento e elucidao dos
casos de eventos adversos graves e/ou inusitados associados temporalmente s aplicaes de
imunobiolgicos.
CAPTULO II
Da Organizao e Funcionamento
Art. 2 Os CRIE sero subordinados administrativamente s instituies onde esto implantados e
tecnicamente s Secretarias Estaduais de Sade SES.
Art. 3 Para funcionamento dos CRIE, as SES devero disponibilizar as instalaes mnimas abaixo
definidas, em conformidade com as normas tcnicas da Resoluo-RDC n. 50, de 21 de fevereiro
de 2002 e sua alterao, determinada pela Resoluo-RDC n. 189, de 18 de julho de 2003, ambas da
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA:
I. recepo;
II. consultrio;
III. sala de vacinas; e
IV. sanitrio.
Art. 4 Para organizao e funcionamento de sala de vacinas dos CRIE, devero ser observadas as
disposies contidas no Manual de Procedimentos para Vacinao do PNI/SVS, bem como as seguintes
condies:
I. ser de fcil acesso populao;
II. instalada de preferncia em ambiente hospitalar que possua equipamentos de apoio para
emergncia e anlise laboratorial, nas proximidades de hospitais universitrios, centros de onco-
hematologia ou ambulatrios de especialidades;
III. dispor de equipamentos para manter refrigerados os produtos, de forma a garantir a qualidade
de sua conservao;
IV. funcionar diariamente e em tempo integral, inclusive no perodo noturno, feriados e finais de
semanas; e
V. dispor de equipe tcnica mnima composta de mdico, enfermeiro e tcnico/auxiliar de
enfermagem, devidamente habilitados para desenvolver as atividades de vacinao, que dever
ser providenciada pelas SES, quando o CRIE for vinculado quela.
Pargrafo nico. O tcnico com formao em medicina ser responsvel pela avaliao das indicaes
dos imunobiolgicos especiais e dos eventos adversos graves e/ou inusitados.
130
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
CAPTULO III
Das Competncias
Seo I
Da Unio
Art. 5 Compete Secretaria de Vigilncia em Sade SVS, como gestora nacional do Programa
Nacional de Imunizaes:
I. elaborar e manter atualizadas as normas tcnicas de funcionamento dos CRIE;
II. elaborar e manter atualizados os protocolos de investigao dos eventos adversos;
III. apoiar tecnicamente s Secretarias Estaduais de Sade na implantao, capacitao e avaliao
dos CRIE;
IV. adquirir e distribuir os imunobiolgicos especiais;
V. receber e analisar os dados do Sistema de Informaes do Centro de Referncia para
Imunobiolgicos Especiais SI-CRIE;
VI. receber e analisar as solicitaes mensais de imunobiolgicos;
VII. prestar apoio tcnico e financeiro para realizao de estudos, atividades de ensino e pesquisas
propostas pelos CRIE, conforme disposto em regulamentao especfica da SVS; e
VIII. apoiar tecnicamente a investigao, acompanhamento e elucidao dos eventos adversos
graves e/ou inusitados associados temporalmente aplicao de imunobiolgicos.
Seo II
Dos Estados
Art. 6 Compete as SES:
I. dispor de meios para armazenamento das vacinas, garantindo a sua perfeita conservao de
acordo com as normas do Programa Nacional de Imunizaes e as especificaes do fabricante;
II. promover a capacitao dos recursos humanos que atuaro nos CRIE;
III. distribuir os imunobiolgicos para os CRIE;
IV. divulgar as atividades dos CRIE e das normas especficas, junto comunidade cientfica dos
Estados;
V. receber e analisar mensalmente os dados do SI-CRIE;
VI. receber e analisar a solicitao dos imunobiolgicos;
VII. encaminhar a SVS os dados do SI-CRIE, constantes do banco de dados do seu estado, sendo
que aqueles com mais de um centro devero enviar a informao consolidada de seus CRIE;
VIII. registrar as doses aplicadas de imunobiolgicos especiais no Sistema de Informaes do
Programa Nacional de Imunizaes/ Avaliao do Programa de Imunizaes SI-PNI/API;
IX. incluir no Movimento Mensal de Imunobiolgicos as solicitaes e as perdas de imunobiolgicos
especiais;
X. fornecer os insumos necessrios para a operacionalizao das aes de imunizaes nos CRIE;
XI. providenciar e assegurar os meios necessrios para a investigao e elucidao dos eventos
adversos graves e/ou inusitados, associados temporalmente aplicao dos imunobiolgicos;
XII. estabelecer um sistema de fluxo de referncia e contrareferncia, quando da ocorrncia de casos
de indicaes de imunobiolgicos especiais e de investigao clnica ambulatorial e laboratorial
especializada e para os casos de eventos adversos notificados;
XIII. estruturar um sistema de referncia hospitalar especializado, para os casos de internao
em unidades hospitalares no especializadas com suspeita de evento adverso ps-vacinal, com
adoo de medidas de encaminhamento para hospitais de referncia, hospital universitrio ou
sede dos CRIE;
131
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
XIV. estabelecer sistemas de referncia interestaduais para casos mais especializados quando o
estado no detiver as condies tercirias necessrias investigao e tratamento do vacinado; e
XV. promover e organizar cursos de atualizao em eventos adversos, para aprimoramento do
sistema e eficincia clnica dos casos emergenciais e demais casos notificados.
Seo III
Dos Centros de Referncias para Imunobiolgicos Especiais
Art. 7 Compete aos CRIE:
I. observar as normas estabelecidas pelo Programa Nacional de Imunizaes PNI da SVS;
II. avaliar, orientar, aplicar e acompanhar o esquema vacinal dos pacientes que necessitem de
imunobiolgicos especiais;
III. alimentar e retro alimentar o SI-CRIE, garantindo a manuteno do banco de dados estadual que
ser enviado a instncia nacional, bem como para solicitao da reposio dos imunobiolgicos
especiais;
IV. possibilitar a realizao dos estudos, atividades de ensino e pesquisas cientficas relacionadas
aos imunobiolgicos especiais, com apoio da SVS, Secretarias Estaduais de sade, coordenaes
estaduais de imunizao e comisses estaduais de imunizao;
V. participar da investigao, acompanhamento e elucidao dos eventos adversos graves e/ou
inusitados associados temporalmente aplicao dos imunobiolgicos;
VI. realizar as atividades de vacinao conforme as normas do Manual de Procedimentos para
Vacinao da SVS;
VII. manter registro individual dos pacientes com todas as vacinas aplicadas, acessveis aos usurios
e as SES;
VIII. informar mensalmente, ao gestor municipal, as doses aplicadas, segundo os modelos
padronizados pelo Programa Nacional de Imunizaes, para alimentao do SI-PNI/API;
IX. registrar as vacinas aplicadas em carto prprio a ser entregue ao usurio, obedecendo ao
modelo nico padronizado pelo Ministrio da Sade, onde deve constar o lote de fabricao de
cada vacina;
X. desenvolver uma estrutura para receber em atendimento ambulatorial os casos de eventos
adversos e encaminhados pela rede para avaliao pelo mdico do CRIE, que dever encaminhar
e acompanhar o vacinado para avaliaes e tratamentos especializados; e
XI. Apoiar tecnicamente as SES nos treinamentos regionais e locais de eventos adversos para
unidades bsicas de sade e unidades de servios de emergncia no especializados e dos hospitais
de referncia.
Seo IV
Do Distrito Federal
Art. 8 Aplicam-se ao Distrito Federal, no que couber, as competncias referentes aos Estados.
CAPTULO IV
Das Disposies Finais
Art. 9 Nas situaes em que o CRIE no pertena rede estadual de sade, a manuteno de
recursos humanos e materiais ser acordada mediante termo de cooperao tcnica entre a SES e a
instituio mantenedora do CRIE.
Art. 10 Nas situaes em que o paciente esteja hospitalizado ou impossibilitado de comparecer
ao CRIE, o imunobiolgico poder ser encaminhado, desde que sejam observados os seguintes
procedimentos:
132
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
I. o mdico solicitante deve entrar em contato com o CRIE e, com a confirmao da indicao,
providenciar a retirada dos imunobiolgicos, encaminhando a documentao necessria;
II. a regional da SES, quando intermediria nesta solicitao, deve realizar os mesmos procedimentos
enviando a documentao para retirada dos imunobiolgicos;
III.o registro da liberao deve constar no SI-CRIE com os dados do paciente que ir receber o
produto; e
IV.o registro da aplicao do imunobiolgico encaminhado deve constar no SI-PNI/API do
municpio que recebeu o produto, sendo de sua responsabilidade o monitoramento dessas
aplicaes.
Art. 11. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.
O gerenciamento de informaes nos CRIE passa a ser o mesmo utilizado para as salas de vacinao
de rotina, o SI-PNI. Ser escrito pela rea responsvel.
O SI-CRIE (Sistema de Informaes dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais)
um sistema de banco de dados informatizado de gerenciamento de informaes sobre pacientes e
imunobiolgicos implantado em todos os CRIEs, nas coordenadorias de imunizao das secretarias de
sade dos estados e na Coordenao do Programa Nacional de Imunizaes.
Aos CRIEs compete:
a) Identificar os pacientes, com dados pessoais e endereo, cadastr-los no SI-CRIE, bem como os
imunobiolgicos prescritos e dispensados e os aprazamentos de retornos para novas aplicaes.
b) Encaminhar as planilhas de dados mensais do SI-CRIE Secretaria de Sade do Estado.
c) Encaminhar o boletim mensal de doses aplicadas por faixa etria Secretaria de Sade do
Municpio para incluso no API (Avaliao do Programa de Imunizaes).
d) Anotar no Carto da Criana ou do Adulto os imunobiolgicos aplicados, datar e rubricar (no
se esquecer de anotar a lpis a data de dose subsequente, caso haja).
e) Preencher no final do ms o Mapa de Controle dos Imunobiolgicos Especiais em 2 vias: a 1 para
o CRIE, a 2 para a Coordenao Estadual de Imunizao.
f) Preencher mensalmente o controle mensal de estoque de imunobiolgicos especiais e encaminhar
Coordenao Estadual de Imunizao para solicitao de reposio.
133
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria conjunta n 92, de 9 de outubro de 2008. Dispe sobre o
estabelecimento de mecanismo de articulao entre a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, a
Secretaria de Vigilncia em Sade e o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade da
Fundao Oswaldo Cruz sobre frmaco vigilncia de vacinas e outros imunobiolgicos no mbito do
Sistema nico de Sade e define suas competncias. Disponvel em: <http://www.brasilsus.com.br/
legislacoes/conjuntas/14737-92.html>. Acesso em: 29 jun.2013.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 2.363, de 18 de outubro de 2012. Institui repasse financeiro
do Fundo Nacional de Sade aos Fundos de Sade dos Estados, Distrito Federal e Municpios, por
meio do Piso Varivel de Vigilncia e Promoo da Sade, para fomento na implantao do Sistema de
Informao do Programa Nacional de Imunizaes (SI-PNI) e Sistema de Informao de Agravos de
Notificao (SINAN), no mbito das unidades de sade. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/saudelegis/gm/2012/prt2363_18_10_2012.html>. Acesso em: 29 jun. 2013.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 2.363, de 18 de outubro de 2012. Institui repasse financeiro
do Fundo Nacional de Sade aos Fundos de Sade dos Estados, Distrito Federal e Municpios, por
meio do Piso Varivel de Vigilncia e Promoo da Sade, para fomento na implantao do Sistema de
Informao do Programa Nacional de Imunizaes (SI-PNI) e Sistema de Informao de Agravos de
Notificao (SINAN), no mbito das unidades de sade. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/saudelegis/gm/2012/prt2363_18_10_2012.html>. Acesso em: 29 jun. 2013.
134
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
GLOSSRIO
Adjuvante substncia no antignica que aumenta o estmulo antignico de uma vacina.
Aids doena da imunodeficincia humana adquirida, causada pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV).
Alognico membros geneticamente diferentes da mesma espcie; transplante recebido de um outro ser humano.
Anafilaxia reao de hipersensibilidade do tipo I de Gell & Coombs, mediada por IgE; sistmica
(choque anafiltico), disseminada (urticria generalizada) ou localizada (urticria leve, edema).
Calendrio vacinal as recomendaes de uma instituio para aplicao das vacinas de uso habitual.
Clulas natural killer (NK) linfcitos grandes que tm capacidade citotxica, mas sem receptores para
antgenos; podem eliminar clulas tumorais sem a presena de anticorpos ou eliminar clulas infectadas
com a participao de anticorpos (citotoxicidade mediada por anticorpos).
135
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
Clulas T citotxicas linfcitos T com antgeno CD8 na sua membrana, que destroem clulas que
contm antgenos estranhos em sua superfcie.
Cepa raa (variedade) de uma mesma espcie microbiana; aplica-se a linhagens de vrus e tambm a
linhagens de outros tipos de microrganismos.
Choro persistente choro incontrolvel, estridente, por 3 horas ou mais, diferente do choro habitual da
criana, que os pais referem nunca terem ouvido antes.
Citocinas protenas de baixo peso molecular que atuam de forma semelhante a hormnios,
potencializando a resposta imune; em geral atuam localmente, diferentemente dos hormnios que tem
ao mais sistmica.
Comunicante qualquer pessoa ou animal cuja relao com uma fonte de infeco tenha ocorrido de
tal modo que possa acarretar transmisso do patgeno a terceiros; em ingls, usa-se geralmente o termo
contato.
Contato v. Comunicante.
Doena alrgica doena resultante da autoagresso pelo prprio sistema imunolgico em decorrncia
da exposio recente a um antgeno.
Doena autoimune doena crnica resultante da autoagresso pelo prprio sistema imunolgico
independentemente da exposio recente a um antgeno; no confundir com doena alrgica.
Doena do enxerto versus hospedeiro reao que se desenvolve quando um enxerto tem linfcitos T
imunocompetentes que atacam as clulas do indivduo que recebeu o transplante, reconhecendo-as como
estranhas.
136
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Eficcia capacidade de atingir determinado objetivo; por exemplo, proteo contra a doena que uma
vacina capaz de conferir, em condies ideais; geralmente obtida em estudos controlados.
Efetividade capacidade de atingir determinado objetivo em condies reais; por exemplo, proteo
contra a doena que uma vacina capaz de conferir, em condies de uso; geralmente observada aps
liberao do imunobiolgico.
Encefalopatia qualquer doena ou disfuno do sistema nervoso central, aguda ou crnica, com
alteraes importantes da conscincia ou convulses focais ou generalizadas, que persiste por mais do que
24 horas e que pode ter causas variadas; deve-se distinguir de encefalite, inflamao do crebro.
Epitopo parte do antgeno que reconhecida pelo anticorpo; tambm denominado determinante
antignico.
Fstula liqurica Comunicao anormal entre o espao subaracnoideo e outra cavidade ou o exterior do
corpo.
Haplotipo srie de alelos de genes ligados entre si, presentes nos cromossomos.
Hapteno substncia que no imunognica por si s, mas somente quando conjugada a uma protena
carreadora.
137
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
Hemoglobinopatia doena causada por presena de hemoglobina anormal de origem gentica que cursa
com hemlise e anemia.
Imunidade celular imunidade adaptativa (especfica, adquirida) mediada por linfcitos T, macrfagos
ativados e suas citocinas.
Imunizao ativa administrao de vacinas contra microrganismos ou toxinas, que induz resposta
imune humoral e/ou celular e memria imunolgica na maioria dos casos.
Imunodepresso diminuio da resposta imune, causada por doenas congnitas ou adquiridas, uso de
medicamentos imunossupressores, radioterapia etc.
Imungeno antgeno que induz resposta imunolgica; em geral usa-se como sinnimo de antgeno.
138
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Linfcitos T helper (auxiliares) linfcitos T com antgeno CD4 na sua membrana que, por meio da
secreo de citocinas, estimulam linfcitos B, linfcitos citotxicos, macrfagos e outras clulas do sistema
imune.
Meia-vida no contexto deste Manual, tempo necessrio para que a concentrao srica de
imunoglobulina caia pela metade em relao concentrao inicial; no confundir com vida mdia.
Memria imunolgica condio adquirida por linfcitos T e linfcitos B, especfica para determinado
antgeno, que se forma durante o primeiro encontro com o antgeno (resposta imune primria); por
ocasio de novo encontro essas clulas so rapidamente ativadas, diminuindo o tempo de latncia da
resposta imune (resposta imune secundria).
Poliomielite associada vacina paralisia flcida e aguda que se inicia entre 4 e 40 dias aps o
recebimento da vacina oral contra a poliomielite (VOP) e que apresenta sequela neurolgica compatvel
com a poliomielite 60 dias aps o incio do dficit motor.
Poliomielite associada vacinao de contatos (comunicantes) paralisia flcida aguda que ocorre
aps contato com criana que tenha recebido VOP at 40 dias antes; a paralisia surge 4 a 85 dias aps a
vacinao e deve apresentar sequela neurolgica compatvel com a poliomielite 60 dias aps incio do
dficit motor.
Proteo de rebanho (herd immunity) extenso da proteo conferida por uma vacina a segmentos
no vacinados da populao, devido ao controle ou diminuio da circulao do agente infeccioso como
decorrncia do aumento de indivduos tornados imunes pela vacinao.
Prpura doena caracterizada por extravasamento de sangue de capilares que se manifesta na pele por
petquias (pequenos pontos vermelhos), equimoses (placas avermelhadas), hematomas (manchas roxas) e
nas mucosas por sangramentos; pode ter causas mltiplas.
139
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
Recm-nascido de baixo peso aquele cujo peso menor que 2,5 kg ao nascimento.
Recm-nascido pr-termo ou prematuro aquele cuja idade gestacional menor que 38 semanas ao
nascimento.
Sndrome congnita patologia inata caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas mais ou menos
tpicos.
Sndrome nefrtica doena renal caracterizada por perda excessiva de protenas na urina e edema, com
graus variados de insuficincia renal e que pode ter mltiplas causas.
Soro (soro heterlogo) produto constitudo por imunoglobulinas especficas de origem animal
(geralmente equina).
Toxoide toxina que foi alterada, geralmente pelo formaldedo, com perda de suas propriedades
patognicas e conservao de seu poder antignico.
Transplante de rgos slidos transferncia de tecido de alguma parte do corpo de uma pessoa para
outra, exceto medula ssea, sangue e derivados.
Transplante de medula ssea transferncia de pequena quantidade de medula ssea de uma pessoa para
outra ou de medula ssea da prpria pessoa retirada previamente e conservada por congelamento.
Vacina acelular vacina constituda por protenas purificadas, como o componente pertssis da vacina
trplice DTP acelular, em contraposio vacina de bactrias inteiras contra coqueluche (DTP celular).
140
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Vacina combinada vacina constituda por vrios imungenos diferentes no mesmo frasco (por exemplo,
a vacina trplice viral, contra sarampo, caxumba e rubola, e a vacina trplice DTP contra coqueluche,
difteria e ttano).
Vacina conjugada vacina que combina antgeno polissacardeo a uma protena para aumentar sua
imunogenicidade, tornando-a timo-dependente, isto , capaz de induzir memria imunolgica.
Vacina recombinante vacina obtida por engenharia gentica, pela insero do gene que produz a
protena imungena em um microrganismo (como o levedo de cerveja), o que permite sua obteno na
forma purificada em grande quantidade.
Vacinas simultneas processo em que se faz a aplicao de vrias vacinas na mesma data, em locais diferentes
ou por vias diferentes; por exemplo, aplicao simultnea de vacinas trplice tetravalente, VOP e HB.
Vida mdia tempo correspondente mdia de decaimento dos tomos radioativos de um radioistopo;
no confundir com meia-vida. No contexto deste Manual seria o tempo correspondente mdia de
existncia srica de todas as molculas de uma imunoglobulina. A vida mdia geralmente um pouco
maior que a meia-vida. Nem a vida mdia, nem a meia-vida correspondem ao tempo de proteo
conferido pela transfuso de soro ou imunoglobulina. O tempo de proteo depende da concentrao
inicial, da meia-vida e do nvel srico mnimo de proteo conferido por aquele anticorpo.
141
142
ANEXOS
Anexo A Calendrio Nacional de Vacinao
Pneumo-
Grupo Hepatite VIP/ Meningo- Febre Hepatite Triplice Tetra
Idade BCG Pentavalente ccica Rotavrus HPV Dupla Adulto
Alvo B VOP ccica C Amarela A Viral Viral
10V
Ao Dose Dose ao
nascer nica nascer
1 dose
2
1 dose (com 1 dose 1 dose
meses
VIP)
3
1 dose
meses
2 dose
4
2 dose (com 2 dose 2 dose
meses
VIP)
5
2 dose
meses
3 dose
Crianas
6
3 dose (com 3 dose
meses
VOP)
9 Dose
meses inicial
12 Dose Dose
Reforo
meses nica nica
Reforo
15 1 reforo Dose
(com Reforo
meses (com DTP) nica
VOP)
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
Reforo
4 2 reforo
(com
anos (com DTP)
VOP)
Continua
Concluso
3
20 a Dose a 1 doses(1)
doses(1) Reforo a cada
Adulto 59 cada (10 (at 49
(at 49 (10 anos)
anos anos) anos)
anos)
60
Dose(2) (
anos Reforo a cada
Idoso a cada
ou (10 anos)
10 anos)
mais
3
Gestante 3 doses(3)
doses(1)
143
144
Anexo B Calendrio Vacinal de Crianas Expostas ou Infectadas pelo HIV
Crianas
9 Dose
meses inicial
12 Dose Dose
Reforo 1 dose
meses nica nica
15 1 2 2
1 reforo Reforo
meses reforo tetraviral tetraviral
18
2 dose
meses
2
1 dose
anos
4 2 reforo
anos (com DTP)
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
6 2
2 dose 2 dose
anos reforo
Continua
Concluso
Reforo
Adoles- Dose a
10 a 19 3 2 doses a cada
(1)
2 doses(1) cada (10 2 doses(1) 2 doses(1)
cente anos doses(1) (10
anos)
anos)
145
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
O SECRETRIO DE VIGILNCIA EM SADE, no uso de suas atribuies que lhe confere o Art.
38, do Decreto n 5.974, de 29 de novembro de 2006, resolve:
Art. 1 Constituir Comit Tcnico Assessor em Imunizaes - CTAI, de que trata o Art. 3 da
Portaria n 11/SVS, de 3 setembro de 2003.
Art. 3 Estabelecer, que o CTAI ser coordenado pelo Diretor do Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica e em sua ausncia pelo Coordenador-Geral do Programa Nacional de Imunizaes.
Art. 7 Revogar a Portaria n. 57/SVS, de 6 de outubro de 2005, publicada no DOU n 194, Seo
2, pgina 27, de 7 de outubro de 2005.
146
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
147
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
Art. 2 Entende-se, para fins desta Portaria, como farmacovigilncia de vacinas e outros
imunobiolgicos, o processo de deteco, avaliao, compreenso, preveno e comunicao de
eventos adversos ps-imunizao ou qualquer outro problema relacionado com a vacina ou vacinao.
148
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Art. 6 O Comit poder convidar outras reas e ou consultor(es) externo(s) que possa(m) auxiliar
na avaliao e definio de aes a serem implementadas pelas reas tcnicas que o compem.
Pargrafo nico. Para o objetivo de que trata esse artigo, podero ser convidados, a critrio do
Comit, profissionais ou outros segmentos da sociedade, no sentido de prestar esclarecimentos.
Art. 7 Os casos no previstos nesta Portaria sero avaliados e decididos pelo Diretor-Presidente da
ANVISA/MS e o Secretrio de Vigilncia em Sade/MS no mbito de suas competncias.
149
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
AC
Prximo a Maternidade Brbara Heliodora (Provisrio)
Rua Guiomard Santos 74 Bosque
Rio Branco/AC
CEP: 69909-710
Tel: (68) 3213-8297
E-mail: <crie.saude@ac.gov.br>; <suerda@brturbo.com.br>
AL
Ambulatrio do Hospital Dr. Helvio Auto (HEHA)
Rua Cnego Fernando Lyra s/n Trapiche da Barra
CEP: 57072-900
Macei/AL
Tels.:(82) 3315-2983 ou 3315- 7860
E-mail: <hozana.luz@bol.com.br>
AP
Clnica de Pneumologia
Rua Jovino Dino, 2004, Centro
Macap/AP
CEP: 68900-000
Tels.: (96) 3131-2448 ou 3131-2450
E-mail: <pni@saude.ap.gov.br>
AM
Fundao de Medicina Tropical FMT-HVD
Av. Pedro Teixeira, n 25, Bairro D. Pedro
Manaus/AM
CEP: 69040-000
Tels.: (92) 2127- 3473 ou 3238-7256
E-mail: <crie@fmt.am.gov.br>
BA
Hospital Couto Maia
Rua Rio So Francisco, s/n, Monte Serrat
Salvador/BA
CEP: 40415-100
Tels.: (71) 3316-3084 R:225 ou 3316-3467
E-mail: <wcmvacina@saude.ba.gov.br>
150
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
BA
Hospital Infantil Centro Peditrico Prof. Hosanah de Oliveira UFBA
Rua Padre Feij, s/n, Canela
Salvador/BA
CEP: 40110-170
Tels.: (71) 3283-8606 ou 3283-8307
E-mail: <mariachristinabarbosa@yahoo.com.br>
CE
Hospital Infantil Albert Sabin
Rua Tertuliano Sales, n 544, Vila Unio
Fortaleza/CE
CEP: 60410-790
Tels.: (85) 3101-5195 ou 3101-4281
E-mail: <enaisidoro@yahoo.com.br>
DF
Hospital Regional da Asa Norte (Hran)
Setor Mdico Hospitalar Norte, quadra 101, rea Especial
Braslia/DF
CEP: 70710.100
Tels.: (61) 3328-7562 ou 3325-4362
E-mail: <nuveihran@gmail.com>
DF
Hospital Materno Infantil de Braslia (Hmib-Hras)
AV. L 2 Sul, quadra 608/609, bloco A, Asa Sul
Braslia/DF
CEP: 70200-680
Tels: (61) 3445-7644 ou 3244-2926
E-mail: <nveihras@gmail.com>
DF
Hospital Regional da Ceilndia
QNM 17, rea Especial 01
Ceilndia/DF
CEP: 72215-170
Tels.: (61) 3371-2889 ou 3471-9083
E-mail: <kellymelo@terra.com.br>; <vehrc@yahoo.com.br>
DF
Hospital Regional de Taguatinga
Setor C Norte, rea Especial, n 24, Taguatinga Norte
Taguatinga/DF
CEP: 72115-700
Tels.: (61) 3353-1181 ou 3353-3320
E-mail: <nve.hrt@gmail.com>; <maisademaia@hotmail.com>
151
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
ES
Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria (HINSG)
Rua Mary Ubirajara, n 205, Santa Lcia
Vitria/ES
CEP: 29027-080
Tel.: (27) 3636-7555
E-mail: <anaburian@saude.es.gov.br>; <josefabatista@saude.es.gov.br>
GO
Hospital Materno Infantil (HMI)
Avenida Perimetral, s/n, Setor Oeste
Goinia/GO
CEP: 74530-020
Tels: (62) 3956-2945 ou 3956-2975
E-mail: <divisaoenfermagemhmi@yahoo.com.br>
MA
Hospital Universitrio Materno Infantil
Rua Silva Jardim, 215, Centro
So Lus/MA
CEP: 65021-000
Tels: (98) 2109-1277 ou 2109-1000
E-mail: <furtadobb@hotmail.com>
MG
Distrito Sanitrio Centro Sul, Anexo
Rua Paraba 890. Prdio da Rua Paraba. Antigo prdio Cliserv
Tels: (31) 3277-5301 ou 3277-7726
E-mail: <crie@pbh.gov.br>
MS
Ambulatrio do Hospital Regional MS
Av. Eng Lutero Lopes, n 36, Bairro Aero Rancho 4
Campo Grande/MS
CEP: 79084-180
Tel.: (67) 3378-4949
E-mail: <criems@pop.com.br>; <antonioarguello@bol.com.br>
MT
Centro Estadual de Referncia de Mdia e Alta Complexidade de Mato Grosso (Cemac)
Rua Thogoda Silva Pereira, n 63
Cuiab/MT
CEP: 78020-500
Tels.: (65) 3613-2694 ou 3624-7184
E-mail: <criecermac@ses.mt.gov.br>
152
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
PA
Hospital Ophir de Loyola
Av. Magalhes Barata, n 992
Belm/PA
CEP: 66063-240
Tel.: (91) 3259-6256
E-mail: <noepi@sespa.pa.gov.br>; <imunizacao_para@yahoo.com.br>
PA
Fundao Santa Casa de Misericrdia do Par (FSCMPA)
Rua Oliveira Belo, n 395, Bairro Umarizal
Belm/PA
CEP: 66050-380
Tel.: (91) 4009-2301
E-mail: <criesscmpa@yahoo.com.br>; <diana.lobato@seepa.pa.gov.br>
PB
Hospital Peditrico Arlindo Marques
Rua Alberto de Brito, s/n, Bairro Jaguaribe
Joo Pessoa/PB
CEP: 58015-320
Tel.: (83) 3218-5778
E-mail: <criepb.gov@gmail.com>; <dfluckwu@globo.com>
PE
Hospital Universitrio Oswaldo Cruz (Huoc-Dip Infantil)
Rua Arnobio Marques, n 310
Recife/PE
CEP: 50100-130
Tel.: (81) 3184-1370
E-mail: <mangelarocha@uol.com.br>
PI
Hospital Infantil Lucdio Portela
Rua Governador Raimundo Artur de Vasconcelos, n 220, Centro
Teresina/PI
CEP: 64001-450
Tel.: (86) 3221-5581 Ramal 224
E-mail: <jacira.alves@globo.com>
PR
Centro de Referncia de Imunobiolgicos
Rua Baro do Rio Branco, n 465
Curitiba/PR
CEP: 80010-180
Tels.: (41) 3304-7537 ou 3223-1028 ou 3322-2299
E-mail: <msscherner@yahoo.com.br>
153
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
PR
Ncleo de Imunizaes do AHC Ambulatrio do Hospital das Clnicas Campus Universitrio
de Londrina
Rodovia Celso Garcia Cid s/n, PR445, KM380
Londrina/PR, Caixa Postal 6.001
CEP: 86051-990
Tels.: (43) 3328-3533 ou 3328-3533
E-mail: <g.zanetta@fercomtel.com.br>; <niahc@uel.br>
RJ
Hospital Rocha Maia
Rua General Severiano 91, Botafogo
CEP: 22290-040
Tels.: (21) 2275-6531 ou 2295-2295 Ramal 203 ou 204
E-mail: <criesmsdc@gmail.com>; <taniapetraglia@hotmail.com>
RJ
Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas (Ipec / Fiocruz)
Avenida Brasil 4.365, Manguinhos
Rio de Janeiro, Fiocruz
CEP: 21040-360
Tels.: (21) 3865-9124 ou 3865-9125
E-mail: <marcellus.costa@ipec.fiocruz.br>; <crie.agenda@ipec.fiocruz.br>
RJ
Posto de Sade Raul Travassos
Rua 10 de Maio, n 892, Centro
Itaperuna/RJ
CEP: 28300-000
Tels.: (22) 3822-1950 ou 3822-0192 (24 horas)
E-mail: <sms@itaperuna.rj.gov.br>
RN
Hospital Giselda Trigueiro
Rua Cnego Monte, n 110, Quintas
Natal/RN
CEP: 59040-430
Tels.: (84) 3232-7939 ou 3232-7465
E-mail: <erotides@digizap.com.br>; <criern@rn.gov.br>
RO
Hospital de Base
Av. Jorge Teixeira, n 3.766, Bairro Industrial
Porto Velho/RO
CEP: 78821-092
Tel.: (69) 3216-5452
E-mail: <crierondonia@gmail.com>; <julianapinheirof@gmail.com>
154
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
RR
Hospital Materno Infantil Nossa Senhora de Nazareth
R. Pres. Costa e Silva, n 101, So Francisco
Boa Vista/RR
CEP: 69306-030
Tel.: (95) 4009-4948
E-mail: <tar.mil19@hotmail.com>
RS
Hospital Sanatrio Partenon
Av. Bento Gonalves, n 3.722, Bairro Partenon
Porto Alegre/RS
CEP: 69306-030
Tels.: (51) 3336-8802 ou 3901-1380 ou 3901-1357
E-mail: <cselister@hmipv.prefpoa.com.br>; <mmkuhn@bol.com.br>
RS
Hospital Materno Infantil Presidente Vargas
Av. Independncia 661, Bairro Independncia
Porto Alegre/RS
Tel: (51) 3289-3339 ou 3289-3019 ou 3289-3339
E-mail: <criers@saude.rs.gov.br>; <cintiams64@gmail.com>
SC
Anexo ao Hospital Infantil Joana de Gusmo
Rua Rui Barbosa, 152 Bairro Agronmica
Florianpolis/SC
CEP: 88025-301
Tels.: (48) 3251-9066 ou 3224-4166
E-mail: <dilmaboeing@saude.sc.gov.br>; <crie@saude.sc.gov.br>; <sonia@matriz.com.br>
SE
Hospital de Urgncia de Sergipe
Av. Tancredo Neves, s/n, Bairro Capucho Anexo ao hospital Dr. Joo Alves Filho, Aracaju/SE
CEP: 49080-970
Tels.: (79) 3259-3656 ou 3259-3070 ou 3259-0369
E-mail: <albfontes@gmail.com>; <sescrie@saude.se.gov.br>
SP
Centro de Imunizaes do Hospital das Clnicas (FMUSP)
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, s/n, Prdio dos Ambulatrios, 4 andar, bloco 8
So Paulo/SP
CEP: 05403-900
Tels.: (11) 2661-6392 ou 2661-2661
Fax: (11) 2661-7517
E-mail: <crieh.ichc@hc.fm.usp.br>; <mahlopes@usp.br>
155
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
SP
Centro Referncias de Imunobiolgicos Especiais (Unifesp)
R. Borges Lagoa, n 770, Vila Clementino
So Paulo/SP
CEP: 04038-001
Tels.: (11) 5084-5005 ou 5084-5576 ou 5084-4993
E-mail: <lily.crie@unifesp.epm.br>
SP
Hospital Mrio Covas
Av. Dr. Henrique Calderazzo, 321
Santo Andr/SP
CEP: 09190-610
Tels.: (11) 2829-5165 ou 2829-5177
E-mail: <crieabc@hesa-fuabc.org.br>; <crieabc@hospitalmariocovas.org.br>
SP
Hospital Emlio Ribas SP
Avenida Doutor Arnaldo 165, Trreo (entrada)
CEP: 01248-000
So Paulo/SP
Tels.: (11) 3896-1366 ou 3896-1400
E-mail: <crieabc@hesasuabc.org.br>
SP
Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais Hospital das Clinicas (Unesp)
Distrito de Rubio Junior s/n B
Botucatu/SP
CEP: 18618-970
Tel.: (14) 3811-6080
E-mail: <nvehc@fmb.unesp.br>
SP
Hospital das Clinicas, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (USP)
Av. Bandeirantes, n 3.900, Campus Universitrio
Ribeiro Preto/SP
CEP: 14048-900
Tels.: (16) 3602-2841 ou 3602-2335
E-mail: <maccervi@fmrp.usp.br>
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Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
SP
Centro de Referncia em Imunobiolgicos Especiais do Hospital de Clnicas da Universidade
Estadual de Campinas HC Unicamp
Rua Vital Brasil n 251, 3 andar, Cidade Universitria Zeferino Vaz Distrito Baro Geraldo
Campinas/SP
CEP: 13083-888 Caixa Postal 6.142
Tels.: (19) 3521-7720 ou 3521-3521
Fax: (19) 3521-7506
E-mail: <elianemc@hc.unicamp.br>; <CRIEhc@unicamp.br>
TO
Hospital de Doenas Tropicais
Av. Jos de Brito Soares, n 1.015, Setor Anhanguera
Araguaina/TO
CEP: 77818-020
Tels.: (63) 3411-6018/ 3414-6000
E-mail: <lilaaraguaina@gmail.com>; <criearaguaina@gmail.com>
157
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
Equipe tcnica
Este documento se fundamenta em vrias publicaes, documentos, informaes e contribuies de
muitos profissionais de sade e institues. A sua enumerao seria virtualmente impossvel e correria
o risco de omisses at imperdoveis.
A relao a seguir cita apenas as pessoas mais diretamente envolvidas com a presente publicao.
Colaboradores:
Ana Carolina Cunha Marreiros (CGPNI)
Ana Goretti Kalume Maranho (CGPNI)
Ernesto Isaac Montenegro Renoiner (CGPNI)
Jeanine Rocha Woycicki (CGPNI)
Martanair Maria da Silva (CGPNI)
Michelle Flaviane Soares Pinto (CGPNI)
Regina Clia Mendes dos Santos Silva (CGPNI)
Vanessa Cristina Fragoso Farias (CGPNI)
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Biblioteca Virtual em Sade
do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs