Professional Documents
Culture Documents
eL. HAMONET
J.N. HEULEU
2. edicin
MASSON m
OTRAS OBRA D L FO DO EDITORIAL
D
masson
ORTESIS y PRTESIS DELAP RATO LO OMOTOR
Tomo 1: Columna vertebral, por R. VlIadol, O. Cohf y avelJ.
Tomo 2-1: Miembro inferior, por R. Viladol, O ohi YS. Oavell.
TRA MATOLOGiA DEPORTIVA, porJ. Bn y.
MANUA DE ORTOPEDIA PEDI TRICA, por H. B osabel.
MA UAL D MASAJE, por M. Boig y.
OSTETIS POSTRAUMTI A, por C. Burri.
CI SITERAPIA DE LAS DESVl lO ES LAT RALE D RAQ IS, por L. arri~re
y J. Roy.
LA K.l ESlTERAP1A E EL TR T MTE TO DE LAS LGIA ERTEBRALES, por
L. Charriere.
ARTROS OPLA DIAGNSTI A YQUIRRGI ADELA RODILLA,porV. ha sang
y J. Parler.
MARCIIA N RMAL Y PATOL GI A, por R. DucroqueL
M -DI rNA D fTBOL, por A. Durey y A. Bocda.
MANUAL DE REHABILITA I ,por a. Hamonel y J. . Heuleu.
TC I A RADIOGRF1CAS DE APARATO LO OMOTOR, por E. Halner y H.-Ch.
Meuli.
ADER OS DE PI JOLOGLA ARTI LAR. por l.-A. Kapandji.
uadcrno 1: Miembro superior.
Cuaderno 2: Miembro inferior.
Cuaderno 3: Tronco y raqui .
EV ALUA I CUNI A DE L I MUS U R, por M. Lacle.
PACIE T O L MBALGIA PAUTA DE FISIOT 'RArl por J.G. LaFrcni re.
PATOLOGlA DEL PIE. por J. Lelievre.
ATLAS D RADIOLOGiA DEL PIE, por J. Monl:Jgnc, A. eh vrol y J.-M. Galmiche.
IONES TE DINOS N LOS TRA MATlSMOS D LA M NO, por J. Michon y
R. Vilain.
MA UAL DE TRAUM TOLOGI ,por A. Pafel y oLros.
MA AL DE ORTOP DLA DEL D LTO, por A. Palel y f. Hoonart.
TRATADO DE T CNICA QUIRRGICA, por J. Palel y L. Leger.
Tomo ti : Raquis, Bveda cmneana. Traumatismos craneano.
amo VLI : Miembro y cinturan . Generalidades. Miembro uperiores.
Tomo VUI: Miembro y cinturones. Generalidades. Miembros inferiores.
LA MARCHA HUMAN ,por F. Plas, E. Viel e Y. Blane.
CUADERNOS DE LA E ERMERA. por J. Quevam'IIiers y Perlemuler.
Cuaderno 19: Reumatologia. Ortopedia.
TRAUMATOLOGA, por G. Rieunau.
LA RODILLA. por Ph. Segal y M. Jacob.
DLAG STICO N REUMATOL GiA, por . de eze y A. Ryckewacrt.
MA UAL D REUMATOLOGA, por L. imon.
TRA AMIENTO QUIRRGICO DE URGE lA EN LOS TRAUMATISMO DLA
MA O, por R. Vilain y F. Dupui .
MANUAL
DE
REHABILITACIN
por
con la colaboracin de
J. C. CHICNON. D. CoLIN. F. HAMON.E:T. 1. Ko~tA.RO Ell. Y. MAZA
J. METELLUS. E. MICHAUT. C. T1NTRE1.1N. B. UILLEMTN
JUAN PLAJA
Jefe del Departamento de RelUlbllitaci6n y Director de Estudios de la Escuda
d~ fisioterapia de la Ctudad Sanitaria de la Seguridad Social de Barcelona
ID
masson,s.a.
1990
M S , S. .
Balmes, 151 - 08008 Barcelona
MAS 'ON, S.A.
120, Bu. Saint- ermain - 75280 Par Cedex 06
MI\SSON ITALIA 'DITORJ, S.p.A.
ia Slalulo, 2 - 20121 Miln
ISBN: 84-311-0204-7
Dep ito legal: B. 26. -26-1990
y enfoque, y que todo ello ayude a clarificar las fronteras, no siempre claras,
de dnde termina la recuperacin funcional concreta y dnde comienza la
necesaria rehabilitacin integral.
El mdico rehabilitador quizs opine que debe polarizarse a tratados
ms completos y profundo , pero si decide leer ste manual no va a perder
el tiempo, ya que reavivar el sentido total de la especialidad que justifica
su en tencia, y es posible que encuentre ms de un detalle original, discu-
tible y siempre interesante.
El profesor Hamonet y sus colaboradores han realizado una pequea gran
obra, que no C:udamos s r acogida con inters en los pas de habla cas-
tellana.
TU PLAJA
Jefe del Departamento de Rebabilitaci6n
y Director de Estudios de la Escuela de Fisioterapia
de la Ciudad Sanitaria de la Seguridad ocial de Barcelona
f DICE DE MATERIAS
F'IC. 3.
m. - VALORACIN ARTICULAR
0-,--+..,....__- - -
FIG.8.
/~
~/
--
--/ /~~
-L:~/~~ _
O'
50:60'
FIG. 10.
12 VALORA I DE LA FU CI MU CULAR y ARTICULAR
,15()"-170'
I
I 180
90' 90-4----1
FIG.13.
o'
95'...1.---"--
FIG. J4.
I--:'::":':=~~-O'
F1G. 15.
1-1 VALORACl(. DE LA FU CI M CUl.AR y ARTIC LAR
20',30'
FJG. 18.
VALORACI6N DE LA FUNCIN MUSCULAR y ARTICULAR 15
V. - ELECTRODlAGNSTJCO
1) Electrodiagnstico de estimulacitl
a) Se colocan los electrodos en contacto con la piel sobre el punto mo-
tor,l o alejados del mismo para mejor evidenciar anomalas localizadas a
Intensidad Intensidad
(1) Tiempo
Tiempo.
Intensidad
~
b) Tiempo
Ims
Intensidad
e) Tiempo
FrG. 19. - Eleetrodiagn6siico de e~timulaci6n.
UJII11 UIlIIII
Amplificacin
{]
Pan talla catdica para regi Iro
Aguja-electrodo
-:::::::::::=:~-~~~;;~
~~
Msculo Altavoz
Aspecto de la estimulacin
en 2
-ti\-
Eslimulacin
en 1
+--"0-
+--..,..........
Estimulacin en 2
ISOO microvoltios
Fw. 27. - Contraccin dbil del msculo deltoides.
BIBLIOGRAF1A
2. P. HAJlOtlET
2
CINESITERAPIA *
l. - CINESITERAPIA PASIVA
1 - MOVILIZACIONES PASIVAS
de los agonistas o antagoni tas, realizando una tcnica conocida con el nom-
bre de "contracci6n-relaiaci6n".
- Movilizacin autopasiva. - La movilizacin pasiva puede ser reali-
zada por el mismo paciente de forma autopasiva, en la que el sujeto utiliza
la mano sana para movilizar el segmento paralizado o la articulacin limitada
en otra extremidad.
La movilizacin autopasiva puede hacerse con un dispositivo de polea,
movilizando con la mano vlida el hombro contralateral rgido, o con una
bicicleta ergomtrica que permite entrenar con el miembro sano el miembro
inferior contralateral rgido O paralizado.
FIG.29.
D. - POS'.fURAS
- En el miembro inferior:
- cadera en extensin y rotacin indiferente,
----l rodilla en extensin completa, suprimiendo la almohadilla anti-
n. - CINESITERAPIA ACTIVA
Se dirigen a:
- Los msculos. - Mantenimiento o recuperacin de la tuerza muscu-
lar y del tr06srno muscular.
- Las uticuIaciones. - Las conrracciones musculares, acompailada.~ o
110 del desplazamien~o de los segmentos, permiten evitar las grandes rigideces
articulares, constituyendo un medio preventivo. Cuando se ha establecido
una rigidez la cinesiterapia activa se asocia ventajosamente a los mtodos
pasivos.
- Al hueso. - La rarefaccin sea u osteoporosis puede ser provocada
por una inmovilizacin prolongada: osteoporosis de inactividad, por una
nvolueracin del hueso, tipo osteoporosis de la post-menopausia o de la
'enescencia, o bien observarse en el curso de sndromes lgicos y constituir
una forma particular: la osteoporosis lgica que se encuentra en el sndrome
algoneurodistr6fico decalcificante.
En los tres casos, las movilizaciones activas, las contracciones musculares
isomtricas provocan tracciones en las inserciones musculares seas estimu-
lando la actividad osteoblstica.
30 CINE5lTERAPLA
.....
m.-ENTRE O EN EL U O DE APARATO
DE M1EMBRO SUPERIOR
IV. - CO CLUSIONES
BIBLIOGRAFA
Fre. 45. - Ortesis digital con lminas de Levame que efecton una suave
postura en extensi6n.
1'. 46. - Ortesis de cOrre 'ci" q/le eject.Cl tmCl postura en extensin de las
me/acarpoja/"gicas por medio de tractores e/(rsticos.
Ftc:. 47. - Ortesis de cOrreccilI que efectr(~ untl postura en flexi'l de todas
los metacarpojalngic(J$.
\PARATOS ORTOPtDICOS 51
Flc. 48. - Guante tle.tor que efecta IIna postura en flexi6n ele interfalngica!
!J metacarpofalngicas.
.Flc. 49. - Orlesis arlwulada que corrige la desviaci6n cubital "en vendavelt"
de la mano reumtica en todas las posiciones de las metacarpofalllgicas.
52 APARATOS OR1'OPtDICOS
3. P. HAMON&T
APARATOS 011TOl'ED1COS
- Otros son algo ms complejos, como los que utilizan 1lna cuerda de
piano fija por un lado a una abrazadera alrededor de la pierna y, por el otro,
a la suela de un zapato corriente. Dos cuerdas de piano forman el muelle
que mantiene el pie en ngulo recto. Tanto en este caso COlla en el anterior,
se trata de un dispositivo provisional en espera de la r cuperacin motora.
Lo mismo podemos decir de las orte,js <.:on,tituida llor un Illuelle posterior.
apoyo retro.
ba~ra {cap i tal
cua
supinadora
posterior
Bastones, mul tns, andndores, te... , qu dc man 'ra provisional para faci-
litar la reeducacin de la marcha, o el fomm definitiva, resultan nece arios
como a\'udas de marcha.
Sen' cual ca el tipo utilizado tiene que cumplir con unos requerimientos
bsicos. La contera tiene que adherirse bien al suelo y por ello ser de goma
blanda y cncava. La empwiadura ha de permitir una presa eficaz y en ca os
de mano reumtica o espstica. puede tener que ser modificada adecuada-
mente. La lonl,ritud debe adaptarse individualmente. Un bastn, por ejemplo,
debe tener en general la empuadura a nivel del trocnter mayor del sujeto
de pie y con los brazos cados.
Los bastones simples pueden ser en T, en escuadra o en cayado y a veces
graOuahles.
Los bastones canadienses' tienen empuadum en escuadra y un apoyo
ms o menos cerrado en el ant brazo. Son algo embarazosos pero propor-
cionan mejor equilibrio. Tambin son graduables.
Trpodes o caballetes. Se mplean preferentemente para la reeducacin
pero pueden haccrs nec sarlOS (le forma definitiva en algunos pacientes de
edad o paraJticos cerebrales. Su inter.s re de en la gran estabilidad que
proporcionan.
Las muletas a 'iJares no u len gustar a los pacientes, que las encuentran
poco estticas, pero presentan la doble ventaja de su estabilidad y de per-
mitir soltar la mano mientras se sujeta la mul hl en I hu co axilar. Si tn
mal almohadilladas o se utilizan incorrectamente pueden dar lugar a com-
presiones nerviosas O vasculares.
Los andadores o cuadros de marcha con ruedas o sin ellas, pueden ser
una ayuda en la reeducaci6n de la marcha, pero d ben ser abandonados lo
antes posible.
BffiLIOGRAFfA
DOVAL, BEAUPERE (G.) y MAURY (M.). Les apparei/s de marche dans les infirmits
neurologiques, Masson et Cie dit. 1966.
DELT011R (H. J.). Trait d'apparemage des llandicaps phVsiqltCs. Tome J, L'or-
t:hese, Maury Imprimeur. Millau, Francia (1Z). 1972.
OrtllOt;s etcetera. Editado por Syelney Licht, 1966, l ew Haven, Connecticut.
Cahiers de fassociation Fra~aise l'0ur 1ll-l'T'areil/age.
5
TRATAMIENTOS
POR AGENTES FtSICOS
L-CALOR
n.-FRO
",.,,,,, /IN 'IIIIII,..." ..~. -11) 1.., w;" Silllpl 's la aplicaci6n de bielo por
11"'.1", .1, '"'.1 1",1-., .. .1,",1.1111"111,' si s' ti 's'a una accin muy localizada.
!J) l .... ", .. 1 1/.11"1-. " MIli ,,1 "'(III\'all'lIl . de los "hot-packs" pero utilizando
"" 111 ..,1'10 1.. ,1,. 1'''"~"I'I ... i" 1~.. I.t1illo"a ('lIVlIelto en plstico. El "col-pack",
,,"a ,,'/ "111 liad... s,' aplil'., .,,,111(' b rl'gin ti lralar amold,lndose a ella.
S"., 'II.tI ."':1 la 1(.(lIiea "Il,pl('ada la dmadlI de aplicacin es le 10 a
:30 IIlilllllo~ S"~II tol"rall 'a y los uf 'clos buscados.
lIay JIU' ser prud 'nt . y evilar sta t 'rap "I/tica 'n paci 'ntes con tra tornos
vast"lIlarc, y ClI parti 'ular n los arterlicos.
Por este motivo, y a fin de que haya una buena transmisin, se aplicarn
interponiendo vaselina entrf' I proy' tur ultrasonoro y la piel, o bien efec-
tuar el tratamiento dentro del agua.
La penetracin vara con la Ir u ncia, y la accin en profundidad es
mayor con la fTecu ncia ele 1 megaciclo que la de 3 megaciclos.
os ultrasonidos ti nen una accin va odiJatadora por aumento del calor
local.
Actan sobre la p 11l1eabilidad de las membrana y clisminuy n la con-
duccin nerviosa.
l'RA7'AMIENTOS POR AGENTES FISICOS 63
tenerlos a maDO; este ltimo sistema nos parece preferible ya que permite
controlar mejor el desarrollo de la sesi6n.
La forma, frecuencia y duracin de las corrientes excitomotoras se deter-
minar en funcin de los datos del electrodiagnstico. No podemos consi-
derar todos los casos particulares y daremos slo indicaciones generales.
Por lo que se refiere a msculos denervados no pueden utilizarse ms
que bajas frecuencias ya que la propia duraci6n de los impulsos necesarios
en general impide lograr frecuencias elevadas y tambin es importante la
fatigabilidad de los msculos. Lo mejor nos parece aplicar algunas contrac-
ciones aisladas (cada segundo a cada dos segundos) cambiando de msculo
al cabo de 2 o 3 contracciones (Lerique) hasta alcanzar al fin de la sesin
unas docenas de contracciones por msculo. Son mejores las sesiones repe-
tidas (si es necesario dos veces al da) y cortas que las sesiones prolongadas
y espaciadas. .Por otro lado es necesario calentar los msculos (preferente-
mente por bao caliente) antes de la sesin.
Cuando se trata de estimular msculos no denervados (por ejemplo en
escayolados) la eleccin de corrientes es mayor y el riesgo menor; la mediana
frecuencia parece el mtodo de eleccin a condicin de respetar unos perodos:
de descanso dobles que los de estimulacin y dar sesiones de 15 a 20 minutos.
Tambin se pueden utilizar las corrientes excitomotoras con un enfoque-
distinto, asociadas al esfuerzo de una contraccin voluntaria para devolver
al paciente el sentido cinestsico despus de una inmovilizaci6n prolongada,
trasplante tendinoso, o en ciertas afecciones neurolgicas centrales en el
estadio precoz de recuperacin. Se trata de indicaciones que creemos pueden
ser interesantes pero que el mdico debe seleccionar con criterio ya que su
generalizacin abusiva sera catastrfica.
- Corrientes analgsicas. - La quimioterapia del dolor ha sido la
causa del casi abandono de las corrientes antilgicas que an pueden prestar
servicio en ciertos casos. Junto a la ionizacin, que hemos visto ya, se puede
obtener con corrientes de baja frecuencia una accin analgsica local muy
importante.
BIBLIOGRAFA
atletismo, esqu,
baln-volea, hal tero.61ia,
baloncesto, nataci6n,
bolos, t nis de mesa,
cicljsmo, ti ro al arco,
equitacin, tiro con armas,
esgrima, vela.
BIBLIOGRAFIA
l. - LA VEJIGA NEURGENA
menudo por el deterioro mental asociado, pero puede intentarse una educa-
cin del control vesical estableciendo UD horario regular de micciones.
- Las lesiones medulares por encima del centro de Rudge (vejiga
central o "automtica"),
Una seccin medular completa a este nivel ocasionar la prdida del
control voluntario y de los efectos inhibidores de los centros subcorticales.
Desaparece la necesidad de orinar pero, cuando la lesin es ms baja de DIO,
puede advertirse una sensacin de plenitud suprapbic8; entre D6 y DIO
puede persistir una vaga sensacin de distensin abdominal.
Las lesiones de nivel mperior a D6 pueden acompaarse de manifesta.
ciones neurovegctativas dominadas por las subidas de tensin arterial, a veces
temibles, que constituyen el sndrome de hipcrreRcxia autnoma o de dis-
rcflcxia autonmica (vase el captulo de parapleja y tctrapleja).
- Lesiones de tipo perifrico (vejiga perifrica o "autnoma"),
Las lesiones del cono termillal o de las fibras nerviosas que salen o llegan
al mismo determinan la desaparicin del colltrol voluntario de la miccin
y tambin la desaparicin del control reflejo.
El nico control rellejo que persiste es el de los centros intramurales, que
por s mismo es ineficaz,
La consecuencia es flaccidez del detrusor (retencin vesical) y del esfnter
estriado (incontinencia).
- Junto a estos tipos fundamentales hay numerosas variantes que cons-
tituyen las "vejigas mixtas".
BIBLIOCRAFlA
l._CIRCUNSTANCIAS DE APARICiN
F.c. 59. - Osteollw del hombro Flc. 60. - Osteoma del codo
en UIl fr(/lmwtizado craneal. en 1m traumatizado craneal.
m. - CONDUCTA A SEGUIR
BIBLIOGRAFIA
l. - PARAPLEJAS TRAOMATlCAS
1I.-T.t,'TRAI'LEJfAS TltAUI\lATICAS
BIBLIOCRAF"IA
miembro superior del mimo lado. Una VC7. que se consigue una contraccin
muscular por medio de estas tcnicas, se intentar SUllrimirlas CUHIIlo autes
y conseguir una contraccin aislada.
Terapia ocupacional._Contribuir, junto a la einesiterapia, a la reedu-
cacin del miembro superior por medio de actividades de taller, intentando
disociar las actividades musculares y aspirnndo a mejorar la rapidez y llre-
cisin de los Jtcstos.
Por mcdio de actividades que requieren la elevacin del hombro puede
contribuir a la lueha por evitar su rigidez.
A falta de toda recuperacin ser necesario enseiar al paciente a m:!r.c
jarse con una sola mano en las actividades de ln vida diaria. En la rehabili-
tacin de los hemipljicos tiene tambin gran importancia la adaptacin del
domicilio, el automvil y el empIco de "b"Udgets" diversos.
BIBLTOGIl.AFIA
- LenKuaje esc.rito:
de letras simples, palabras y un texto. Resumen oml o escrito
LectUT'Il
de un texto leido. Ejecucin de rdenes eseritM.
_ Elt~in espontnea escrita (reblo de la enfermedad o de la vida
profesion:ll): copia y dict..,do en cursiva y en mayscuw.
_ Olras pruebas: exploran de forma mis precisa la memoria (hacer repe-
tir un;l serie <le cifras, las tres hojas de Pierre Marie; repetir una historia
de 20 tems).
_ Debcn estudiarse las praxias bucofaciales, de los miembros superiores
c inferiore.'!, por orden y por imitacin; tambin las praxi,ls constructivas
(tringulo, clladmdo, cubo, casa).
Al Ilnal <le esla exploracin se pucden idcntiflcar cuatro gl'llndcs tipos de
trastomos:
trastornos de la expresin oral;
- traslOrnos de la comprensin oral;
- trastornos de la expresin escrita;
_ trastornos de la comprensin escrita.
Pero la enfermedad es m5 simple y mas compleja:
Ms simple porque, en la prctica, el mdico y el Iogotel'llpeut:t se en
cuentran ante:
_ un paciente que no llega a hablar y que lo comprende todo o casi
lodo: es un af(lsico motor qUl; suele presentar una hemipleja de predominio
bra<luiofacial;
- o bien un paciente que habla mucho y no dice nada y que tampoco
cntiende nada: es un afsico $Cllsorial o de recepcin o de comprensi6n. Aqu!
haya menudo una hemiparesia fugaz asociada y que desaparece rpidamente.
Ms compleja, ya que en ambos casos suele haber, en mayor o menor
grado, ITaSlomos de lenguaje C!i(:rito; suelen ser ms fnxuentes en el segundo
ClI50 que en el primero.
[ricas y tambin es el aspecto ms eficaz, que liene flue ser ante todo pre-
ventivo.
_ Tratamiento preventivo de las deformaciones ortopdicas. _ Se
basa en los procedimientos desarrollados en el captulo de tcnicas. Estos
medios deben ser aplicados inmediatamente.
1) Muntenimiento de las arliculacion/1$ en buena posicin. Se trata de
medios simples que slo son eBcace5 si se llevan a cabo con rigor y de forma
continua. No haremos ms que recordar las posturas articulares que mejor
evitan la aparicin de dclonnidades: en miembros inferiores, la cadera recta
en rotacin indiferente, rodilla extendida a ~, pie en ngulo recto; en los
miembros superiores, brazo en abduccin media, codo en ngulo recto, ante.
brazo en posicin intermedia entre la pronacin y la supinacin, mueca en
extensin, metacarpofalngicas flexionadas, interfalngicas en ligera flexin
y pulgar en posicin de oposicin.
El raquis tiene que mantenerse recto, evitando defonJJaciones laterales
y antero'posteriores (en particular la cifosis).
La realizacin de este programa puede ser fcil con la -ayuda de algunas
almohadas, sacos de arena o botinas, o bien necesitar la confeccin de una
ortcsis: de escayola o termoplstico, sin olvidar los riesgos que presenta para
la piel si hay alteraciones asociadas de sensibilidad.
Si existen dolores que favorecen posiciones articulares nefastas para la
funcin, ser preciso asociar analgsicos.
2) Se efectuarn ,()vilizacKmes pasivas de cada articulacin del territorio
paralizado, en cada sector BSiolgico, cn toda su amplitud y una o varias
veces por da. Su nmero y frecuencia viene detenninado por la magnitud
del riesgo, que vara segn la articulacin y la etiologa de la parlisis.
- Tratamiento de las complicaciones articulares ya estableddas.-
Requiere el empleo de posturas.
Algunas pueden ser manuales, otras requieren ortesis o frulas de escayola
que se van modificando llcogresivamente.
Pero, en algunos casos, ante el fracaso de la teraputica precedente, hay
que recurrir a la cirugi:o.
En el nH'io, la presencia de un dficit motor frenar el crecimiento seo.
Vercmos sucesivamente:
_ lesiones del Mta anterior,
_ lesiones radiculares,
_ lesiones plexu1ares,
- lesiones polincurticas,
_ polirradiculoncuritis,
_ lesiones troncularcs.
LeriollC& del asta. allterior de la mdula. - Si se e:o;cc>tan las afec-
ciones neurol6gicas evolutivas del asta anterior (esclcrosis lateral (tllliotrflca,
Werdnig Hoffman), en las (loe la reh.1bilitaci6n tendr JOr objeto principal
la prevencin de rigideces articulares y asegurar una independencia lo ms
prolongada posible por medio de Mgadgets~ y apamtos, este cal,tulo <luc<la
dOlllinado por la poliomielitis anterior aguda (P. A. A.), que nos servir' de
tipo de descripcin.
La P. A. A. se ha hecho rara corno resultado de la vacunacin obliga-
toria, pero frecuentemente hay que tratar pacientes portadores de secuelas
que plantean problemas diversos. Ademb sigue sierldo actual en muchos
ll,1is(os dnnde cnnstiluye uno de 1M principales problemas de la rehabilitacin.
L.a.s ooruecuencias de la enfermedad se manifiestan:
- en el aspecto ortopdko,
- en el aspecto muscular.
- en el aspecto respirntorio.
_ Problemas ortopedicos de la P. A. A.- Las complicacklnes ortop-
dicas de la P. A. A. afectan:
- las extremidades,
- el raquIs.
Su gravedad deriva del hecho de afectar un esqueleto ell perodo de
crecimiento.
nEHABIL1TAClON EN leAS Al-'ECC10NES NERVlOS,\S PERlFF.:RICAS !13
Por este motivo tolera menos las agresiones sobre la neurona motora
perifrica (denervacin de origen raccuJar, por ejemplo).
Tambin tolera mal 10 que e podda llamar "]a denervacin fisiolgica",
y no es raro en ontrar pacientes antiguos poliomielticos que al llegar a los
50-60 aos ven disminuir su rendimiento muscular.
En el aspecto ortopdico pueden tambin plantearse problemas tardos,
Sbre todo en las extremidades inferiores y con motivo de aumento de peso.
III.-LESIQNES PLEXULARES
Lerio""", del pfezo braquiaf. - Estn representadas sobre todo por los
estiramientos tranllticxl$ en accidentes de tri6co.
Su relativa frecuencia, amencia total de recuperacin en algunas y el
hecho de afectar a menudo jvenes (casi siempre motoristas) las convierten
en uno de los problemas actuales ms difcilc.~ de In rehabilitacin.
La lesin DO siempre est limitada al plexo braquial en estricto sentido
anatmico, sino que frecuentemente existe un estiramiento radicular con
arrancamiento medular, de mal pron6:stioo.
Varios mtodos permiten pooerlo de manifiesto.
El test de la histamina, que tiene por objeto diferenciar la lesin pre o
postgangJionar, estudiando el reAejo axnico, suele resultar de dificil inter-
pretacin.
La dcctromiografia, junto a los elementos de valoracin y de control
evolutivo que proporciona, puede poner de mani6e5to signos de denervaci6n
en el territorio de la rama posterior del nervio raqudeo (msculos paraverte-
bralcs) y afirmar que la afectacin es intrarra(IUldea. \Vynn-Parry da gran
valor a la persistencia de potenciales sensitivos en los nervios de la edre,
midad superior, lo que indica que la lesin es preganglionar. En las lesiones
postganglionares, diebos potenciales desaparecen.
La neurorradiologa con mielograJia puede mostrar el arraocamiento
radicular.
La mielograf[a isotpica PUl.'(\e poner en evidencia 1111 desgarro menlngco.
Otros elcmelltos pronsticos son proporcionados por la clnica, la pre-
sencia de un slndrome de Claude Bernard Homer tiene un valor peyorativo,
lo mismo que la comprobacin inmediata de afectacin de todas las mices
sensitivas y motOra.'5.
Se pueden encontrar otras etiologlas: parlio;is posradioterpicas en el
cncer de mama irradiado, en las que se puede observar ulla evolucin pro-
gresiva, parlisis pasturaJes (peroperatorias o durante el sueo) de pronstico
favorable. Las parlisio; obsttricas, cuyo mecanismo est discutido (malposi.
dn fetal, estiramiento durante UD parto difcil). En todos los casoS es nece-
sario un ellado balance muscular, sensitivo y ortopdico, que permitir hacer
una diferenciacin entre las afectaciones globales totales, 1115 globales incom-
pletas (de mejor pronstico), las afectaciones de predominio radicular (CS.C6)
y las de predominio dio;tal (C8-Dl).
flElIA81L1TACI0N EN LAS AFECCiONES NERVIOSAS PERIFtRlCAS 111
cadera. Pueden ser totales, pero a menudo s(m parcinles, con predominio ha.
bitual de L5 y afectacin electiva de la musculatura del compartimiento ante-
roextemo de b pierna.
La indicacin de exploracin quirrgica L'5 discutible en funcin de las
circunstancias etiolgicas.
Se aplican los mismos principios de reeducacin que hemos venido indio
cando.
La rL'CUIlCracin suele ser hirga y no se indicar cirugia (trasplante, nrtr().
,tesis) notes de dos a,los. Los aparatos ortopdicos (casi siempre calzado ort().
pl:licn) rermitir.in alcanzar la fase quinlrgica o sern la solucin deGnitivll
en algunOll t."lISOS.
V. - POLffiRADICULONEURITIS
VI. - POLINEURITIS
BIBLIOGRAF1A
BIBLlOCRAFIA
BIBLlOGRAFIA
Esta atrofia muscular progresiva generalmente fatal hacia los veinte aos,
o antes, por insuficiencia respiratoria, presenta trastornos funcionales:
- en la funcin muscular,
- en el estado ortopdico,
- en la funcin respiratoria.
Estas son una se:ie de actitudes teraputicas clic.aces en los njjiOs, pero
no oonstitufen los nicos problemas de la rehabilitacin. La educacin es
una parte importante. Hay que intenta, mantener la escolaridad, que se rea-
Jiuui. segn los <250$, en un medio escolar normal, en escuew para dismi-
nuidos o en centros especiales. Una complicacin adicional viene dada por
el nmero no detpreciable de de6cientes ~t.ales ligeros o incluso de6-
dentes profundos. Igualmente son aspectos importantes la actitud a tomar
f~nte al nio en ~1aci6n a su enfermedad y a los padres que muchas veces
tienen vario! hijos Illiop.'ticos.
Finalmente, h:ly ti"e insistir en la importancia de los problemas gcn-
ti<:oll, ya que en la actualidad la enzimologa permite delectar los portadores
sanos en la lnea gentica mioptica.
l. _ DEFINICIONES
IV.-INDlCACIONES TERAPtUTlCAS
BIBLIOCRAFA
Tratamiento
anatmico del hombro, pue to que puede > isor un lope seo que limita la
articulacin y que sera peligroso in~entar vencer.
- Luxacione de hombro. - En l jov n es ad cu da la inmovilizacin
ilwtO al cu rpo durante tres s manas para la consolidacin de las lesione
y la prev ncin de recidiva. En I suj lo el dad tal el peligro de rigi-
deces que la reeducacin deh a lo pocos da.
cional bien aplicadas logran evitar las rigideces sin provocar brotes inlla_
matorios.
En toda~ las lesiones ortopdicas de la extremidad superior es preciso
utilizarla muy pronto, en actividades diarias, para dCVQlvcr rpidamente los
esquemas motores nonnales y favorecer la recuperacin analtica.
Una aportacin particularmente eficaz son las actividades en terapia ocu-
pacional y los consejos del terapeuta para la adaptacin de las actividades de
la vida diaria.
versas pueden ser causa de dolores, que pueden suprimirse o disminuirse con
una recuperacin aplicada precozmente y suficientemente intensa. La prctica
de la natac.in completar las sesiones de rehabilitacin. Las fracturas inesta-
bles se o t osintetizan e iumovil.izan en plazos variables segn las tcnicas
y los cirujanos. La musculacin se comienza en la cama y se prolonga el
tiempo necesario, asociada a supervisin radiolgica. La colocacin de un
cors provisional puede ser til, especialmente si se piensa en levantar pre-
cozmente.
BIBLIOGRAFtA
n._INDlCACIONES DE LA REIJABILITACIN
RESPlltATORIA
l. _ ETIOLOGA
JI. - PRTESIS
FrG. 71.
a) Prtesis crural cl ica, pieza de cadera, cinturn. bandolera.
b) Corte anteroposterior de un encaje de muslo por adherencia.
-e) Corte anteroposterior de una prtesis tibial por contacto.
d) Corte anteroposterior de UD encaje de muslo por 'COntacto.
e) Relacin de la cpula de una prte is canadierL~e con el hueso ilaco.
ICElJABILlTAClN DE LOS AMPUTADOS 169
IV.-RESULTADO FUNCIONAL
No Ilucde juzgarse sin tener en cuenta todo lo que hemos dicho hasta
ahora:
- estado general del llaciente, defcctos eventuales;
- calidad del mun, nivel(es) de amputacin;
- calidad de los cuidados recibidos y particularmente precocidad de
la protetizacin;
- eleccin del tipo de prtcsis;
- adaptacin de la misma.
En realidad. al hacerse cargo del amputado, el protocolo teraputico se
hace con una valoracin funcional provisional, confeccionada segn los cui-
dados del paciente, Sil.'; aptitudes y los lmites impuestos por la amputaci~L
Al tenninar el tratamiento, la valoracin "de salida" debe responder a los
objetivos fijados en el balance provisional.
Se tiene en cuenta:
el tipo de prtesis;
el e.~tilo de marcha, ausencia de dolor o dc erosiones al usar la pro-
tcsis;
el tiempo de utili".acin;
rndio de accin que proporciona al paciente;
emploo de sujeciones;
realil'~'lcin de actividades oorrientes (silla, escaleras, pendientes, aga-
charse... h
_ y, eventualmente, las actividades no habituales para el amputado y
particularnlente las profesionales (llevar pesos, encaramarse a escalcnl de
mano...).
El resultado est directamente relacionado con el potencial musculo
esqueltico perdido.
Es tanto peor (en sentido absoluto) cuanto ms alta sea la amputacin
o si la amputacin es bilateral.
Est tambin directamente relacionado con la capacidad del p.1ciente
para el csfucrw.
Se comprende as que un arteriosclerlico amputado bilateral de muslo
no ser, en general, protetiUlble: la simple puesta en pie, que slo puede
hacerse con las extremidades superiores, es infinitamente ms costosa o in-
cluso peligrosa.
Esto indica igualmente el deterioro del re~ultado funcional con la edad,
deterioro no slo precoz, SillO tamoin rpido.
En resumen, y en valores absolutos, el resultado funcional, segn el cri-
terio expuesto al comienl'.o de este apartado, se extiende uniformemente de.~de
una vida normal en el amputado del retmpi a la silla de ruedas para el
arterioscleroso doble amput'ldo.
1" RE.HABILITACIN DE WS AMPUTADOS
l. _ PRTESIS
los componentes,
los sistemas de colltrol )' Susxmsi6n.
FlG. 72. - Pr6tesis para amputacin en antebrazo controlada por cable y arns
simple. Pinza "Link".
a) Vista anterior.
b) Vista posterior.
Discurre por las mismas etapas que en los amputados de miembro in-
ferior.
Aqu, la rehabilitacin se basa en los requerimientos concretos del ampu-
HEflABILITACI6N DE LO AMPUTADO 177
EJecuodos y prumpUflcado.
Unidad de coouol proporclonal
y ImpUflcado. mloelcllko mioelctric:o. 111lClfadOl
eo una lOIa wtidad
1
Ele<:trodode
referencia
Cabk de liimeolaClD
luoda la bate..
Flc. 74. - Amputacin parcial del pulgar con funciQn satis/oclOria pese a la
asociacin de una pdr/isis de /0 muscultltllTlL intrlnseca !I de lesiones tendinosos
parcialmente -reparadas.
178 REHABILITACIN DE LOS AMPUTADOS
F.c. 75. - AIIII'u/aciu ",rcal e/e l" 1IIt1110 por accie/ellte de trubaio
clI/lsaclo IJOr la "tllpi" en un carpintero.
I. _l\If.'TOnos DE RECUPERACIN
11. - INDICACIONES
'l. P. "AII01'lET
182 RECUPERACIN DE LA ESPONDlLARTRlTlS ANQUlLOPOH:.T1CA
En re&t.lmen
alBLlOGRAFIA
(1) ARLET G.) y MOLE (J.). Troitement phY$lque des ,humtlli4mes, 1 vol., 294 p_
ginas, Masson el Cie edit., 1971.
(2) ROV-CAMILLE (R.), SICllO:JlE (R. M.) Y GARNLER (P. A.). Rllducation de
'appal"llil wco-moteu" 1 vol., 179 pgs., MllSson et Cie edit., 1971.
26
REHABILITACION EN LAS ARTROSIS
Il.lr~ar el paso posterior y constituye un signo precoz. Hay que luchar contra
1., aparicin de actitudes viciosas, cuyas consecuencias son ms graves que
1.1 de la prdida de amplitud articular.
La actitud viciosa ms frecuente es la rotacin externa y la flexin, siendo
III.LS raras la adduccin y la rotacin interna. Esta actitud viciosa aumenta
1 dolor y la impotencia. La movilidad de los segmentos vecinos tiene tam
I in importancia.
que corregir, en especial la del glteo medio y del cudriceps. Debe mante-
ner las amplitudes articulares.
En presencia de un brote doloroso son esenciales el reposo y el tratamiento
medicamentoso. La recuperacin aislada es perjudicial. Como es durante
tos brotes dolorosos cuando se forman y agravan la amiotrofla y las rigi-
deces, nos parece indisp nsable, en cuanto sea posible, asegurar el mante-
nimiento muscular y seguir la movilizacin activa, ayudndola al mximo.
Esto exige mucha suavidad durante las breves sesione que se dosiJicarn
de acuerdo con la evolucin de los fenmenos dolorosos.
B18LIOCRAF1A
llLBT (J.) y MOL" (J.). Troitement "hllrique des rh...malislMS, Masson el Ce edit.,
Pam, 1974.
lLuoONET (Cl.) y HEUL.EU a.M.). La r~dueation fonctionnelle de la co:rarthrose.
EntmiBm da Bidllll, Expaw:ion scienti.6.que, Parls, 1971.
ILLOuz (C.). R~ucation des coxarthroses. El'lCl/c/ovdie mdico-<:hirurgica",
Xinsithrapie rMucation fonctlonnelle, 326-350, A 10, 1 a 8.
27
REHABILITAcrON
E LA ARTRITIS REUMATOlDE
l. _ ASPECTOS GEJIro'ERALES
11.-ASPEcrOS LOCALES
"en vendaval"' cubital. Esta deformacin se explica por una serie de fen-
menos Que a veces se asocian:
- artritis metacarpofalngica,
- destruccin de las estructuras ligamentosas por la proliferacin pato-
lgica de la sinovit~~ inflamatoria,
- luxacin de los tendones extensores de dedos por la misma causa,
- insuficiencia de los musculos intcr6seos y lumbricales que aseguran
la estabilidad y movilidad de las metacarpofalngicas,
- destruccin de las vainas de Jos intersoos y lumbricales por proJfe-
racin sinovial.
3) Las interfalngicas proximales peligran en el plano frontal y se ve
una sublult3ci6n en hiperextensini la deformacin en el plano transversal
es muy excepcional.
4) Las interfalngicas distales se respetan en la artritis reumatoide. pero
pueden afectarse en afecciones parecidas, como la artropata psorisica, en la
que tienden a flexionarse, a veces a causa de la retraecin del f1exor comn
profundo de los dedos. El conjunto constituye la defonnidad llamada en M,
.que es especialmente invalidante.
5) El pulgar est. tambin amenazado, tanto a nivel de su articulacin
bsiC'-l, que es la trapezometacarpiana, como de la metacarpofal.ngica. Se
observan habitualmente dos tipos de defonnidad:
- defonnidad en Z con subluxaein posterior de la metacarpofalngica;
- pulgar adducto por afectacin de la articulacin ri7.ornlica, con ten.
dencia a retracci6n del m.lductor.
Estas defonnidades ortopdicas de la mano )' los dedos se acompaan
siempre de amiotrona de los msculos intrnsecos de la mano: intersoos, te-
nares, hipotenares y, a menudo, de un adelgaz:lmiento del revestimiento cu-
tneo que indica alteracin del tejido conjuntivo.
No existe necesariamente correlacin entre la magnitud de la deforma.
ein y la calidad funcional del rgano prensor: algunas manos muy defonnes
conservan, proporcionalmente, una funcin relativamente satisfactoria.
Conducta a seguir
En resumen
Hemos pasado rrvista rpidamente a tres tcnicas aplicables a las lumbal.
.tias. Incumbe al mdico aplicarlas y asociarlas con buen criterio, sin olvidar
el Primum non rIOUTe.
204 RECUPERACIN FUNCIONAL EN LAS RAQUIALGIAS
Comprendern todos los movimientos del hombro (sin olvidar las rotaciones,
y, si es necesario, del codo, antebrazo y mano). En la mano, la piel dorsal
y la piel de las comisuras se movilizar para evitar retracciones cutneas
cuando la mano participa en el proceso patolgico.
- La cinesiterapia activa se comienza cuando lo permiten las mani-
festaciones dolorosas; ser analtica y global. Hay que conseguir contraccio-
nes isomtricas e isotnicas sin exagerar el dolor despus de la fase 1gica.
- El terapeuta ocupacional se har cargo de los problemas de inde-
pendencia diaria durante el perodo lgico. Despus estarn indicadas las
actividades que refuerzan y movilizan el hombro (carpintera, tejido, con el
brazo elevado con o sin suspensin, y tambin jardinera, cermica, etc.).
- Hidroterapia. - Se har en piscina, en tanque o a domicilio. La
movilizacin activa en el agua caliente puede ser asistida o contra resistencia.
En un balneario: ducha, masaje, baos termales, etc., pueden ser em-
pleados.
- La radioterapia se emplea realmente si los dems medios teraputicos
resultan insuficientes.
- Las infiltraciones iotra o periarticulares de corticoides y xilocana:
- inyectando sin gran presin para evitar hacerlo directamente en el
tendn, estn indicadas en las formas muy dolorosas, pero tambin pueden
ser tiles para "cortar" una periartritis incipiente.
- Todos estos medios se asociarn, siempre que sea necesario, al trata-
miento general.
- La ciruga indicada es:
- capsuIotoma,
- reseccin de calcificaCiones,
- sutura del supraespinoso en caso de ruptura, aunque es rara.
30
REHABlLITACION EN PERSONAS
DE EDAD AVANZADA
8. P. HAlIGNU
214 REHABILITACIN DE MINUSVLIDOS, PROBLEMAS PSICOLGICOS
rumores sobre las aptitudes del equipo mdico responsable y las interven-
ciones quirrgicas. Estas ltimas son consideradas mllY a menudo por el
nio, el adolescente o incluso el adulto, mis como una agresin que como un
factor de progreso.
- El cuerpo mdico. - Los contactos entre los minusvlidos motores
y el personal que los cuida crea problemas diversos segn la edad de los
pacientes.
Vamos a considerar sucesivamente el nio, el adolescente y el adulto.
- El nio: En general busca el afecto de los adultos que se ocupan de
l. Hay que premiar sus progresos escolares y funcionales, estar atento a sus
problemas en el gmpo en que vive, luchar contra su pasividad y propor-
cionarle la satisfaccin de cooperar activamente. Es indispensable conseguir
su confianza e interesarle en su progreso. Recordemos que la relacin esta-
blecida entre el nio minusvil.lido y el adulto que 10 cuida no es Indepen-
diente de la personalidad de este ltimo. La inseguridad que se compnleba
en algunos nios es a menudo el resultado de actitudes demasiado morali-
;mntes, demasiado rgidas O demasiado escrupulosas del adulto.
- f.:l adolescente. - Es raro que su preocupacin primordial no sea su
recuperacin. Dos factores pueden oponerse a este inters: en primer lugar
una insu6ciente madurez afectiva debida a las perturbaciones de origen
familiar seiialadas, que le incitan a buscar la dependencia y comodidad de
un ambiente protector, y despus la composicin {lue hace el adolescente
de su disellpacidad y su porvenir. Digamos algo sobre ella. Se trata de la
idea que tiene el sujeto de Sil minusvala y las perturbaciones que la enfer.
medad fsica implica en Su propia imagen.
Es sobre todo a p3rtir de Jos 8-10 ailOS que el nio se da cuenta de
forma negalivn y a menudo brusca, que no es igual a los demM. En la ado-
lescencia el cuadro se hace todava mM sombro: el jovencito o la jovencita
suei'ian con Sil futuro profesional y sentimental; la fuerza y la belleza fsica
les preocupan mucho ... y tienen que aceptar la realidad de una imagen de
ellos mismos muy diferente a la de sm aspiraciones.
_ El QdlJllo es menos espont:l.nco en su confianza y menos asequible para
nue\'OS aprendiuje$: funcionales. Hay que quitar dramatismo a la minusvala
y hacer de forma que el adulto sea el artesano de su propia rehabilitacin.
La mayora de di6cultades proceden de la discapacKlad que pone barreras
a la safisfaccM>n de algunas necesidades o deseos. La rehabiUtacin debe a
veces crear en el sujeto nuevas motivaciones para compensar las flUStraciones.
No olvidemos que es ms importante la forma en que el suteto vive su
minmvalia que el grado de afectacin.
Se deduce de todo esto que el p3pcl del rehabilitador es capital. El con
junto del equipo debe imbuirse de los problemas psicol6gicos y socio-fami-
liares del minusvlido con el 6n de adaptarlos mejor a sus actuaciones y 5U
teraputica.
216 REIlABILlTACIN DE MINUSVLIDOS, PROBLEMAS PSICOLGICOS
BIBLlOGRAFfA
- Asesor mdico
- Mdico encargado
Sanatorio
PROCED . NCIA Hospital
- Mdico de Empresa
- Servicios Mdicos y sociales
diversos de Trabajo
t
Valoracin Socio-profesional detallada
Estudio de los Derechos de S.S.
Mdico de Rehabilitacin
EXAMEN
DEL
CA:SO
P icotcnico orientador
Prospector de Empleo
Comisin de Orientacin
de los paeien tes
APElliDOS:
- r--
ORGANISMOS RESPONSABLES
(en mayscut:as)
Nombre: 1. SEGURIDAD SOCIAL:
Fech:t apertura hi.s'loria:
Nmero de fcgislIo I I
Fecha l'lJcimienlO: 50"0:_ _ _
Beneficiario Ae ce E e
N.:Iluulc.za de 1:1 cnfcnflcdad que mov,il1.3 rch:tbUiracn profcsion:ll y cvcntuiJl deKlipcion de 13 (o las) cnrcrrncdlld:
Dicntes; _
Sudor'3cin manos (de forma habitual); _
Te.&um~ntos; _
02511440
9. p. nAMON:ET
222 REHABILITACI6N PROFESIONAL
"clu,1 (recha): _
ESTAOO ACTUAL
Pc 0_" T>lb: _
Tos: I::xpcctoracln: 1
llima baciloscopi. t c1 Tipo: I
ltima baciloscopia negav3 el Tipo: _
Vc:locidad sedimcnt3cin: I
Otra$ localizaciones tuberculosas: _
APARATO LOCOMOTOR
Di:Jgn:"lLk'o ul'tulll J..:tall;ldo (;m4.l11lln:-is.:y !Ll,!; l:aractcrslicas); _
Inl,,:,.vcnc:iollcs}' fechas: _
en reposo:
____________________ 1 T.A. - - - - - - Pulso { al ,fuCIZO: _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ IVarices: _
Inlcrvr.:.nc:ioncs y fc:chas: 1 Radologa: _
Velocidad !aCdimcnti.lcion: _
I:..lct:"lrocaIdiogmma: _
2" REHABILITACI6N PROFESIONAL
Pro!>.'i<O:
~ivtl ....,.taI:
CondUelO p.ieoooci.!;
S'SUMA NERVIOSO:
E.LG.:
Mdico I r;"...,
NOMBRF.: --------,,'"'.'.","""'&"'m".m"'.'''"'
,,"-------", -------,,-
REIIABILlTACl()N PROFESIONAL
'"
.[1IA11LfTAClN DE nABAlADOIU:S
DIS)lINUlDOS SK'OS
N,"-"oftl DOSSllk:
fl(:HA DE APTITUDES
SLIt.VK'1O Nt.OI(O.
An:lUDOS ---------
1, _ Al'fITUDU FI$lCA$'" SEHSOfllAlES
. 1 _ .. _,0 ......., __...__.......... (4) (IJ (JI ())
Apbl....
P'" am,"_ o _ nioo::l
_ pOlO com"or ,.,,'_ ir,o,ulor
par .... bil " b.jol un..,.....
P'" u'liu, lo. _ .. ""do 1""''1'0''0 [>iiblrco.
_ ....,. u,liUut "" malio.I""""".... "" "'"'l'Otl0
- p". el lI.n'l'O'" "" <or~
,_......,.-
_.....
.....
-
-
-
ll
-1......
~
.""" .............
,---
. t iaqftt<b
oaq,oic. . . .
-
1- -
......ic.......
- .Iiliuo...... de por el .....
1- -,
iequ",nIo
(// Ap,lfMI"
(1} Ap,l"" O toJn._
W,.,.~ __
"'li.id. - <IPt"....s~ ''''''N.
(JJ Ap,,vd" ,,,I 1tCI< "..lo: co"".lndi<n ~~roI;;,.,
/4} kII /o "'P" ~'iL
226 RlmASlLlTACIN PROFESIONAL
....... ""k-pM -
c~ ..ro........
_".;,. .s.,....".,.
~I._
. (l)
_.Ios.il><~
_
.10>
"""'' '
,,,... ,,,, r c';~oc. "'P""or_
"" ",",,,'.' r ,"'" C>I,.......
1. incompclI<
.1., ''''''',fe.... ",,,,pcion.lc. (.. Iu< - r,o _ humooodl
.1 _ _ (1)
Lo
por b _
'"'*", 10<1... <k
.._ _
11""'"
".0.,0
>1""",,-
.. , .....0.- .
b '_r~ ..
.. .-u.e""coo <I,.~
- El examen mdico presentar una valoracin completa expresada en
trminos funcionales concretos.
- El esquema del proceso de readaptacin es prcticamente "universal",
prcticamente independiente de las diversas legislaciones.
_ En Francia, las disposiciones legales esenciales se encuentran reco-
piladas en
la ley del 23 noviembre 1957.
Su reglamento de Administraci6n Pblica del 26-7-1962.
La Circular Ministerial del 6-7.1966.
Ley del 16-7-1971 y decreto del 10-12-1971 sobre remuneracin de
los alumnos.
Cdigo de la Seguridad Social.
Para Asistencia Mdica, arto L 289.
REHA.BILITACIN PROFESIONAL 229
1. 1.01 num ...,. en cutliu .. mit.n a la >ligina .n donde el termino el tratado prin-
eiJ"ilmeDte.
INDICE ALFABeTICO