Aten Primaria.

2012;44 Supl 1:16-22

Publicacin Oficial de la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria

ISSN: 0212-6567
Atencin Primaria Sociedad Espaola de Medicina de
Familia y Comunitaria
www.semfyc.es
Junio 2012
Vol. 44. Extraordinario 1

Actualizacin 2012

PAPPS
www.elsevier.es/ap www.elsevier.es/ap
Incluida en MEDLINE, EMBASE, SCOPUS, MEDES
y SCIENCE CITATION INDEX EXPANDED

GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS

Recomendaciones sobre el estilo de vida

Rodrigo Crdoba, Carmen Cabezas, Francisco Camarelles, Juana Gmez, Damin Daz
Herrez, Asensio Lpez, Fernando Marqus, Elena Muoz, Bibiana Navarro y Jos
Ignacio Ramrez

Grupo de Educacin Sanitaria y Promocin de la Salud del PAPPS

In memoriam

La intervencin sobre el estilo de vida

Tabla 1 Estadios del proceso del cambio de una conducta
Hay una amplia evidencia de correlacin entre determina- Precontemplacin No se ha planteado seriamente la idea
dos estilos de vida saludables y la disminucin de las princi- del cambio
pales enfermedades crnicas y la mortalidad por cualquier Hay un planteamiento serio de cambio
causa1,2. en los prximos meses
Las intervenciones conductuales (behavioral counseling
Preparacin Es capaz de fijar una fecha y pensar
interventions) son las ms recomendadas para promover
un plan para cambiar
cambios hacia conductas ms saludables3, e incluyen: valo-
racin de las conductas, establecimiento de metas, aumento Accin Se inicia el cambio y se mantiene
de concienciacin, superacin de barreras, gestin efecti- la conducta por un tiempo
vadel estrs, reestructuracin cognitiva, prevencin de re- Mantenimiento La persona mantiene la nueva
cadas y provisin de apoyo, y tratamiento adecuados. conducta durante ms de 6meses
Adems de establecer planes de accin en colaboracin con Recada La persona recae de forma
el paciente y de programar un seguimiento adecuado, la en- permanente en la conducta anterior
trevista motivacional4ha demostrado ser til en la clnica
para mejorar los resultados en los cambios prescritos. En muchas ocasiones, las personas intentan varias veces el
Muchas intervenciones e investigaciones sobre el cambio cambio de conducta, recayendo y volviendo a intentarlo, antes
de conductas se basan en el modelo de los estadios del cam- de cambiar definitivamente.
bio (stages of change model). Segn ste, cambiar una con-
ducta es un proceso durante el cual las personas se mueven
a travs de una serie de etapas o estadios (tabla1). Las in-
tervenciones basadas en los estadios del cambio proponen El Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) reco-
actuaciones diferentes segn el estadio en el que se en- mienda valorar los diferentes riesgos para la salud presentes
cuentra la persona y resultan ms complejas para los profe- en un individuo en un momento determinado7. A partir de
sionales5. La evidencia sobre su efecto en atencin primaria esta valoracin, hacer una intervencin personalizada y
(AP) es limitada. Este modelo tiene limitaciones para com- adecuada al riesgo que presenta. Cualquier profesional sani-
portamientos complejos (actividad fsica o la conducta ali- tario (mdico y de enfermera) debe y puede intervenir, in-
mentaria) o para la intervencin sobre ms de una conducta tentando aumentar la concienciacin de la persona y
al mismo tiempo, y est en discusin6. motivndola para el cambio. Es importante repetir la inter-
Muchas de las recomendaciones internacionales proponen vencin en los sucesivos contactos con el centro de salud,
que las intervenciones de consejo y asesoramiento se basen pero evitar sobrecargar al paciente y al sanitario, repartien-
en el modelo de las 5Aes creado por el USPSTF (tabla2). do los consejos en las diferentes visitas.

0212-6567/$ - see front matter 2012 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
Recomendaciones sobre el estilo de vida17

Tabla 2 Modelo de las 5Aes para las intervenciones de asesoramiento

Assess/averiguar Preguntar sobre los factores y las conductas de riesgo, as como sobre los aspectos que afectan
a la eleccin o el cambio de la conducta
Advise/aconsejar Dar consejos claros, especficos y personalizados, e incluir informacin sobre los riesgos/beneficios
personales
Agree/acordar Pactar colaborativamente los objetivos y los mtodos ms apropiados, basados en los intereses
y en la capacidad para el cambio de la persona
Assist/ayudar Usar tcnicas de modificacin de la conducta (autoayuda o asesoramiento) para ayudar a la persona
a conseguir los objetivos pactados adquiriendo las habilidades, la confianza y el apoyo social/ambiental
que favorece el cambio, junto con los tratamientos farmacolgicos cuando sean adecuados
Arrange/asegurar Fijar (asegurar) visitas de seguimiento (en el centro o telefnicas) para ayudar/apoyar y para ajustar el
plan teraputico como se necesite, incluida la derivacin a unidades especializadas cuando sea necesario

La American Medical Association celebr una conferencia
donde diversas sociedades cientficas establecieron una se-
rie de competencias para intervenir sobre estilos de vida8:
Liderazgo para practicar y promover estilos de vida salu-
dables.
Saber identificar los determinantes de salud del paciente
relacionados con el estilo de vida y demostrar conoci-
miento de los cambios necesarios.
Valorar la motivacin y la disponibilidad del paciente y
su familia al cambio, y establecer planes de accin con-
juntos.
Utilizar las guas y recomendaciones para ayudar a los pa-
cientes a automanejar su conducta de salud y estilo de vida.
Trabajar con un equipo multidisciplinario para atender al
paciente desde todos los frentes necesarios.
Se recomienda intervenir sobre el consumo de tabaco me-
diante la estrategia de las 5Aes, que consiste en preguntar
al paciente si fuma, aconsejar el abandono del tabaco, valo-
rar la disponibilidad para hacer un intento de dejar de fu-
mar, ayudar a cada persona en el intento de abandono y, por
ltimo, fijar visitas de seguimiento13,14. En la consulta debe-
mos intervenir sobre el paciente fumador segn su deseo de
abandono del tabaco15, con intervenciones distintas segn el
fumador quiera dejar de fumar (fig.1) o no (fig.2).
Preguntar
Fuma usted? Paciente no fumador
Paciente fumador

Aconsejar
Consumo de tabaco Ofrecer un consejo fuerte
y personalizado para el
abandono del tabaco
Fumar es una causa conocida de cncer, enfermedad cardio-
vascular, complicaciones del embarazo y enfermedad pul-
Averiguar
monar obstructiva crnica, entre ms de 25problemas de Quiere el fumador hacer Entrevista
salud9. El consumo de tabaco es la primera causa de enfer- un intento de abandono No motivacional
ahora?
medad, invalidez y muerte evitable en Espaa. En el ao
2006se produjeron en Espaa 53.155muertes atribuibles al
tabaquismo en individuos mayores de 35aos, lo que supo- S
ne el 14,7% (el 25,1% en varones y el 3,4% en mujeres) de
todas las muertes ocurridas en stos10. Ayudar
Fumar es al mismo tiempo una adiccin fsica y psicolgi-
ca, una conducta aprendida y una dependencia social. Dejar
de fumar supone, por lo tanto, superar la adiccin a la nico- Consejos para dejar Medicacin
tina (mediante soporte psicolgico y frmacos cuando se de fumar Terapia sustitutiva Otros recursos
Fijar fecha abandono. con nicotina Lneas telefnica
necesiten), desaprender una conducta (mediante estrate- Comunicar decisin y Bupropion Recursos web
gias conductuales) y modificar la influencia del entorno11. pedir ayuda. Anticipar Varinecline
dificultades. Remover
Se estima que un 70% de la poblacin acude a su consulta productos relacionados
de medicina de familia al menos una vez al ao, y que las con el tabaco. Recomendar
personas que fuman lo hacen con una frecuencia mayor que abstinencia total
las que no fuman. Este hecho ofrece una importante oportu-
nidad para promover la intencin de dejar de fumar y pro- Seguir
porcionar ayuda eficaz. Los argumentos principales que El seguimiento puede ser en persona o telfono
justifican el papel de la AP en el abordaje del tabaquismo
son su accesibilidad, su funcin de puerta de entrada al sis- Figura 1. Intervenciones en el paciente fumador que quiere
tema sanitario y la continuidad en la atencin a las personas hacer un intento de abandono del tabaco en el momento de la
que fuman12. visita. Adaptada de Fiore y Maker, 201115.
18
Preguntar
Fuma usted? Paciente no fumador
Paciente fumador
Aconsejar
Ofrecer un consejo fuerte
y personalizado para el
abandono del tabaco
Averiguar
Quiere el fumador hacer
un intento de abandono S tratamiento
ahora?
No
Valorar reduccin de consumo Entrevista motivacional
Usar las 5 R
de tabaco y uso concominante
En las siguientes visitas preguntar
de terapia sustitutiva con nicotina
y aconsejar
con seguimiento de 4 semanas
Figura 2. Intervenciones en el paciente fumador que no quie-
re hacer un intento de abandono en el momento de la visita.
Adaptada de Fiore y Maker, 201115.
Recomendaciones PAPPS
Se recomienda preguntar en cada visita por el con-
sumo de tabaco a las personas mayores de 10aos y
registrar el consumo en la historia clnica (recomen-
dacin grado A de la USPSTF). La periodicidad mni-
ma de esta deteccin debe ser de 1vez cada 2aos.
No es necesario re interrogar a las personas mayores
de 25aos en los que se tenga constancia en la his-
toria clnica que nunca han fumado
Todas las personas que fuman deben recibir un con-
sejo claro y personalizado, debe ofrecrseles ayuda
para dejar de fumar y se debe fijar un seguimiento
mnimo durante las primeras semanas despus de
dejar de fumar (recomendacin grado A de la
USPSTF)
Consumo de riesgo y nocivo de alcohol
Justificacin de la importancia epidemiolgica
y clnica del problema
En nuestro pas, el consumo de riesgo y el consumo nocivo
de alcohol es una de las primeras causas prevenibles de
morbilidad y mortalidad. El alcohol es el tercer factor de
riesgo ms importante de muerte prematura y enfermedad,
despus del tabaquismo y la hipertensin arterial, por de-
lante de la hipercolesterolemia y el sobrepeso. Aparte de
ser una droga de abuso y dependencia, y adems de los 60o
ms diferentes tipos de enfermedad que puede causar, el
R. Crdoba et al
alcohol es responsable de notables perjuicios sociales, men-
tales y emocionales, incluyendo criminalidad y todo tipo de
violencia, que conducen a enormes costes para la sociedad.
En el ao 2004, el nmero de muertes relacionadas con el
consumo de alcohol fue de 8.391, lo que supone el 2,3% de
la mortalidad total para ese ao y el 9,2% de la carga
demorbilidad, cifras que estn slo por detrs del tabaco y
la presin arterial (PA). Durante el ao 2004, la media de
aos potenciales de vida perdidos por causas relacionadas
con el consumo de alcohol fue de 22,6aos, con un total de
Iniciar aos de vida perdidos por esta causa en 2004de 118.4111618.
Experiencia internacional y espaola
de su aplicacin y resultados
La efectividad y el costeefectividad de las intervenciones
breves sobre el consumo de riesgo de alcohol han sido pro-
bados por numerosos estudios, tanto nacionales como inter-
nacionales. Bertholet et al, en una revisin sistemtica y
metaanlisis sobre el tema, concluyen que las intervencio-
nes breves son efectivas, tanto para varones como para mu-
jeres, en reducir el consumo de alcohol a los 6y 12meses,
incluso en perodos superiores19.
En Espaa hay al menos 3experiencias controladas que
apoyan la eficacia y efectividad de estas intervenciones en
AP20,21. Un metaanlisis de estudios espaoles en AP apoya la
eficacia de la intervencin breve en personas con consumo
de riesgo, aunque su efecto sea slo moderado, encontrn-
dose una disminucin en el consumo semanal de alcohol de
aproximadamente 100g.
Las intervenciones en AP en individuos de 20a 75aos son
tiles para reducir el consumo de alcohol en 39 (3090g)
unidades/semana y este efecto dura de 6a 12meses. La
evidencia es aplicable a adultos y mujeres embarazadas (B).
La evidencia para la intervencin en adolescentes es insufi-
ciente (C)22. Segn la Colaboracin Cochrane, la interven-
cin breve para el consumo de alcohol en el mbito de la AP
da lugar a reducciones significativas del consumo semanal
para los varones, con una disminucin promedio de cerca de
6UBE/semana en los pacientes. La revisin no mostr una
reduccin significativa en el consumo de alcohol para las
mujeres. Una duracin ms larga del asesoramiento proba-
blemente tiene poco efecto adicional 23. En la tabla3se
muestra la evidencia de las recomendaciones sobre consu-
mo de alcohol.
Recomendaciones PAPPS
Se recomienda la exploracin sistemtica del consu-
mo de alcohol mediante encuesta semiestructurada
de cantidad/frecuencia, como mnimo cada 2aos,
en toda persona de ms de 14aos sin lmite supe-
rior de edad. Esto debera hacerse al abrir una his-
toria de primer da, al actualizar la historia clnica o
ante cualquier indicio de sospecha
El clculo del alcohol consumido puede hacerse ms
fcilmente empleando la cuantificacin en unidades
Debe considerarse consumo de riesgo e intervenir
cuando la ingesta semanal sea>280g en el varn
Recomendaciones sobre el estilo de vida19

Mantener una vida activa realizando ejercicio fsico de

(28U) o 170g en la mujer (17U). Se considera de- forma regular es una medida preventiva eficaz para reducir
seable reducir el consumo por debajo de lmites ms el consumo de sustancias txicas, aumentar nuestra autoes-
seguros, como 170g en el varn (17U) y 100g en la tima, la condicin fsica, el rendimiento laboral, las relacio-
mujer (11U) nes interpersonales y la integracin social, con lo que
Tambin debe considerarse peligroso 60g (6U) en mejora nuestro bienestar personal y proporciona una mayor
varones o 40g (4U) en mujeres en 24h, 1o ms cantidad y calidad de vida al reducir la aparicin de mlti-
veces al mes. Las mujeres embarazadas, los adoles- ples enfermedades y facilitar el control eficaz de las que
centes y los usuarios de maquinaria peligrosa o han aparecido.
vehculos a motor deben ser persuadidos de abste-
nerse de bebidas alcohlicas Experiencia internacional y espaola
Los pacientes clasificados como bebedores de riesgo de su aplicacin y resultados
debern someterse a un cuestionario de dependen-
cia (AUDIT) El simple consejo mdico en la consulta de AP resulta til para
establecer cambios de vida en los pacientes, aunque debemos
destacar que los cambios producidos mediante el consejo no
perduran en el tiempo; menos del 50% de las personas que
empiezan un programa de ejercicio fsico continan con l
Tabla 3 Evidencia de las recomendaciones sobre consumo
36meses ms tarde. Estos cambios pueden mantenerse en el
de alcohol
tiempo si establecemos mecanismos de refuerzo en las con-
Poblaciones tributarias Recomendacin sultas posteriores. La prescripcin de ejercicio fsico de forma
de la intervencin individualizada resulta ms til para evitar el sedentarismo.
En la tabla5se revisa el grado de evidencia de las reco-
Adultos B mendaciones sobre actividad fsica.
Mujeres embarazadas B La prescripcin del ejercicio fsico para la salud debe te-
Adolescentes C ner presentes unas bases comunes para adoptar y mantener
cambios de estilos de vida:
Otras recomendaciones

El tratamiento farmacolgico con
el tratamiento mdico se recomienda
para el tratamiento de la dependencia
del alcohol
Los pacientes con dependencia
del alcohol deben ser remitidos
a un tratamiento especializado
Los pacientes con dependencia crnica
al alcohol y complicaciones mdicas serias
deben recibir un apoyo continuado
Actividad fsica
A Compromiso del usuario en los cambios propuestos, con
un papel activo en dicho proceso.
Carcter lineal del cambio, con diferentes fases de
aprendizaje consecutivas y aplicadas segn las necesida-
A des del momento. Es un proceso de adquisicin progresi-
va de responsabilidades, donde el grado de dependencia
estar relacionado con el nivel de conocimientos adqui-
ridos. A menor conocimiento mayor ser la dependencia.
El peso especfico de los aspectos personales que marca-
B rn el desarrollo del proceso y la apreciacin de los cam-
bios generados en l.
La influencia del entorno y contexto social donde se de-
sarrollan dichos cambios.
Las sensaciones que genera el cambio.

Justificacin de la importancia epidemiolgica

yclnica del problema Recomendaciones PAPPS

Si atendemos al hecho de que nuestra supervivencia como
especie est unida desde el inicio de nuestra existencia a la
actividad fsica, rpidamente seremos conscientes de la im-
portancia de sta y de cmo los estilos de vida de la socie-
dad moderna con unos hbitos preferentemente sedentarios
son nocivos para nuestra salud.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sita al seden-
tarismo entre los 10principales riesgos de mortalidad global
mundial, ocupando el cuarto lugar y siendo responsable de
cerca del 6% del total de muertes (tabla4).
La actividad fsica no es slo una prctica deseable sino
una necesidad, ya que adems de los grandes beneficios que
la prctica regular de ejercicio fsico produce sobre la salud
conocemos tambin que no mantener una vida activa produ-
ce consecuencias negativas en la salud y facilita la aparicin
de enfermedades.
En primer lugar preguntar al paciente que acude al
centro de salud, acerca de sus hbitos en actividad
fsica. Esto podemos realizarlo mediante preguntas
directas y sencillas o mediante cuestionarios estan-
darizados. En el caso de que realice algn tipo de
actividad fsica debemos valorar el tipo de actividad
fsica o deporte que realiza, con qu frecuencia, du-
racin e intensidad
Incorporar el consejo y prescripcin de la actividad
fsica en las consulta de AP motivando y reforzando
al paciente en cada visita, aunque ste no sea el
motivo de consulta
Recomendar un mnimo de 60min diarios de activi-
dad fsica moderada para nios y jvenes, y un mni-
mo de 30min para adultos y ancianos
20 R. Crdoba et al

De los 10factores de riesgo identificados por la OMS como

Tabla 4 Mortalidad global segn su fraccin atribuible
a los 10principales factores. Health Statistics and
Informatics Department, 2004WHO
Posicin Factor de riesgo Muertes Porcentaje
global (millones) total
1 HTA 7,5
2 Tabaquismo 5,1
3 Diabetes 3,4
4 Inactividad fsica 3,2
5 Sobrepeso y obesidad 2,8
6 Hipercolesterolemia 2,6
7 Relaciones sexuales 2,4
de riesgo
8 Abuso de alcohol 2,3
9 Bajo peso infantil 2,2
10 Humo de interior de 2,0
combustibles slidos
HTA: hipertensin arterial.
Tabla 5 Evidencia de las recomendaciones
Los mdicos deben utilizar la actividad fsica
y el ejercicio fsico como un frmaco
universal, con pocos efectos secundarios
y bajo coste
Incorporar el consejo y prescripcin de la
actividad fsica en las consulta de atencin
primaria, motivando y reforzando al paciente
en cada visita aunque ste no sea el motivo
de consulta
Recomendar un mnimo de 60min diarios de
actividad fsica moderada para nios y
jvenes, y un mnimo de 30min para adultos
y ancianos
Realizar ejercicio fsico de forma regular ayuda
a mantener la independencia funcional de
las personas mayores y la calidad de vida en
todas las edades
Realizar ejercicio fsico de forma regular
disminuye el riesgo de padecer
enfermedades no transmisibles y facilita el
control de muchas de las que han aparecido
claves para el desarrollo de las enfermedades crnicas,
5estn estrechamente relacionados con la alimentacin y el
ejercicio fsico. Obesidad y sobrepeso han alcanzado ca
racteres de epidemia a nivel mundial, con ms de 1.000mi-
llones de personas adultas con sobrepeso, de las que
300millones son obesas32. En Espaa, la Encuesta Nacional
12,8% de Salud 2006seala que la obesidad ronda el 15% de la
8,7% poblacin adulta, con un claro incremento desde 198733.
5,8%
5,5%
4,8% Eficacia de la intervencin
4,5%
4,0% El USPSTF, en su Informe sobre Asesoramiento para Promover
una Alimentacin Saludable concluye que no hay evidencia su-
3,8% ficiente para hacer una recomendacin a favor o en contra del
3,8% asesoramiento sistemtico para promover una alimentacin
3,3% saludable en personas sanas asintomticas atendidas en AP34.
Se recomienda el asesoramiento diettico intensivo en
personas adultas con dislipemia u otros factores de riesgo
cardiovascular, o enfermedades crnicas relacionadas con la
alimentacin34. En la prevencin de la enfermedad cardio-
vascular, este asesoramiento produce cambios pequeos
pero estadsticamente significativos en la adiposidad, PA y
colesterol, y medios o importantes en los autorregistros de
dieta y actividad fsica. Sin embargo hay una limitada evi-
Grado de
dencia en el mantenimiento de estos comportamientos o de
evidencia
sus efectos fsicos ms all del ao35.
Hay evidencia moderada de que una intervencin breve,
de intensidad baja a media, puede producir cambios de pe-
A
queos a moderados en la ingesta promedio de componen-
tes centrales de una alimentacin saludable (especialmente
grasa saturada, frutas y verduras). Sin embargo, los estudios
tienen defectos metodolgicos que hacen que la USPSTF
B piense que los resultados no son concluyentes (tabla6).
Aunque no haya evidencia de la efectividad del consejo, s
que parecen claros los beneficios de una alimentacin varia-
da, rica en frutas y verduras, potenciando las caractersticas
de la dieta mediterrnea, como la utilizacin primordial
A
como fuente de grasas del aceite de oliva, el consumo mode-
rado de pescado, pollo, leche y productos lcteos, y un bajo
consumo de carne y productos crnicos36,37.
Destacar la importancia de focalizar las recomendaciones
A
dietticas no slo hacia el individuo sino hacia su familia, ya
que es dentro del seno familiar donde se establecen los h-
bitos alimentarios que perdurarn en el futuro.
A
Recomendaciones PAPPS

No hay evidencia suficiente para hacer una reco-

mendacin a favor o en contra del asesoramiento
sistemtico para promover una alimentacin saluda-
Alimentacin ble en personas sanas asintomticas atendidas en AP
Aunque no haya evidencia de la efectividad del conse-
Magnitud del problema jo, s que parecen claros los beneficios de una alimen
tacin variada, rica en frutas y verduras, potenciando
Conocer qu componentes de la dieta desempean un papel
las caractersticas de la dieta mediterrnea
importante en la prevencin de enfermedades permitir de-
Se recomienda el asesoramiento diettico intensivo
sarrollar acciones de educacin nutricional encaminadas a
en personas adultas con dislipemia u otros factores
modificar el patrn alimentario de la poblacin hacia dietas
de riesgo cardiovascular o enfermedades crnicas
ms equilibradas, saludables y cardioprotectoras30, de modo
relacionadas con la alimentacin
que stas sean efectivas, eficaces y eficientes31.
Recomendaciones sobre el estilo de vida21
Tabla 6 Evidencia de las principales recomendaciones
para la prctica clnica (USPTF)
Grado de
evidencia
Asesoramiento sistemtico para promover
I treating_tobacco_use08.pdf
una alimentacin saludable en personas
sanas sintomticas atendidas en AP
Asesoramiento diettico intensivo en personas
adultas con dislipemia u otros factores de
riesgo cardiovascular o enfermedades B
crnicas relacionadas con la alimentacin
AP: atencin primaria.
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