N DESCRIPCIN

1 Se escribe el nombre de la persona que realiza la inspeccin de seguridad.

2 Ao, mes, da de realizacin de la inspeccin.

3 Consecutivo de la condicin encontrada.

4 Foto con fecha del da en que se tomo, mostrando la evidencia de la condicin encontrada.

5 Descripcin de la condicin subestndar

6 Cuantificacin del riesgo de la condicin subestndar*

7 Nombre de la oficina donde se realiza la inspeccin

8 Nombre del rea y piso donde se realiza la inspeccin

9 Observaciones referentes a la inspeccin.

* Para realizar la valoracin se utiliza la siguiente tabla.

A cada condicin subestandar se le asigna una letra (A, B C), de acuerdo con el potencial de prdidas de la
misma. Esta misma letra corresponde al tiempo que requiere la accin correctiva que debe tomarse (inmediata,
pronta o posterior), como se puede ver en la tabla

Grado de
Clase Potencial de prdidas de la condicin o acto subestndar identificado
accin.

Podra ocasionar la muerte, una incapacidad permanente o prdida de

A Inmediata
alguna parte del cuerpo, o daos de considerable valor

Podra ocasional una lesin o enfermedad grave, con una incapacidad

B Pronta
temporal, o dao a la propiedad menor al de la clase A

Podra ocasionar lesiones menores incapacitantes, enfermedad leve o dao

C Posterior
menores.
 Inspecciones Planeadas

Aspectos por inspeccionar

Superficies de trabajo: pisos, tapetes, escaleras,

cintas antideslizantes, rejillas, muebles, etc.

Vias de acceso: carreteras, pasillos, etc.

Instalaciones Locativas Sistemas de ventilacin
Aire acondicionado
Calefaccin
Tuberas

Bodegas
Cableado,decordones,
almacenamiento
tomas, puestas a tierra,
enchufes, conexiones, cajas de interruptores,
Instalaciones elctricas
paneles, tranasformadores, fusibles, equipo para
Bombas, calderas, equipos para calentar o
iluminar
Maquinas y equipos
enfriar, cilindros de gas comprimido, etc.

Productos qumicos Sitios de almacenamiento, manejo, transporte

Herramientas Manuales, de potencia (tornos, taladros, etc).

Desechos (slidos, liquidos reas de basuras, piscinas de tratemiento,

o gaseosos) chimeneas, desages
Todos los objetos (fijos o porttiles) para colocar
Recipientes materiales como cajones, cajas, barriles, tarros,
Equipos para atencin de canecas,
Extintores,dispensadores
hidrantes, gabinetes, camillas,
emergencias alarmas, rociadores, botiquines de emergencias

Factores de riesgo fisicos Iluminacin, ruido, temperatura, radiaciones

Plataformas mecnicas, montacargas,

Equipos tipo ascensores
ascensores

Todas las fuentes elctricas, neumticas,

Fuentes de energa
hidrulicas y a vapor
adas

ionar

Derrames, obstaculos, defectos,

desniveles, cintas deslizantes
Accesabilidad, demarcacin,
dimensiones, iluminacin
Estado, funcionamiento,
mantenimiento, ubicacin
Cdigo de colores, estado,
materiales, aislamiento
Ubicacin, segregacin, controles,
diseo, sealizacin, normas
Ubicacin, protecciones,
sealizacin (RETIE), extintores
Guardas, bordes cortantes, partes
rotatorias, engranajes,puestas a
tierra
Etiquetas, normas, empaques,
separaciones, localizacin,
ventilacin, estado de tuberias,
derrames, fugas guardas,
Manejo, limpieza,
mantenimiento, sitio de
almacenamiento
Acmulacin, remocin,
almacenamiento, eliminacin,
Material, producto que contiene,
tratamiento
fisuras, apilamiento, cercana de
Instalacin, cobertura,
fuentes de agua, espacio,
cercana a
sealizacin, funcionamiento,
fuentes de ignicin
codificacin de colores,
cumplimiento de normas

Niveles

Conexiones elctricas,
ventilacin, sistema de alarma,
luces, frenos

Contactos, fuente emisora,

receptores
 INFORME INSPECCIN DE SEGURIDAD

Nombre quien realiza inspeccin (1): MARIO FERNANDO LOSADA MEDINA

Cargo:

Empresa:

Ciudad:

Fecha de la Inspeccin (2): 4/29/2017

No. VALOR REA/ PISO

CONDICIN REPORTADA (4) (foto) CONDICIN ENCONTRADA (5) OFICINA (7) OBSERVACIONES (9)
(3) (6) (8)

3
No. VALOR REA/ PISO
CONDICIN REPORTADA (4) (foto) CONDICIN ENCONTRADA (5) OFICINA (7) OBSERVACIONES (9)
(3) (6) (8)

8
No. VALOR REA/ PISO
CONDICIN REPORTADA (4) (foto) CONDICIN ENCONTRADA (5) OFICINA (7) OBSERVACIONES (9)
(3) (6) (8)

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No. VALOR REA/ PISO
CONDICIN REPORTADA (4) (foto) CONDICIN ENCONTRADA (5) OFICINA (7) OBSERVACIONES (9)
(3) (6) (8)

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CONDICIN REPORTADA (4) (foto) CONDICIN ENCONTRADA (5) OFICINA (7) OBSERVACIONES (9)
(3) (6) (8)

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No. VALOR REA/ PISO
CONDICIN REPORTADA (4) (foto) CONDICIN ENCONTRADA (5) OFICINA (7) OBSERVACIONES (9)
(3) (6) (8)

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