3 Sofre de:

Presso Alta ( ) Diabetes ( ) Artrite/Artrose ( ) Depresso ( )

Outros: ( )
1 Dados Pessoais Data Consulta: _29___/_11___/2016 _______________________________________________________
Nome: _Jackeline Hanelt de Andrade_____________________ Faz uso de alguma medicao? No ( x ) Sim ( )

Data Nascimento: 29/_07/1983 Idade: 33 Qual? __________________________________________________

Nacionalidade: brasileira. Estado Civil: casada Sexo:F
Religio: adventista
Endereo: Rua Frana, 400.
CEP: 86600-000 Bairro: Jd. Santana Cidade: Rolndia Estado: PR
Telefone Res.: (43) 3156-1703 Celular: (43) 996274815 E-mail:
jackehanelt@hotmail.com
Profisso: - Local de Trabalho: _________________
J fez cirurgia? Quais? No.
Quando foi internado pela ltima vez? Faz tempo.
Quais doenas que voc j teve? Bronquite.
Marque um X na enfermidade presente em algum de sua famlia, e
indique o grau de parentesco (Pai, Me, Irmo, Filho).
Cncer ( x ) av materno, av paterna. Diabetes ( ) ______
Cardiopatias ( ) _____________ Depresso ( )_______________

Cargo/Funo: ____________________ 4 Hbitos de Vida: O que voc come no:

Desjejum: frutas, sementes, po, gelia.
Indicao: __________________________________________________
Intervalo: ___________________________________________
Nome dos Pais (quando paciente for menor de idade):
Almoo: saladas, arroz, feijo, bolinhos assados, legumes... varia
Pai:_________________________________________ Idade: ______
Intervalo: ____________________________________________
Me:________________________________________ Idade: ______
Jantar: frutas, po.
Outras Informaes Sobre os Pais: ______________________________
Horrio: ______
Irmos: ____________________________________________________
Cnjuge: Joo Lopes da Silva Junior Idade: 34
Filhos: no

Marque um X na intensidade de que faz uso dos itens abaixo:

Voc faz uso de: Nunca s Vezes Sempre
2 Qual o problema de sade que mais o incomoda neste momento?
Cigarro x
Hormonal Bebida Alcolica x
Caf x
Chimarro x Sistema Digestivo
Chocolate x Digesto lenta Falta de apetite x
Refrigerante x Gases x Excesso de apetite x
Doces x Dor no estmago x Alterao de peso no ltimo P
ano Perda (P) Ganho
Carnes x
(G)
Leite/Queijo/Ovos x Problemas de fgado Diarrias
Bebe gua x Aftas Constipao (intestino preso)
Frutas x Mau hlito N de evacuaes por dia:
Verduras/Saladas x Sistema Cardiovascular
Arroz/Po Integral x Palpitao Varizes / Dores nas pernas
Faz Exerccio x Dores no peito x Extremidades frias x
Angstia x Edemas (inchaos)
Formigamentos Hemorrida x
5 Sinais e Sintomas: Sistema Endcrino / Reprodutor
Marque um X no que tem sentido ultimamente: TPM / Clica menstrual x Obesidade
Alterao na menstruao Alteraes da Tireide
Estado Geral Corrimento Fome violenta x
Agitado x Cansao fsico x Transtorno de menopausa Indiferena Sexual
Impulsivo M memria x Sistema Locomotor
Nervosismo Cansao mental Cimbras x Luxaes ou entorses
Ansiedade Concentrao ruim Tremores / tiques Cervicalgia (dor no pescoo)
Desnimo x Depresso Dores Musculares Onde? Tornozelos
Sono:______8_______ Durmo s:___22_____ Acordo s: ___06______ Dor ssea Onde?
Acordo cedo e disposto x No tenho dormido bem Dores Articulares Onde? Tornozelos
Durmo tarde Tenho insnia Pele
Sinto sonolncia a tarde Tenho pesadelos Urticria (coceira) Psorase (descamao da pele)
Sistema Nervoso / Cabea Leses na pele Micoses (pele, unha)
Dor de cabea forte-nusea x Alterao da viso x Alergia de pele x Acnes
Dor de cabea leve x Tontura x Unhas Fracas Queda de cabelo
Problema. de ouvido Problemas nos dentes
(Audio/Zumbido) (Pontes / Implantes)
Sistema Respiratrio
Rinite Alrgica Falta de ar
Sinusite Tosse x
Amidalite / rouquido Catarro
Gripes freqentes Bronquite / asma
Sistema Urinrio
Alter. na urina (cor, odor) Cistite (ardncia ao urinar)
Alterao no jato da urina Clculo renal / clica
Levanta a noite para urinar Quantas vezes levanta?
Nmero de vezes que urina no dia: vrias