WORKSHOP

Padang Geriatric Meeting

(PGM 4)
Pengkajian Paripurna
Pada Pasien Geriatri

1. Geriatric Depression Scale (GDS)

2. Pengkajian Status Mental Mini
(MMSE)
3. Indeks Activities Daily Living (ADL)
Barthel
4. Mini Nutritional Assessment (MNA)
5. Uji Mental Singkat

Padang Geriatric Meeting (PGM 4)

Aula Lantai 4 Poliklinik RSUP Dr. M. Djamil Padang
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang 25124
1
 Telp / Fax (0751) 37771

I. GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Pilihlah jawaban yang paling tepat yang sesuai dengan perasaan pasien dalam dua minggu terakhir

JAWABAN PEDOMAN
NO PERTANYAAN JAWABAN
YA TIDAK
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? TIDAK
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan YA
minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? YA
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? TIDAK
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi YA
pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup TIDAK
anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA
9 Apakah anda lebih senang tinggal dirumah dari pada YA
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan YA
daya ingat anda dibanding kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini TIDAK
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda YA
saat ini?
13 Apakah anda merasa anda penuh semangat? TIDAK
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada YA
harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik YA
keadaannya daripada anda?

TOTAL JAWABAN

Penilaian:
Bila jawaban sesuai dengan pedoman jawaban diberi nilai 1
- Skor 5-9 : Kemungkinan besar depresi
- Skor 10 : Depresi

II. PENGKAJIAN STATUS MENTAL MINI (MMSE)

NILAI
No. PENGKAJIAN NILAI
2
 MAKSIMAL
ORIENTASI
1 Sekarang ini (tahun, musim, bulan, tanggal, hari) apa? 5
2 Kita berada dimana? (Negara, provinsi, kota, rumah sakit, 5
lantai, kamar)

REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda( jeruk, uang, mawar), tiap 3
benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda
tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi
sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat
jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. 5
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik
kata WAHYU (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum
kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai)

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas 3

BAHASA
6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan 2
(pensil, buku)
7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata : namun, tanpa, 1
bila
8 Pasien diminta melakukan perintah: Ambil kertas ini dengan 3
tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai.
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah Angkatlah 1
tangan kiri anda
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1
11 Pasien diminta meniru gambar di bawah in 1

TOTAL SKOR 30

Pedoman Skor kognitif global (secara umum) :

Nilai 24 -30 : normal
Nilai 17-23 : probable gangguan kognitif
Nilai 0-16 : definite gangguan kognitif

Catatan: dalam membuat penilaian fungsi kognitif harus

diperhatikan tingkat pendidikan dan usia responden

3
 III. INDEKS ACTIVITIES DAILY LIVING (ADL) BARTHEL
No FUNGSI SKOR KETERANGAN
1 Mengendalikan 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
rangsang pembuangan 1 Kadang tak terkendali (sekali/24jam)
tinja 2 Terkendali teratur
2 Mengendalikan 0 Takterkendali/pakai kateter
rangsang berkemih 1 Kadang tak terkendali (sekali/24jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan orang lain
(seka muka, sisir Mandiri
1
rambut, sikatgigi)
4 Penggunaan jamban 0 Tergantung pertolongan orang lain
(melepas dan Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
memakai celana, 1 dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang
membersihkan dan lain
menyiram) 2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari 0 Tidak mampu
berbaring ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bias duduk
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (misal: memakai baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri

Total Skor ADL Barthel:

20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total

IV. MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)

Nama : Jenis Kelamin :

4
Tanggal: No. RM :
Umur : tahun TB : cm
Poliklinik : BB : kg
Status : Tinggi lutut : cm
Pendidikan :

Tuliskan angka penilaian dalam kotak. Jumlahkan nilai-nilai dalam kotak dan interpretasikan
dalam skor indicator malnutrisi.

PENAPISAN NILAI
A. Bagaimana asupan makanan 3 bulan terakhir karena hilangnya nafsu makan,
masalah pencernaan atau kesulitan menelan
0 = Kehilangan nafsu makan yang berat
1 = Kehilangan nafsu makan sedang
2 = Tidak kehilangan nafsu makan
Berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = Kehilangan BB > 3 kg
1 = Tidak tahu
2 = Kehilangan BB antara 1 - 3 kg
3 = Tidak ada kehilangan berat badan
C. Mobilitas
0 = Hanya terbaring di tempat tidur atau duduk di kursi roda
1 = Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak bias keluar rumah
2 = Dapat pergi keluar rumah

D. Mengalami stress psikologi satau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir

0 = Ya
2 = Tidak
E. Masalah neuro psikologis
0 = Demensia berat/ depresi berat
1 = Demensia ringan
2 = Tidak ada masalah psikologis

F. Indeks Massa Tubuh (IMT) dalam kg/m2

0 = IMT < 19
1 = IMT 19- < 21
2 = IMT 21- < 23
3 = IMT 23
Jika data IMT tidak tersedia, ganti pertanyaan dengan pertanyaan berikut:
Lingkar betis dalam cm
0 = Lingkar betis < 31 cm
1 = Lingkar betis 31 cm

Skor penapisan : ( maksimal 14 )

Bila 12 = normal tidak berisiko ( tidak perlu melengkapi form assessment)
Bila 11 = kemungkinan malnutrisi ( lanjutkan assessment)

PENILAIAN NILAI
G. Hidup mandiri, tidak tergantung pada orang lain ( bukan di ruma hsakit, atau

5
 panti wreda
0 = Tidak 1 = Ya
H. Minum obat lebih dari 3 macam dalam sehari
0 = Ya 1 = Tidak
I. Terdapat ulkus dekubitus/ luka tekan atau luka di kulit
0 = Ya 1 = Tidak
J. Berapa kali pasien makan lengkap dalam sehari (pagi, siang dan malam )
0 = 1 kali 1 = 2 kali 2 = 3 kali
K. Asupan protein pilihan
Minimal 1 produk olahan susu dalam sehari (susu, keju, yoghurt, Dll)
Ya /Tidak
Minimal dua atau lebih penyajian kacang-kacangan atau buah per hari
Ya /Tidak
Daging, ikan, dan unggas tiap hari
Ya /Tidak
1 = Jika 0 Atau 1 Jawaban Ya

0,5 = Jika 2 jawaban Ya

2 = Jika 3 jawaban Ya

L. Konsumsi 2 atau lebih penyajian sayuran setiap hari

0 = Tidak 1 = Ya
M. Berapa banyak cairan yang dikonsumsi setiap hari ( air putih, jus, kopi, susu)
0 = < 3 cangkir
0,5 = 3-5 cangkir
1 = > 5 cangkir
N. Cara makan
1 = Tidak dapat makan tanpa bantuan

1 = Dapat makan sendiri dengan sedikit kesulitan

3 = Dapatmakan sendiri tanpa masalah

O. Pandangan pasien terhadap status gizinya

0 = Merasadirinya kekurangan makan/ kurang gizi
2 = Tidak dapat menilai/ tidak yakin akan status gizinya
3 = Tidak ada masalah dengan status gizinya
P. Dibandingkan dengan orang lain yang seusia, bagaimana anda menilai kesehatan
anda sekarang
1 = Tidak sama baik

0,5 = Tidak tahu

2 = Sama baiknya
3 = Lebih baik

Q. Lingkar lengan atas (LLA) dalam cm

0 = LLA < 21
0,5 = LLA 21-22
1 = LLA 22
R. Lingkar betis (LB) dalam cm
1 = LB < 31
2 = LB 31
Skor penilaian (maksimal 16)

6
Skor penapisan + skor penilaian ( maksimal 30 ) =
Skor Indikasi Malnutrisi
<17 = Malnutrisi
17 23,5 = Berisiko Malnutrisi
> 23,5 = Nutrisi baik
V. UJI MENTAL SINGKAT

STATUS MENTAL SINGKAT

No
( ABREVIATED MENTAL TEST/AMT)

1 Nama 1. Salah 1. Benar

1. Salah 1. Benar
2 Waktu/ jam sekarang 1. Salah 1. Benar
3 Alamat tempat tinggal 1. Salah 1. Benar
1. Salah 1. Benar
4 Tahun ini 1. Salah 1. Benar
5 Saat ini berada dimana 1. Salah 1. Benar
1. Salah 1. Benar
6 Mengenali orang lain di RS (dokter, perawat, 1. Salah 1. Benar
7 dll) 1. Salah 1. Benar
8 Tahun kemerdekaan RI
9 Nama presiden RI
10 Tahun kelahiran pasien atau anak terakhir
Menghitung terbalik (20-1)

Skor AMT

0-3 : Gangguan ingatan berat

4-7 : Gangguan ingatan sedang
8-10: Normal

2. Baik
Perasaan hati (afeksi)
3. Labil
3. Depresi
4. Gelisah
5. Cemas

7
8