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PUESTA AL DA EN LAS TCNICAS
Canalizaciones centrales
en el recin nacido
JUANA MARA GUZMN Y MARA JOS PRRAGA
Unidad de Neonatologa. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. Espaa.
juanaguzman@telefonica.net ; majopaqui@yahoo.es
Los avances en el manejo y la mejora del pronstico del recin na-
cido enfermo, especialmente del inmaduro, han sido posibles, en
parte, gracias al desarrollo tecnolgico acontecido en los ltimos
aos. Contamos as, en la actualidad, con bombas de infusin que
permiten la entrada de pequeos volmenes en tiempos prolonga-
dos y de catteres de diversos calibres, longitudes y nmero de luces,
que incluso admiten la inclusin de microprocesadores en su inte-
rior. Todos estos avances han permitido ampliar las indicaciones.
Los accesos vasculares del recin nacido enfermo deben permi-
tir, adems de la administracin de fluidos, nutrientes o frma-
Puntos clave
Los avances en la canalizacin vascular del recin
nacido han supuesto una gran ayuda en la mejora de
su supervivencia.
La localizacin alta del catter umbilical arterial
disminuye la frecuencia de fenmenos isqumicos y
trombticos, sin aumentar el riesgo de hemorragia
intraventricular o enterocolitis necrosante.
Los catteres de luz mltiple posibilitan la perfusin
de soluciones distintas por la misma va, evitan la
colocacin de una llave de 3 pasos y disminuyen el riesgo
de infeccin.
Es aconsejable la retirada de la canalizacin de la
arteria y vena umbilicales entre el sptimo y el dcimo
da de su colocacin; tiempos superiores aumentan la
frecuencia de sepsis y trombosis.
Son aconsejables ecografas seriadas durante la
permanencia del catter y antes de su retirada, para
un diagnstico temprano y tratamiento tromboltico
intraluminal precoz.
La cateterizacin venosa epicutneo-cava es de
eleccin si se requiere perfundir por va central durante
un tiempo prolongado (hasta 30 das). Presenta menor
frecuencia de complicaciones que otras vas centrales.
El catter epicutneo-cava no debe utilizarse para
extraer muestras de sangre ni para infundir
hemoderivados. Tampoco es til para el control
hemodinmico de los pacientes.
Es posible canalizar percutneamente otras vas
centrales (femoral, subclavia, yugular y antecubital) en
pretrminos de menos de 1.500 g de peso, gracias a los
nuevos catteres de calibres y longitudes adecuados.
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cos, monitorizar, de manera continua o discontinua, las presio-
nes arterial y venosa central, as como la monitorizacin gaso-
mtrica y del equilibrio cido-base. De igual forma, ocasional-
mente pueden ser tiles para la realizacin de cateterismo
diagnstico-teraputico, mediciones del gasto cardaco, hemofil-
tracin y ECMO.
Conocidos el peso, la edad gestacional y la patologa, elegiremos
las vas con menor riesgo y mayor rendimiento.
La figura 1 muestra el algoritmo de las indicaciones de acceso
vascular central en el recin nacido.
CANALIZACIN UMBILICAL
La canalizacin umbilical es factible dentro de las primeras 24-
48 h de vida.
Material
En las figuras 2 y 3 se muestran el material general y los catte-
res utilizados.
Catteres. Deben ser radioopacos. Los ms utilizados son de Si-
lastic, menos trombognicos aunque ms rgidos. No parece
existir relacin entre los distintos materiales empleados en la fa-
bricacin del catter y la aparicin de efectos secundarios (epi-
sodios isqumicos, trombosis artica, enterocolitis necrosante o
mortalidad)1.
Se elegir el calibre ms adecuado en funcin del peso y la in-
dicacin que ha motivado la canalizacin. Para los recin naci-
dos de menos de 1.500 g, el calibre de los catteres arteriales os-
cilar entre 2,5 y 3,5 Fr. Para los de ms de 1.500 g tambin
puede utilizarse el catter de 5 Fr. El calibre de los catteres ve-
nosos oscila entre 3,5, 5 y 8 Fr y ste ltimo es el ms indicado
para la realizacin de exanguinotransfusin.
Existen catteres de luz simple, doble o triple. Los de luz mlti-
ple son los ms recomendados, permiten administrar frmacos,
nutricin parenteral y soluciones incompatibles simultneamen-
te, y evitan la colocacin de mltiples llaves de 3 pasos (fig. 2).
Principios generales de la tcnica de canalizacin
Medidas de asepsia. Usar guantes y bata estril, y realizar lava-
do quirrgico de las manos. Limpiar la zona umbilical y la piel
de las proximidades aplicando una solucin antisptica (clorhe-
xidina). Posteriormente cubrir el abdomen con un pao estril
fenestrado que deje expuesta la zona umbilical.
Posicin en decbito supino, sujetando las extremidades infe-
riores en extensin, bajo calor radiante y con monitorizacin de
la oxigenacin.
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Indicacin de catter central segn necesidades

Oxgeno Alteracin hemodinmica Segn urgencia

y/o ventilacin mecnica y patologa

RN trmino RN pretrmino AU + VU
FiO2 > 60% FiO2 > 35% Urgente No urgente

AU AU RCP
Fluidos Exanguinotransfusin
Nutricin parenteral Cateterismo (Rashking)
Medicacin Hemofiltracin ECMO
VU

VU/EP VU,VF

Figura 1. Indicacin de acceso vascular central en el recin nacido. AU: arteria umbilical; VU: vena umbilical; VF: vena femoral;
EP: epicutneo-cava; RCP: reanimacin cardiopulmonar; RN: recin nacido; FiO2: fraccin inspiratoria de oxgeno;
ECMO: oxigenacin por membrana extracorprea.

Antes de iniciar la canalizacin, mediremos la distancia hom- CANALIZACIN

bro-ombligo que, llevada a unas grficas, nos dar la longitud
del catter arterial y venoso que debemos introducir (fig. 4).
Existen frmulas para calcular rpidamente la longitud del ca-
tter arterial: 10 + (2,5 el peso al nacimiento)2 (tabla 1).
Sostener el ombligo con una gasa estril y seccionarlo a 0,5-
1 cm de la pared abdominal. Previamente se puede colocar una
lazada en la base del cordn que podremos apretar en caso de
hemorragia excesiva.
Identificar los vasos. Normalmente encontraremos 2 arterias y
una vena. Las arterias tienen una luz pequea, generalmente
obliterada por contar con fibra muscular lisa que se contrae al
mnimo estmulo. La vena es de paredes ms delgadas, de ma-
yor calibre, y est situada en posicin opuesta a las arterias.
DE LA ARTERIA UMBILICAL
Las indicaciones de la canalizacin de la arteria umbilical son
las siguientes (fig. 1):
Monitorizacin invasiva de la presin arterial.
Necesidad de controles analticos y/o gasomtricos frecuentes
o continuos.
Desde hace unos aos se dispone del sensor Neotrend3,4. De ta-
mao pequeo (25 mm de longitud y 0,5 mm de dimetro), se
introduce a travs de la arteria umbilical y permite la monitori-

Figura 2. Material general para la canalizacin de la arteria y

vena umbilicales: paos y gasas estriles, hoja de bistur, sedas de
000 o 0000, jeringas cargadas con suero fisiolgico heparinizado,
solucin de clorhexidina; equipo quirrgico (tijeras, 2 mosquitos
curvos, una pinza de Adson y un portaagujas); solucin de
heparina: preparar por cada 100 ml de suero fisiolgico 25
unidades de heparina (0,025 ml de heparina al 1%).
Figura 3. Catteres empleados en la canalizacin de la vena y la
arteria umbilicales: catteres arteriales de 2,5-3,5 Fr de calibre y
5 Fr simple; catter venoso de 5 y 8 Fr; catteres de doble o triple
luz (casa Arrow y Vygon) con calibres de 4 y 5 Fr.

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Vena umbilical Arteria umbilical

15
28
14 26
Ombligo-vlvula
13 24 artica
Ombligo-aurcula
12 izquierda 22

11 20

Largo del catter (cm)

Largo del catter (cm)

18 Ombligo-
10 diafragma
16
9
14
8
12 Zona peligrosa
7 Ombligo-
diafragma 10
6 8
5 6 Ombligo-bifurcacin de la aorta
4 4
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Distancia hombro-ombligo Distancia hombro-ombligo

Figura 4. Distancia hombro-ombligo y longitud del catter a introducir en la arteria y vena umbilicales. (Modificada de Dunn PM. Arch
Dis Child 1969;41:69.)

zacin continua del pH, la presin de oxgeno y de anhdrido 2. Introducir el catter previamente purgado y conectado a una
carbnico. Este sistema ofrece ventajas tales como: disminucin jeringa con suero salino heparinizado. Avanzar ayudndose de
del nmero de extracciones sanguneas, reduccin de la tasa de la pinza, de centmetro en centmetro; si notamos una discreta
infecciones al minimizar la manipulacin, y la posibilidad de resistencia, se vencer manteniendo una ligera presin.
obtener un reflejo continuo de la situacin clnica y del estado 3. Aspirar para comprobar el correcto refluir de sangre. Consta-
de oxigenacin y ventilacin del paciente, lo que facilita la toma tar que no se producen cambios de coloracin de los miembros
de decisiones teraputicas pudiendo optimizar en todo momen- inferiores y/o regin gltea.
to la ventilacin asistida. 4. Fijar el catter. Lo abrazaremos con una banda adhesiva que
Su uso est contraindicado en casos de onfalocele, onfalitis, en- posteriormente se fijar a la gelatina del cordn mediante un
terocolitis necrosante y peritonitis. punto seda. Cruzaremos en sentido horizontal la banda adhesi-
va, dejando el catter centrado, y terminaremos dando un se-
Tcnica gundo punto cerca del primero, tambin sobre la gelatina.
1. Tras una dilatacin lenta y cuidadosa de la luz arterial, se 5. Realizar una radiografa para conocer la posicin y el trayec-
introduce primero una rama de la pinza de Adson y poste- to del catter. De igual forma, la ecografa abdominal permite
riormente las 2 ramas cerradas, hasta una longitud aproxima- visualizar el catter dentro de la aorta, as como la posicin de
da de 1 cm. Repetir la operacin hasta que la luz arterial est la punta. Se recomienda la localizacin alta supradiafragmtica
dilatada para permitir el paso del catter. (D6-D9) por la frecuencia menor de complicaciones vasculares
del tipo de isquemia o trombosis, sin que aumente la incidencia
de otras complicaciones como hemorragia intraventricular o en-
Tabla 1. Longitud del catter arterial a introducir terocolitis necrosante5. Si el catter se ha introducido en exce-
segn la frmula: 10 cm + (2,5 peso en g) so, se retirar. En caso contrario, no debemos nunca reintrodu-
cirlo, sino que colocaremos uno nuevo.
Peso del RN (g) Longitud (cm) Peso del RN (g) Longitud (cm) 6. Para retirar el catter debemos igualmente emplear una tc-
nica estril. Es recomendable la realizacin previa de una eco-
600 11,50 2.000 15 grafa que descarte la trombosis en la luz arterial. Tras cortar la
800 12 2.200 15,5 sutura que lo une a la base del cordn y retirar los esparadra-
pos, con la ayuda de unas pinzas iremos sacndolo lentamente,
1.000 12,5 2.400 16
observando su morfologa. Mandar la punta para cultivo bac-
1.200 13 2.600 16,5 teriolgico.
1.400 13,5 2.800 17
Complicaciones
1.600 14 3.000 17,5 Se recomienda mantener la arteria umbilical el menor tiempo
1.800 14,5 3.200 18
posible (mximo 5-7 das). No est indicada la administracin
preventiva de antibiticos.
RN: recin nacido. Las complicaciones ms frecuentes son:

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Infecciones. Los factores de riesgo independientes relaciona-
dos con sepsis son: duracin de la canalizacin mayor de 3 das
y peso al nacer menor o igual a 1.500 g. En la progresin desde
la contaminacin aislada del catter hasta la sepsis establecida
influyen factores como el bajo peso al nacer, antibioterapia pre-
via y nutricin parenteral a travs del catter6.
Obstruccin del catter. Concentraciones de heparina bajas en
los fluidos infundidos (0,25 U/ml) han demostrado disminuir
su incidencia7,8.
Hemorragia por desconexin del sistema. Es importante vi-
gilar cuidadosamente los puntos de unin del catter a las l-
neas de infusin y llaves, as como cubrir los catteres con
apsitos transparentes que permitan una visualizacin ade-
cuada.
Espasmo vascular. Frecuente en las primeras horas. Provoca
cambios de coloracin en las extremidades inferiores; inicial-
mente palidecen y pueden progresar a piel marmorata e incluso
cianosis. Aunque en ocasiones se puede obtener una evolucin
favorable tras la aplicacin de nitroglicerina tpica9, se reco-
mienda colocar paos calientes en la extremidad contralateral
para producir vasodilatacin refleja. Si el espasmo no revierte,
debemos retirar el catter.
Trombosis artica. Su frecuencia es directamente proporcional
a la duracin de la canalizacin10, si bien se pueden observar
pequeos trombos muy tempranamente. Se ha visto que ni el
uso de catteres de poliuretano recubiertos de heparina ni la he-
parinizacin de los lquidos infundidos reducen el riesgo1,8. El
material de composicin del catter tampoco influye en su apa-
ricin1. Es importante el cribado sistemtico de su existencia11.
Se recomienda la realizacin de eco-Doppler a las 24-48 h de
su colocacin, cada 72 h mientras est colocado y a las 24-48 h
de su retirada. Se han descrito casos de trombosis arterial con
sntomas de inicio a los 2 meses de la canalizacin de la arteria
umbilical12.
Una vez diagnosticada y antes de retirar el catter, se realizar
tratamiento fibrinoltico intraluminal13,14.
Otras complicaciones como aneurisma mictico, hipertensin,
parlisis del nervio citico o perforacin intestinal son menos
frecuentes15,16. En cuanto al aumento potencial del riesgo de
enterocolitis necrosante cuando alimentamos por va enteral a
recin nacidos portadores de catteres umbilicales arteriales, no
existe actualmente evidencia cientfica de esta asociacin causa-
efecto17.
CANALIZACIN
DE LA VENA UMBILICAL
Est indicada en los siguientes casos:
Acceso venoso central en nios con muy bajo peso al nacer.
Administracin de frmacos en la reanimacin cardiopulmo-
nar neonatal.
Administracin de inotrpicos y otros frmacos vasoactivos.
Administracin de hemoderivados.
Realizacin de exanguinotransfusin.
Realizacin de la tcnica de Rashkin.
Administracin de fluidos, glucosa y electrlitos por va intra-
venosa, as como nutricin parenteral en su inicio, hasta que se
disponga de otra va.
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P UESTA AL DA EN LAS TCNICAS
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Tcnica
1. Dilatar la vena con las pinzas. Sus paredes no ofrecen resis-
tencia. Con frecuencia se encuentran en la entrada pequeos
cogulos que retiraremos.
2. Insertar el catter previamente purgado y conectado a una je-
ringa con suero salino heparinizado, y comprobar que la sangre
refluye sin problemas.
3. Confirmar radiolgicamente o mediante ecografa la locali-
zacin de la punta del catter (zona supradiafragmtica, en el
punto de unin cava inferior-aurcula derecha).
4. La tcnica de fijacin y retirada del catter no difiere de la del
catter arterial.
Complicaciones
Se mantendr el catter venoso el mnimo tiempo necesario (7
das). Si se prev necesidad de va venosa central ms all de una
semana, a partir del tercer da, si la situacin clnica lo permite,
se intentar una cateterizacin venosa epicutnea.
Por lo que se refiere a las infecciones, los factores de riesgo son
similares que para la arteria umbilical. No obstante, la correla-
cin entre la duracin de la canalizacin y la aparicin de sepsis
es menos clara que en el caso de la arteria6.
En cuanto a la obstruccin del catter, concentraciones bajas de
heparina (0,25 U/ml) en los fluidos han demostrado ser sufi-
cientes para su prevencin7,8.
Las complicaciones derivadas de la colocacin incorrecta o de
perforaciones producidas por el catter son: trombosis heptica,
trombosis de la vena porta, penetracin en cavidad peritoneal, hi-
drotrax, arritmias por posicin intracardaca del catter, as co-
mo perforacin cardaca, derrame y taponamiento pericrdico18.
CATTER EPICUTNEO-CAVA
Actualmente es la va central ms utilizada en el recin nacido,
sobre todo en el pretrmino. Permite la insercin de un catter
en un vaso central (cava superior o inferior) utilizando como
entrada una vena perifrica abordada por va percutnea19,20.
Est indicada siempre que se precise perfundir, durante un
tiempo prolongado, fluidos, nutricin parenteral, frmacos va-
soactivos y antibiticos de uso exclusivo intravenoso, en recin
nacidos pretrmino o a trmino en situacin estable.
Est contraindicada en los siguientes casos:
Recin nacidos con peso inferior a 1.000 g durante los 3 pri-
meros das de vida, en los que la manipulacin debe ser mnima
por el mayor riesgo de hemorragia intra y/o periventricular.
Recin nacidos con inestabilidad hemodinmica y respiratoria.
Las ventajas que ofrece frente a las otras vas centrales son: a)
menor incidencia de complicaciones graves; b) aumento del bie-
nestar del recin nacido al evitar punciones perifricas mlti-
ples; c) posibilidad de mantenimiento ms prolongado que las
canalizaciones umbilicales (hasta 21-29 das si no se observan
complicaciones), y d) puede ser introducido por personal exper-
to de enfermera neonatal.
Las desventajas que presenta frente a la canalizacin de la arte-
ria y vena umbilicales son que no puede usarse para la monito-
rizacin de presiones ni para realizar extracciones de sangre, y
que no es una va aconsejable para la transfusin de sangre u
otros hemoderivados.
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Figura 5. Material necesario en la cateterizacin epicutnea: catter
epicutneo radioopaco de Silastic con marcas cada 5 cm (casa Vygon,
longitud de 15-30 cm y dimetro de 0,3-0,6 mm); equipo de
canalizacin (pinzas de Adson o Iris sin dientes y una tijera); solucin
desinfectante (preferible clorhexidina) y suero heparinizado al 0,25%;
jeringas de 2 y 5 ml para el purgado, cinta mtrica y rasuradora; gasas
estriles, almohadilla y apsito oclusivo transparente.
Material y tcnica
Debe realizarse entre 2 enfermeras. Tcnica estril. Se precisan
lavado quirrgico de la manos, bata, mascarilla y guantes. Se
preparar la mesa de canalizacin con paos estriles sobre los
que se colocar el material necesario (fig. 5).
Tcnica de colocacin. El recin nacido permanecer en la incu-
badora, a fin de evitar hipotermia y bajadas de saturacin. Se-
leccionar la vena adecuada, preferiblemente de los brazos (me-
diana y dorsales de la mano), la cabeza (baslica y temporal
superficial) o el cuello (yugular externa). En las piernas, la safe-
na puede ser adecuada. A continuacin se proceder del si-
guiente modo:
Desinfectar la zona. Para mejorar la visualizacin puede apli-
carse un torniquete.
Canalizar la vena elegida con aguja G-19 tipo mariposa, has-
ta que refluya la sangre.
Introducir lentamente a su travs el catter, ayudndonos con
las pinzas de Iris. Si notamos un tope al avanzar, se puede ma-
sajear la zona y cambiar la posicin, realizando pequeos movi-
mientos de rotacin. Introducir pequeos bolos de suero hepa-
rinizado comprobando que estamos dentro de la luz del vaso.
Medir la distancia desde el punto de insercin hasta la aurcu-
la derecha. El resultado sern los centmetros de catter que se
deben introducir. Si apareciesen alteraciones en el ritmo car-
daco, es prudente retirarlo unos centmetros.
Retirar la aguja de puncin. Se debe presionar con una gasa
para evitar la salida del catter.
Conectar el catter al sistema de infusin. Las llaves de 3 pa-
sos y las lneas deben estar previamente purgadas. Antes de la
fijacin definitiva, comprobar que no existen prdidas de lqui-
do ni hemorragia en la zona de puncin.
Limpiar la zona con solucin antisptica. El catter se enrolla-
r haciendo bucle sobre s mismo y se cubrir con apsito est-
ril y transparente.
Colocar un apsito almohadillado en el terminal rgido.
Realizar control radiolgico de la posicin del catter.
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Cuidados del catter
En la grfica de enfermera se deben registrar: fecha, hora y lu-
gar de la insercin, centmetros de catter introducido y cual-
quier incidencia acontecida durante la realizacin de la tcnica.
Para prevenir la infeccin es importante extremar las medidas
de asepsia en la colocacin del catter, as como evitar manipu-
laciones una vez fijado. El cambio de llaves y sistemas se reali-
zar cada 24 h y en condiciones de asepsia, y se vigilar estre-
chamente la aparicin de flebitis. Su presencia es siempre
indicacin de retirada del catter.
La prevencin de la obstruccin pasa por ajustar y controlar las
alarmas de presin de las bombas de infusin. Si sospechamos
una obstruccin, procederemos a levantar la fijacin a fin de
descartar la existencia de obstculo mecnico o acodamiento del
catter. Podemos introducir 0,3 ml de solucin de urocinasa,
que dejaremos actuar durante 20 min. Posteriormente aspirare-
mos y comprobaremos la permeabilidad del catter. Antes de
retirarlo, podemos repetir el procedimiento 3 veces.
La rotura del catter, sospechada por la aparicin de lquido que
moja los apsitos que cubren la insercin, es siempre motivo de
retirada.
La retirada del catter tendr lugar cuando finalice la indicacin
que ha motivado su insercin o ante la presencia de complica-
ciones. Como norma general, no deber mantenerse ms de 29
das. Mandar la punta para cultivo bacteriolgico.
OTRAS VAS CENTRALES
EN EL RECIN NACIDO
La complejidad de las tcnicas y de los procedimientos con los
que se aborda al recin nacido enfermo (ciruga extracorprea,
oxigenacin por membrana extracorprea, hemofiltracin) y la
mayor supervivencia de los grandes inmaduros con complica-
ciones graves han hecho necesario en los ltimos aos conside-
rar el abordaje de otras vas centrales una vez retirados los cat-
teres umbilicales21. La aparicin de catteres de 3-4 Fr de
calibre, 18-20 cm de longitud y fabricados con materiales ade-
cuados ha posibilitado su uso en recin nacidos. Los accesos ve-
nosos ms utilizados son la yugular interna, la subclavia, la fe-
moral y la antecubital. La localizacin recomendada de la punta
es la unin atriocava.
La tcnica de eleccin para su insercin es la de Seldinger. Es
necesario mantener al paciente sedado y monitorizado. Se pun-
ciona y se canaliza la va elegida con aguja o cnula conectada a
una jeringa con solucin heparinizada al 0,25%, hasta que fluya
sangre. Se introduce posteriormente la gua metlica y se retira
la cnula. En este momento se debe introducir el dilatador a tra-
vs de la gua, hasta atravesar la piel, retirar el dilatador y en-
fundar el catter sobre la gua, introduciendo la longitud desea-
da. Antes de su fijacin es necesario comprobar que fluye sangre
por la luz.
La longitud a introducir depende del lugar donde se ha hecho
la puncin; en general, 4-5 cm para el acceso yugular o subcla-
via y 10-13 cm para accesos femorales y antecubitales.
Las complicaciones generales son similares a las referidas para
la arteria y vena umbilicales. Con respecto a la obstruccin del
catter, al igual que con la canalizacin venosa epicutnea, se
puede administrar urocinasa a una concentracin de 5.000 U/ml
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en el volumen de purgado de la va. Dependiendo de la va ve-
nosa utilizada, existen complicaciones especficas derivadas de
la tcnica:
En la canalizacin de la vena femoral, la puncin de la cpsu-
la articular aumenta el riesgo de artritis de cadera.
En la canalizacin de la vena subclavia, puede producirse un
neumotrax o hemotrax. Ms excepcionalmente puede produ-
cirse rotura de la trquea o del conducto torcico.
En la canalizacin de la vena yugular interna, a las complica-
ciones anteriores se aade el riesgo de puncin carotdea.
BIBLIOGRAFA
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
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