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FISIOPATOLOGIA DE LA PREECLAMPSIA. ES
POSIBLE PREVENIRLA?
Dr. Raffaele Carputo
16 de Mayo de 2013
INTRODUCCIN
La preeclampsia es una enfermedad multisistmica y multifactorial,
caracterizada por la la aparicin de hipertensin y proteinuria por encima de las
20 semanas de gestacin. Se estima que afecta entre un 2-7% de los
embarazos, y a pesar de ser una de las principales causas de mortalidad y
morbilidad materna y neonatal, su etiologa y patognesis an no se conocen
con exactitud.
Factores inmunologicos
Factores genticos
Inflamacin/infeccin
FACTORES INMUNOLOGICOS
Estudios epidemiolgicos apoyan el concepto de que en la preeclampsia existe
una mala adaptacin materna a los antgenos paternos/fetales. En las mujeres
con contacto ms duradero a los antgenos paternos, el sistema inmune se
hara ms tolerante y permitira la invasin del trofoblasto y una implantacin
normal. La teora de una exposicin limitada al semen de la pareja es la
explicacin ms plausible del mayor riesgo de preeclampsia en mujeres:
nuliparas, multparas con nueva pareja, que tienen largos intervalos entre
FACTORES GENETICOS
Aunque la mayora de los casos de preeclampsia son espordicos, se cree que
factores genticos juegan un papel en la susceptibilidad a la enfermedad [6].
Una predisposicin gentica a la preeclampsia es sugerida por las siguientes
observaciones:
Mujeres primigestas con antecedentes familiares de preeclampsia tienen un
riesgo de 2 a 5 veces mayor de desarrollar la enfermedad que las mujeres
primigestas sin antecedentes.
El riesgo de preeclampsia se multiplica por ms de 7 veces en las mujeres
que han tenido preeclampsia en un embarazo anterior.
INFLAMACIN / INFECCIN
En la preeclampsia una respuesta inflamatoria excesiva sera causante de la
disfuncin endotelial. Esta reaccin inflamatoria, ms exagerada que la que
sucede en las gestaciones normales, estara promovida por el paso a la
circulacin materna a partir de la placenta isquemica de detritus de trofoblasto.
En estudios realizados utilizando anticuerpos antitrofoblasto se han encontrado
cantidades de micropartculas de sincitiotrofoblasto 3 veces mayores en las
mujeres con preeclampsia que en las gestantes normales (41 ng/ml frente a 16
ng/ml). Estas micropartculas llevan protenas anti-angiognicas como sFlt1 y
sEng fuertemente relacionadas al estado preeclamptico.
PREDICCIN DE LA PREECLAMPSIA
La capacidad de predecir la preeclampsia es actualmente limitada debido a que
ni el desarrollo de la enfermedad ni su progresin se pueden prevenir en la
mayora de los pacientes, y no existe cura, excepto la finalizacin del
embarazo. Sin embargo, la identificacin de mujeres en situacines de riesgo,
el diagnstico precoz y el manejo oportuno podrian mejorar los resultados
maternos y perinatales.
Muchos marcadores han sido propuestos para detectar subgrupos de mujeres
con elevado riesgo para desarrollar la enfermedad.
embarazos simples seguidos desde las 13-21 semanas hasta las 24 horas
despus del parto [8]. Las principales conclusiones fueron las siguientes:
Las mujeres que iban a desarrollar preeclampsia tenan menores niveles de
PIGF que los controles desde las 25 semanas hasta la aparicin de la
enfermedad.
Entre las 21-32 semanas, una concentracin de PlGF en el cuartil ms bajo
(menos de 118 pg / ml) era altamente predictiva del desarrollo de
preeclampsia antes de trmino (OR 22,5, IC95% 7,4;67,8), pero menos de la
enfermedad a termino (OR 2,2, IC95% 1.2;4.3).
sEng: a pesar que est presente y elevada en la orina de mujeres que
desarrollan preeclampsia precoz, tiene una capacidad diagnostica limitada
solo en determinar la gravedad de la enfermedad y para distinguir entre la
preeclampsia y la hipertensin crnica.
-Relacin entre los factores angiognicos en sangre y en orina: un estudio
en que se midieron los niveles de los factores angiognicos en suero y orina en
una cohorte de 42 mujeres con preeclampsia y 13 controles sanos han
demostrado que: la medicin de las relaciones sFlt-1/VEGF (o sFlt-1/PlGF) fue
superior en trminos diagnsticos a las de los niveles absolutos en la
identificacin de mujeres con riesgo aumentado de desarrollar preeclampsia
[9]. Aunque estas pruebas parecen prometedoras, el papel de estas protenas
en la patognesis de la preeclampsia y como marcadores de la enfermedad
sigue estando en un estado incipiente de investigacin.
3. Pruebas combinadas
Varios investigadores han utilizado combinaciones de pruebas para predecir la
preeclampsia. En un estudio muy prometedor se intent desarrollar un modelo
para predecir la preeclampsia en 7797 mujeres con embarazos de feto nico
entre las 11-13 semanas de gestacin [11]. Mediante un anlisis de regresin
logstica, los autores desarrollaron un algoritmo para predecir la preeclampsia
precoz utilizando los ndice de pulsatilidad de las arterias uterinas, la tensin
arterial media (TAM), la PAPP-A, PIGF, IMC, la paridad y los antecedentes de
preeclampsia. Con una tasa de falsos positivos del 5%, la sensibilidad de este
modelo fue del 94,1% y la especificidad fue del 94,3%. Para la preeclampsia
tarda y HTA inducida por el embarazo las sensibilidades fueron del 36% y 18%
respectivamente.
La fiabilidad de este modelo tiene que ser probado por otros investigadores y
en otras poblaciones.
4. Perfiles protemicos
Productos especificos derivados de la escisin urinaria de proteinas como la
SERPINA1 y la albmina se pueden observar varias semanas antes de los
sntomas clnicos [12]. Un perfil urinario no tranquilizador permite diferenciar
entre preeclampsia y otras formas de proteinuria del embarazo y identificar con
una sensibilidad y especificidad del 85% y 87%, respectivamente, formas de
preeclampsia que necesitaban un parto prematuro. Aunque prometedora, se
necesitan ms estudios.
PREVENCIN DE LA PREECLAMPSIA
AGENTES ANTIPLAQUETARIOS (ASPIRINA A DOSIS BAJAS)
La observacin de que la preeclampsia se asocia a una mayor tasa de
renovacin de las plaquetas y a un aumento de los niveles de tromboxano ha
llevado a los investigadores a realizar ensayos clinicos aleatorizados que
evaluaban la terapia con aspirina a dosis bajas (60 a 150 mg por da) en
mujeres con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.
Enfoque teraputico:
Siguen existiendo interrogantes importantes sobre: el subgrupo de mujeres
que se beneficiaran de la terapia con dosis bajas de aspirina, cundo debe
iniciarse el tratamiento (primer o segundo trimestre), y sobre la dosis ptima de
administracin.
ANTICOAGULACIN
La placenta preeclamptica muestra rasgos caractersticos de la isquemia
uteroplacentaria como fibrina intervellosa, infartos de las villosidades distales y
trombosis luminal. Por lo tanto la anticoagulacin profilctica en mujeres
seleccionadas de alto riesgo ha sido sugerida para minimizar la formacin de
trombos y mantener la perfusin.
SUPLEMENTOS DE CALCIO
En una revisin sistemtica de 13 ensayos aleatorios en el que se incluyeron
ms de 15.000 mujeres con alto riesgo para el desarrollo de preeclampsia y
con baja ingesta de calcio se evidenci que los suplementos de calcio
(carbonato de calcio 1,5-2 g/da dividido en 2 dosis) parecen reducir:
aproximadamente a la mitad el riesgo de preeclampsia (RR 0,45, IC 95%:
0,3;0,65), el riesgo de parto prematuro (RR 0,76, IC 95%: 0,60;0,97) [22].
La importancia de las caractersticas de la poblacin de estudio que se ha
suplementado se demostr en un meta-anlisis de ensayos controlados con
placebo en mujeres de bajo riesgo con ingesta adecuada de calcio en la dieta.
[23]. En este metanlisis se demostr que los suplementos de calcio no tienen
ningn beneficio significativo en la prevencin de la preeclampsia en contraste
con los estudios realizados en poblaciones de alto riesgo de preeclampsia y
con bajo consumo de calcio.
ANTIOXIDANTES
Una revisin Cochrane de siete ensayos en la que participaron ms de 6.000
mujeres evalu la eficacia de cualquier suplemento de antioxidantes durante el
FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
Estudios controlados no han demostrado que la reduccin de la presin arterial
con medicamentos antihipertensivos reduzca el riesgo de preeclampsia,
desprendimiento de placenta o mejora de los resultados materno-fetales, sin
embargo, la terapia hace disminuir la incidencia de hipertensin grave.
XIDO NTRICO
Las mujeres con preeclampsia pueden ser deficientes de xido ntrico, que
media la vasodilatacin arterial e inhibe la agregacin plaquetaria. Sin
embargo, no hay pruebas de alta calidad que la administracin de donantes de
xido ntrico (trinitrato de glicerilo) prevenga la preeclampsia.
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