Capitulo 12

Definicin y objetivos de los cuidados paliativos

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define los cuidados paliativos (CP) como
el enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los
problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a travs de la prevencin y
el alivio del sufrimiento, por medio de la identificacin temprana y la impecable evaluacin y
tratamiento del dolor y otros problemas fsicos, psicosociales y espirituales.
Considera que el equipo sociosanitario debe aproximarse a los enfermos y a sus
familiares con el objetivo de responder a sus necesidades, y enumera las siguientes
caractersticas de los cuidados paliativos:
Proporcionan el alivio del dolor y de otros sntomas que producen sufrimiento.
Promocionan la vida y consideran la muerte como un proceso natural.
No se proponen acelerar el proceso de morir ni retrasarlo.
Integran los aspectos psicosociales y espirituales en los cuidados del paciente.
Tienen en cuenta el soporte y los recursos necesarios para ayudar a los pacientes a vivir
de la manera ms activa posible hasta su muerte.
Ofrecen apoyo a los familiares y a los allegados durante la enfermedad y el duelo.
Mejoran la calidad de vida del paciente.
Se aplican desde las fases tempranas de la enfermedad junto con otras terapias dirigidas
a prolongar la vida (como la quimioterapia, radioterapia, etc.).
Incluyen tambin las investigaciones necesarias para comprender mejor y manejar
situaciones clnicas complejas.

Esta concepcin de los CP reconoce que las personas con enfermedades distintas al
cncer, que sean irreversibles, progresivas y con una fase terminal, tambin pueden
beneficiarse de su aplicacin.

El envejecimiento de la poblacin y el creciente nmero de personas con

enfermedades crnico-degenerativas y con cncer representan un reto importante para los
servicios de salud en las sociedades desarrolladas. Muchos de estos enfermos, al final de su
vida, padecen un sufrimiento intenso y precisan una atencin sanitaria y social que implica a
todos los mbitos asistenciales.

Existe, adems, en nuestra sociedad, una demanda generalizada de atencin centrada

en la persona, de calidad y a costes razonables, que permita una vida y una muerte dignas.
Esta realidad revela la necesidad de realizar un nuevo planteamiento acerca de los objetivos
que debe perseguir la medicina actual que, hasta ahora, se ha centrado de manera excesiva en
un enfoque curativo.

Cualquier intervencin en CP, como en cualquier otro mbito de la medicina, debe

estar precedida de una rigurosa evaluacin5. La historia clnica (HC) es la herramienta bsica
que organiza toda la evaluacin inicial del paciente que requiere CP. Pese a estar organizada
en los mismos apartados, la HC en paliativos debe recoger de forma detallada: los sntomas
que sufre el paciente, su situacin funcional, su situacin emocional, su entorno sociofamiliar,
as como el grado de conocimiento sobre su enfermedad y su pronstico, y los aspectos de
carcter existencial y/o espiritual que puedan tener repercusin en el abordaje teraputico
posterior.

Los sntomas son percepciones somatopsquicas generadas por los seres humanos
como respuesta a un estmulo nocivo. En la enfermedad avanzada y terminal el paciente
presenta mltiples sntomas, intensos, duraderos, cambiantes, multifactoriales y
multidimensionales La mayora de los pacientes presentan entre 8 y 10 sntomas simultneos
lo que exige una evaluacin inicial sistemtica y la monitorizacin de su evolucin.

El carcter cambiante de la situacin obliga a reevaluaciones continuas, nuevos ajustes

del tratamiento farmacolgico, de la situacin emocional y de la informacin, sin olvidar hay un
30% de pacientes con sntomas intensos de larga evolucin y frecuentes crisis de necesidad,
que requieren una intervencin compleja para su control y respuestas rpidas y continas del
equipo teraputico.
 La utilizacin de frmacos en CP tiene algunas caractersticas especiales que deben
tenerse en cuenta. Los pacientes con enfermedad avanzada o terminal constituyen una
poblacin especialmente vulnerable. Su entorno y los diferentes factores psicolgicos pueden
ejercer gran influencia en su bienestar fsico y en la respuesta al tratamiento farmacolgico,
respuesta que en ocasiones ser impredecible.
Estos pacientes son a menudo de edad avanzada, frgiles o con afectacin
multiorgnica y polimedicados, con el consiguiente riesgo de interacciones e iatrogenia.

El reto para profesionales y cuidadores consiste en tratar los sntomas de forma

efectiva, manteniendo el mximo confort del paciente y minimizando los efectos adversos y los
inconvenientes del tratamiento o las pautas muy complejas.

La eleccin de la va de administracin de frmacos para el control de los sntomas

depende de factores relacionados con el paciente, con el frmaco y de factores de tipo
organizativo (disponibilidad de formulaciones, recursos humanos, etc.).
- Va enteral
La principal va de administracin en CP es la oral (formas lquidas o slidas), ya que
es una va simple, no invasiva y aceptable para los pacientes.
- Va parenteral
o Va intravenosa
o Otra alternativa para el uso de frmacos analgsicos es la va transdr-
mica, disponible solamente hasta ahora para fentanilo y buprenorfina.
o La va subcutnea (SC).
- Va tpica
- Va respiratoria
- Va espinal

DOLOR
Se define el dolor, por su sencillez y segn la Asociacin Internacional para el Estudio
del Dolor (IASP) aquella experiencia subjetiva desagradable, sensitiva y emocional, que se
asocia a una lesin actual o potencial de los tejidos y que depende en gran parte de las
experiencias dolorosas previas del individuo.

El dolor es uno de los sntomas ms frecuentes en los pacientes en fase final de la vida
(FFV). Puede afectar hasta al 96% de los pacientes con cncer.

Tratamiento
Antes de iniciar el abordaje teraputico del dolor, si es posible, debe explicarse al
paciente y a los cuidadores el tratamiento, los objetivos de los mismos y posibles efectos
secundarios que pueden aparecer.

A pesar de la elevada prevalencia del dolor en los pacientes en FFV, sobre todo en los
enfermos con cncer, los resultados sobre la eficacia del tratamiento analgsico presentan
dificultades para aplicarlos en la clnica.

La escalera analgsica de la OMS ha sido aplicada universalmente, se sabe que con

su uso se consigue un elevado porcentaje de alivio del dolor.

Escalera analgsica

Primer escaln: Segundo escaln: Tercer escaln:

Analgsicos perifricos no Analgsicos opioides dbiles: Analgsicos opioides
opioides potentes:
Aspirina Codena. Morfina
Paracetamol Dihidrocodena. Metadona
Metamizol Tramadol Fentanilo
AINES Oxicodona
Hidromorfona
.
 EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES
Sntomas % incidencia
Gastrointestinales Nauseas, vmitos, 15-30
estreimiento. 40-70
Sistema nervioso autnomo Xerostoma, retencin
urinaria, hipotensin postural
Sistema nervioso central Sedacin, deterioro cognitivo 20-60
mioclonias, alucinaciones,
delirium, hiperalgesia,
convulsiones
Cutneos Prurito 2-10
Hipersudoracion Sin datos

CAQUEXIA
La caquexia (del griego kakos = mala y hexis= hbito o constitucin corporal) es
definida en el diccionario como un estado de extrema debilidad y desnutricin producido por
enfermedades crnicas consuntivas.

Se usa la denominacin Sndrome Anorexia/Caquexia en pacientes de cncer, el

trmino Wasting Syndrome se ha utilizado en pacientes con SIDA y el trmino Sarcopenia para
la prdida de masa muscular de los ancianos.

La presencia de este sndrome entraa un peor pronstico, como se puede comprobar

en pacientes de cncer o de insuficiencia cardiaca con o sin caquexia.

Tratamiento
El tratamiento se gua por el estado nutricional del paciente, la evolucin de la
enfermedad y los factores condicionantes que incluyen la orientacin diettica, el apoyo nutricio
con frmulas especializadas administradas por va enteral o endovenosa y la modulacin
farmacolgica, cuyo objetivo ser mejorar el estado nutricional del paciente mediante la
estimulacin del apetito y del aumento de peso, principalmente del tejido muscular.

Es importante controlar otros sntomas asociados al cncer como nuseas, vmitos,

mucositis y depresin.

El plan alimentario deber individualizarse y dividirse en varios tiempos de

alimentacin, con poca cantidad de comida pero con densidad energtica alta, y con
propiedades sensoriales adecuadas para el paciente, preparaciones fciles de comer y
temperatura adecuada.

SNTOMAS RESPIRATORIOS
Disnea
La disnea (del latn dys-: dificultad y pneu-: respirar) se puede definir como una
experiencia subjetiva de dificultad respiratoria, que se origina a partir de la interaccin de
factores fisiolgicos, psquicos, sociales y ambientales en el individuo, y engloba sensaciones
cualitativamente distintas y de intensidad variable, Segn la American Thoracic Society.

Al acercarse el final de la vida, conforme el estado funcional de los pacientes declina,

existe una tendencia al aumento en la frecuencia e intensidad de este sntoma.

Tratamiento sintomtico de la disnea en el paciente oncolgico

Amn de actuar contra los factores etiolgicos y los desencadenantes y abordar

especficamente las causas tratables, hemos de intentar mitigar el sntoma disnea del paciente
oncolgico. En este apartado describiremos cmo participan: a) el tratamiento farmacolgico,
centrndonos en los opioides; b) la oxigenoterapia, y c) las intervenciones no farmacolgicas.
 Tratamiento farmacolgico
Opiceos
Oxigenoterapia

Dosis de opioides para manejo de la Dosis de benzodiacepinas frecuentes

disnea en pacientes vrgenes de opioides en el manejo de la disnea
Disnea leve Lorazepam: 0.51 mg PO q1h hasta aliviar
Morfina 10mg PO q8h, Codena 30 mg PO la disnea,
q4h o luego q46h
Hidrocodona 5 mg PO q4h Diazepam: 510 mg PO q1h hasta aliviar la
Disnea severa disnea, luego
Morfina 5 mg PO q4h, oxicodona 5 mg PO q68h
q4h Clonazepam: 0.252 mg PO q12h
Para manejo de exacerbaciones, dar dosis Midazolam: 2.5 mg IV o SC en bolo luego
q12h 0.5 mg cada 15
min hasta aliviar la disnea, o en infusin SC
o IV

Intervenciones no farmacolgicas
Para poder abordar la disnea con intervenciones no farmacolgicas, hay que partir de
la base de la multidimensionalidad de este sntoma. Su aplicacin en la prctica diaria requiere
un cambio en el modelo de cuidados, desde el tradicional, centrado en intervenciones
farmacoteraputicas, al modelo biopsicosocial, necesario para el control sintomtico en el
contexto de cuidados paliativos.

Es fundamental documentar los factores que desencadenan la disnea, incluidas las

actividades fsicas y factores ambientales o emocionales.

Tos
Definicin
Eficaz mecanismo de defensa, que ayuda junto con los cilios y el moco, a la limpieza
bronquial. La finalidad de la tos es la expulsin de partculas extraas y el acumulo de
secreciones para mantener las vas areas limpias.

Manejo de la tos
La primera medida en el abordaje de la tos en CP es el tratamiento, en la medida de lo
posible, de sus causas.

En los casos de tos primaria producida por cncer de pulmn, el tratamiento especfico
con quimioterapia y sobre todo con radioterapia es una medida de probada eficacia.

En algunos casos de neoplasia de pulmn, distintas de la de clulas pequeas, la

braquiterapia puede ser una opcin a considerar si persiste la tos a pesar de la radioterapia
paliativa.

Los antitusgenos pueden clasificarse, por su accin, en central (opioides y no opioides)

o perifrica (accin directa o indirecta).

No todos los opioides han sido evaluados en el tratamiento de la tos en CP; es el caso
de fentanilo, Hidromorfona y oxicodona.
La eleccin del frmaco y de las vas de administracin depende de la situacin
individual del paciente, de los efectos secundarios o interacciones, y de la experiencia de uso
en CP. En caso de precisar un opioide puede optar por Dihidrocodena. Morfina es el frmaco
de eleccin en presencia de dolor o disnea asociados a la tos.

En muchas ocasiones es necesario el tratamiento farmacolgico.

 Se puede categorizar en: tratamiento especfico de la causa, potenciar la efectividad de
la tos cuando est indicado y suprimir la tos. Los frmacos, que con ms frecuencia se utilizan
para suprimir la tos se detallan a continuacin.

Opiceos. Efecto antitusgeno; la codena, en dosis de 15-30 mg/4 h.

Dextrometorfano. Antitusgeno no opiceos de accin central dosis de 15-30 mg, con
muy pocos efectos secundarios gastrointestinal y central respecto a la codena.
Anestsicos locales. Se ha mostrado de utilidad en la supresin de la tos la inhalacin
de lidocana o bupivacana.

SNTOMAS DIGESTIVOS
Mucositis
La mucositis es una reaccin inflamatoria que se manifiesta en forma de eritema o
ulceraciones Existen fundamentalmente dos tipos de mucositis: eritematosa y ulcerativa. La
mayor parte de los pacientes que reciben radioterapia o quimioterapia sufren mucositis como
efecto secundario del tratamiento. Es una patologa que afecta a la calidad de vida de los
pacientes y que puede prolongar las estancias hospitalarias e interferir con la administracin de
los tratamientos.

Tratamiento
Las medidas farmacolgicas que mostraron algn resultado positivo en al menos dos
estudios, fueron amifostina, pasta o pastilla antibitica y enzimas hidrolticas. Las astillas de
hielo se mostraron efectivas en pacientes que reciben quimioterapia con 5-FU.
Amifostina produce un ligero beneficio en la prevencin de la mucositis moderada y
grave para una prevalencia de mucositis de 60% en el grupo control. Las enzimas hidrolticas
(papana, tripsina, quimiotripsina) se administran por va oral y disminuyen la mucositis
moderada y grave.
La pasta antibitica (combinacin de polimixina, tobramicina y anfotericina) tambin
mostr un beneficio moderado en la prevencin de la mucositis inducida por la radioterapia,
pero los estudios presentan alto riesgo de sesgo.
Las astillas de hielo previnieron la mucositis en todos los niveles

Otras intervenciones que muestran algn beneficio son bencidamina, fosfato de calcio,
miel, povidona y sulfato de zinc. Todos ellos en administracin local en forma de pastas o
colutorios.

La Gua de cuidados paliativos espaola recomienda el uso de bencidamina en la

prevencin de la mucositis inducida por radioterapia

Boca seca (xerostoma)

La xerostoma es la sensacin subjetiva de boca seca que no siempre se acompaa de
una disminucin detectable de la produccin de saliva.
Es un sntoma muy frecuente en los pacientes en FFV. Sus repercusiones sobre la
calidad de vida son importantes.
La ausencia de saliva aumenta las ulceraciones, candidiasis e infecciones, adems de
hacer ms difcil la alimentacin y provocar una sensacin desagradable para el paciente.

Las causas son varias y pueden potenciarse entre s: tratamiento con radioterapia en
tumores de cabeza y cuello, medicacin, deshidratacin y causas psicolgicas, como la
ansiedad y la depresin.
Tratamiento
1. Higiene bucal sistemtica como mnimo 4 veces al da (despus de las comidas y
antes de acostarse).
2. Cepillado con pasta dental fluorada.
3. Enjuagar con solucin salina y/o bicarbonato sdico de 4 a 6 veces al da para
limpiar y lubricar los tejidos de la boca y neutralizar el medio bucal.
 4. Evitar alimentos y lquidos con alto contenido de azcar.
5. Beber frecuentemente agua o zumos de fruta cida con hielo para aliviar la
sequedad de boca.
6. Masticar trozos de pia y/o chicle sin azcar, chupar caramelos cidos sin azcar
(evitar los de menta o canela porque pueden irritar la mucosa) y/o cubitos de hielo, beber tnica
helada o tomar pastillas efervescentes de vitamina C.
7. Puede requerir tratamiento con saliva artificial o pilocarpina oral.

Estreimiento
El estreimiento es un sntoma y no una enfermedad. Tiene un componente subjetivo,
es el paciente quien nos va a proporcionar la informacin sobre su percepcin de los sntomas.
Unos pacientes (52%) lo describen como esfuerzo al defecar; otros lo describen como la
excrecin de heces duras, redondas y secas (44%), mientras que otros pacientes lo describen
como la dificultad de defecar cuando su cuerpo se lo pide; un 34% refiere ese problema,
mientras que un 33% lo describe como defecaciones poco frecuentes

Prevencin
Los profesionales sanitarios deben fomentar y promover cambios en el modo de vida
del paciente o en cualquier otro factor capaz de prevenir o reducir el estreimiento.
Por ello, la informacin al paciente es fundamental para la prevencin del
estreimiento. Es importante darse cuenta de que, al igual que la valoracin, las medidas
preventivas debern ser constantes durante todo el proceso de atencin paliativa al paciente.
Estrategias para prevenir o reducir el riesgo de estreimiento:
Saber qu es lo normal y que no utilicen innecesariamente los laxantes
Garantizar la privacidad y la comodidad para que el paciente pueda defecar de forma
normal.
Ingerir una dieta proporcionada que incluya aumentar la ingesta hdrica y de fibra
dentro de lo que tolere o sea adecuado en la dieta.
Fomentar la actividad y la mayor movilidad dentro de los lmites tolerables.
No ignorar la urgencia de defecar

Tratamiento
Medidas generales
De forma general adoptaremos medidas, realizando:
Un buen control de sntomas: la presencia de dolor a la movilizacin puede inhibir el
deseo de defecar. Un episodio de anorexia y/o Odinofagia puede provocar en el paciente una
defecacin escasa y dolorosa.
Fomentar la movilidad en funcin de la tolerancia del paciente, acorde a sus
posibilidades.
Favorecer la hidratacin oral, ya sea de forma lquida o en otras formas (valorar
posibles disfagias).
Revisar el tratamiento farmacolgico, anticipndonos y sabiendo cules son los
frmacos que pueden producir estreimiento para evitarlos (salvo que sean necesarios para
control de sntomas) o en su defecto actuar de forma preventiva y aadir laxantes al
tratamiento al pautarse dichos frmacos.
Aspectos ambientales: otro factor sera el entorno y el ambiente del paciente, es
fundamental ofrecerle privacidad y comodidad para ir al bao.

Medidas orales
Administracin oral de laxantes en funcin de las necesidades del paciente tras una
valoracin mdica y de enfermera

Medidas rectales
Las medidas rectales no han de ser nunca el tratamiento de base. Generalmente se
utilizan en caso de impactacin fecal. La forma ms habitual de administracin es en forma de
enemas o supositorios.
Tipos
Lubricantes: est recomendado su uso en caso de heces duras.
Osmticos: supositorios de glicerina.
 Salinos: estimulan el peristaltismo. Enemas Cassen de Suero Salino Fisiolgico.
Estimulantes: supositorios de bisacodilo.

CUIDADOS DE LA PIEL
No sorprende que la piel, por ser la parte del cuerpo ms expuesta, visible y extensa,
est afectada en un alto porcentaje de pacientes con cncer en fases avanzadas de su
enfermedad, ya sea por la propia enfermedad, su tratamiento o la inmovilizacin secundaria.
Hay mltiples afecciones cutneas.

Prurito
Sensacin desagradable que motiva el deseo de rascar y cede o mejora al hacerlo. La
prevalencia aumenta con la edad. Se da en un 27% de todos los tumores, y si hay colestsis,
en el 80%

Tratamiento

Debemos intentar conocer la causa del prurito y corregir lo corregible: retirar posibles
frmacos que lo desencadenen, colocar un stent en la va biliar en caso de obstruccin si las
condiciones del paciente lo permiten, etc.

Tratamiento no farmacolgico. Usar ropa poco ajustada que permita tener la piel
aireada, mantener el ambiente fresco sin que sea demasiado seco, tomar baos o duchas
tibias, evitar tomar alcohol o las comidas picantes, cortar las uas e incluso dormir con guantes
para evitar las lesiones por rascado, usar jabones cidos y mantener la piel bien hidratada
usando emolientes.

Tratamiento farmacolgico. Los antihistamnicos se usan como primera eleccin ante

cualquier prurito generalizado, sobre todo si hay urticaria o alergia. Se cree que los ms
sedativos son ms efectivos, porque tienen mayor accin central o porque la propia accin
sedante mejora el insomnio que el prurito ocasiona, aunque no debemos olvidar sus posibles
interacciones y efectos secundarios; de ms a menos sedante: hidroxicina oral 12,5-25 mg/8 h,
dexclorfeniramina oral 2-6 mg/8 h, cetirizina oral 10 mg/da1.

Se ha estudiado muchos agentes tpicos, y los ms efectivos son la calamina, el xido

de cinc, los antiirritantes como el mentol 0,25-2%, los corticoides tpicos si hay inflamacin
local y la capsaicina 0,025-0,075% (los primeros das de aplicacin suele irritar la piel).

En el prurito inducido por opiceos, si se da antagonistas (naltrexona, naloxona),

mejora el sntoma pero elimina la accin analgsica; en este caso el uso de ondansetrn (4-8
mg/8 h oral, subcutneo o intravenoso) o paroxetina o la rotacin de opiceos seran lo
adecuado.

Linfedema
Es un edema tisular por fallo en el drenaje linftico. Puede ocurrir en cualquier parte del
cuerpo, pero generalmente afecta a una o ms extremidades junto con la parte del tronco ms
prxima a sta.

El cncer y algunos de sus tratamientos causan la mayora de los linfedemas, que

pueden aparecer desde semanas a aos despus del tratamiento.

Los sntomas principales son la tirantez, la pesadez, la trombosis, la plexopata braquial

o lumbosacra, el sndrome de atrapamiento o incluso una recurrencia tumoral, impotencia
funcional, malestar emocional (por alteracin de la imagen corporal).

Tratamiento
Ante un linfedema podemos tener 3 objetivos distintos:
1. Reducir el edema (se usa una combinacin de vendaje, ejercicio y masaje linftico).
2. Control del edema, mantener el estado actual de la extremidad intentando evitar el
empeoramiento (con compresin con medias elsticas y ejercicio).
 3. Paliar los sntomas por el edema, como la pesadez, la tensin de los tejidos, el
consecuente dolor (que se debe individualizar)
Para seleccionar el tratamiento se debe: a) establecer la causa y el tipo de edema; b)
considerar el estado del paciente: actitud conservadora en etapas ms avanzadas; c)
considerar los deseos del paciente: grado de limitacin de la movilidad que produce, si produce
malestar emocional o incomodidad, etc., y d) pensar en los resultados que se quiere obtener.

lceras por presin (UPP)

Se define UPP como toda lesin de la piel originada una presin mantenida sobre un
plano o prominencia sea, o por la friccin, cizalla o combinacin de las mismas, causando una
isquemia que provoca degeneracin de dermis, epidermis, tejido subcutneo, pudiendo afectar
incluso msculo y hueso.

Los pacientes oncolgicos avanzados son poblacin de riesgo de UPP (muchos estn
en inmovilidad, incontinencia, dficit nutricional y deterioro cognitivo), por lo que cobra gran
importancia la instauracin precoz de medidas preventivas (ver tabla) y mejorar la comodidad
en caso de ya tenerlas.

Medidas preventivas de la ulcera por presion

Cuidados de la piel
Inspeccionar a diario: prominencias seas, zonas expuestas a la humedad, si
hay sequedad, excoriaciones, eritema, maceraciones, fragilidad, temperatura,
induracin.
Mantener la piel limpia y seca: usar agua tibia y jabones neutros y poco
irritantes, secar sin friccionar, usar crema hidratante si tiene la piel seca, no se
aconseja dar masaje en prominencias seas.
Usar apsitos protectores (hidrocoloides, espumas de poliuretano y pelculas)
para reducir lesiones por friccin
Reducir el exceso de humedad, en caso de incontinencia, transpiraciones o
drenaje de heridas (cambio ms frecuente de paal, productos barrera
Manejo de la carga tisular
Ejercicio fsico
Cambios posturales; (cada 2 horas en encamados y cada 15 minutos en
sentados si se moviliza automticamente o cada hora si lo tiene que hacer el
cuidador), evitar apoyo sobre lesiones (no usar flotadores) y evitar contacto de
prominencias seas entre si
Superficies especiales de apoyo, estticas y dinmicas
Proteccin local contra la presion (apsitos, bota botn)
Soporte nutricional
Dieta hiperproteica e hipercalrica con una hidratacin adecuada y buen aporte
de vitaminas y minerales (vitamina C, cinc)

Tratamiento
Incluye el manejo de la carga tisular, la prevencin de nuevas lesiones, apoyo
nutricional y psicosocial y las propias curas de la lesin.
Desbridamiento (eliminar el tejido desvitalizado).